Síndrome de Down aspectos neurológicos José Salomão Schwartzman Prof. Titular Pós-graduação...

Síndrome de Downaspectos neurológicosSíndrome de Downaspectos neurológicos

José Salomão SchwartzmanProf. Titular Pós-graduação em Distúrbios

do desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenziewww.schwartzman.com.br

josess@schwartzman.com.br

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DM /Prejuízo funcional

Hipotonia

Baixa estatura

Odontológicas

Auditivas

Oftalmológicas

Nutricionais

Dermatológicas

Psiquiátricas

Neurológicas

Cardiovasculares

Hematológicas

Endocrinológicas

Gastrenterológicas

Músculo-esqueléticas

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

o sistema nervoso central (SNC) apresenta anormalidades estruturais e funcionais que determinarão as disfunções neurológicas sempre presentes

estas disfunções variam bastante quanto às suas manifestações e grau de severidade

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

os achados neuropatológicos sugerem que na SD existam defeitos neurais e sinápticos pré-natais

patologias encefálicas mais evidentes não estão presentes na vida intra-uterina mas surgem precocemente após o nascimento

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

desenvolvimento pré-natal do SNC os achados são, em geral, pouco significativos e

discordantes

Sylvester (1983) observou, em um feto de 18 semanas de gestação, que o encéfalo era menor e o hipocampo menor e malformado

Schmidt-Sidor et al. (1990) compararam os achados em 17 fetos com SD com 17 fetos não Down, não tendo observado diferenças significativas no que se refere ao crescimento e maturação cerebral; o cerebelo e tronco cerebral eram do mesmo tamanho; o desenvolvimento dos córtices cerebrais e cerebelares era similar

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

vários estudos demonstram que o cérebro de crianças

com SD recém-nascidas ou logo após este período é

quase que indistinguível do de crianças normais

valores normais no que se refere à forma do encéfalo e

crânio, peso encefálico, tamanho proporcional dos lobos,

tamanho do cerebelo e tronco cerebral bem como a

emergência da maior parte dos sistemas de

neurotransmissores

encéfalos de recém-natos com SD (a,b) não diferem, praticamente, de encéfalos de recém-natos não Down

(mod. de Wisniewski,1990

sín

dro

me d

e D

ow

nco

ntr

ole

após os 3-5 meses de idade, as diferenças anatômicas entrecrianças com (a,c) e sem SD (b,d) são evidentes: diminuição

dos lobos frontais, achatamento dos pólos occipitais e menortamanho do tronco cerebral e cerebelo (mod. de

Wisniewski,1990)

síndro

me d

e D

ow

n

contr

ole

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

Wisniewski (1990) acompanhou 780 crianças com SD, do nascimento até os 5 anos de idade

ao nascimento, a forma do encéfalo era similar ao de crianças não Down enquanto que o peso situava-se nas faixas inferiores da normalidade

entre 3 e 6 meses de idade ocorria uma desaceleração do crescimento do encéfalo que podia ser avaliado pelo perímetro cefálico

em 69% dos casos, entre os 7 e 12 meses de idade, o peso do encéfalo mostrava-se abaixo dos valores normais

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

a referida desaceleração mostrava-se mais

acentuada nas meninas e fortemente

associada com a presença de doenças

cardíacas congênitas e malformações

gastrointestinais

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

por volta do sexto mês de vida diversas diferenças importantes começam a ficar aparentes porem o perfil das mesmas não é uniforme

encontramos um retardo na mielinização em cerca de 25% dos casos que é global inicialmente tornando-se mais evidente nos tratos que conectam os lobos temporais e frontais (necropsias entre 2 meses e 6 anos)

nesses casos, a mielinização mostrava-se normal ao nascimento

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

estudos morfométricos demonstram que a densidade neuronal na área frontal, temporal e occipital é menor ao nascimento em indivíduos com SD (Wisniewski et al., 1984, 1986, 1993; Wisniewski, 1990)

