Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos

Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos

Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos

Cuiabá, 26 de abril de 2008Arnaldo LichtensteinPatrocinado pela Sanofi-Aventis

Cuiabá, 26 de abril de 2008Arnaldo LichtensteinPatrocinado pela Sanofi-Aventis

TEV – Uma realidade cruelTEV – Uma realidade cruel

- Até 10% das mortes intra-hospitalares são

devidas ao TEV – maioria doentes clínicos

- Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação

de profilaxia, em todo mundo não recebem

- A maioria dos TEV não são diagnosticados em

vida

- Até 10% das mortes intra-hospitalares são

devidas ao TEV – maioria doentes clínicos

- Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação

de profilaxia, em todo mundo não recebem

- A maioria dos TEV não são diagnosticados em

vida

Autor Anos Mortes Necropsias TEV EP EP fatal(ano) n n (%) n (%) n (%) n (%)

Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7)(1980)

Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9)(1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3)

1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9)1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4)

Yoo 1979-98 9591 4813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4)(2003)

Autor Anos Mortes Necropsias TEV EP EP fatal(ano) n n (%) n (%) n (%) n (%)

Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7)(1980)

Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9)(1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3)

1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9)1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4)

Yoo 1979-98 9591 4813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4)(2003)

TEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEVTEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV

Dados de autópsiaDados de autópsia

TEV - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes

clínicos

TEV - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes

clínicos

75% em pacientes clínicos1

Incidência sem profilaxia (busca ativa)2

AVC 28-75%ICC 15-71%IAM 10-63%S. Nefrótica 14-43%UTI 25-31%D. respiratória 09-29%

75% em pacientes clínicos1

Incidência sem profilaxia (busca ativa)2

AVC 28-75%ICC 15-71%IAM 10-63%S. Nefrótica 14-43%UTI 25-31%D. respiratória 09-29%

1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: 203-52. Rocha et al. http://projetodiretrizes.org.br/volume_4.php

1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: 203-52. Rocha et al. http://projetodiretrizes.org.br/volume_4.php

Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia

não recebem

Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia

não recebem

Goldhaber & Tapson. Am J Cardiol 2004;93:259-63Goldhaber & Tapson. Am J Cardiol 2004;93:259-63

A prospective Registry of 5.451 patients with US confirmed DVT – DVT FREE studyA prospective Registry of 5.451 patients with US confirmed DVT – DVT FREE study

Registro em 183 hospitais americanos2.726 pacientes com TVP diagnosticada no

hospital

Registro em 183 hospitais americanos2.726 pacientes com TVP diagnosticada no

hospital

58% Sem profilaxia58% Sem profilaxia42% Com profilaxia42% Com profilaxia

Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7

Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely-Ill Medical Patients:

DEFINITE NEED FOR IMPROVEMENT

Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely-Ill Medical Patients:

DEFINITE NEED FOR IMPROVEMENTCorte transversal durante 1 dia em 8 hospitais suíços

N= 1097 pacientes clínicos (664 candidatos a profilaxia)

Corte transversal durante 1 dia em 8 hospitais suíçosN= 1097 pacientes clínicos (664 candidatos a

profilaxia)

56,5% Sem profilaxia56,5% Sem profilaxia43,5% Com profilaxia43,5% Com profilaxia

Rashid J R Soc Med 2005;98:507-12Rashid J R Soc Med 2005;98:507-12

VTE in UK Medical PatientsVTE in UK Medical Patients

Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino UnidoN= 1062 candidatos a profilaxia

Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino UnidoN= 1062 candidatos a profilaxia

72% Sem profilaxia72% Sem profilaxia28% Com profilaxia21,7 % correta - ACCP28% Com profilaxia21,7 % correta - ACCP

Palestra magna2ª avaliação após 6 meses

Palestra magna2ª avaliação após 6 meses

72% 69% Sem profilaxia

72% 69% Sem profilaxia

28% 31% Com profilaxia21,7% 30,7 % correta - ACCP28% 31% Com profilaxia21,7% 30,7 % correta - ACCP

VTE in UK Medical PatientsVTE in UK Medical Patients

Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):441-6Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):441-6

Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador

Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador

Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de Salvador)N= 208 candidatos a profilaxia

Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de Salvador)N= 208 candidatos a profilaxia

46% Sem profilaxia46% Sem profilaxia54% Com profilaxia30,8 % correta – Diretriz54% Com profilaxia30,8 % correta – Diretriz

Como facilitar a decisão médica sobre a utilização de profilaxia de

TEV em pacientes clínicos?

Como facilitar a decisão médica sobre a utilização de profilaxia de

TEV em pacientes clínicos?

GETH: Francisco Maffei, Cyrillo C. Filho, Ana T. Rocha, Edison Paiva, Arnaldo Lichtenstein, Rodolfo Milani Jr, Eduardo Ramacciotti, Carlos Carvalho

1. Academia Brasileira de Neurologia: Charles André, Márcia Maiumi Fukujima e Gabriel R. de Freitas

2. Associação de Medicina Intensiva Brasileira: Silvia Lage3. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia: Cláudio

Bonduki4. Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: Paulo R. Mattos da

Silveira5. Sociedade Brasileira de Cancerologia: Clarissa Mathias6. Sociedade Brasileira de Cardiologia: José C. Nicolau7. Sociedade Brasileira de Clínica Médica: Renato D. Lopes8. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Salo Buksman9. Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia: Élbio D’Amico10. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica: Vera Lúcia Teixeira11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: Mário Terra Filho12. Sociedade Brasileira de Reumatologia: Roger A. Levy e Alexandre Wagner

Grupo de trabalhoGrupo de trabalho

Pesquisa realizada independentemente pelos representantesdas Sociedades e pelos coordenadores

Metodologia de buscaBases de dados

284 referências utilizadas

MEDLINE (1966 a agosto de 2004)

Cochrane

LILACS (1985 a 2004)

Resumos de encontros científicos

Referências de estudos

Diretriz Brasileira para Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos

Diretriz Brasileira para Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos

A B

Idade 55 anos Varizes/insuficiência venosa crônica

Mobilidade reduzida Insuficiência arterial periférica

História prévia de TEV Obesidade

Trombofilias hereditárias/adquiridas Infecção (exceto torácica)

Gravidez e pós-parto Doença reumatológica ativa

Reposição hormonal e CCH Doença inflamatória intestinal

ICC classes III e IV

IAM

AVCI / AVCH

Paresia/paralisia de MMII

Doenças respiratórias graves

Síndrome nefrótica

Câncer/QT/HT

Internação em UTI

CVC e Swan-Ganz

FR de acordo com a evidênciaFR de acordo com a evidênciaFR de acordo com a evidênciaFR de acordo com a evidência

AlgoritmoAlgoritmo

O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os

pacientes clínicos hospitalizados

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade

reduzida† + idade 40 anos *

SimSim

† Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono)

* Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia

NãoNão

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade

reduzida† + idade 40 anos *Deambular e

avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 dSimSim

NãoNão

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Algum dos FR?Algum dos FR?

