Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos :

Quando, Como e Por Quanto Tempo ?

Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre

CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento

Marcelo Basso Gazzana

mbgazzana@gmail.com

Potenciais Conflito de Interesse• Cargos

• Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre

• Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento

• Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT

• Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica

• Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis

• Remuneração para conferências

• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis

• Patrocínio para congressos

• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis

MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos

Objetivos

• Discutir a estratificação de risco para TEV em pacientes

clínicos

• Relatar as principais medidas preventivas disponíveis

• Revisar os principais estudos sobre a profilaxia em

pacientes clínicos

• Descreve um algoritmo de recomendação para profilaxia

MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos

Principais Diretrizes

MBGazzana

Pacientes com TEP630.000

Morrem na 1ª hora11%

67.000Sobrevivem após 1ª hora

89%563.000

Sem diagnóstico71%

400.000

Diagnóstico / Tratamento 29%

163.000

Morrem30%

120.000

Sobrevivem70%

280.000

Morrem8%

13.000

Sobrevivem92%

150.000

Alpert JS, Dalen JE. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417

Profilaxia é a Única Intervenção Possível

MBGazzana

Prevalência de TEV na Ausência de Profilaxia É Elevada em Pacientes Clínicos

MBGazzana * Na ausência de profilaxia

*

Profilaxia para TEV É Subutilizada em Todo Mundo

ENDORSE

Lancet 2008; 371: 387

Registro Multinacional – N = 68.183 ( Clínico 55% - 37.356 )

MBGazzana

“ “ Todo paciente hospitalizado DEVE terTodo paciente hospitalizado DEVE ter

aferido o seu grau de risco de TEV e aferido o seu grau de risco de TEV e

receber a respectiva profilaxia ”receber a respectiva profilaxia ”

MBGazzana

Escore de Predição de Padua

Características dos pacientes Escore

Câncer em atividade* 3

História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial)

3

Mobilidade reduzida** 3

Trombofilia conhecida*** 3

Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2

Idade avançada (≥70 anos) 1

Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1

Infecções e/ou doenças reumatológicas 1

Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral 1

Obesidade (IMC ≥ 30) 1

Terapia hormonal atual 1

Risco alto

≥ 4

MBGazzana

Escore de Padua É Bom Preditor de Risco

MBGazzana

Tromboembolismo Venoso

Medidas Profiláticas

• Deambulação precoce

• Medidas Mecânicas– Meias elásticas de compressão graduada

– Compressão pneumática intermitente

– Filtro de veia cava inferior

• Medidas Farmacológicas– Heparina não fracionada

– Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina)

– Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana)

– Inibidores diretos da trombina (dabigatrana) MBGazzana

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Desfechos nos Estudos

• Incidência de TEV– Sintomática

– Exames de imagem

• Mortalidade– Total

– Por TEP

MBGazzana

• Sangramento– Qualquer

– Clinicamente significativo

– Maior / menor

• Custo-efetividade

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Critérios para Escolha do Método

• Evidencia– Eficácia

– Segurança

• Contexto clínico– Doença principal

– Comorbidades

• Contra-indicações– Risco de sangramento

– Insuficiência renal

– Plaquetopenia

MBGazzana

• Facilidade na aplicação – Via

– Posologia

• Disponibilidade

• Custo (custo-efetividade)

Profilaxia Farmacológica Reduz o Risco de TEP

em Pacientes Clínicos

Metanálise: 9 estudos ( N = 19.958 )

Ann Intern Med 2007; 146: 278MBGazzana

Enoxaparina 40 mg/dia É Superior ao Placebo

• ECR

• N = 1102

• Enoxaparina

• Placebo

• Incidência TEV

• 2o: Mortalidade

N Engl J Med 1999;341:793MBGazzana

MEDENOX

J Thromb Haemost 2011; 9: 464

Enoxaparina X HNF

MetanáliseMetanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )

MBGazzana

J Thromb Haemost 2011; 9: 464

Enoxaparina Reduz Incidência de TEV

em Relação HNF

Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )

MBGazzana

Enoxaparina + MECG Não Reduziu Mortalidade

Quando Comparado a MECG Isolada em CTI

• ECR

• N = 8.307

• Enoxaparina 40 mg

• MECG abaixo ou

acima do joelho

• Mortalidade

N Engl J Med 2011;365:2463

LIFENOX

MBGazzana

Dalteparina Não É Superior a HNF 5.000 bid

• ECR

• N = 3764

• Dalteparina 5.000 UI

• HNF 5.000 UI bid

• Incidência de TEV

N Engl J Med 2011; 364: 1305

PROTECT

MBGazzana

Fondaparina Reduz a Mortalidade

Quando Comparado a Placebo

• ECR

• N = 838

• Clínicos, >= 60 a

• Fondaparina 2,5 mg

• Placebo

• TVP (venografia)

• 2o: Mortalidade

ARTEMIS

Turpie A et al. BMJ 2006MBGazzana

Rivaroxaban Não É Inferior a Enoxaparina

• ECR

• N = 8. 101

• Enoxa 40 mg

• Rivarox 10 mg

• Combinado

N Engl J Med 2013; 368: 513MBGazzana

4,0%3,8%

1,0%

0,2% 0,0%0,2%

2,5% 2,4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE

VT

E i

nci

de

nce

day

28+

/-4

(%)

P = 0.022

Placebo (N=2510)

Enoxaparin (N=2485)

N=100

N= 61

N= 95

N=60

N= 24

N= 5 N= 5 N= 1

P = 0.0052 P = 0.22P = 0.0004

RRR 38%

RRR 36%

RRR 79%

NNT = 65

Ann Intern Med 2010; 153: 8

Extensão da Profilaxia com Enoxaparina

Reduz o Risco de TEV mas Aumenta Sangramento

MBGazzana

Compressão Pneumática Intermitente

Reduz o Risco de TVP em Pacientes Clínicos

Chest 2012;141: e195SMBGazzana

Risco de Sangramento pela Profilaxia da TEV

Aumenta com Tempo de Hospitalização

IMPROVE

• Observacional

• Registro

• N = 10.863

Chest 2011; 139: 69MBGazzana

IMPROVE

Chest 2011; 139: 69

Tipo de Profilaxia X Sangramento

MBGazzana

Chest 2011; 139: 69

Maioria dos Pacients Não Tem Contraindicação a Profilaxia

Contraindication to prophylaxis

No Yes

MBGazzana

Chest 2011; 139: 69

Escore Identifica Pacientes com Risco de Sangramento

MBGazzana

“ “ Deve-se avaliar o real risco de Deve-se avaliar o real risco de

sangramento e acompanhar diariamente sangramento e acompanhar diariamente

se persista contra-indicação”se persista contra-indicação”

MBGazzana

Profilaxia para TEV Tem Benefício no AVC Hemorrágico

J Thromb Haemost 2011; 9: 893

Metanálise: 4 estudos ( N = 1.000)

HNF – Início 24 h a 6 dias ( NS )MBGazzana

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Duração

• Ensaios clínicos: 6 a 14 dias

• Estudos de extensão (abertos): até 39 dias ( 35 ± 4 )

• Experts: até deambulação ou alta hospitalar

MBGazzana

J Thromb Haemost 2010; 8: 1230

Estratégias para Aumentar a Adesão a Prescrição de Profilaxia para TEV

MBGazzana

Alertar os Médicos para Proxilaxia em Pacientes de Alto Risco Reduz a Incidência de TEV

• ECR

• N = 2.493

• Padua ≥ 4 sem

profilaxia

• Aviso pessoal

• Incidência TEV

Circulation 2009; 119: 2196MBGazzana

MBGazzana

Pacientes Clínicos

ProtocolosInstitucionais

( locais )

Versão 2013

• A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes

clínicos

• Escore de risco são ferramentas para identificação dos

pacientes

• As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV

• A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a

profilaxia farmacológica

• São necessárias estratégias para aumentar a adesão a

prescrição de profilaxia para TEV

Mensagens

MBGazzana

Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos

• Quando ?

MBGazzana

• Como ?

• Por quanto tempo ?

Sempre, avaliando o nível de risco

Profilaxia farmacológica conforme risco

Até 14 dias (após individualizar)

Obrigado pela atenção !

UFRGS – Campus da Saúde

mbgazzana@gmail.com

MBGazzana