já foram descritas diminuição na densidade sináptica, no comprimento pré-sináptico e na área média por contato sináptico bem como anomalias na morfologia das sinapses (Petit et al., 1984; Wisniewski et al., 1986)

idade em anos

neu

rôn

ios/m

m3

SDcontroles

Densidade neuronal no córtex visualDensidade neuronal no córtex visual

densidade neuronal média na SD é menor do que nos controles desde o nascimento

Alterações neurológicasAlterações neurológicas

encontramos uma redução de 10%-50% no peso do

encéfalo (Wisniewski et al., 1986)

o peso do encéfalo de adultos normais varia de 1200g-

1500g enquanto que de indivíduos com SD varia de

700g-1100g

o perímetro cefálico de crianças com SD mostra-se 2 a

3 desvios padrão abaixo dos valores normais em

crianças com menos de 5 anos de idade

Estudo morfométrico de adultos com síndrome de

Down não demenciados (White, Alkire e Haier, 2003) Estudo morfométrico de adultos com síndrome de

Down não demenciados (White, Alkire e Haier, 2003) redução significativa na substância cinzenta:

cerebelo giro do cíngulo lobo frontal esquerdo medial giro temporal direito superior/médio hipocampo (região CA2/CA3) esquerdo

redução significativa na substância branca: tronco cerebral inferior

Funções do córtex pré-frontalFunções do córtex pré-frontal

é particularmente importante nas funções

executivas

tem importância na memória explícita

(episódica)

áreas límbicas: emoções e memória

giro para-hipocampal

hipocampo

córtex órbito-frontalcorpo amigdalóide

núcleo basal de Meynert

corpo mamilar

giro do cíngulo

núcleo accumbensárea septal

núcleo anterior

núcleos mediais

secções coronais do hipocampo de um feto não Down (a) e de um feto com SD (b): o hipocampo no feto Down é menor e menos pregueado havendo, ainda, várias outras diferenças

histológicas entre as duas amostras (Sylvester, 1983)

contr

ole

síndro

me d

e D

ow

n

Funções hipocampoFunções hipocampo

o hipocampo está envolvido na cognição

espacial, na aprendizagem em geral e na

consolidação de informações já

apreendidas

não está envolvido na aprendizagem de

categorias e conceitos nem na

aprendizagem de habilidades

cerebelo

Funções do cerebeloFunções do cerebelo

não são totalmente conhecidas

está envolvido em tarefas motoras

parece ser importante para a aquisição de

respostas condicionadas

Estudo morfométrico de adultos com síndrome de

Down não demenciados (White, Alkire e Haier, 2003) Estudo morfométrico de adultos com síndrome de

Down não demenciados (White, Alkire e Haier, 2003) redução significativa na substância cinzenta:

cerebelo giro do cíngulo lobo frontal esquerdo medial giro temporal direito superior/médio hipocampo (região CA2/CA3) esquerdo

redução significativa na substância branca: tronco cerebral inferior

Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)

Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)

os autores estudaram (ressonância nuclear magnética da cabeça) 13 adultos SD e 12 controles

grupo SD apresentou, em comparação com o grupo controle: redução dos hemisférios cerebrais e cerebelares redução dos lóbulos VI, VII e VIII do vermis cerebelar redução da região ventral da ponte e dos corpos mamilares redução da formação hipocampal diminuição do córtex pré-frontal dorsolateral, região

anterior do giro cíngulo, córtices temporal inferior e parietal, substância branca parietal e córtex pericalcarino

aumento do giro para-hipocampal

67

8

Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)

Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)

hipoplasia do vermis cerebelar pode ser

observado no autismo e síndrome do X-

frágil

achados similares já foram descritos em

outras anormalidades cromossômicas

Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)

Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)

o aumento do giro para-hipocampal decorre,

provavelmente, de displasia cortical localizada, uma

desordem da migração neuronal que ocorre nos

primeiros estágios da gestação

observaram relação inversa entre o tamanho do

giro para-hipocampal e os níveis cognitivos gerais

áreas límbicas: emoções e memória

giro para-hipocampal

hipocampo

córtex órbito-frontalcorpo amigdalóide

núcleo basal de Meynert

corpo mamilar

giro do cíngulo

núcleo accumbensárea septal

núcleo anterior

núcleos mediais

Síndrome de Down: uma perspectiva

biocomportamental de uma desordem genética (Nadel, 2003)