SimSimNãoNão

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade

reduzida† + idade 40 anos *Deambular e

avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 dSimSim

NãoNão

AVC‡ Algum dos FR?

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade

reduzida† + idade 40 anos *Deambular e

avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 dSimSim

NãoNão

‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM

AVCH – considerar profilaxia à partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade

reduzida† + idade 40 anos *Deambular e

avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 dSimSim

NãoNão

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Algum dos FR?Algum dos FR?

SimSimNãoNão

Deambular e avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 d

Algumacontra-indicação?

Algumacontra-indicação?

NãoNão

SimSim

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade

reduzida† + idade 40 anos *Deambular e

avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 dSimSim

NãoNão

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Algum dos FR?Algum dos FR?

SimSimNãoNão

Deambular e avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 d

Algumacontra-indicação?

Algumacontra-indicação?

NãoNão

SimSim

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade

reduzida† + idade 40 anos *Deambular e

avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 dSimSim

NãoNão

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Algum dos FR?Algum dos FR?

SimSimNãoNão

Deambular e avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 d Métodos físicos e reavaliar em 2

d

Métodos físicos e reavaliar em 2

d

Algumacontra-indicação?

Algumacontra-indicação?

NãoNão

SimSim

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade

reduzida† + idade 40 anos *Deambular e

avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 dSimSim

NãoNão

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Algum dos FR?Algum dos FR?

SimSimNãoNão

Deambular e avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 d Métodos físicos e reavaliar em 2

d

Métodos físicos e reavaliar em 2

dProfilaxia indicadaProfilaxia indicada

Sangramento ativoÚlcera péptica ativaHAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)Alergia ou plaquetopenia por heparinaInsuficiência renal (clearence < 30 mL/min)Cirurgia craniana ou ocular < 2 semColeta de LCR < 24 h

Sangramento ativoÚlcera péptica ativaHAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)Alergia ou plaquetopenia por heparinaInsuficiência renal (clearence < 30 mL/min)Cirurgia craniana ou ocular < 2 semColeta de LCR < 24 h

Contra-indicações à profilaxia

Heparina Dose SC Doses/dia

HNF 5.000 UI 3X

Enoxaparina 40 mg 1X

Dalteparina 5.000 UI 1X

Nadroparina† < 70 kg: 3.800 UI 1X

≥ 70 kg: 5.700 UI

Heparina Dose SC Doses/dia

HNF 5.000 UI 3X

Enoxaparina 40 mg 1X

Dalteparina 5.000 UI 1X

Nadroparina† < 70 kg: 3.800 UI 1X

≥ 70 kg: 5.700 UI

Doses de heparina no paciente clínico

Manter 104 dias ou enquanto persistir o risco

Manter 104 dias ou enquanto persistir o risco

Tempo de profilaxia com heparina

Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM

Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM

I Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos Projeto Diretrizes da AMB, Vol. IV, Partes I, II e III - Agosto 2006(www.projetodiretrizes.com.br)

Risk-assessment algorithm and recommendationsfor venous thromboembolism prophylaxis

in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553

Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH

Risk-assessment algorithm and recommendationsfor venous thromboembolism prophylaxis

in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553

Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH

Da ciência à práticaDa ciência à prática

Publicação

Referênciasbibliográficas

SubmissãoResultadonegativo

Variável

0,3 ano

46%

18%

35%

0,6 ano

0,5 ano

Dickersin, 1987

Koren, 1989

Balas, 1995

Kumar, 1992

Kumar, 1992

Poyer, 1982

Resultadonegativo

Falta denúmeros

Opinião deExperts

Pesquisa original

Aceitação

AHRQ, Agency for Healthcare Research and QualityAHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality

Revisões,guidelines,livros texto

6–13 anos50%

9,3 anos

Poynard, 1985

Antman, 1992

Indexaçãoinconsistente

Implementação

Burstin, 2000Burstin, 2000

Publicação

Referênciasbibliográficas

SubmissãoResultadonegativo

Variável

0,3 ano

46%

18%

35%

0,6 ano

0,5 ano

Dickersin, 1987

Koren, 1989

Balas, 1995

Kumar, 1992

Kumar, 1992

Poyer, 1982

Resultadonegativo

Falta denúmeros

Opinião deExperts

Pesquisa original

Aceitação

Leva 17 anos para transformar 14% da pesquisa original emLeva 17 anos para transformar 14% da pesquisa original embenefício para o pacientebenefício para o paciente

AHRQ, Agency for Healthcare Research and QualityAHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality

Revisões,guidelines,livros texto

6–13 anos50%

9,3 anos

Poynard, 1985

Antman, 1992

Indexaçãoinconsistente

Implementação

Burstin, 2000Burstin, 2000

- Desconhecimento das diretrizes- Esquecimento da prescrição- O foco é o diagnóstico de admissão- Falta da percepção do risco de TEV- Descrença na eficiência da prevenção- Aumento da percepção do risco de sangramento

Por que profilaxia é subutilizada?Por que profilaxia é subutilizada?

Como transformar conhecimento em ação

EstratégiasEducação continuada

Divulgação do conhecimentoReuniões das SociedadesCongressosPublicações

Padronização de condutas nos serviços

EstratégiasEducação continuada

Divulgação do conhecimentoReuniões das SociedadesCongressosPublicações

Padronização de condutas nos serviços

TEV Safety Zone

Melhoria da Qualidade doAtendimento ao Paciente Hospitalizado

TEV Safety Zone

Melhoria da Qualidade doAtendimento ao Paciente Hospitalizado

FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEVFAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV

TEV SAFETY ZONE

PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE

Profilaxia de TEVe Boas práticas

Profilaxia de TEVe Boas práticas

http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafetyhttp://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety

Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality

Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford

Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais?

Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality

Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford

Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais?

Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do pacienteTornando os cuidados de saúde mais seguros:

Análise crítica de práticas para segurança do paciente

1º. Profilaxia de TEV

2º. Proteção na passagem de cateter central

3º. Antibiótico profilático em cirúrgica

4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico

5º. Beta-bloqueadores no perioperatório

1º. Profilaxia de TEV

2º. Proteção na passagem de cateter central

3º. Antibiótico profilático em cirúrgica

4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico

5º. Beta-bloqueadores no perioperatório

Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do pacienteTornando os cuidados de saúde mais seguros:

Análise crítica de práticas para segurança do paciente

TEV e Joint CommissionTEV e Joint Commission

http://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/VTE.htmhttp://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/VTE.htm

Em até 24 horas após a internação

Em até 24 h após transferência para UTI

Em até 24 horas após a internação

Em até 24 h após transferência para UTI

Avaliação de risco / ProfilaxiaAvaliação de risco / Profilaxia

Um estudo “antigo”Um estudo “antigo”HBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes ClínicosHBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes Clínicos

Harenberg et al. Haemostasis 1996; 26:127-39Harenberg et al. Haemostasis 1996; 26:127-39

1.968 pacientes1.968 pacientes

HNF 5.000 U8/8 h 8-11 diasHNF 5.000 U

8/8 h 8-11 diasNadroparina 36 mg

1X/dia 8-11 diasNadroparina 36 mg

1X/dia 8-11 dias

Grupo placebo considerado antiéticoGrupo placebo considerado antiético

Even

tos

trom

boem

bólic

os

(%)

Even

tos

trom

boem

bólic

os

(%)

p= NSp= NS

HNFHNF NadroparinaNadroparina

0,80,8

0,60,60,50,5

0,00,0

1,01,0

Um artigo “novo”Um artigo “novo”

“...todo paciente deve ter seu risco avaliado na admissão e reavaliado se houver mudança no seu status...”

“...todo paciente deve ter seu risco avaliado na admissão e reavaliado se houver mudança no seu status...”

“...profilaxia para tromboembolismo venoso é subutilizada em pacientes internados...”

“...profilaxia para tromboembolismo venoso é subutilizada em pacientes internados...”

Um artigo “novo”Um artigo “novo”

TEV Safety Zone

Melhoria da Qualidade doAtendimento ao Paciente Hospitalizado

TEV Safety Zone

Melhoria da Qualidade doAtendimento ao Paciente Hospitalizado

FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEVFAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV

TEV SAFETY ZONE

PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE

TEV Safety ZoneTEV Safety ZoneObjetivosObjetivos

Promover boas práticas médicas

Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar (↓ TEV)

Facilitar acreditação

Otimizar custo-efetividade

Promover boas práticas médicas

Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar (↓ TEV)

Facilitar acreditação

Otimizar custo-efetividade

Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices. 1998Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices. 1998

EP é a principal causa de morte prevenívelem pacientes hospitalizados1

EP é a principal causa de morte prevenívelem pacientes hospitalizados1

Emrepouso.

ouem Risco?

MensagemMensagem

Fique Alerta!Seja Proativo!

Faça Profilaxia!

Fique Alerta!Seja Proativo!

Faça Profilaxia!

TEV Safety ZoneTEV Safety Zone

EstratégiaEstratégiaComissão de Profilaxia de TEV (CPTEV)

Palestras / Projetos de educaçãoMédicoEnfermagemPaciente

Distribuição de material

Avaliação / Controle dos resultados / Atuação

Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV)

Palestras / Projetos de educaçãoMédicoEnfermagemPaciente

Distribuição de material

Avaliação / Controle dos resultados / Atuação

TEV Safety ZoneTEV Safety Zone

Comissão de Profilaxia de TEVComissão de Profilaxia de TEVSemelhante à CCIH

MultidisciplinarMédicoEnfermagemFarmácia

Proativa

Semelhante à CCIH

MultidisciplinarMédicoEnfermagemFarmácia

Proativa

Medida isolada mais importante!Problema: Como conscientizar e como “controlar” os médicos?

Medida isolada mais importante!Problema: Como conscientizar e como “controlar” os médicos?

TEV Safety ZoneTEV Safety Zone

ObjetivosObjetivosIdentificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia

Alertar o médico responsável sobre o risco

Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários

Suporte para dúvidas sobre profilaxia

Registro dos dados e avaliação periódica – CQ

Identificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia

Alertar o médico responsável sobre o risco

Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários

Suporte para dúvidas sobre profilaxia

Registro dos dados e avaliação periódica – CQ

TEV Safety ZoneTEV Safety Zone

Educação continuadaEducação continuadaPalestra Profilaxia Clínica

Palestra Profilaxia Cirúrgica

InterNação I

InterNação II

InterNação Enfermagem

Palestra Profilaxia Clínica

Palestra Profilaxia Cirúrgica

InterNação I

InterNação II

InterNação Enfermagem

TEV Safety ZoneTEV Safety Zone

InterNaçãoMais evidências e menos riscos

para o paciente internado

InterNaçãoMais evidências e menos riscos

para o paciente internado

Projeto InterNaçãoProjeto InterNação

TEV Safety ZoneTEV Safety Zone

Projeto InterNaçãoProjeto InterNaçãoParceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis

Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II)

Casos clínicos interativos

Baseado em diretrizes atuais

Profilaxia de TEV incluída nos temas

Abordagem ética

Parceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis

Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II)

