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Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro
1998- 2008
Solange Cesar Cavalcante
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Instituto de Pesquisas Evandro Chagas/FIOCRUZ
Taxa de incidência de tuberculose - capitais selecionadas - 2001 a 2005
0
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2000 2001 2002 2003 2004 2005
fonte: SINAN- DATASUS
Manaus Belém FortalezaRecife Salvador Belo HorizonteRio de Janeiro São Paulo CuritibaPorto Alegre
Indicadores Pacto Atenção Básica
2000-2005
Incidência de TB- capitais 2006
Capital Taxa de incidência/100.000
Recife 97,9
Manaus 97,2
Rio de Janeiro 93,7
Porto Alegre 90,9
Fortaleza 88,4
Cuiabá 86,8
Belém 84,7
Salvador 81,0
São Luiz 66,7
Maceió 55,3Fonte: SINANWEB
AnoTotal
notificadoResidentes
MRJ
Residentes outros
municípios
2001 9377 8388 989
2002 9096 8121 975
2003 8805 7960 845
2004 8769 7892 877
2005 8529 7646 883
2006 8029 7191 838
2007 7766 7011 755
Casos de TB – Município do Rio de Janeiro: 2001-2006
Fonte: SINAN-TB SMS-RJ
Taxas de incidência de TB – Município do Rio de Janeiro
1997-2007
0
20
40
60
80
100
120
140
1.997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Taxas d
e in
cid
ência
/100.0
00
Fonte: SINAN-TB SMS-RJ
27% ↓
Taxas de mortalidade TB - Município do Rio de Janeiro
1997-2007
0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0
10,0
1.997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Taxas d
e in
cid
ência
/100.0
00
Fonte: SIM- SMS-RJ
46%↓
Ano TB MR N (%)
2001 67 (0,79)
2002 89 (1,08)
2003 63 (0,78)
2004 51 (0,62)
2005 61 (0,77)
2006 44 (0,62)
Casos de TB Multirresistente - Município do Rio de Janeiro, 2001-2006
Fonte: Sistema Vigilância Epidemiológica da TBMR-MS CRPHF
Rio de Janeiro
AP 5.3AP 5.2
AP 5.1
AP 3.3 AP 3.1
AP 3.2
AP 2.2
AP 1
AP 2.1AP 4
AP = Área de Planejamento
Número Absoluto de Casos Novos e Coeficientes de Incidência de Tuberculose no Município do Rio de Janeiro, por AP de Residência - 1999 a 2004
0
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199920
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9920
0020
0120
0220
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0020
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9920
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0220
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9920
0020
0120
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0419
9920
0020
0120
0220
0320
04
0
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100
150
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250
300
350
Absoluto Coeficiente
AP 1 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3
Fonte: SINAN TB - SMS-RJ
Parcerias e Colaborações
Universidade Johns Hopkins
IPEC/Fundação Oswaldo Cruz
Universidade Federal do Rio de Janeiro
NIH
USAID
Fundação Bill e Melinda Gates
A Implantação da Estratégia DOTS na Cidade do Rio de Janeiro
Pulmão RJ, 2003; 12(2): 71-79
Cavalcante SC , Soares ECC, Rocha MS, Oliveira JR, Dias SMO, Pacheco AGF, Chaisson RE,
Durovni B
Métodos
O programa de DOT nos centros de saúde
• Equipe: médicos, enfermeiros, auxiliares, visitadores
• Vales-transporte e vale-refeição a cada dose supervisionada
• Faltosos contatados pela equipe• Atividades educativas • Avaliação passiva de contatos
