Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos :

Quando, Como e Por Quanto Tempo ?

Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre

CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento

Marcelo Basso Gazzana

mbgazzana@gmail.com

Potenciais Conflito de Interesse• Cargos

• Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre

• Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento

• Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT

• Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica

• Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis

• Remuneração para conferências

• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis

• Patrocínio para congressos

• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis

MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

Profilaxia da TEV em Pacientes ClínicosObjetivos

• Discutir a estratificação de risco para TEV em pacientes

clínicos

• Relatar as principais medidas preventivas disponíveis

• Revisar os principais estudos sobre a profilaxia em

pacientes clínicos

• Descreve um algoritmo de recomendação para profilaxia

MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

Profilaxia da TEV em Pacientes ClínicosPrincipais Diretrizes

MBGazzana

Pacientes com TEP630.000

Morrem na 1ª hora11%

67.000Sobrevivem após 1ª hora

89%563.000

Sem diagnóstico71%

400.000

Diagnóstico / Tratamento 29%

163.000

Morrem30%

120.000

Sobrevivem70%

280.000

Morrem8%

13.000

Sobrevivem92%

150.000

Alpert JS, Dalen JE. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417

Profilaxia é a Única Intervenção Possível

MBGazzana

Prevalência de TEV na Ausência de Profilaxia É Elevada em Pacientes Clínicos

MBGazzana * Na ausência de profilaxia

*

Profilaxia para TEV É Subutilizada em Todo Mundo

ENDORSE

Lancet 2008; 371: 387

Registro Multinacional – N = 68.183 ( Clínico 55% - 37.356 )

MBGazzana

“ “ Todo paciente hospitalizado DEVE terTodo paciente hospitalizado DEVE ter

aferido o seu grau de risco de TEV e aferido o seu grau de risco de TEV e

receber a respectiva profilaxia ”receber a respectiva profilaxia ”

MBGazzana

Escore de Predição de Padua

Características dos pacientes Escore

Câncer em atividade* 3

História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial)

3

Mobilidade reduzida** 3

Trombofilia conhecida*** 3

Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2

Idade avançada (≥70 anos) 1

Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1

Infecções e/ou doenças reumatológicas 1

Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral 1

Obesidade (IMC ≥ 30) 1

Terapia hormonal atual 1

Risco alto

≥ 4

MBGazzana

Escore de Padua É Bom Preditor de Risco

MBGazzana

Tromboembolismo VenosoMedidas Profiláticas

• Deambulação precoce

• Medidas Mecânicas– Meias elásticas de compressão graduada– Compressão pneumática intermitente– Filtro de veia cava inferior

• Medidas Farmacológicas– Heparina não fracionada– Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina)– Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana)– Inibidores diretos da trombina (dabigatrana)

MBGazzana

Profilaxia do Tromboembolismo VenosoDesfechos nos Estudos

• Incidência de TEV– Sintomática– Exames de imagem

• Mortalidade– Total– Por TEP

MBGazzana

• Sangramento– Qualquer– Clinicamente significativo– Maior / menor

• Custo-efetividade

Profilaxia do Tromboembolismo VenosoCritérios para Escolha do Método

• Evidencia– Eficácia– Segurança

• Contexto clínico– Doença principal– Comorbidades

• Contra-indicações– Risco de sangramento– Insuficiência renal– Plaquetopenia

MBGazzana

• Facilidade na aplicação – Via– Posologia

• Disponibilidade• Custo (custo-efetividade)

Profilaxia Farmacológica Reduz o Risco de TEPem Pacientes Clínicos

Metanálise: 9 estudos ( N = 19.958 )

Ann Intern Med 2007; 146: 278MBGazzana

Enoxaparina 40 mg/dia É Superior ao Placebo

• ECR• N = 1102• Enoxaparina • Placebo• Incidência TEV• 2o: Mortalidade

N Engl J Med 1999;341:793MBGazzana

MEDENOX

J Thromb Haemost 2011; 9: 464

Enoxaparina X HNFMetanálise

Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )

MBGazzana

J Thromb Haemost 2011; 9: 464

Enoxaparina Reduz Incidência de TEVem Relação HNF

Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )

MBGazzana

Enoxaparina + MECG Não Reduziu Mortalidade Quando Comparado a MECG Isolada em CTI

