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CURSO PREPARATÓRIO PARA PROVA DE TÍTULO DE

ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA 3ª TURMA – RIO DE JANEIRO

Julho – 2018

Nutricionista: Patricia Moreira Feijó

Abreviação de Jejum

Abreviação de Jejum Introdução

Jejum pré-operatório prolongado (>08h) Desde 1840 com a introdução da anestesia foco no esvaziamento gástrico com intuito de evitar broncoaspiração no momento da indução anestésica (Pearse & Rajakulendran, 1999)

Conduta questionada parece não haver evidências período de jejum para líquido o risco de aspiração pulmonar ou morbidade

Jejum pré-operatório pode ser prejudicial ao potencializar ou perpetuar a resposta orgânica ao trauma ( necessidades energéticas) (Ljungqvist et al, 2003)

Introdução

As sociedades de anestesia, permitem condutas mais

liberais líquidos claros enriquecido com

carboidratos até duas horas antes da cirurgia

> Satisfação

< Irritabilidade

< Nº vômitos

Ph gástrico

Resposta orgânica ao estresse cirúrgico

(Nygren,2001)

Abreviação de Jejum Introdução

> jejum < pH gástrico (ácido)

> ansiedade produção HCL < pH gástrico

Líquidos 2 à 3h antes cirurgia, dilui este conteúdo gástrico ( pH gástrico)

níveis de ansiedade e fome

Abreviação de Jejum Introdução

Introdução

As sociedades de anestesia, permitem condutas mais

liberais líquidos claros enriquecido com

carboidratos até duas horas antes da cirurgia

> Satisfação

< Irritabilidade

< Nº vômitos

Ph gástrico

Resposta orgânica ao estresse cirúrgico

(Nygren,2001)

Abreviação de Jejum Introdução

> jejum Agravamento da Resistência Insulina

• Fenômeno transitório 3 semanas após cirurgia.

• Fator Risco para maior morbimortalidade

• > Resistência > tempo de internação

Abreviação de Jejum Introdução

Preparo de Cólon

Hares, 1950 - ↓ Infecções e evita complicações na linha anastomótica.

Gama, 1986 – Sucesso das intervenções cirúrgicas colorretais eletivas.

Pitrez, 2003 – Significativa redução da morbimortalidade.

Sabiston, 2005 – Cólon não preparado ↑ complicações na cicatrização das anastomoses.

Bucher, 2004 – comparando 642 pacientes com preparo e 655 sem preparo em cirurgia colorretal, notou o dobro de deiscências anastomóticas naqueles que fizeram preparo.

Slim, 2004 – meta-análise com 11 trabalhos reafirmaram a maior potencialidade para ocorrência de fístulas.

Fearon, 2005 – preparo para operações colorretais é prescindível, parecendo não haver complicações, principalmente fístulas pós-operatórias.

Bretagnol, 2007 – avaliou 113 pacientes, 52 sem preparo e 61 com preparo. A incidência de deiscência da anastomose foi semelhante em ambos os grupos. Taxa de morbidade e complicações infecciosas foi maior naqueles com preparo.

Alimentação precoce pós-operatório Controverso Discussões

Resolução do Íleo Pós-operatório

Volta peristaltismo

Flatos e fezes

Liberação dieta

Baseia-se pressuposto repouso intestinal garante a cicatrização das anastomoses digestivas

Abreviação de Jejum Introdução

Cicatrização anastomoses e complicações pós-operatórias

afetadas por diversos fatores, tais como:

Estado nutricional do doente

Uso drogas imunossupressoras como corticoides

Condições locais do abdômen infecção e inflamação

Boa técnica cirúrgica

Abreviação de Jejum Introdução

Pacientes submetidos a grandes ressecções cirúrgicas com alimentação precoce Melhora a oxigenação intestinal, diminui resposta orgânica, o número de complicações pós-operatórias e reduz a imotilidade intestinal.

Realimentação precoce em pacientes com ressecções e anastomoses intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potencial benefício para os pacientes:

Alta precoce

Incidência de complicações infecciosas

Custos

menor morbidade

A nutrição precoce é factível de uso, mesmo quando oferecida entre 4 à 12h após cirurgia.