* Os pacientes de TB que recusam DOT recebem TAA com esquema diário de RHZ por 6 meses
Métodos
O programa de DOT nos centros de saúde
• Esquema de tratamento: RHZ• Regime de tratamento: 100%
supervisionado; 1ª fase (2 meses) diária seguida de regime intermitente
* Zona oeste: pacientes residentes longe do centro de saúde >DOT no domicílio durante a fase intermitente
0
50
100
150
200
250
1997 1999 2001 1997 1999 2001 1997 1999 2001 1997 1999 2001
Nº A
bso
luto
0
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20
30
40
50
%
Absoluto %
CMS com DOTS Casos Novos
CMS sem DOTS Casos Novos
CMS com DOT S Retratamento
CMS sem DOTS Retratamento
Resultados: Abandono CMS com DOTS x CMS sem DOTS
1997 a 2001
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1997 1998 1999 2000 2001 1997 1998 1999 2000 2001
Nº A
bso
luto
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
Absoluto %
CMS com DOTS CMS sem DOTS
Resultados: Baciloscopias de acompanhamento (3) TB pulmonar
CMS com DOTS x CMS sem DOTS 1997- 2001
Improvements in treatment success rates with directly observed therapy in Rio de Janeiro city
Soares ECC, Pacheco AGF, Mello FCQ, Durovni B, Chaisson RE, Cavalcante SC
Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(6): 690-95
Resultados
Entre 1° de janeiro de 2000 e 31 dezembro de 2001
• 14.637 casos de TB• 10.058 casos novos de TBP
•9.929 com resultado do tratamento conhecido
• 8.739 receberam TAA (88%)• 1.190 receberam DOT (12%)
Acompanhamento bacteriológico
VariávelDOT N= 961
N (%)
TAA N= 5329
N(%)
p valor
Pelo menos 3 BAAR 398 (41,4) 379 (7,1) < 0,001
BAAR no 2º mês 584 (60,8) 1380 (25,9) < 0,001
BAAR no 3º mês 682 (71) 1593 (29,9) < 0,001
Conversão 2º mês 504 (86,3) 854 (61,9) < 0,001
Conversão 3º mês 634 (93) 1110 (69,7) < 0,001
Resultados do tratamento
DesfechoDOT
N = 1190
N (%)
TAA
N = 8739
N (%)
Sucesso do tratamento 964 (81) 6359 (72,7)
Cura confirmada 587 (49,3) 825 (9,4)
Cura não confirmada 377 (31,7) 5534 (63,3)
Abandono 121 (10,2) 1336 (15,3)
Óbito 30 (2,5) 336 (3,8)
Falência 17 (1,4) 87 (1,0)
Transferência 58 (4,9) 621 (7,1)
Variáveis associadas ao sucesso do tratamento
VariávelTratamento com
sucessoAnálise ajustada
Sim Não OR (95% IC) p valor
DOTSim
Não
964 (81,0)
6359 (72,8)
226 (19,0)
2606 (27,2)
1,56 (1,37 – 1,82)
referência
< 0,001
SexoMasculino
Feminino
4520 (71,2)
2803 (78,2)
1825 (28,8)
781 (21,8)
referência
1,46 (1,32 – 1,61)
< 0,001
Idade 37,9 (15,9) 38,2 (15,9) 1,00 (0,99 – 1,00) 0,620
Baar ou cultura +Sim
Não
4886 (74,5)
2437 (72,4)
1675 (25,5)
931 (27,6)
1,09 (0,99 – 1,20)
referência
0,072
Discussão
A estratégia DOTS possibilitou melhora considerável dos índices de sucesso do tratamento, dos percentuais de conversão do escarro ao final do 2º mês de tratamento e do acompanhamento bacteriológico do tratamento da TB
O DOT determinou taxas mais elevadas de sucesso do tratamento do que o TAA
Os resultados obtidos na fase piloto de implementação da estratégia DOTS permitem a expansão para outras áreas da cidade
Discussão
A implantação da estratégia DOTS não melhorou a oferta de testagem anti-HIV entre os pacientes com TB
A violência urbana limitou o acesso dos profissionais de saúde aos pacientes para administração do tratamento no domicílio. O emprego de ACS pode ser uma alternativa para superar esta limitação.