• ECR• N = 8.307• Enoxaparina 40 mg• MECG abaixo ou

acima do joelho• Mortalidade

N Engl J Med 2011;365:2463

LIFENOX

MBGazzana

Dalteparina Não É Superior a HNF 5.000 bid

• ECR• N = 3764• Dalteparina 5.000 UI• HNF 5.000 UI bid• Incidência de TEV

N Engl J Med 2011; 364: 1305

PROTECT

MBGazzana

Fondaparina Reduz a Mortalidade Quando Comparado a Placebo

• ECR• N = 838• Clínicos, >= 60 a• Fondaparina 2,5 mg• Placebo• TVP (venografia)• 2o: Mortalidade

ARTEMIS

Turpie A et al. BMJ 2006MBGazzana

Rivaroxaban Não É Inferior a Enoxaparina

• ECR• N = 8. 101• Enoxa 40 mg• Rivarox 10 mg• Combinado

N Engl J Med 2013; 368: 513MBGazzana

4,0% 3,8%

1,0%

0,2% 0,0%0,2%

2,5% 2,4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE

VTE

inci

denc

e da

y 28

+/-4

(%)

P = 0.022

Placebo (N=2510)Enoxaparin (N=2485)

N=100

N= 61

N= 95

N=60

N= 24

N= 5 N= 5 N= 1

P = 0.0052 P = 0.22P = 0.0004

RRR 38%

RRR 36%

RRR 79%

NNT = 65

Ann Intern Med 2010; 153: 8

Extensão da Profilaxia com Enoxaparina Reduz o Risco de TEV mas Aumenta Sangramento

MBGazzana

Compressão Pneumática Intermitente Reduz o Risco de TVP em Pacientes Clínicos

Chest 2012;141: e195SMBGazzana

Risco de Sangramento pela Profilaxia da TEV Aumenta com Tempo de Hospitalização

IMPROVE

• Observacional• Registro• N = 10.863

Chest 2011; 139: 69MBGazzana

IMPROVE

Chest 2011; 139: 69

Tipo de Profilaxia X Sangramento

MBGazzana

Chest 2011; 139: 69

Maioria dos Pacients Não Tem Contraindicação a Profilaxia

Contraindication to prophylaxis

No Yes

MBGazzana

Chest 2011; 139: 69

Escore Identifica Pacientes com Risco de Sangramento

MBGazzana

“ “ Deve-se avaliar o real risco de Deve-se avaliar o real risco de

sangramento e acompanhar diariamente sangramento e acompanhar diariamente

se persista contra-indicação”se persista contra-indicação”

MBGazzana

Profilaxia para TEV Tem Benefício no AVC Hemorrágico

J Thromb Haemost 2011; 9: 893

Metanálise: 4 estudos ( N = 1.000)

HNF – Início 24 h a 6 dias ( NS )MBGazzana

Profilaxia do Tromboembolismo VenosoDuração

• Ensaios clínicos: 6 a 14 dias

• Estudos de extensão (abertos): até 39 dias ( 35 ± 4 )

• Experts: até deambulação ou alta hospitalar

MBGazzana

J Thromb Haemost 2010; 8: 1230

Estratégias para Aumentar a Adesão a Prescrição de Profilaxia para TEV

MBGazzana

Alertar os Médicos para Proxilaxia em Pacientes de Alto Risco Reduz a Incidência de TEV

• ECR• N = 2.493• Padua ≥ 4 sem

profilaxia• Aviso pessoal• Incidência TEV

Circulation 2009; 119: 2196MBGazzana

MBGazzana

Pacientes Clínicos

ProtocolosInstitucionais

( locais )

Versão 2013

• A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes clínicos• Escore de risco são ferramentas para identificação dos pacientes• As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV• A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a profilaxia farmacológica• São necessárias estratégias para aumentar a adesão a prescrição de profilaxia para TEV

Mensagens

MBGazzana

Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos

• Quando ?

MBGazzana

• Como ?

• Por quanto tempo ?

Sempre, avaliando o nível de risco

Profilaxia farmacológica conforme risco

Até 14 dias (após individualizar)

Obrigado pela atenção !

UFRGS – Campus da Saúde

mbgazzana@gmail.com

MBGazzana