Abreviação de Jejum Introdução

Motilidade Delgado 4 à 8h

Estomago + lentamente – 24h

Cólon Direito e Esquerdo 24 à 60h

Contrações região antral (gástrica) 2 h exacerbadas 24 h

Abreviação de Jejum Introdução

Basic Concepts of Fluid and Eletrolyte Therapy, 2013

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Projeto multicêntrico Europeu

Emprego de novos métodos no manejo peri-operatório

Diminuição de complicações cirúrgicas

Aceleração da recuperação dos pacientes

(Nygren, et al, 2005)

Abreviação de Jejum ERAS

Cirurgia Geral + Anestesia Nutrição

Enfermagem

Fisioterapia

Abreviação de Jejum ERAS

Programa Multidisciplinar

Preparo psicológico do paciente em relação ao que irá enfrentar no pós–operatório

Oferta de carbohidratos, no pré-operatório até duas horas antes da cirurgia

Anestesia epidural

Cirurgia minimamente invasiva

Medicações antieméticas no per e pós-operatório

Analgesia adequada, se possível, pelo cateter epidural

Nutrição precoce

Mobilização precoce no pós-operatório

Abreviação de Jejum ERAS

Abordagem Nutricional

Limitação ao uso de drenos, sonda nasogástrica;

< Hidratação venosa peri-operatória;

Uso sistemático do preparo mecânico do cólon;

Emprego racional de antibióticos;

Controle: dor, náuseas e vômitos pós-operatório

Mobilização ultra precoce

Pontos Considerados

Abreviação de Jejum ERAS

Suporte Nutricional Peri-operatório

Período de Jejum Pré-operatório

Liberação Precoce da Dieta no Pós-operatório

Abreviação de Jejum ERAS

Abordagem Nutricional

Limitação ao uso de drenos, sonda nasogástrica;

< Hidratação venosa peri-operatória;

Uso sistemático do preparo mecânico do cólon;

Emprego racional de antibióticos;

Controle: dor, náuseas e vômitos pós-operatório

Mobilização ultra precoce

Pontos Considerados

Abreviação de Jejum ERAS

O balanço positivo de água e sódio prejudica o retorno das funções gastrintestinais e afetam o organismo como um todo, determinando aumento do período de íleo, da morbidade e mortalidade.

(Macafee, et al, 2005)

Abreviação de Jejum ERAS

Abordagem Nutricional

Limitação ao uso de drenos, sonda nasogástrica;

< Hidratação venosa peri-operatória;

Uso sistemático do preparo mecânico do cólon;

Emprego racional de antibióticos;

Controle: dor, náuseas e vômitos pós-operatório

Mobilização ultra precoce

Pontos Considerados

Abreviação de Jejum ERAS

Abreviação jejum pré-operatório

Realimentação precoce no pós-

operatório

Terapia Nutricional Peri-operatório

Antibiótico-profilaxia

Sistematização preparo cólon

cirurgias eletivas colorretais

Redução Fluidos intravenosos no Peri-operatório

Uso restrito CNG e Drenos ABD

Analgesia Peri-operatório

Abreviação de Jejum ACERTO

Conduta proposta pré-operatório

Não realizar o preparo de cólon pré-operatório;

Terapia Nutricional pré-operatória por 7-10 dias em pacientes desnutridos

Jejum para sólidos de 8h. Dieta líquida enriquecida com carboidratos 6 e 2 horas antes da operação

Redução da terapia de hidratação venosa

Não realizar o preparo de cólon pré-operatório

Informar ao paciente antes da operação detalhes do procedimento a ser realizado, encorajando-o a deambular e realimentar precocemente no PO

(Aguilar-Nascimento et al, 2009)

Abreviação de Jejum ACERTO

Abreviação de Jejum ACERTO

• A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22 a 58%, no Brasil é de 35% (Aguilar,1991)

Desnutrição

• Redução na ingestão total de nutrientes

• Alterações metabólicas provocadas pelo tumor

• Aumento da demanda calórica

• Tratamento oncológico

Desnutrição no Câncer

• ↑ Infecção

• ↑ Fistulas Digestivas

• ↑Permanência Hospitalar

• ↑ Mortalidade

Estado Nutricional Comprometido

Conduta proposta pré-operatório

Não realizar o preparo de cólon pré-operatório;

Terapia Nutricional pré-operatória por 7-10 dias em pacientes desnutridos

Jejum para sólidos de 8h. Dieta líquida enriquecida com carboidratos 6 e 2 horas antes da operação

Redução da terapia de hidratação venosa

Não realizar o preparo de cólon pré-operatório

Informar ao paciente antes da operação detalhes do procedimento a ser realizado, encorajando-o a deambular e realimentar precocemente no PO

(Aguilar-Nascimento et al, 2009)