Os resultados desta fase piloto revelaram que a estratégia DOTS pode ser eficaz e factível em um grande centro urbano e que o DOT pode aumentar significativamente os índices de sucesso do tratamento
Prevalence of drug resistance among patients entering a DOTS program, Rio de
Janeiro, Brazil
Cavalcante SC, Durovni B, Fonseca LS, Saraceni V, Barnes GL, Souza F, Silva RF, Miller A, Chaisson RE
39th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2008
Resistência às drogas: AP1, AP5.1 1999-2004
AP1 AP5.1 TotalTS/ Cultura 393/ 525 (74%) 346/539 (64%) 739/1064
Casos Novos 294 271 565
INH 32 (10,9) 39 (14,4) 71 (12,5)
RMP 11 (3,7) 21 (7,7) 32 (5,6)
SM 14 ( 2,3) 24 (8,9) 38 (6,7)
MR 11 (3,7) 30 (8,7) 41(7,2)
Retratamento 99 75 174
INH 24 (24,2) 13 ( 17,3) 37 (21,2)
RMP 15 (15,2) 10 (13,3) 25 (14,3)
SM 12 (20,3) 6 ( 8,0) 18 (10,3)
MR 13 (13,1) 10 (13,3) 23 (13,2)
Discussão
De forma semelhante ao descrito globalmente, a resistência à INH foi a mais elevada seguida pela resistência à SM
Elevada prevalência de TBMR entre os casos novos inscritos na AP5.1
Prevalência de TBMR entre os casos com história de tratamento anterior semelhante nas 2 áreas
Esses resultados necessitam ser confirmados em inquérito de prevalência e nas demais áreas da cidade
A Community randomized trial of Enhanced DOTS (DOTS-Ampliada) for control of tuberculosis in Rio de Janeiro, Brazil
Cavalcante SC, Durovni B, Barnes, GL, Souza F, Silva RF, Barroso PF, Mohan CI, Miller A, Golub JE,Chaisson
RE
Submetido Plos Medicine
ComunidadesIncidência TB
(100.000)População
Renda per cápita
R$
Alfabetização de adultos % IDH
DOTS
Santo Cristo 313,0 9.618 320,57 94,210,79
Estácio 285,0 20.632 413,05 94,090,83
Benfica 239,5 19.017 376,65 94,50,83
R.Comprido 179,5 34.833 590,26 970,85
DOTS-A
Catumbi 389,9 12.914 324,83 95,810,80
S. Cristóvão 243,9 38.334 412,39 95,440,83
Mangueira 331,8 13.594 357,43 94,200,80
Cidade Nova 239,5 5.282 640,31 96,20,87
Comunidades randomizadas
DOTS: Segue as recomendações do Programa Nacional de TB
•Pacientes com TB orientados a encaminhar seus contatos à unidade de saúde
• Avaliação clínica, Rx de tórax
• Identificar doença ativaDOTS-A: Busca, avaliação e profilaxia de contatos mais intensiva
• Visitas domiciliares
• Entrevista estruturada, exame clínico, Rx de tórax
• Prova tuberculínica
•Identificar doença ativa infecção latente
DOTS vs DOTS–A: Avaliação de contatos
Infecção TB Latente
•PPD positivo, definido como induração 5mm
•HIV soropositivo, independente dos resultados do PPD inicialTerapia Preventiva
Contatos adultos nas comunidades DOTS-A são convidados a participar em
• ensaio randomizado de profilaxia comparando rifapentina à INH
Crianças e aqueles que recusam ou não são elegíveis
• INH 600mg ou 800mg 2x semana (DOPT) ou INH 300 mg/diária por 6 meses
DOTS–A: Intervenções nos contatos
Resultados: casos de TB e contatos 2000 - 2004
DOTS DOTS-A Total
Casos inscritos 371 341 712
TB pulmonar 337 311 648
Contatos identificados
1119 1028 2147