Casos clínicos interativos

Baseado em diretrizes atuais

Profilaxia de TEV incluída nos temas

Abordagem ética

TEV Safety ZoneTEV Safety Zone

Insuficiência Cardíaca

Exacerbação da DoençaPulmonar Obstrutiva Crônica

Pneumonia Adquiridana Comunidade

Profilaxia de TromboembolismoVenoso no Paciente Clínico

Módulo IMódulo I

Projeto InterNaçãoProjeto InterNação

Módulo II

Cuidados ClínicosPerioperatórios

Módulo IIMódulo II

Projeto InterNaçãoProjeto InterNação

Certificação Clínica Geral HC - FMUSPCertificação Clínica Geral HC - FMUSP

Projeto InterNaçãoProjeto InterNação

HistóricoHistórico

Ano Módulo I Módulo II Total

2003 17 - 17

2004 58 15 73

2005 41 30 71

2006 31 25 56

2007 32 32 64

Ano Módulo I Módulo II Total

2003 17 - 17

2004 58 15 73

2005 41 30 71

2006 31 25 56

2007 32 32 64

265 cursos18 Estados + DF

Excelente avaliação

265 cursos18 Estados + DF

Excelente avaliação

Projeto InterNaçãoProjeto InterNação

EnfermagemEnfermagem

Início em 2006

Material individualizado

Profilaxia clínica e cirúrgica

Aspectos de enfermagem

30 cursos – 7 estados

Excelente avaliação

Início em 2006

Material individualizado

Profilaxia clínica e cirúrgica

Aspectos de enfermagem

30 cursos – 7 estados

Excelente avaliação

Projeto InterNaçãoProjeto InterNação

MateriaisMateriais

BrochuraBrochura

Distribuição entre Médicose Enfermeiras

Distribuição entre Médicose Enfermeiras

TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais

Algoritmo – Risco de TEV no Paciente ClínicoAlgoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico

Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico

Internado

Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico

Internado

TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais

Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico1,2

Cirurgia de altíssimo risco

Artroplastia de quadril

Artroplastia de joelho

Fratura de quadril

Oncológica

Trauma raquimedular

Politrauma

RISCO ALTO

Outra cirurgia RISCOINTERMEDIÁRIO

Idade

> 60 anos

40-60 anosSimNão

< 40 anosSimNão

Fatores de risco para TEV?

Cirurgia > 45 min ou FR para TEV? RISCO BAIXO

Registro: _________________ Nº do Hospital: ___________ Sexo: M F Altura: ______ (m) Peso: ____ (Kg)

Data: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____

Diagnóstico principal: ________________________ Diagnósticos secundários: 1. _____________________________

2. _____________________________ 3. _____________________________ 4. _______________________________

† Risco baixo: estimular deambulação; heparina não indicada. Em cirurgia bariátrica, considerar doses maiores: enoxaparina 40 mg 2x / dia, nadroparina 5.700 U 1x / dia ou HNF 7.500 U 3x / dia.3

Referências: 1. Geerts W, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:338S-400S; 2. Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV em Paciente Clínico Internado. Disponível online em http://projetodiretrizes.org.br/4_volume/; 3. Rocha AT; Vasconcellos AG; Luz Neto ER; Araújo DMA; Alves ES; Lopes AA. Obesity Surgery 2006; 16(12):1645-55.

Contra-indicaçõesà heparina

Alergia a heparina

Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem

Coagulopatia: ↓ plaqueta ou INR>1,5

Coleta de LCR< 24 h

HAS não controlada: > 180X110 mmHgClearance de creatinina < 30 mL/ min

Sangramento ativo

Úlcera péptica ativa

↓ plaqueta por heparina

Enoxaparina 40 mg 1x / dia 20 mg 1x / dia

Dalteparina 5.000 U 1x / dia 2.500 U 1x / dia

Nadroparina 40 U/kg 1x / 3 dias 3.075 U 1x / dia

61,4 U/kg 1x / dia após

HNF 5.000 U 3x / dia 5.000 U 2x / dia

Dose de heparina†

Heparina Risco alto Risco intermediárioATQ e Frat. quadril 4 a 5 semanas

ATJ Pelo menos 10 dias

Oncológica 3 a 4 semanas

Politrauma Até recuperação

TRM Até recuperação

Demais 7 a 10 dias

Tempo de profilaxia

Fatores de risco para TEV

AVC Infecção

Câncer Insuficiência arterial

Cateteres Internação em UTI

Doença inflamatória intestinal Obesidade

Doença respiratória grave Paresia ou paralisia de MMIIDoença reumática ativa Quimio / Hormonioterapia

Gravidez / puerpério Reposição hormonal / CCH

História prévia de TEV Síndrome nefrótica

IAM Trombofilias

ICC classe III ou IV Varizes / Insuficiência venosa

Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico1,2

Cirurgia de altíssimo risco

Artroplastia de quadril

Artroplastia de joelho

Fratura de quadril

Oncológica

Trauma raquimedular

Politrauma

RISCO ALTO

Outra cirurgia RISCOINTERMEDIÁRIO

Idade

> 60 anos

40-60 anosSimNão

< 40 anosSimNão

Fatores de risco para TEV?

Cirurgia > 45 min ou FR para TEV? RISCO BAIXO

Cirurgia de altíssimo risco

Artroplastia de quadril

Artroplastia de joelho

Fratura de quadril

Oncológica

Trauma raquimedular

Politrauma

RISCO ALTO

Outra cirurgia RISCOINTERMEDIÁRIO

Idade

> 60 anos

40-60 anosSimNão

< 40 anosSimNão

Fatores de risco para TEV?

Cirurgia > 45 min ou FR para TEV? RISCO BAIXO

Registro: _________________ Nº do Hospital: ___________ Sexo: M F Altura: ______ (m) Peso: ____ (Kg)

Data: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____

Diagnóstico principal: ________________________ Diagnósticos secundários: 1. _____________________________

2. _____________________________ 3. _____________________________ 4. _______________________________

Registro: _________________ Nº do Hospital: ___________ Sexo: M F Altura: ______ (m) Peso: ____ (Kg)

Data: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____

Diagnóstico principal: ________________________ Diagnósticos secundários: 1. _____________________________

2. _____________________________ 3. _____________________________ 4. _______________________________

† Risco baixo: estimular deambulação; heparina não indicada. Em cirurgia bariátrica, considerar doses maiores: enoxaparina 40 mg 2x / dia, nadroparina 5.700 U 1x / dia ou HNF 7.500 U 3x / dia.3

Referências: 1. Geerts W, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:338S-400S; 2. Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV em Paciente Clínico Internado. Disponível online em http://projetodiretrizes.org.br/4_volume/; 3. Rocha AT; Vasconcellos AG; Luz Neto ER; Araújo DMA; Alves ES; Lopes AA. Obesity Surgery 2006; 16(12):1645-55.

