Sessão clinica 16 julho

Sessão de raciocínio Sessão de raciocínio clínicoclínico

Maíra Rocha AlvesMaíra Rocha Alves

MR2 Clínica MédicaMR2 Clínica Médica

Hospital Santo AntônioHospital Santo Antônio

AnamneseAnamnese ID JAGO, masculino, 55 anos, pardo,casado, natural e

procedente de Cruz das Almas, engenheiro civil.Admissão no Hospital Santa Izabel= 05/04/2012

QP Fadiga há 2 semanas.

HMA Paciente hipertenso prévio com relato de fadiga e mal-estar inespecífico (dificuldade para dormir, com sensação de leve dispnéia) há cerca de 2 semanas. Há 05 dias observou piora do quadro com prostração associada e dispnéia progressiva aos esforços. Refere 01 pico febril (T=38,5º C) no início do quadro. Nega dor, síncope, palpitação, edema de MMII ou outras queixas. Procurou atendimento médico, sendo encaminhado ao cardiologista para acompanhamento, sendo então internado.

AnamneseAnamnese IS Geral: refere discreta perda ponderal no período.

Pele: sem alterações.

Seg. cefálico: nega odinofagia, otorréia, cefaléia.

AR: vide HMA.

ACV: nega dor precordial ou palpitações.

AGU: nega queixas urinárias ou lesões genitais.

AGI: nega dor abdominal, náuseas, vômitos.

Osteoarticular: nega dor articular ou dificuldade de movimentação dos membros.

EXT: nega edema ou lesões em membros.

AnamneseAnamnese

Antecedentes médicos Hipertenso há 10 anos, em uso regular de Atenolol (25 mg/dia). Nega DM ou outras patologias. Nega internamentos prévios, transfusões sanguíneas ou cirurgias.

Antecedentes familiares Mãe hipertensa, diabética e com história de AVE aos 70 anos. Pai hipertenso e história de IAM aos 50 anos. Irmã hipertensa e diabética.

AnamneseAnamnese

HV Tabagista 5 maços/ano, abstêmio há 25 anos. Etilista social há 30 anos. Nega uso de drogas ilícitas. Epidemiologia negativa para Chagas e Esquistossomose. Sedentário e alimentação sem restrições.

HPS Reside com esposa e 3 filhos em casa com bom saneamento básico, luz elétrica e água tratada. Companheira refere que paciente tem carga excessiva de trabalho e vive estressado e ansioso. Relata, também, que o companheiro sofre de síndrome do pânico.

AnamneseAnamnese Exame físico

Paciente em bom estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, acianótico, anictérico, afebril ao toque, mucosas normocoradas.

FC= 90bpm (pulsos amplos, ritmicos e simétricos) FR= 16ipm PA= 120X70mmHg

- Pescoço: ausência de estase de jugular e linfonodos não palpáveis. - AR: expansibilidade e FTV preservados, som claro pulmonar e

murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.- ACV: precórdio ativo ás custas de impulsão paraesternal esquerda, ictus

invisível e palpável em 5º EICE na LMC ocupando 2 polpas digitais, com bulhas rítmicas, normofonéticas em 2T, com SS grau III/VI em FM com irradiação para todos os focos, carótidas e dorso.

- ABD: plano, flácido, RHA presentes, indolor à palpação superficial ou profunda. Sem VMG. Ausência de sinais de irritação peritoneal.

- EXT: sem edemas, lesões e bem perfundidas. - SN: força muscular grau V/V em membros superiores e inferiores.

Romberg negativo.

Resumo do casoResumo do caso

Paciente masculino, 55 anos, hipertenso prévio com uso regular de medicações com história de fadiga há 02 semanas que foi evoluindo para dispnéia progressiva aos esforços, negando edema de MMII, palpitações, síncope ou perda ponderal. Refere 01 pico febril (T=38,5º C) no início do quadro. Procurou atendimento médico, sendo encaminhado ao cardiologista para acompanhamento, sendo então internado.

Durante exame admissional, paciente vigil, em bom estado geral, mucosas normocoradas, escleras anictéricas, afebril, eupnéico. PA=120X70 mmHg, FC=90bpm; FR=16ipm. ACV: Ausência de estase de jugulares. Precórdio ativo ás custas de impulsão paraesternal esquerda, ictus invisível e palpável em 5º EICE na LMC ocupando 2 polpas digitais, com bulhas rítmicas, normofonéticas em 2T, com SS grau III/VI em FM com irradiação para todos os focos, carótidas e dorso. EXT: sem edema de MMII.

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

02/0402/04 05/0405/04 11/0411/04 16/0416/04

Hb/HtHb/Ht 12,5 / 38% 121 / 35,9% 11,8 / 35,4%

LeucoLeuco 12.40012.40078%S / 11%L78%S / 11%L

10.50010.50072%S / 13%L72%S / 13%L

7.3007.30072%S / 16%L72%S / 16%L

PlaqPlaq 189.000189.000 265.000265.000 262.000262.000

TP/RNITP/RNI 90 / 1,0890 / 1,08

Ur/CrUr/Cr 37 / 1,137 / 1,1 44 / 1,344 / 1,3 43 / 1,143 / 1,1

K/NaK/Na 4,2 / 1444,2 / 144 4,5 / 1434,5 / 143 4,7 / 1434,7 / 143

TGOTGO/TGP/TGP

18 / 2118 / 21 23 / 3323 / 33

LDHLDH 513513

VHSVHS 4747

PCRPCR 9999

Sumário de urina = sem alterações.Parasitológico de fezes = sem alterações..