Síndrome de Down: uma perspectiva

biocomportamental de uma desordem genética (Nadel, 2003)

os sistemas neurais mais comprometidos parecem ser a formação hipocampal, o córtex pré-frontal e o cerebelo

fazem parte do fenótipo da SD:

dificuldades na aquisição da informação (aprendizagem)

dificuldades na manutenção a longo prazo e recuperação da informação (memória)

Outras alterações neurológicasOutras alterações neurológicas

algum grau de disfunção neuromotora está presente na SD: hipotonia, hiporreflexia miotática e diminuição dos reflexos primitivos

disgenesia do córtex cerebral e cerebelo bem como retardo na mielinização durante os primeiros anos de vida, constituem o substrato neurológico primário da referida disfunção

atrasos nos marcos do desenvolvimento motor são perceptíveis já durante os primeiros meses de vida

Outras alterações neurológicasOutras alterações neurológicas

há considerável variação individual no grau e padrão de disfunção motora

entre vários fatores que podem interferir nesta variabilidade está a presença de alguma condição médica tal como doença cardíaca congênita, crises convulsivas, hipotireoidismo, grau de hipotonia etc.

perímetro cefálico (NCHS) em meninas, meninos eindivíduos com SD (mod. Rogers & Coleman, 1992)

evolução do perímetro cefálico de um rapaz de 14 anos com SD

evolução do perímetro cefálico de uma menina de 14 anos com SD

Alterações hipotalâmicasAlterações hipotalâmicas

algumas crianças com SD apresentam diminuição do hormônio de crescimento ((HC) possivelmente secundário a uma disfunção hipotalâmica

uma boa resposta à administração do HC com aumento do crescimento somático e do perímetro cefálico já foi observada (Annerén et al., 1986; Wisniewski et al., 1989; Torrado e t al., 1991; Castells et al., 1992, 1993)

Capacidades intelectuaisCapacidades intelectuais

desde as descrições originais tem se considerado a deficiência mental como uma das características mais constantes da SD

na maioria dos trabalhos publicados, as crianças obtém, em testes formais de inteligência, pontuações no QI que variam entre 20 e 85

Capacidades intelectuaisCapacidades intelectuais

a SD é a causa de 17% dos casos de deficiência mental nos USA

Moore (1973) avaliando 2750 indivíduos com SD encontrou 2 com QI acima de 85 e 7 com QI entre 70 e 84

a disfunção cognitiva observada nestes pacientes pode ser heterogênea

há evidências de declínio no QI que pode ser observado à partir dos 6 meses de idade

Capacidades intelectuaisCapacidades intelectuais

pacientes com SD demonstram prejuízos significativos

em, praticamente, todas as áreas do funcionamento

intelectual especialmente na compreensão verbal e

raciocínio(Rondal et al., 1987)

em comparação com controles com DM pontuam menos

em testes de orientação, coordenação óculo-manual,

memória visual, nomeação de objetos e conhecimentos

gerais (Thase et al., 1984)

Capacidades intelectuaisdesenvolvimento mental na síndrome de Down com mosaico

Capacidades intelectuaisdesenvolvimento mental na síndrome de Down com mosaico

Fishler e Koch (1991) avaliaram o desenvolvimento intelectual de 30 pacientes com SD com mosaico e 30 com trissomia 21 mosaico: 16 do sexo masculino e 14 do feminino idades variando entre 2 e mais de 18 anos pareados por idade cronológica e sexo com o grupo trissomia

testes utilizados na avaliação: escalas de desenvolvimento de Gesell escala de Kuhlmann-Binet escala de inteligência de Stanford-Binet escala de internacional de performance de Leiter teste de vocabulário Peabody teste de inteligência para adultos Weschler WAIS-R teste de inteligência para crianças Weschler WISC-R

