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Revisão sistemática: o que é? Como fazer?

Profa Dra Graciele Sbruzzi

gsbruzzi@hcpa.edu.br

Conteúdos Abordados

- O que é revisão sistemática e metanálise? - Etapas para a construção de uma revisão sistemática – como fazer? - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?

O que é revisão sistemática?

O que é revisão sistemática?

RS – pesquisa original

Questão de pesquisa estabelecida

Sujeitos → artigos publicados

O que é revisão sistemática?

- Reúne de forma ORGANIZADA grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas;

- Auxilia na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão;

- Responde a uma pergunta CLARAMENTE FORMULADA utilizando métodos sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes.

Prática Baseada em

Evidência

Revisões sistemáticas

Estudos randomizados

Estudos in vitro - Pesquisas em animais Experiência pessoal

Estudos de coorte Estudos de casos e controles

Estudos transversais (prevalência)

Estudos ecológicos Estudos de séries de casos

Vie

ses

+

_ Seleção

Aferição

Confusão

Intervenção

Seguimento

Análise

Interpretação

Publicação

Diretrizes

Revisão narrativa x Revisão sistemática

Tipos de revisões sistemáticas

1. RS de ensaios clínicos randomizados

2. RS de ensaios clínicos não randomizados

3. RS de estudos observacionais

4. RS de testes diagnósticos

5. RS de dados de pacientes individuais

6. Overviews of reviews

Por que necessitamos de revisões sistemáticas?

Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

Por que necessitamos de revisões sistemáticas?

- Conteúdo crescente de publicações - PubMed: crescimento de 5,6% ao ano

- Duplica a cada 13 anos

- Dificuldade em identificar evidências e com qualidade satisfatória

- Estudos primários com pequenos tamanhos amostrais e resultados divergentes

- Conhecer o estado da evidência sobre um assunto

Importância das revisões sistemáticas

• Pode solucionar controvérsias: estudos discordantes

• Aumenta o poder estatístico: estudos inconclusivos

• Estima com maior precisão o efeito do tratamento: IC mais estreito

• Permite análise mais consistente de subgrupos

• Identifica a necessidade de planejamento de estudos maiores e definitivos

Produção de revisões sistemáticas PubMed

1659

5969

19964

37983

42805

31670

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020

Produção Revisão Sistemática PubMed

Limitações das revisões sistemáticas

• Pesquisa retrospectiva

• Viés de publicação: publicação menos frequente de estudos negativos

• Viés de seleção: subjetividade na escolha dos estudos

• Dificuldade na coleta de dados

• Heterogeneidade clínica: pacientes, tratamentos, fatores de confusão, condições associadas

• Heterogeneidade metodológica: desfechos clínicos, análise estatística, crossover

O que é metanálise?

Metanálise

• É o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001).

• O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise.

• Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise.

• Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente, meta-analysis e metaanalisis.

Metanálise de desfechos contínuos

Heterogeneidade

Estudos Grupo

Intervenção Intervalo de Confiança (IC)

IC

Resultado final

Grupo Controle

Mean = média SD = desvio padrão Total = número de pacientes do grupo

Grupo

Intervenção Grupo

Controle Risco relativo

Intervalo de

confiança

(IC)

IC

Estudos

Heterogeneidade

Resultado

final Events = número de eventos

Total = número de pacientes do grupo

Metanálise de desfechos categóricos

Etapas para a construção de uma revisão sistemática

Como fazer?

Colaboração Cochrane

- Organização internacional;

- Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões sistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área da saúde;

- Criada em 1993 – Reino Unido - Archie Cochrane;

- Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervenções em saúde.

http://handbook.cochrane.org/

Revisão sistemática - Conteúdo

1 – Questão de pesquisa;

2 – Necessidade da revisão;

3 – Projeto de pesquisa;

4 – Localização dos artigos;

5 – Seleção dos artigos;

6 – Avaliação do risco de viés;

7 – Extração dos dados;

8 – Análise dos dados – quali ou quantitativa;

9 – Interpretação dos dados;

10 – Artigo final.

1- Formulação da questão de pesquisa

P - Paciente ou problema?

I - Intervenção?

C - Comparação?

O - Outcome - desfecho?

T - Tipo de estudo?

Questão de pesquisa

P - Paciente ou problema?

E - Exposição?

C - Comparação?

O - Outcome - desfecho?

T - Tipo de estudo?

RS estudos intervenção RS estudos observacionais

Os agentes antiplaquetários em geral são efetivos na

prevenção de qualquer evento trombótico em humanos?

A aspirina comparada a placebo é efetiva na redução do

risco de acidente vascular cerebral isquêmico em idosos com

história de AVC isquêmico prévio?