Contatos de TB pulmonar
1003 960 1963
Contatos por caso 3.0 3.0 3.0
DOTS –A: Investigação de contatos
960 contactos identificados
699 (73%) algum “screening”
673 avaliados para infecção latente
26 (4%) TB ativa
632 (94%) entrevistados
583 (92%) PPD realizado 49 (8%) PPD não realizado
429 (74%) PPD ≥ 5mm
171 (40% não iniciaram TP) 258 (60%) iniciaram TP
178 (69%) completaram TP
Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A
Comunidade IntervençãoIncidência
1999Incidência
2004Mudança da
incidência (%)
Estácio DOTS 499 523 + 5
Santo Cristo DOTS 509 572 + 12
Benfica DOTS 210 237 + 13
Rio Comprido DOTS 270 267 - 1
Total DOTS 340 358 + 5
São Cristóvão DOTS-A 256 242 - 5
Catumbi DOTS-A 372 379 + 2
Mangueira DOTS-A 434 324 - 25
Cidade Nova DOTS-A 625 530 - 15
Total DOTS-A 339 305 - 10
Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ano
Inci
dên
cia
de
TB
/100
.000
DOTSDOTS-A
p=0.04 1999 vs. 2004
A implementação da estratégia DOTS-A levou a uma incidência de TB significativamente inferior em comunidades urbanas do Rio de Janeiro do que a estratégia DOTS isoladamente
Os resultados sugerem que a adição de avaliação de contatos para TB ativa e TB latente, seguida do tratamento apropriado de cada uma das condições, resulta em declínio da incidência de TB na comunidade
O efeito de DOTS-A na incidência de TB foi modesto mas significativo. O impacto da intervenção pode ter sido limitado pela cobertura atingida
Discussão
O estudo identificou uma elevada prevalência de TB latente e TB ativa entre os contatos intradomiciliares dos casos de TB pulmonar, reforçando o alto risco de infecção e doença entre contatos domiciliares de casos de TB pulmonar
A avaliação e terapia preventiva dos contatos pode ser uma estratégia importante para a redução da incidência de TB
Discussão
The cost-effectiveness of DOTS in urban Brazil
Mohan CI, Bishai D, Cavalcante SC, Chaisson RE
Int J Tuberc Lung Dis, 2007; 11 (1):27-32
Métodos
Dados de custo coletados na SMS-RJ Modelo epidemiológico baseado em resultados do programa SMS-RJ Dados epidemiológicos obtidos de estudos publicados Comparar os custos e carga da TB em 10 anos em determinada área : decisão abordagem DOTS ou TAA
Embora custo mais elevado comparado com TAA, DOTS evitou mais casos, óbitos e DALYs (disability adjusted life years)
Importantes considerações quanto à generalização desses resultados para fora da cidade do Rio de Janeiro. Dados baseados na performance de DOTS no Rio de Janeiro na ocasião do estudo.
Discussão
Peculiaridades do controle da tuberculose em um cenário de
violência urbana de uma comunidade carente do Rio de Janeiro
Fabiana B. A.de Souza, Antonio Ruffino-Netto, Marcus B. Conde, Tereza Cristina Scatena Villa, Solange C.
Cavalcante
J Bras Pneumol. 2007; 33(3):318-322
Introdução: Dificuldades e restrições ao descolamento dos pacientes com TB, dos seus contatos e dos profissionais de saúde verificadas na implantação da estratégia DOTS no município do Rio de Janeiro.
