Pneumonias ufpb

Pneumonias Adquiridas na

Comunidade

Professor Ronaldo Rangel

Travassos Junior

Pneumonias Comunitárias Etiologia

0102030405060708090

100

Bactérias

Atipicos

NãoIdentificados

Pneumonias Comunitárias Etiologia

0102030405060708090

100

Típicas

Atipicos

Pneumonias Comunitárias Etiologia

0

5

10

15

20

Chlamydia sp

Mycoplasma

1 + 2

Influenza A

Legionella

PREVALÊNCIA DAS PNEUMONIAS

ATÍPICAS NO BRASIL

129 pacientes - PA Hospital São Paulo

69 foram classificadas em “Típicas” ou “Atípicas”

– Típicas 50,7% (35/69)

– Atípicas 49,3% (34/69)

• Chlamydia spp. 16% (11)

• Mycoplasma pneumoniae 10% (7)

• Legionella spp. 6% (4)

• Chlamydia + Mycoplasma 7% (5)

• Influenza B 6% (4)

Rocha et al. J Pneumol 2000; 26:5-14.

Pneumonia por Aspergillus spp.

ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS

Pneumonia por P. carinnii

Pneumonia por Legionella pneumophila

Influenza A (H1N1)

Streptococcus pneumoniae

• Cocos Gram-positivos: pares ou cadeias

• Patógeno bacteriano respiratório:

– pneumonia adquirida na comunidade ( 50% dos casos)

– sinusite aguda (>30% dos casos)

– EABC ( 20% dos casos)

• Apresenta resistência crescente a agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos

• Recentemente houve mudança do ponto de corte para resistência a penicilina

• Impacto da vacinação na diminuição das infecções e da resistência

www.corderovirtual.com

Haemophilus influenzae

• Bacilos Gram-negativos

• Patógeno importante do trato respiratório

– primário de EABC e sinusite

– implicado em 15% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade

• Meningite, epiglotite, celulite

• Apresenta resistência crescente aos agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos

www.microbelibrary.org

Moraxella catarrhalis

• Cocos diplóides Gram-negativos

• Com reconhecimento crescente como um patógeno respiratório

• Implicado em

– 17% dos casos de EABC

– 0–8% dos casos de sinusite aguda

– 1% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade

• > 90% das cepas expressam -lactamases

• A resistência aos macrolídeos é crescente

www.microbelibrary.org

Staphylococcus aureus

• Cocos Gram-positivos

• A incidência aumenta freqüentemente após epidemias de gripe.

• Responsável por 2–10% dos casos de pneumonia aguda adquirida na comunidade.

• Presente nas sinusites crônicas.

• A maioria das cepas produz beta-lactamases.

• Aumento da incidência de infecções por cepas resistentes a oxacilina na comunidade, principalmente nos EUA e no Uruguai. Raras descrições no Brasil. Casos graves associados a

pneumonia necrotizante e sepse.

www.microbelibrary.org

Pneumonia Comunitária Grave

Causada por CA-MRSA

Quatro pacientes adultos com grave pneumonia

necrotizante

CA-MRSA, PVL+, SCCmec tipo IV

• Dois dos quatro pacientes tinham concomitante

influenza A

• Todos evoluiram com hemoptise, choque e cavitação

• Tempo de hospitalização 41-108 dias (1 paciente

morreu no 20 dia) Francis JS et al. Clin Infect Dis, 40:100-7, 2005.

Klebsiella pneumoniae

• Bacilos Gram-negativos

• Normalmente limitados a pacientes

idosos debilitados ou àqueles com

sistema imunológico

comprometido

• A resistência a múltiplas drogas

vem se tornando cada vez mais

comum www.microbiologyatlas.kvl.dk

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

ANTIBIÓTICO

GENES DE

RESISTÊNCIA

ANTIBIÓTICO

CROMOSSOMO

CÉLULA BACTERIANA

ANTIBIÓTICO

PLASMÍDIO

INATIVAÇÃO

POR

ENZIMAS

ALTERAÇÃO NO

SÍTIO DE LIGAÇÃO

BOMBA DE

EFLUXO ALTERAÇÃO DE

PERMEABILIDADE

Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.

Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg

BACTÉRIA RECEBENDO

OS GENES DE RESISTÊNCIA

TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA

MORTE

DA BACTÉRIA

GENE DE

RESISTÊNCIA

GENE DE

RESISTÊNCIA

BACTÉRIA INFECTADA

POR VÍRUS

BACTERIÓFAGO

PLASMÍDIO CÉLULA DOADORA

DE PLASMÍDIO

GENE DE

RESISTÊNCIA

Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.

Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg

SELEÇÃO DE CEPAS RESISTENTES

Cepas resistentes raras

Cepas resistentes dominantes

Exposição aos

Antibióticos

Modificado de Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance, Centers for Disease Control and Prevention, 2005.

Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.

Patogenos mais comuns na PAC ordem decrescente

Pac ambulatorial

leve

Pac enfermaria

Pac UTI (grave)

S pneumoniae

M pneumoniae

C pneumoniae

Vírus resp

H influenza

S pneumoniae

M pneumoniae

C pneumoniae

Vírus resp

H influenza

Legionella sp

S pneumoniae

Bacilos g-

H influenza

S aureus

• Pneumonia comunitária

Diagnóstico

• Clínico

• Radiológico

• Etiológico Escarro - Gram - Cultura

Hemocultura

LBA

Punção Aspirativa

Sorologia

• Laboratorial

• Pneumonia comunitária

Diagnóstico

• Clínico- doenca aguda

– Tosse (82%)

• Expectoracao

• Falta de ar

• Dor toracica

– Achados focais no exame fisico

– Pelo menos 1 achado sistemico • Confusao, cefaleia, calafrios, mialgias,febre(78%)