Questão de pesquisa – RS ECR

Intervenção Comparação

Desfecho Problema

• P – PO cirurgia cardíaca

• I – VNI

• C – FC ou Oxigenioterapia

• O – Atelectasia, pneumonia, tempo de internação

• T – ECR

Questão de pesquisa – RS ECR

• P – DM

• E – Vitaminas e minerais

• O – Eventos cardiovasculares

• T – Estudos observacionais (coorte e caso-controle)

Questão de pesquisa – RS Observacionais

2 - Necessidade da revisão

3 - Construção do projeto de pesquisa

http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/

Por que registrar?

– Comunicar à comunidade científica que uma determinada

questão de pesquisa está sendo revisada

– Evitar esforços redundantes

– Facilitar associação entre pesquisadores

– Estudos registrados são considerados de maior valor

científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para

publicação

Registro do protocolo de revisão sistemática

4 – Localização dos estudos

5 – Seleção dos estudos

Fase I

Fase II

Títulos e resumos

•Dois revisores independentes

•Mantido se selecionado por ao menos um

revisor

Textos completos

• Dois revisores independentes

• Necessidade de concordância para incluir

/ excluir estudo

• Se discordância: consenso ou terceiro

revisor

Seleção dos estudos

Fluxograma - PRISMA Statement

http://www.prisma-statement.org/

6 – Avaliação do risco de viés

Avaliação do risco de viés - ECR

Ferramenta da Colaboração Cochrane

Descrição dos resultados:

- alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica

- porcentagem

Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões

Ferramenta da Colaboração Cochrane

Ferramenta da Colaboração Cochrane

Avaliação de quais estudos?

Quais características são avaliadas?

- Simplicidade atraente

- Cálculo de uma pontuação – atribuição de pesos para os itens

da escala – justificativa dos pesos???

- Menor transparência para os leitores da revisão

Escalas

Escala PEDro

Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não

randomizados - ROBINS-I

Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712–716

Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não

randomizados - MINORS

• Estudos de Coorte

• Seleção da coorte (4 itens)

• Comparação da coorte (1 item)

• Avaliação dos desfechos (3 itens)

• Estudos Caso-controles

• Seleção dos casos e controles (4 itens)

• Comparação dos casos e controles (1 item)

• Determinação da exposição (3 itens)

Avaliação do risco de viés - Estudos

Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)

Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.

Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10.

ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence

Study

Avaliação do risco de viés - Estudos

Observacionais Transversais

7 – Extração dos dados

- Extração independente

- No mínimo 2 revisores

- Ficha de obtenção dos dados

- Método para resolver discordâncias

Extração dos dados

Variáveis extraídas:

- Nome estudo;

- Idade grupos;

- Sexo;

- Tamanho amostra;

- Características dos participantes;

- Características das intervenções;

- Desfechos analisados

8, 9 – Análise e interpretação dos dados

Interpretação dos resultados

- Qualidade dos estudos;

- Homogeneidade ou heterogeneidade;

- Magnitude dos efeitos observados;

- A intervenção analisada pode ser disseminada no meio clínico???

Qualidade dos estudos

Poder dos estudos (n amostral)

Novos ECRs devem ser realizados???

Avaliação da qualidade da evidência e da força de recomendação

GRADE

- Avalia a qualidade da evidência;

- Representa a confiança na informação utilizada em apoio a

uma determinada recomendação.;

- GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a

estudos individuais. - avaliação é realizada para cada desfecho

- Itens avaliados: risco de viés, imprecisão,

insconsistência, evidência indireta e

outros vieses (viés de publicação).

Como escrever um artigo de revisão sistemática??

PRISMA STATEMENT

Como avaliar a qualidade de uma revisão sistemática?

AMSTAR 2

Avaliação da qualidade de RS de ECRs

Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados

1- Questão de pesquisa e os critérios de inclusão

incluem os componentes do PICO?

2- A RS contem uma declaração de que os métodos da

revisão foram estabelecidos previamente e contem uma

justificativa para qualquer alteração no protocolo?

3- Os autores relatam o delineamento dos estudos

selecionados para inclusão na RS?

4- Houve uma busca na literatura abrangente?

5- A seleção dos estudos foi em duplicata?

6- A extração dos dados foi em duplicata?

10- Descrição das fontes de financiamento dos estudos

incluídos?

7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a

justificativa das exclusões?

8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes

adequados?

9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do risco de

viés dos estudos individuais incluídos?

11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados métodos

estatísticos adequados?

12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram o

impacto do risco de viés dos estudos individuais nos

resultados da metanálise?

13- O risco de viés dos estudos individuais foi levado em

consideração na discussão dos resultados?

14- A heterogeneidade foi explicada e discutida?

15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na presença

de síntese quantitativa dos resultados?

16- Conflitos de interesse na condução da RS foram

reportados?

Conteúdos Abordados

- O que é revisão sistemática e metanálise? - Etapas para a construção de uma revisão sistemática – como fazer? - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?

Revisão sistemática: o que é? Como fazer?

Profa Dra Graciele Sbruzzi

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