Objetivo:descrever as dificuldades e encontradas pela equipe de saúde, especificamente pela equipe de enfermagem, no tratamento de pacientes com TB em comunidades carentes
Métodos: abordagem qualitativa descreve a assistência de enfermagem junto aos pacientes com TB e seus contatos, matriculados nos Centros de Saúde da AP1.Roteiro da entrevista abordou as dificuldades encontradas na promoção da adesão ao tratamento dos casos de TB e seus contatos
Objetivos e Métodos
Idéias centrais têm como eixo a dimensão da violência que se expressa através das regras do tráfico de drogas, das barreiras ao deslocamento dos pacientes e profissionais de saúde para o tratamento da TB, e da segurança pública
Destaque sobre as dificuldades que a violência urbana impões ao controle da TB em comunidades de um grande centro urbano
Resultados
Community DOT for tuberculosis in a Brazilian favela: comparison with a
clinical model Cavalcante SC , Soares ECC, Pacheco AGF, Chaisson
RE, Durovni B, and the DOTS expansion team
Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(5): 544-49
Métodos
• Zona sul (AP 2.1) da cidade do Rio de Janeiro. 14% da área é ocupada com favelas
• População da área 634.966 habitantes• Em média 900 casos de TB/ano,incidência
de 140/100.000 habitantes, até 2002 taxas de cura em média 70%
• Rocinha : favela com população estimada de 62.000 habitantes, 350 casos de TB /ano, incidência de TB de 565/100.000 habitantes
Métodos
• 2002 estratégia DOTS implantada na AP2.1
Dois modelos de DOT:
– Rocinha: DOT na comunidade através do programa de agentes comunitários de saúde (PACS)
– Demais áreas: DOT baseado nos centros de saúde
Métodos• DOT na comunidade
– 40 ACS residentes na Rocinha, 2 enfermeiras, 1 administrador
– Sede do PACS: Igreja local– O programa incluiu: rede social de apoio,
estabelecimento de parcerias, visita e registro instituições de apoio, eventos artísticos através de ONG, divulgação mídia local, atividades educativas nas escolas
– DOT no domicílio ou na igreja– Avaliação médica e laboratorial mensalmente no
centro de saúde mais próximo (CMS Gávea)
Resultados
Entre 1° de janeiro de 2003 e 31 dezembro de 2004
• 1811 casos de TB na AP 2.1
– 1215 tratados com DOT
•726 ( 60%) DOT baseado na clínica•489 ( 40%) DOT na comunidade
Resultados do tratamento
Resultados do tratamento
TAA DOT na clínicaDOT na
comunidadeResidentes em
favelaResidentes em
favelaResidentes em favela
NãoN (%)
SimN (%)
NãoN (%)
SimN (%)
SimN (%)
Sucesso
Total de casos
Casos novos
Retratamento
313 (82,1)
285 (83,3)
28 (71,8)
163 (75,8)
138 (80,2)
25 (58,1)
362 (76,2)
316 (80,4)
46 (56,1)
206 (82,1)
173 (86,9)
33 (63,5)
442 (90,4)
361 (91,2)
81 (87,1)
Abandono 20 (5,2) 35 (16,3) 62 (13,0) 30 (11,9) 23 (4,7)
Óbito 23 (6,0) 3 (1,4) 9 (1,9) 1 (0,4) 7 (1,4)
Falência 2 (0,5) 3 (1,4) 8 (1,7) 9 (3,6) 8 (1,6)
Transferência 22 (5,8) 10 (4,6) 33 (6,9) 4 (1,7) 9 (1,8)
Total 381 215 475 251 489
Variáveis associadas ao sucesso do tratamento
Variáveis Não Residentes em favela Residentes em favela
OR Ajustado p valor OR Ajustado p valor
DOT na clínica
DOT na comunidade
0,78 (0,55 - 1,10)
--------
0,16 1,53 (0,97 - 2,43)
3,09 (1,99 - 4,81) < 0,001
Sexo
Masculino 0,51 (0,35 - 0,73) 0,0003 --------- ---------
Doença pulmonar -------- ------- 0,34 (0,14 - 0,81) 0,0157
Caso novo 2,63 (1,73 - 4,00) < 0,001 2,31 (1,55 - 3,46)
Discussão
A implantação da estratégia DOTS resultou em melhora dos índices de sucesso do tratamento mesmo para os pacientes não inscritos em DOT
