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Conteúdos Abordados
- O que é revisão sistemática e metanálise? - Etapas para a construção de uma revisão sistemática – como fazer? - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?
O que é revisão sistemática?
O que é revisão sistemática?
RS – pesquisa original
Questão de pesquisa estabelecida
Sujeitos → artigos publicados
O que é revisão sistemática?
- Reúne de forma ORGANIZADA grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas;
- Auxilia na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão;
- Responde a uma pergunta CLARAMENTE FORMULADA utilizando métodos sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes.
Prática Baseada em
Evidência
Revisões sistemáticas
Estudos randomizados
Estudos in vitro - Pesquisas em animais Experiência pessoal
Estudos de coorte Estudos de casos e controles
Estudos transversais (prevalência)
Estudos ecológicos Estudos de séries de casos
Vie
ses
+
_ Seleção
Aferição
Confusão
Intervenção
Seguimento
Análise
Interpretação
Publicação
Diretrizes
Revisão narrativa x Revisão sistemática
Tipos de revisões sistemáticas
1. RS de ensaios clínicos randomizados
2. RS de ensaios clínicos não randomizados
3. RS de estudos observacionais
4. RS de testes diagnósticos
5. RS de dados de pacientes individuais
6. Overviews of reviews
Por que necessitamos de revisões sistemáticas?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Por que necessitamos de revisões sistemáticas?
- Conteúdo crescente de publicações - PubMed: crescimento de 5,6% ao ano
- Duplica a cada 13 anos
- Dificuldade em identificar evidências e com qualidade satisfatória
- Estudos primários com pequenos tamanhos amostrais e resultados divergentes
- Conhecer o estado da evidência sobre um assunto
Importância das revisões sistemáticas
• Pode solucionar controvérsias: estudos discordantes
• Aumenta o poder estatístico: estudos inconclusivos
• Estima com maior precisão o efeito do tratamento: IC mais estreito
• Permite análise mais consistente de subgrupos
• Identifica a necessidade de planejamento de estudos maiores e definitivos
Produção de revisões sistemáticas PubMed
1659
5969
19964
37983
42805
31670
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
Produção Revisão Sistemática PubMed
Limitações das revisões sistemáticas
• Pesquisa retrospectiva
• Viés de publicação: publicação menos frequente de estudos negativos
• Viés de seleção: subjetividade na escolha dos estudos
• Dificuldade na coleta de dados
• Heterogeneidade clínica: pacientes, tratamentos, fatores de confusão, condições associadas
• Heterogeneidade metodológica: desfechos clínicos, análise estatística, crossover
O que é metanálise?
Metanálise
• É o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001).
• O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise.
• Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise.
• Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente, meta-analysis e metaanalisis.
Metanálise de desfechos contínuos
Heterogeneidade
Estudos Grupo
Intervenção Intervalo de Confiança (IC)
IC
Resultado final
Grupo Controle
Mean = média SD = desvio padrão Total = número de pacientes do grupo
Grupo
Intervenção Grupo
Controle Risco relativo
Intervalo de
confiança
(IC)
IC
Estudos
Heterogeneidade
Resultado
final Events = número de eventos
Total = número de pacientes do grupo
Metanálise de desfechos categóricos
Etapas para a construção de uma revisão sistemática
Como fazer?
Colaboração Cochrane
- Organização internacional;
- Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões sistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área da saúde;
- Criada em 1993 – Reino Unido - Archie Cochrane;
- Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervenções em saúde.
http://handbook.cochrane.org/
Revisão sistemática - Conteúdo
1 – Questão de pesquisa;
2 – Necessidade da revisão;
3 – Projeto de pesquisa;
4 – Localização dos artigos;
5 – Seleção dos artigos;
6 – Avaliação do risco de viés;
7 – Extração dos dados;
8 – Análise dos dados – quali ou quantitativa;
9 – Interpretação dos dados;
10 – Artigo final.
1- Formulação da questão de pesquisa
P - Paciente ou problema?
I - Intervenção?
C - Comparação?
O - Outcome - desfecho?
T - Tipo de estudo?
Questão de pesquisa
P - Paciente ou problema?
E - Exposição?
C - Comparação?
O - Outcome - desfecho?
T - Tipo de estudo?
RS estudos intervenção RS estudos observacionais
Os agentes antiplaquetários em geral são efetivos na
prevenção de qualquer evento trombótico em humanos?
A aspirina comparada a placebo é efetiva na redução do
risco de acidente vascular cerebral isquêmico em idosos com
história de AVC isquêmico prévio?