Abreviação de Jejum ACERTO

Abreviação de Jejum ACERTO

400ml - Solução de dextrinomaltose (12,5%) – 6 horas antes da cirurgia

200ml – Solução de dextrinomaltose (12,5%) – 2 horas antes da

cirurgia

6 horas antes da cirurgia - Glutamina (40g )

2 horas antes da cirurgia – Glutamina (10g)

Abreviação de Jejum ACERTO

• 3 grupos

• Grupo Jejum – água 400ml (6h) – água 200ml (2h)

• Grupo CHO – 400ml solução CHO (12,5%) 6h e 200ml solução CHO (12,5%) 2h

• Grupo GLN – 400ml solução CHO (12,5%) e GLN 40g-6h e 200ml solução CHO (12,5%) e GLN 10g-2h

• Nenhuma complicação pulmonar – 3 grupos

• Volume residual gástrico similar – 3 grupos

• Glicemia pós-operatória anormal – 100% Grupo jejum // 50% Grupo CHO // 22,2% Grupo GLN

• Grupo GLN – 100% insulinemia normal pós-operatório // 66,7% Grupo jejum

• Sensibilidade anormal insulina 11,1% Grupo GLN // 55,5% Grupo jejum

Conclusão: Abreviação do jejum pré-operatório para 2 horas com glutamina e dextrinomaltose melhora a

sensibilidade à insulina.

Conduta proposta pós-operatório

Sonda nasogástrica não deve ser usada de rotina

Hidratação endovenosa não deve ser prescrita em herniorrafias e

cirurgias ano-orificiais no PO imediato.

Hidratação endovenosa deve ser retirada com 12 horas após

colecistectomias salvo exceções.

(Aguilar-Nascimento et al, 2009)

H.V.= < 30ML/KG

Abreviação de Jejum ACERTO

Conduta proposta pós-operatório

(Aguilar-Nascimento et al, 2009)

Abreviação de Jejum ACERTO

Liberação precoce da dieta no pós-operatório.

Cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais – a dieta oral líquida deve ser oferecida 6 – 12h após cirurgia;

Cirurgias com anastomoses gastrointestinal, entero-entero, entero-cólica ou reto-cólica – a dieta oral líquida deve ser oferecida – 1 DPO (S/NA e VO);

Cirurgias com anastomoses esofágicas, gástricas – a dieta enteral deve ser oferecida – 1 DPO (via acesso nutricional no ato cirúrgico).

JEJUM

H.V.

ÍLEO

NÁUSEAS VÔMITOS

Abreviação de Jejum ACERTO

JEJUM

H.V.

ÍLEO

NÁUSEAS VÔMITOS

• Estudo prospectivo – pacientes submetidos cirurgia abdominais eletivas - HUJM

• Fase inicial: antes ACERTO (77 pcts)

• Fase 2: após ACERTO (84 pcts)

• Resultados: Inicio dieta precoce: 3 para 1 dia, p< 0,01

Redução 50% fluidos intravenosos, p<0,001

Tempo internação: Redução de 5 para 3 dias, p<0,05

Redução morbidade pós-operatória, p<0,03:

* 60% IFO

* 40% complicações pós-operatória

• Conclusão: Adoção ACERTO pode melhorar a morbidade e o tempo de Internação Hospitalar

• Estudo prospectivo – pacientes submetidos cirurgia abdominais eletivas - HUJM

• Agosto 05 à Dezembro 07

• 375 pacientes – na indução anestésica

• 400ml solução (12,5%) 6h antes

• 200ml solução (12,5%) 2h antes

• Resultados: Anestesia realizada predominantemente bloqueio;

Não houve broncoaspiração na indução anestésica;

Tempo jejum foi significativamente prolongado com anestesia combinada, em relação ao

bloqueio simples, p<0,01.

• Conclusão: Abreviação do jejum no pré-operatório é segura no ponto de vista anestésico.

• Estudo prospectivo – pacientes submetidos cirurgia abdominais eletivas - HNSC

• 162 pacientes, sendo 81 conduta convencional e 81 protocolo Peri-operatório

• 2 óbitos: 1 cada grupo.