– Infiltrado radiologico não presente antes

Testes indicados para PAC

Para etiologia Para avaliação

PAC Domiciliar Em geral desnecessários

Apenas radiografia de tórax

Testes indicados para PAC

Para etiologia Para avaliação

PAC enfermaria/ps

Gram/cultura escarro

2 hemoculturas

Sorologia

Ag pneumoco/ legionella na urina

toracocentese

Hemograma,ureia,ionograma,transaminases,glicemia

Saturação O2

Gasimetria St<90

HIV

Testes indicados para PAC

Para etiologia Para avaliação

PAC UTI

Gram/cultura escarro

2 hemoculturas

Sorologia

Ag pneumoco/ legionella na urina

toracocentese

Hemograma,uréia,ionograma,transaminases,glicemia

Saturação O2

Gasimetria St<90

HIV

Todos acima + broncoscopia ou aspirado traqueal

Todos acima +

monetarização

Pneumonias

Típicas x Atípicas

• Febre alta

• Tosse produtiva

• Dor pleurítica

• Infiltrados lobares

• Febre mais baixa

• Tosse seca

• Sintomas mais

brandos

• Infiltrados não

lobares

• Pneumonia comunitária

Diagnóstico

–Radiologico

Pneumonias

Aspectos radiológicos

Score de pontos para gravidade

Pontos

Masculino Idade

Feminino Idade – 10

Abrigo +10

Neoplasia +30

D. hepática +20

I. cardíaca +10

Score de pontos para gravidade

Pontos

AVC +10

D.renal +10

C. mental +20

FR>30 +20

Pas<90 +20

T<35ou>40 +15

Score de pontos para gravidade

Pontos

FC>125 +10

Ph<7,35 +30

Ureia>30 +20

Sódio<130 +20

Glicose>250 +10

Ht<30% +10

Score de pontos para gravidade

Pontos

PaO2<60 +10

D. pleural +10

TOTAL DEPONTOS

Estratificação por classe de risco

Risco Classe Pontos MortalidadeLocal

Baixo I Algoritmo 0,1 Ambulat

Baixo II <70 0,6 Ambulat

Baixo III 71-90 2,8 Hospital

Moderado IV 91-130 8,2 Hospital

Alto V >130 29,2 Hospital

Critérios da BTS

• Idade > 65

• Confusão mental

• Freqüência respiratória > 30cpm

• Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg

Critérios da BTS- Crbs 65

Score 0 1,2% Ambulatorial

Score 1 5,3% Ambulatorial*

Score 2 12,2% Internação

Score 3 32,9% Internação

Score 4 48,2% Internação UTI

Mortalidade

Critérios da BTS

• Idade > 65

• Confusão mental

• Uréia > 50mg/dl

• FR > 30cpm

• Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg

Critérios da BTS- Curbs 65

Score 0 0,7% ambulatorial

Score 1 3,2% ambulatorial

Score 2 13% Internação

Score 3 17% Internação

Score 4 41,5% Internação UTI

Score 5 57% Internação UTI

Mortalidade

• Comorbidades descompensadas

• Saturação <90% recente

• Rx multilobar/bilateral

Critérios da BTS/SBPT

– Fatores psico-sociais

• socioeconômicos

– Impossibilidade de usar via oral

Critérios da BTS/SBPT

Idade > 65

Confusão mental

Uréia > 50mg/dl

Freqüência respiratória >

30cpm

Pas < 90 e/ou Pad <60mmhg

Comorbidades descompensadas

Saturação <90% recente

Rx multilobar/bilateral

Fatores psicosociais/socio-economicos

Impossibilidade de usar via oral

Internar Não Internar

Critérios para definição de PAC grave

Critérios maiores Critérios menores

•Necessidade de ventilação mecânica

•Choque séptico

•Pao2/Fio2 <250

•Pas < 90mmhg

•Pas < 90mmhg

•Envolvimento de mais de um lobo

Terapêutica antimicrobiana

Hoje, o profissional brasileiro dispõe, para uso

sistêmico, de:

Cinco aminoglicosídeos Cinco tetraciclinas

Seis macrolídeos

Dez quinolonas Onze penicilinas com ou sem inibidores de beta-

lactamase Dezesseis cefalosporinas

Terapêutica antimicrobiana

Dois carbapenêmicos

Um monobactâmico

Duas lincosaminas

Três sulfas

Três anti-sépticos urinários

Dois fenicóis

Três nitroimidazólicos

Terapêutica antimicrobiana

Uma oxazolidinona

Uma estreptogramina

Dois glicopeptídeos

Três rifamicinas

Nove antifúngicos

Treze antivirais

Quinze anti-retrovirais

Terapêutica antimicrobiana

TOTAL :

117!!!

Terapêutica antimicrobiana

Portanto, é preciso estudar muito e ter muito

bom-senso para prescrever adequadamente

TEMPO DEPENDENTES

Quanto tempo acima da MIC permanece o

antimicrobiano e não a DOSE em si

Concentrações maiores são desnecessárias e

podem trazer toxicidade

PARÂMETRO FARMACOLÓGICO:

TEMPO ACIMA DA MIC

Farmacodinâmica

Antibióticos

Tempo dependentes

Farmacodinâmica

Antibióticos

Concentração dependentes

PARÂMETROS DA FARMACOCINÉTICA E

FARMACODINÂMICA QUE CONTRIBUEM PARA

A EFICÁCIA DO TRATAMENTO

Drusano G. Clin Microbiol Infect Dis 2001;7 (Suppl. 3):S24-29

Exemplos Eliminação do organismo Objetivo terapêutico

-lactâmicos Eritromicina Claritromicina Tempo-dependente Melhorar a duração da exposição

Azitromicina Fluoroquinolonas Telitromicina Concentração- dependente Maximizar a exposição

Fluoroquinolonas Aminoglicosídeos Telitromicina Concentração- dependente Maximizar a exposição

* Eliminação dependente da concentração mínima

Parâmetro de correlação com a eficácia Tempo acima da CIM AUC/CIM Cmax/CIM

Tratamento da PAC conforme agente

Agente Antimicrobiano

Pneumococo sensivel Amoxacilina, cefalosporinas

ou macrolideos

Pneumococo resistencia

intermediaria

Amoxacilina ou cefuroxima

Pneumococo resistencia

alta

Cefotaxima, ceftriaxona,

penicilina g, fluorquinolona

resp.