Para pacientes residentes em favelas, as taxas de sucesso do tratamento foram mais elevadas com DOT feito na comunidade do que com DOT no centro de saúde. Essa diferença foi mais acentuada entre os casos de retratamento
Para pacientes não residentes em favelas não houve diferença significativa entre os resultados obtidos com DOT daqueles obtidos com TAA
Discussão
Esse estudo documentou os benefícios de um modelo de DOT na comunidade usando agentes comunitários de saúde, demonstrando elevadas taxas de sucesso do tratamento para todos os pacientes
O modelo de DOT baseado na comunidade, empregando ACS e incorporando mobilização social e suporte da comunidade, parece promissor para melhorar os resultados do tratamento da TB em favelas urbanas
Impact of a community-based
expanded DOTS program in a Rio de Janeiro favela
ATS 2007 - San Francisco International Conference
E.C. Soares,B. Durovni, A.G. Pacheco, W. Vollmer, J. Golub, L. Watkinson, D. Arduini, R.E. Chaisson, S.C. Cavalcante
Ano Casos Taxas*
2000 303 537
2001 302 523
2002 367 621* Casos por 100,000
Morbidade da TB na Rocinha
Objetivo:
Comparar as taxas de incidência antes e a após a
intervenção
0
100
200
300
400
500
600
700
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Tax
a d
e in
cid
ênci
a/10
0.00
0 p
op
0102030405060708090100
%S
uce
sso
e a
ban
do
no
Taxas de incidência% Abandono % Sucesso tratamento
Taxas de Incidência e Percentuais de sucesso e abandono do tratamento
0
200
400
600
800
1000
1200
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Inc
ide
nc
e r
ate
/10
0,0
00
po
p
<15 15-29 30-44 >=45
Taxas de incidência por faixa etária
A controlled trial of door-to-door tuberculosis active case finding in a
Brazilian favelaMiller AC, Soares ESS, Golub JE, Durovni BD,
Fonseca Z, Arduino DB, Moulton LH, Chaisson RE, Cavalcante SC
37th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2006
Busca Ativa de Casos
Data de início: Junho de 2005
Screening sintomas porta- a- porta
Coleta de escarro no local
Detailed map
Mapeamento
Período: Junho 2005- 2007
• Número de domicílios visitados: 15.364• Número de pessoas entrevistadas: 41.731• Sintomáticos respiratórios: 719 (1,7%)• Escarro examinado entre os SR: 537 (75%)• Casos de TB: 20 (3,7%)
Busca Ativa de Casos
Conclusões
O programa de DOT baseado na comunidade com efetivo envolvimento da comunidade resultou em maior sucesso do tratamento e também em rápida redução da incidência de TB.
A busca ativa de casos porta-a-porta mostrou-se efetiva na identificação de casos prevalentes e influenciou na busca pelo cuidado.
Um Ensaio Randomizado de DOTS versus DOTS mais Busca Ativa de Casos para o
controle da Tuberculose no Rio de Janeiro
Cavalcante S, Durovni B, Chaisson R
Coordenação de Doenças Transmissíveis SMS-RJ e Universidade Johns Hopkins
DESENHO DO ESTUDO
DOTS DOTS + BAC
AP5.3 AP5.3
Antares Alagado
Barro Vermelho Manguariba
Balneário Globo Nova Sepetiba
AP 3.1 AP3.1
Op Vicente Mariano Nova Holanda
Samora Machel 14 de julho
Gustavo Capanema Elis Regina
Hélio Schmidt Vila do João
Bahiana Morro do Alemão
Nova Brasília Adeus
Grotão/Caracol Esperança
Marcílio Dias Paz Sereno e Fé
Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia anti-retroviral,
Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fases
Durovni B, Cavalcante S, Chaisson R
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