Exames complementaresExames complementares Raio-x de tórax (02/04): aumento da trama vascular pulmonar.

Discreta cardiomegalia.

ECG (03/04): sobrecarga átrio esquerdo. Sinais de hipertrofia ventricular esquerda. Extrassístoles ventriculares isoladas.

CATE (10/04): sem anormalidades.

ECO TT (02/04): AE com volume aumentado de tamanho de grau importante; hipertrofia excêntrica de VE de grau importante; VE com função sistólica global e segmentar preservada (FE=75%); prolapso de valva mitral com imagem sugestiva de ruptura cordoalha tendínea, levando a insuficiência de grau severo; HAP de grau importante.

Exames complementaresExames complementares

ECO TE (09/04): prolapso de valva mitral com evidência de ruptura de cordoalha e refluxo de grau severo. Presença de 2 imagens compatíveis com pequenas vegetações na cúspide posterior (0,15 cm2). Ausência de trombo intracavitário.

Hemoculturas (03) negativas.

EvoluçãoEvolução Iniciado tratamento antibiótico empírico com Rocefin (2g/dia) e

Gemtamicina (240mg/dia). Optado por equipe cirúrgica aguardar térmico do tratamento para realização de cirurgia de troca valvar. Paciente evolui estável durante todo o internamento, afebril e sem queixas. Concomitantemente realizou tratamento dentário.

Realizada cirurgia, sem intercorrências, tendo optado conjuntamente com o paciente por implante de válvula mitral metálica.

Paciente recebe alta sem intercorrências. .

ENDOCARDITE INFECCIOSAENDOCARDITE INFECCIOSA

IntroduçãoIntrodução

Definição infecção microbiana do endocárdio caracterizada por *vegetação, podendo acometer válvulas, local de defeito de septo, cordoalhas e endocárdio mural.

* A vegetação é composta de plaquetas, fibrina, micro-organismo e células inflamatórias.

EpidemiologiaEpidemiologia

Elevada incidência: 2 a 10 episódios por 100.000 pessoas/ano.

Incidência: Homens > mulheres.

Elevada morbidade e mortalidade.

Prognóstico depende de rápido diagnóstico, tto efetivo e pronto reconhecimento das complicações.

EpidemiologiaEpidemiologia

Condição cardíaca predisponente (75%), sendo no BRA a principal causa a FR.

Aumento dos casos em pessoas idosas em países desenvolvidos:

x

Aumento da expectativa de vida (doenças orovalvares degenerativas e próteses

valvares)

Redução da incidência de doenças reumáticas

EpidemiologiaEpidemiologia

Geralmente acomete válvula mitral isoladamente (40%) válvula aórtica isolada (36%) doença multivalvular.

Lado direito é pouco afetado, exceto em usuários de drogas EV.

ClassificaçãoClassificação

Aguda X subagudaguda X subaguda

EtiologiaEtiologia

Usuários de drogas EV e EI hospitalar = S. aureus.

Fatores de riscoFatores de risco

Usuários de drogas EV (EI à direita)

Válvulas protéticas Doenças cardíacas estruturais (FR, PVM, doenças

congênitas, ...)

Episódio prévio de EI EI hospitalar (uso de dispositivos vasculares invasivos ou

infecção de cateteres)

Hemodiálise

DiagnósticoDiagnóstico

Critérios de Duke modificados

DiagnósticoDiagnóstico

Endocardite definitiva: 2 Maiores, 1 Maior e 3 menores ou 5 menores

Endocardite possível: 1 Maior e 1 menor ou 3 menores

Diagnóstico

DiagnósticoDiagnóstico

ECO TT X ECO TE

ECO TT primariamente para detectar vegetações valvulares. Em casos de forte suspeita e ECOTT não diagnóstico ECO TE;

ECO TE diagnóstico de primeira linha para válvulas protéticas ou na suspeita de complicações (abscessos, perfurações, shunts);

Ambos tem elevada especificidade, porém o ECO TE tem melhor sensibilidade.

TratamentoTratamento

TratamentoTratamento

Cirurgia

Prótese valvar

ICC (classe III ou IV da NYHA)

Extensão perivalvar da infecção

Embolizações recorrentes

Infeção persistente

Microorganismos de difícil tratamento (fungos, Brucella spp. ou S. lugdunensis).

ProfilaxiaProfilaxia

Situações indicadas:

Indicadas em alguns procedimentos invasivos dentários, oral e respiratório.

BibliografiaBibliografia Up to date Circulation BMJ BARBOSA, Marcia M. Endocardite infecciosa: perfil clínico em

evolução. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 83, n. 3, Sept. 2004. MC Donald, J. Acute infective endocarditis. Infect Dis Clin North

Ann. 2009 September.

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