Capacidades intelectuaisdesenvolvimento mental na síndrome de Down com mosaico

Capacidades intelectuaisdesenvolvimento mental na síndrome de Down com mosaico

resultados grupo trissomia:

média do QI foi de 52 (18 – 78) dp 14.6 grupo mosaico:

média do QI foi de 64 (43 – 92) dp 13.8 média o QI no sexo masculino: 64 média do QI no sexo feminino: 67

não houve correlação entre o QI e a porcentagem de células normais

grupo mosaicogrupo trissomia

idade em anos

QI/Q

D

Capacidades intelectuaisCapacidades intelectuais

avaliações do QI em indivíduos com SD têm mostrado aumentos significativos nas última décadas

os dados referentes à avaliação da inteligência em pacientes com SD devem ser interpretados cuidadosamente

o declínio descrito anteriormente pode ser apenas aparente

Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)

estudos longitudinais de mostram um declínio do QI na

população geral com a idade:

o declínio é:

precoce e rápido no caso da inteligência não verbal

(habilidade fluida)

tardio e mais lento na inteligência verbal (habilidade

cristalizada)

Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)

estudos em indivíduos com SD diferem em

dois aspectos: as habilidades cristalizadas (verbais) parecem

manter-se menos bem do que em indivíduos da

população geral

o declínio nas habilidades fluidas é menos

consistente do que o que ocorre na população

geral

Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)

“inteligência cristalizada” em indivíduos com SD:

grupos SD com idades entre 20 e 40 anos mostram um declínio nas provas verbais variando de 17% a 29%

na população geral a queda observada entre os 20 e os 80 anos foi de 7%

aparentemente as habilidades verbais parecem ser menos cristalizadas em pessoas com SD do que em indivíduos da população geral

Aprendizagem na SDAprendizagem na SD

não sabemos até que ponto a experiência pode

modificar o cérebro normal

não sabemos se as possibilidades de plasticidade

cerebral que ocorrem em indivíduos normais ocorrem da

mesma forma em indivíduos com SD

não sabemos quais modificações cerebrais induzidas por

várias formas de estimulação podem se traduzir em

melhoras comportamentais ou cognitivas

não sabemos quais modificações podem ser benéficas

ou não

Aprendizagem na SDAprendizagem na SD

Ohr e Fagen (1991, 1993) estudaram a habilidade de crianças com SD para aprender comportamentos motores à partir da contingência entre seus próprios movimentos (chutar com os pés) e reforço

crianças com 3 meses de idade (todo o grupo) mostraram-se inteiramente normais nesta tarefa, incluindo a aprendizagem inicial, rapidez de aquisição e retenção

crianças com 9 meses (parte do grupo) mostraram-se prejudicadas nesta tarefa

concluíram haver uma diminuição na condicionabilidade de crianças com SD após os 6 meses de idade

Aprendizagem na SDAprendizagem na SD apresentam diferenças e não simplesmente atrasos no

desenvolvimento no período pré-verbal: comunicação gestual atenção comportamentos de aprendizagem

o desenvolvimento das habilidades comunicativas não segue o mesmo curso do observado em crianças normais na idade em que se espera que iniciem atenção conjunta

não pedem objetos ou ajuda com objetos sua atenção é mais focada em pessoas e menos em objetos demonstram menos interesse e prazer no aprender

(Sigman, 1999)

Aprendizagem na SDAprendizagem na SD

estudos sobre a aprendizagem da linguagem demonstram que o prejuízo na aquisição da mesma pode ser bastante severa, principalmente nos domínios da sintaxe e da fonologia mas existem casos nos quais esta capacidade pode ser considerada normal (Tager-Flusberg, 1999; Thordardottir et al., 2002; Vicari et al., 2002)

bebês com SD mostram habilidades pré-linguísticas normais (balbucio e imitação) porém podem demonstrar déficits no uso de solicitações não verbais (Mundy et al., 1988)

as dificuldades desproporcionais no desenvolvimento da linguagem parecem ser independentes dos processos de aprendizagem e de memória