• Resultados: Redução tempo jejum pré-operatório: 2,5h, p<0,0002

Redução tempo jejum pós-operatório: 2 para 1 dia, p< 0,0007

Tempo internação: Redução de 3 para 2 dias, p<0,001325

Redução 50% uso antibiótico no pós-operatório, p<0,00001

• Conclusão: Adoção medidas multidisciplinares pode melhorar a morbidade e

o tempo de internação hospitalar

• Revisão Literatura - Cochrane Library e PubMed

• 1966 à 2012

• Ações (esforços) para melhorar os resultados (recuperação) dos pcts oncológicos cirúrgicos

• Assistência Multidisciplinar Peri-operatória do pct cirúrgico oncológico

• Avaliando se essas ações demonstram melhores resultados e quais suas contribuições

• Ações: Aceleração recuperação do pct oncológico cirúrgico(novos protocolos multidisciplinares)

Tromboembolismo e antibiótico profilaxia

Hiperoxigenação

Manutenção Normotermia

IFO

Promoção Laparoscopia

Uso prudente de anti-inflamatórios não esteroides

Preparação pele com clorexidina

• Ações multidisciplinares (pré e pós-operatório)

Redução tempo internação hospitalar em 2 dias.

Líquidos com CHO 2horas antes cirurgia são seguros

Início precoce dieta pós-operatório – evitando íleo, náuseas e vômitos

* Anestesia (epidural) e analgesia (não opióide) eficaz combinada com uso correto de antieméticos

* Redução hidratação intra e pós-operatória

* CNG e Drenos

* Laparoscopia a invés da laparotomia

* Uso cauteloso de anti-inflamatórios não esteroides

Redução íleo pós-operatório: 2000 (EUA) – Gasto excedente de $ 1,35 bilhões

• Conclusão: Adoção ações multidisciplinares de atendimento Peri-operatório nos pacientes oncológicos

cirúrgicos demonstra melhoria nos resultados

• Estudo observacional de coorte, coleta retrospectiva – pacientes submetidos gastrectomia/esofagectomia

• - HCB

• Janeiro 11 à Dezembro 14

• Pacientes que iniciaram dieta em até 48h pós-operatório

• 161 pacientes

• Conclusão: Alimentação precoce é segura e viável nos pacientes no pós-operatório de

gastrectomia/esofagectomia.

Impacto positivo na redução do tempo de internação – dieta no 1ºDPO.

Abreviação do jejum pré-operatório no

Paciente Portador de Tumor Abdominal INCA/HCI

INCA/HCI

Abril de 2011

Clínica Cirúrgica Abdômino-Pélvica

Protocolo de Abreviação do Jejum Operatório

Group Statistics

26 5,58 2,759 ,541

11 8,00 4,099 1,236

Tempo_Jejum_pos_op

De 12 a 24 horas

maior que 48 horas

tempo_internação

N Mean Std. Dev iation

Std. Error

Mean

Independent Samples Test

1,374 ,249 -2,105 35 ,043 -2,423 1,151 -4,760 -,087

-1,796 13,997 ,094 -2,423 1,349 -5,317 ,471

Equal variances

assumed

Equal variances

not assumed

tempo_internação

F Sig.

Lev ene's Test for

Equality of Variances

t df Sig. (2-tailed)

Mean

Dif f erence

Std. Error

Dif f erence Lower Upper

95% Conf idence

Interv al of the

Dif f erence

t-test f or Equality of Means

Group Statistics

36 5,31 3,031 ,505

21 7,24 4,110 ,897

Mobilização_Pós_op

Sim precoce

Sim Tardia

tempo_internação

N Mean Std. Dev iation

Std. Error

Mean

Independent Samples Test

1,039 ,313 -2,033 55 ,047 -1,933 ,951 -3,838 -,027

-1,877 32,821 ,069 -1,933 1,029 -4,027 ,162

Equal variances

assumed

Equal variances

not assumed

tempo_internação

F Sig.

Lev ene's Test for

Equality of Variances

t df Sig. (2-tailed)

Mean

Dif f erence

Std. Error

Dif f erence Lower Upper

95% Conf idence

Interv al of the

Dif f erence

t-test f or Equality of Means

Objetivos da implementação deste protocolo foram atingidos

A ocorrência de complicações no período pós–operatório em indivíduos com tumores abdominais submetidos ao tratamento cirúrgico foi de 8,2%

O período de internação hospitalar no pós-cirúrgico de indivíduos com tumores abdominais submetidos ao tratamento cirúrgico foi de 6,2 dias

Período de jejum pós operatório vem sendo reduzido ??

Conclusão

De 28,9% para 53,4% com jejum

menor que 24h

Abreviação do jejum pré-operatório no

Paciente Portador de Tumor Abdominal

Abreviação do jejum pré-operatório no

Paciente Portador de Tumor Abdominal

Perspectivas Futuras

Implementação solução dextrinomaltose –

400ml 6 horas antes da cirurgia

Adição da Glutamina as soluções

OBRIGADA! patricia.feijo@inca.gov.br