Contra-indicaçõesà heparina

Alergia a heparina

Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem

Coagulopatia: ↓ plaqueta ou INR>1,5

Coleta de LCR< 24 h

HAS não controlada: > 180X110 mmHgClearance de creatinina < 30 mL/ min

Sangramento ativo

Úlcera péptica ativa

↓ plaqueta por heparina

Contra-indicaçõesà heparina

Alergia a heparina

Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem

Coagulopatia: ↓ plaqueta ou INR>1,5

Coleta de LCR< 24 h

HAS não controlada: > 180X110 mmHgClearance de creatinina < 30 mL/ min

Sangramento ativo

Úlcera péptica ativa

↓ plaqueta por heparina

Enoxaparina 40 mg 1x / dia 20 mg 1x / dia

Dalteparina 5.000 U 1x / dia 2.500 U 1x / dia

Nadroparina 40 U/kg 1x / 3 dias 3.075 U 1x / dia

61,4 U/kg 1x / dia após

HNF 5.000 U 3x / dia 5.000 U 2x / dia

Dose de heparina†

Heparina Risco alto Risco intermediário

Enoxaparina 40 mg 1x / dia 20 mg 1x / dia

Dalteparina 5.000 U 1x / dia 2.500 U 1x / dia

Nadroparina 40 U/kg 1x / 3 dias 3.075 U 1x / dia

61,4 U/kg 1x / dia após

HNF 5.000 U 3x / dia 5.000 U 2x / dia

Dose de heparina†

Heparina Risco alto Risco intermediárioATQ e Frat. quadril 4 a 5 semanas

ATJ Pelo menos 10 dias

Oncológica 3 a 4 semanas

Politrauma Até recuperação

TRM Até recuperação

Demais 7 a 10 dias

Tempo de profilaxia

ATQ e Frat. quadril 4 a 5 semanas

ATJ Pelo menos 10 dias

Oncológica 3 a 4 semanas

Politrauma Até recuperação

TRM Até recuperação

Demais 7 a 10 dias

Tempo de profilaxia

Fatores de risco para TEV

AVC Infecção

Câncer Insuficiência arterial

Cateteres Internação em UTI

Doença inflamatória intestinal Obesidade

Doença respiratória grave Paresia ou paralisia de MMIIDoença reumática ativa Quimio / Hormonioterapia

Gravidez / puerpério Reposição hormonal / CCH

História prévia de TEV Síndrome nefrótica

IAM Trombofilias

ICC classe III ou IV Varizes / Insuficiência venosa

Fatores de risco para TEV

AVC Infecção

Câncer Insuficiência arterial

Cateteres Internação em UTI

Doença inflamatória intestinal Obesidade

Doença respiratória grave Paresia ou paralisia de MMIIDoença reumática ativa Quimio / Hormonioterapia

Gravidez / puerpério Reposição hormonal / CCH

História prévia de TEV Síndrome nefrótica

IAM Trombofilias

ICC classe III ou IV Varizes / Insuficiência venosa

Algoritmo – Risco de TEV no Paciente CirúrgicoAlgoritmo – Risco de TEV no Paciente Cirúrgico

7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV

7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV

TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais

Conscientização constanteConscientização constanteFolhetos

PôsteresDivulgação do programaAlgoritmos

Etiquetas para prontuário

Folhetos

PôsteresDivulgação do programaAlgoritmos

Etiquetas para prontuário

TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais

MonitoramentoMonitoramentoAVALIAÇÃO DO DESEMPENHO HOSPITALAR PARA PROFILAXIA DE TEV

PROGRAMA TEV SAFETY ZONE

JANEIRO A DEZEMBRO DE 2007

HOSPITAL: ____________________________ RESPONSÁVEL: ____________________________ ENFERMARIA: _________________________ JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OTU NOV DEZ TOTAL # total de leitos # internações # algoritmos clínicos preenchidos # algoritmos cirúrgicos preenchidos # candidatos para profilaxia # profilaxia prescrita HBPM dose sistêmica HBPM dose profilática alta HBPM dose profilática baixa HBPM e mecânica HBPM e warfarina HNF dose sistêmica HNF dose profilática alta HNF dose profilática baixa HNF e mecânica HNF e warfarina CPI MECG Reinternação em 30 dias # morte # TVP # TEP

TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais

MonitoramentoMonitoramentoRelatórios de aderência ao programa

Avaliação de adequação da profilaxia

Re-internações por TEV

Comparar TEV antes e depois do programa

Banco de dados (Pesquisa/Publicações)

Relatórios de aderência ao programa

Avaliação de adequação da profilaxia

Re-internações por TEV

Comparar TEV antes e depois do programa

Banco de dados (Pesquisa/Publicações)

TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais

Obrigado!

alichten@usp.br

Obrigado!

alichten@usp.br

Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes CirúrgicosProfilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Cirúrgicos

Cuiabá, 26 de abril de 2008Arnaldo LichtensteinPatrocinado pela Sanofi-Aventis

Cuiabá, 26 de abril de 2008Arnaldo LichtensteinPatrocinado pela Sanofi-Aventis

Risco de TEV cirúrgicoRisco de TEV cirúrgico

DependeDependeIdade

Tipo de cirurgia

Fatores de risco

Idade

Tipo de cirurgia

Fatores de risco

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Fatores de riscoFatores de risco

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

AVC InfecçãoCâncer Insuficiência arterialCateteres Internação em UTIDoença inflamatória intestinal ObesidadeDoença respiratória grave Paresia/paralisia MMIIDoença reumática ativa Quimio/HormonioterapiaGravidez/Puerpério Reposição Hormonal/CCHHistória prévia de TEV Síndrome nefróticaIAM TrombofiliasICC Classe III ou IV Varizes/Insuficiência venosa

AVC InfecçãoCâncer Insuficiência arterialCateteres Internação em UTIDoença inflamatória intestinal ObesidadeDoença respiratória grave Paresia/paralisia MMIIDoença reumática ativa Quimio/HormonioterapiaGravidez/Puerpério Reposição Hormonal/CCHHistória prévia de TEV Síndrome nefróticaIAM TrombofiliasICC Classe III ou IV Varizes/Insuficiência venosa

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

Adaptado de Geerts et al. Chest 2004; 126(3):Suppl 4Adaptado de Geerts et al. Chest 2004; 126(3):Suppl 4

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Mulher de 27 anos, com síndrome nefrótica,

faz uso de anticoncepcional. Vai realizar

laparotomia para retirada de cisto ovariano.