Tratamento da PAC conforme agente

Agente

Antimicrobiano

H. influenza

Cefalosporina 3 /4 ger.

Betalactamico/inibidor

Tratamento da PAC conforme agente

Agente

Antimicrobiano

M pneumoniae

C pneumoniae

Macrolideo

Tratamento da PAC conforme agente

Agente Antimicrobiano

Legionella sp

Macrolideo +/- rifampicina

, fluorquinolona

Tratamento da PAC conforme agente

Agente Antimicrobiano

Sthaphilococos

aureos sensível a

oxacilina

oxacilina

Sthaphilococos

aureos restente a

oxacilina

vancomicina

Tratamento da PAC conforme agente

Agente

Antimicrobiano

Bacilos entericos gram -

Cefalosporina 3 ou 4 +/-

aminoglicosideo , fluorquinolona

Tratamento da PAC conforme agente

Agente Antimicrobiano

Pseudomonas

aeruginosa

Betalactamico

antipseudomonas* +

cíprofloxacina ou

aminoglicosideo

*Cefotaxima, piperaciclina/tazobactan, meronem ou imipenen

Tratamento da PAC conforme agente

Agente Antimicrobiano

Anaerobios

Betalactamico/inibidor

de betalactamase ou

clindamicina

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

• Macrolídeo

• ßlactâmicos

• Fluorquinolona antipneumocócica

– levofloxacina

– gatifloxacina

– movifloxacina

Pacientes não internados

Pneumonia aspirativa

ßlactâmicos+inibidor de belactamase

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

• Macrolídeo

– Azitromicina 500mg vo/dia 5 dias

– Claritromicina 500mg vo 12x12 por 7

dias

Pacientes não internados

Paciente sadio

Sem terapia previa

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

• Fluorquinolona respiratoria

– Movifloxacina 400mg vo/dia por 7 dias

– Levofloxacina 500mg vo/dia por 7 dias

Pacientes não internados

Terapia previa

Comorbidades : ICC, DPOC Diabetes, Neoplasia

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

• ßlactâmicos + macrolideo

– Cefuroxima + azitromicina

– Amoxacilina + azitromicina

Pacientes não internados

Contra-indicacao para quinolonas

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

• ßlactâmicos/ inibidor de

betalactamase

• Clindamicina

Pacientes não internados

Suspeita de aspiracao

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

• ßlactâmicos

• Fluorquinolona respiratoria

Pacientes não internados

Influenza + superinfeccao bacteriana

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

• Fluorquinolona respiratoria

– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias

– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias

• Betalactamico + macrolideo

Pacientes internados

Enfermaria

Sem Terapia previa

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

• Trocar a escolha anterior

• Fluorquinolona respiratoria

– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias

– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias

• Betalactamico + macrolideo

Pacientes internados

Enfermaria com Terapia previa

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

Fluorquinolona respiratoria

– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias

– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias

Betalactamico + macrolideo

Pacientes internados

UTI sem risco de pseudomonas

Seleção de antibióticos para

tratamento empírico da PAC

Agente antipseudomonas +

ciprofloxacina

Agente antipseudomonas +

aminoglicosideo + fluorquinolona

Agente antipseudomonas +

aminoglicosideo + macrolideo

Pacientes internados

UTI com risco de pseudomonas

Tratamento da PAC Mudanca de via venosa para via oral

• Criterios

– A) degluticao adequada

– B) sinais vitais estaveis por mais de 24

horas

• TEMPERATURA <38

• FREQUENCIA CARDIACA < 100 bat/min

• FREQUENCIA RESPIRATORIA < 24 inc/min

• PAS > 90 mmhg

Pacientes com falha

terapeutica

Diagnostico

Correto

Diagnostico

Incorreto

Tratamento da pac – falencia terapeutica

Diagnostico

incorreto

ICC

Embolia

Neoplasia

Sarcoidose

Reacao a droga

Hemorragia

Tratamento da pac – falencia terapeutica

Diagnostico

Correto

Fatores do

hospedeiro

Fatores das

drogas

Fatores dos

patogenos

Tratamento da pac – falencia terapeutica