Questão de pesquisa – RS ECR
Intervenção Comparação
Desfecho Problema
• P – PO cirurgia cardíaca
• I – VNI
• C – FC ou Oxigenioterapia
• O – Atelectasia, pneumonia, tempo de internação
• T – ECR
Questão de pesquisa – RS ECR
• P – DM
• E – Vitaminas e minerais
• O – Eventos cardiovasculares
• T – Estudos observacionais (coorte e caso-controle)
Questão de pesquisa – RS Observacionais
2 - Necessidade da revisão
3 - Construção do projeto de pesquisa
Por que registrar?
– Comunicar à comunidade científica que uma determinada
questão de pesquisa está sendo revisada
– Evitar esforços redundantes
– Facilitar associação entre pesquisadores
– Estudos registrados são considerados de maior valor
científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para
publicação
Registro do protocolo de revisão sistemática
4 – Localização dos estudos
5 – Seleção dos estudos
Fase I
Fase II
Títulos e resumos
•Dois revisores independentes
•Mantido se selecionado por ao menos um
revisor
Textos completos
• Dois revisores independentes
• Necessidade de concordância para incluir
/ excluir estudo
• Se discordância: consenso ou terceiro
revisor
Seleção dos estudos
Fluxograma - PRISMA Statement
http://www.prisma-statement.org/
6 – Avaliação do risco de viés
Avaliação do risco de viés - ECR
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Descrição dos resultados:
- alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica
- porcentagem
Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Avaliação de quais estudos?
Quais características são avaliadas?
- Simplicidade atraente
- Cálculo de uma pontuação – atribuição de pesos para os itens
da escala – justificativa dos pesos???
- Menor transparência para os leitores da revisão
Escalas
Escala PEDro
Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não
randomizados - ROBINS-I
Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712–716
Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não
randomizados - MINORS
• Estudos de Coorte
• Seleção da coorte (4 itens)
• Comparação da coorte (1 item)
• Avaliação dos desfechos (3 itens)
• Estudos Caso-controles
• Seleção dos casos e controles (4 itens)
• Comparação dos casos e controles (1 item)
• Determinação da exposição (3 itens)
Avaliação do risco de viés - Estudos
Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.
Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10.
ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence
Study
Avaliação do risco de viés - Estudos
Observacionais Transversais
7 – Extração dos dados
- Extração independente
- No mínimo 2 revisores
- Ficha de obtenção dos dados
- Método para resolver discordâncias
Extração dos dados
Variáveis extraídas:
- Nome estudo;
- Idade grupos;
- Sexo;
- Tamanho amostra;
- Características dos participantes;
- Características das intervenções;
- Desfechos analisados
8, 9 – Análise e interpretação dos dados
Interpretação dos resultados
- Qualidade dos estudos;
- Homogeneidade ou heterogeneidade;
- Magnitude dos efeitos observados;
- A intervenção analisada pode ser disseminada no meio clínico???
Qualidade dos estudos
Poder dos estudos (n amostral)
Novos ECRs devem ser realizados???
Avaliação da qualidade da evidência e da força de recomendação
GRADE
- Avalia a qualidade da evidência;
- Representa a confiança na informação utilizada em apoio a
uma determinada recomendação.;
- GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a
estudos individuais. - avaliação é realizada para cada desfecho
- Itens avaliados: risco de viés, imprecisão,
insconsistência, evidência indireta e
outros vieses (viés de publicação).
Como escrever um artigo de revisão sistemática??
PRISMA STATEMENT
Como avaliar a qualidade de uma revisão sistemática?
AMSTAR 2
Avaliação da qualidade de RS de ECRs
Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados
1- Questão de pesquisa e os critérios de inclusão
incluem os componentes do PICO?
2- A RS contem uma declaração de que os métodos da
revisão foram estabelecidos previamente e contem uma
justificativa para qualquer alteração no protocolo?
3- Os autores relatam o delineamento dos estudos
selecionados para inclusão na RS?
4- Houve uma busca na literatura abrangente?
5- A seleção dos estudos foi em duplicata?
6- A extração dos dados foi em duplicata?
10- Descrição das fontes de financiamento dos estudos
incluídos?
7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a
justificativa das exclusões?
8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes
adequados?
9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do risco de
viés dos estudos individuais incluídos?
11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados métodos
estatísticos adequados?
12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram o
impacto do risco de viés dos estudos individuais nos
resultados da metanálise?
13- O risco de viés dos estudos individuais foi levado em
consideração na discussão dos resultados?
14- A heterogeneidade foi explicada e discutida?
15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na presença
de síntese quantitativa dos resultados?
16- Conflitos de interesse na condução da RS foram
reportados?
Conteúdos Abordados
- O que é revisão sistemática e metanálise? - Etapas para a construção de uma revisão sistemática – como fazer? - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?