Peso: 58 kg, altura: 1,63 m. Anestesia geral.

Mulher de 27 anos, com síndrome nefrótica,

faz uso de anticoncepcional. Vai realizar

laparotomia para retirada de cisto ovariano.

Peso: 58 kg, altura: 1,63 m. Anestesia geral.

Caso 1Caso 1

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

√ √

√ √ √ √

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Homem de 65 anos que será submetido a

cirurgia eletiva para prótese total de quadril.

Sem qualquer antecedente; teve fratura ao

cair enquanto fazia atividade física. Peso: 72

kg, altura: 1,79. Bloqueio espinhal.

Homem de 65 anos que será submetido a

cirurgia eletiva para prótese total de quadril.

Sem qualquer antecedente; teve fratura ao

cair enquanto fazia atividade física. Peso: 72

kg, altura: 1,79. Bloqueio espinhal.

Caso 2Caso 2

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

√ √

√ √

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Mulher de 45 anos, portadora de LES em

atividade, será submetida a colecistectomia.

Hipertensa e com varizes de grosso calibre.

Peso: 78 Kg, altura: 1,47 m. Anestesia geral.

Mulher de 45 anos, portadora de LES em

atividade, será submetida a colecistectomia.

Hipertensa e com varizes de grosso calibre.

Peso: 78 Kg, altura: 1,47 m. Anestesia geral.

Caso 3Caso 3

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

√ √ √ √ √ √

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Homem de 35 anos, sem antecedentes

importantes. Apendicectomia sob anestesia

geral. Peso: 65 kg, altura: 1,68 m.

Homem de 35 anos, sem antecedentes

importantes. Apendicectomia sob anestesia

geral. Peso: 65 kg, altura: 1,68 m.

Caso 4Caso 4

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico

Cirurgia de altíssimo risco

Cirurgia de altíssimo risco

ATQATQ

ATJATJ

OncológicaOncológica

Fratura de quadrilFratura de quadril

TRMTRM

PolitraumaPolitrauma

Outra cirurgiaOutra cirurgia

> 60 a> 60 a

40-60 a40-60 a

< 40 a< 40 a

Risco altoRisco alto

IdadeIdade FR paraTEV?

FR paraTEV?

>45’ ou FRpara TEV?

>45’ ou FRpara TEV?

Risco intermediárioRisco intermediário

Risco baixoRisco baixo

SimSim

NãoNão

SimSim

NãoNão

√ √

√ √ √ √

Como prevenir o TEV perioperatório (Dose / anestesia / tempo / deambulação)

Como prevenir o TEV perioperatório (Dose / anestesia / tempo / deambulação)

Esquemas profiláticosEsquemas profiláticos

BaixoBaixo

• Movimentaçãono leito

• Deambulaçãoprecoce

• Movimentaçãono leito

• Deambulaçãoprecoce

Alto/altíssimoAlto/altíssimoModeradoModerado

• HBPM dose baixa, 1 xao dia, iniciar 2 h antes

• HNF SC 5.000 U 12/12 h,iniciar 2-4 h antes

• Bloqueio: iniciar 2 h após

• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco

• Grande risco desangramento: meia

• HBPM dose baixa, 1 xao dia, iniciar 2 h antes

• HNF SC 5.000 U 12/12 h,iniciar 2-4 h antes

• Bloqueio: iniciar 2 h após

• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco

• Grande risco desangramento: meia

Avaliação do riscoAvaliação do risco

Avaliar TVP diariamenteAvaliar TVP diariamente

• HBPM dose alta, 1 xao dia, iniciar 12 h antes

• HNF SC 5.000 U 8/8 h,iniciar 2 h antes

• Bloqueio: iniciar 2 h após

• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco

• Grande risco desangramento: CPI

• HBPM dose alta, 1 xao dia, iniciar 12 h antes

• HNF SC 5.000 U 8/8 h,iniciar 2 h antes

• Bloqueio: iniciar 2 h após

• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco

• Grande risco desangramento: CPI

Profilaxia de TEV no paciente cirúrgicoProfilaxia de TEV no paciente cirúrgico

Dose das heparinasDose das heparinas

HNF Dose baixa Dose alta

5.000 UI 2X 5.000 UI 3X

HBPM Dose baixa Dose alta Doses/dia

Enoxaparina 20 mg 40 mg 1X

Dalteparina 2.500 UI 5.000 UI 1X

Nadroparina < 70 kg: 0,2 mL 0,4 mL 1X

≥ 70 kg: 0,3 mL 0,6 mL 1X

HNF Dose baixa Dose alta

5.000 UI 2X 5.000 UI 3X

HBPM Dose baixa Dose alta Doses/dia

Enoxaparina 20 mg 40 mg 1X

Dalteparina 2.500 UI 5.000 UI 1X

Nadroparina < 70 kg: 0,2 mL 0,4 mL 1X

≥ 70 kg: 0,3 mL 0,6 mL 1X

Profilaxia de TEV no paciente cirúrgicoProfilaxia de TEV no paciente cirúrgico

Por que bloqueio neuroaxial?Por que bloqueio neuroaxial?

Por que bloqueio neuroaxial?Por que bloqueio neuroaxial?

Revisão sistemática de 141 estudos randomizadosn= 9.559

Revisão sistemática de 141 estudos randomizadosn= 9.559

Rodgers A. BMJ 2000; 321:1493-7Rodgers A. BMJ 2000; 321:1493-7

TransfusãoTransfusão

PneumoniaPneumonia

TVPTVP

EPEP

Mortalidade(30 d)

Mortalidade(30 d)

0 2 4 6 (%)0 2 4 6 (%)

GeralGeral

BloqueioBloqueio

P< 0,05P< 0,05

Por que “NÃO” bloqueio neuroaxial?Por que “NÃO” bloqueio neuroaxial?

Hematoma espinhalHematoma espinhal

Incidência após bloqueio1:150.000 (epidural)1:220.000 (espinhal)

De 1906 a 1994 (antes das HBPM)61 relatos de caso75 % epidural (52% após remoção do

cateter)87 % coagulopatia ou punção difícil

Incidência após bloqueio1:150.000 (epidural)1:220.000 (espinhal)

De 1906 a 1994 (antes das HBPM)61 relatos de caso75 % epidural (52% após remoção do

cateter)87 % coagulopatia ou punção difícil

Horlocker TT. Orthopedics 2003; 26(2 Suppl):s243-9.Horlocker TT. Orthopedics 2003; 26(2 Suppl):s243-9.

Hematoma espinhalHematoma espinhal

1994 a 1997 (HBPM)60 relatos de caso

Incidência após HBPM1:3.000 (epidural)1:40.000 (espinhal)

Dezembro de 1997Recomendações do FDA

– uso de anticoagulantes/antiplaquetários – tempos para punção e remoção do cateter

1994 a 1997 (HBPM)60 relatos de caso

Incidência após HBPM1:3.000 (epidural)1:40.000 (espinhal)

Dezembro de 1997Recomendações do FDA

– uso de anticoagulantes/antiplaquetários – tempos para punção e remoção do cateter

Hematoma espinhalHematoma espinhal

De 1998 a 200313 relatos de caso

– Antiinflamatórios (6)– HNF IV (1)

De 1998 a 200313 relatos de caso

– Antiinflamatórios (6)– HNF IV (1)

RecomendaçõesRecomendações

HBPMHBPMHBPMHBPM

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h

HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h ????

HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção

CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção

CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h ????

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

Próxima dose de HBPM?Próxima dose de HBPM?Próxima dose de HBPM?Próxima dose de HBPM?

HBPMHBPMHBPMHBPM

HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção

CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia

HBPMHBPMHBPMHBPM

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h 20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

Repetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 h

HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção

CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia

HBPMHBPMHBPMHBPM

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h 20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

Repetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 h

RetiradaRetiradado cateterdo cateterRetiradaRetirada

do cateterdo cateter

????

HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção

CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgiaRetiradaRetirada

do cateterdo cateterRetiradaRetirada

do cateterdo cateter HBPMHBPMHBPMHBPM

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h 18:00 h18:00 h18:00 h18:00 h 20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

AguardarAguardarpelo menos 2 hpelo menos 2 h

AguardarAguardarpelo menos 2 hpelo menos 2 h

Repetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 h

Por que 7 a 10 dias?Por que 7 a 10 dias?

Momento da EP (dias pós alta)Momento da EP (dias pós alta)

12,0 %12,0 %

28,0 %28,0 %

36,0 %36,0 %

24,0 %24,0 %

< 10 dias< 10 dias

11 a21 dias

11 a21 dias

21 a30 dias

21 a30 dias

> 30 dias> 30 dias

Serviço de Cirurgia Digestiva da Suíça N= 19.161 (1980-1989)

Serviço de Cirurgia Digestiva da Suíça N= 19.161 (1980-1989)

75% das EP ocorreramdurante a internação

75% das EP ocorreramdurante a internação

HUBER et al. Arch. Surg 1992; 127: 310-3.HUBER et al. Arch. Surg 1992; 127: 310-3.

Cirurgia geral – Risco de TEV pós altaCirurgia geral – Risco de TEV pós alta

Cirurgia ortopédicaATQ e ATJ

Cirurgia ortopédicaATQ e ATJ

HBPM vs HNFHBPM vs HNF

ATQ – Enoxaparina vs HNFATQ – Enoxaparina vs HNF

PLANES et al. Thromb Haemost 1988; 60(3):407-10PLANES et al. Thromb Haemost 1988; 60(3):407-10

TVPTVP TVPproximal

TVPproximal

2525

p= 0,03p= 0,03

Inci

dên

cia T

EV

(%

)In

cid

ên

cia T

EV

(%

)

1010

0,00,0

2020

3030HNFHNF

EnoxaparinaEnoxaparina

12,512,518,518,5

7,57,5

p= 0,014p= 0,014

Randomizado, duplo cego, 493 ATQ, 40 mg SC 1Xvs HNF 5.000 UI 3X por 14 d ou até a alta

Randomizado, duplo cego, 493 ATQ, 40 mg SC 1Xvs HNF 5.000 UI 3X por 14 d ou até a alta

WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31

Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEVCirurgia ortopédica – Período crítico de TEV

CaracterísticasRetrospectivoBanco de dados da CalifórniaTEV até 3 m após artroplastiaN= 19.586 ATQ e 24.059 ATJ95% profilaxia

Incidência de TEV sintomáticoATQ= 2,8%ATJ= 2,1%

CaracterísticasRetrospectivoBanco de dados da CalifórniaTEV até 3 m após artroplastiaN= 19.586 ATQ e 24.059 ATJ95% profilaxia

Incidência de TEV sintomáticoATQ= 2,8%ATJ= 2,1%

Incidence and Time Course of Thromboembolic Outcomes Following Total Hip or Knee Arthroplasty

Incidence and Time Course of Thromboembolic Outcomes Following Total Hip or Knee Arthroplasty

Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEVCirurgia ortopédica – Período crítico de TEV

Inicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 semInicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 sem

Artroplastia de quadril (ATQ)76% dos eventos após a altat’ médio= 17 d após cirurgia

Artroplastia de joelho (ATJ)47% dos eventos após a altat’ médio= 7 d após cirurgia

Artroplastia de quadril (ATQ)76% dos eventos após a altat’ médio= 17 d após cirurgia

Artroplastia de joelho (ATJ)47% dos eventos após a altat’ médio= 7 d após cirurgia

EP sintomática (%)EP sintomática (%)

Dias após a cirurgiaDias após a cirurgia0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 910 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91

1,0

0,8

0,5

0,3

0,0

1,0

0,8

0,5

0,3

0,0

QuadrilQuadril

JoelhoJoelho

TEV sintomático (%)TEV sintomático (%)

Dias após a cirurgiaDias após a cirurgia0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 910 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

QuadrilQuadril

JoelhoJoelho

Período crítico de TEVPeríodo crítico de TEV

WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31

ATQ – Profilaxia estendidaATQ – Profilaxia estendida

Prospectivo, randomizado, duplo-cego, n= 262Prospectivo, randomizado, duplo-cego, n= 262

Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11 d)Enoxaparina vs placebo por 3 sem

Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11 d)Enoxaparina vs placebo por 3 sem

BERGQVIST et al. N Eng J Med 1996; 335(10): 696-700.BERGQVIST et al. N Eng J Med 1996; 335(10): 696-700.

TVP(venografia)

EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)

Segurança(sangramento)

TVP(venografia)

EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)

Segurança(sangramento)

ATQ – Profilaxia estendidaATQ – Profilaxia estendida

38,838,8

6,96,91,71,7

17,917,9

1,71,7 0,00,00,00,0

10,010,0

20,020,0

30,030,0

40,040,0

TotalTotal TVPTVPsintomáticasintomática

EPEP

TEV

(%

)TEV

(%

)

PlaceboPlacebo

EnoxaparinaEnoxaparina

p< 0,001p< 0,001

p< 0,001p< 0,001

Não houve aumento na incidênciade complicações hemorrágicas

Não houve aumento na incidênciade complicações hemorrágicas

ATQ e ATJATQ e ATJ

GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.

As HBPM são opção de 1a linha na profilaxia de TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1 A)

Recomenda-se contra o uso de HNF como método isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A)

ATQ – manter a profilaxia por 4 a 5 sem

ATJ – manter a profilaxia por pelo menos 10 d

As HBPM são opção de 1a linha na profilaxia de TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1 A)

Recomenda-se contra o uso de HNF como método isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A)

ATQ – manter a profilaxia por 4 a 5 sem

ATJ – manter a profilaxia por pelo menos 10 d

Recomendações da 7a ACCPRecomendações da 7a ACCP

Cirurgia oncológicaCirurgia oncológica

HBPM vs HNFHBPM vs HNF

Enoxaparina vs HNF na prevenção de TEVem cirurgia de câncer

Enoxaparina vs HNF na prevenção de TEVem cirurgia de câncer

Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN= 1.115 (câncer abdominal e pélvico)

Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN= 1.115 (câncer abdominal e pélvico)

HNF 5.000 UI8/8 h 10±2 diasHNF 5.000 UI

8/8 h 10±2 diasEnoxaparina 40 mg1X/dia 10±2 dias

Enoxaparina 40 mg1X/dia 10±2 dias

TVP(venografia bilateral)

EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)

Segurança(sangramento)

TVP(venografia bilateral)

EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)

Segurança(sangramento)

BERGQVIST et al. Br J Surg 1997; 84:1099-1103BERGQVIST et al. Br J Surg 1997; 84:1099-1103

Cirurgia oncológica – ENOXACANCirurgia oncológica – ENOXACAN

Cirurgia oncológica – ENOXACANCirurgia oncológica – ENOXACAN

EficáciaEficácia

EPEP

0,60,6

Paci

en

tes

(%

)Paci

en

tes

(%

)

1010

00

1515

2020

55

HNFHNF

EnoxaparinaEnoxaparina

0,00,0

p= NSp= NS

TEVTEV

17,617,6

14,414,4

Cirurgia oncológica – ENOXACANCirurgia oncológica – ENOXACAN

SegurançaSegurança

MaioresMaiores

2,92,9

Hem

orr

ag

ias

(%

)H

em

orr

ag

ias

(%

)

1010

00

1515

2020

55

HNFHNF

EnoxaparinaEnoxaparina

4,14,1

p= NSp= NS

TotalTotal

17,117,118,718,7

Enoxaparina vs placebo na profilaxia estendidaem cirurgia de câncer

Enoxaparina vs placebo na profilaxia estendidaem cirurgia de câncer

Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN= 332 (câncer abdominal e pélvico)

Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN= 332 (câncer abdominal e pélvico)

TVP(venografia bilateral)

EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)

Segurança(sangramento)

TVP(venografia bilateral)

EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)

Segurança(sangramento)

BERGQVIST et al. N Eng J Med 2002; 346:975-80BERGQVIST et al. N Eng J Med 2002; 346:975-80

Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 diasEnoxaparina 40 mg 1x/dia ou placebo 21 dias

Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 diasEnoxaparina 40 mg 1x/dia ou placebo 21 dias

Cirurgia oncológica – ENOXACAN IICirurgia oncológica – ENOXACAN II

EficáciaEficácia

Cirurgia oncológica – ENOXACAN IICirurgia oncológica – ENOXACAN II

TotalTotal TVP proximalTVP proximal

12,012,0 p= 0,02p= 0,02

TE

V a

pós

4 s

em

(%

)TE

V a

pós

4 s

em

(%

)

55

00

1010

1515 PlaceboPlacebo

EnoxaparinaEnoxaparina

4,84,8 0,60,6

EPEP

0,60,60,00,01,81,8

60%RRR60%RRR

Eficácia – 3 mesesEficácia – 3 meses

Cirurgia oncológica – ENOXACAN IICirurgia oncológica – ENOXACAN II

TotalTotal TVP proximalTVP proximal

13,813,8 p= 0,01p= 0,01

TE

V a

pós

3 m

ese

s (%

)TE

V a

pós

3 m

ese

s (%

)

55

00

1010

1515 PlaceboPlacebo

EnoxaparinaEnoxaparina

5,55,5

1,21,2

EPEP

1,21,20,00,02,42,4

60%RRR60%RRR

Cirurgia oncológica – ENOXACAN IICirurgia oncológica – ENOXACAN II

SegurançaSegurança

EnoxaEnoxa PlaceboPlacebo

7,17,1p= NSp= NS

Com

plic

açõ

es

hem

orr

ág

icas

(%)

Com

plic

açõ

es

hem

orr

ág

icas

(%)

2,52,5

0,00,0

5,05,0

7,57,5

4,44,4

Cirurgia oncológicaCirurgia oncológica

GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.

Recomendações da 7a ACCPRecomendações da 7a ACCP

Em cirurgia geral de alto risco, incluindo pacientes

submetidos a cirurgia por câncer, sugerimos

profilaxia pós-alta com HBPM (RECOMENDAÇÃO 2A)

Em cirurgia geral de alto risco, incluindo pacientes

submetidos a cirurgia por câncer, sugerimos

profilaxia pós-alta com HBPM (RECOMENDAÇÃO 2A)

Obrigado!

alichten@usp.br

Obrigado!

alichten@usp.br