parece haver um problema de instabilidade de aquisição

s. Prader-Willi hiperfagia

s. Lesch-Nyhan auto-agressão extrema

s. de Down habilidades visuais > habilidades auditivas receptivas

s. Smith-Magenis tendência à introduzir objetos nos orifícios corporais; auto-abraço

s. Williams altas habilidades de linguagem e pobre funcionamento viso-espacial

s. de Rett estereotipias manuais

s. de Angelman marcha atáxica e episódios de riso

s. cri-du-chat choro tipo “grito/miado de gato” na infância

Síndromes genéticas com comportamentos associados, possivelmente, específicos

Síndromes genéticas com comportamentos associados, possivelmente, específicos

Faces (Benton)

LinguagemEspacial

idade quando do teste

idad

e m

en

tal

síndrome de Down

Faces (Benton) Linguagem

Espacial

idade quando do teste

idad

e m

en

tal

linguagem, processamento facial e espacial na síndrome de Williams

grama

meu quarto dedormir e dasminhasirmãs

lugarde verTV

piscina

janelasporta

casa de2 andares

calçada

tethado

porta

janelas

Síndrome de Williams

Síndrome de Down

desenhos livres de casas: pacientes com SW e SD pareados por QI

EpilepsiaEpilepsia

prevalência de 1,4% (Caraballo et al., 2004)

Prasher (1996) em adultos com a SD encontrou 15,9% com epilepsia

Johansen et al. (1996), referem freqüência de 17% em portadores da SD com idade entre 14 e 60 anos

EpilepsiaEpilepsia manifestações epilépticas ocorrem em 6,4% dos

indivíduos com SD (Stafstrom et al., 1991); este número é superior ao observado na população geral, mas é inferior ao encontrado em outras condições que cursam com deficiência mental (20% a 50%)

quanto à idade de início, há 2 picos de incidência maior, sendo um na infância e outro na idade adulta mais avançada, quando se associam com o início da demência tipo-Alzheimer (Pueschel et al., 1991)

Síndrome de Down e síndrome de WestSíndrome de Down e síndrome de West

Silva et al. (1996) descreveram esta associação em 14 casos acompanhados por 4 anos e meio

idade de início do quadro: entre 4 e 18 meses

7 pacientes apresentaram outros tipos de manifestações epilépticas crises mioclônicas crises atônicas crises tônico-clônicas crises de ausência

Síndrome de WestSíndrome de West

caracterizada por 3 componentes:

os espasmos

a alteração eletroencefalográfica denominada de hipsarritmia

deterioração ou deficiência mental

Síndrome de WestSíndrome de West

os espasmos iniciam-se, em geral, durante o primeiro ano de vida com o pico de incidência sendo entre os 4 e os 10 meses

deficiência mental está presente, antes do início dos espasmos em cerca de 68% a 85% dos casos

a SW é classificada em sintomática e criptogenética ou idiopática

Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)

Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)

estudados 20 pacientes com SW e SD 13 receberam tratamento habitual

ACTH, ácido valpróico, vigabatrina

7 pacientes tratados com vitamina B6 4 meninas 3 meninos

Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)

Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)

7 pacientes tratados com vitamina B6

4 haviam sido tratados com vigabatrina e 3 com ACTH sem sucesso

as drogas foram suspensas e a vitamina B6 por via oral foi iniciada 2 semanas após a suspensão da medicação antiepiléptica em 5 e 4 semanas após nas outras 2

Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)

Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)

alguns pacientes que não responderam bem ao primeiro curso de piridoxina responderam a um segundo curso

a droga foi mantida por 24 meses a 30 meses e descontinuada em seguida, sem a ocorrência de recidivas

nenhum dos pacientes apresentou efeitos colaterais durante o tratamento

Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)

Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)

a dose oral de B6 variou de 200 a 400 mg dia (25-50 mg/kg/dia)

controle dos espasmos ocorreu em duas semanas em 4 dos pacientes

os EEGs se normalizaram assim que os espasmos deixaram de ser observados

Piridoxina (B6)Piridoxina (B6)

efeitos colaterais descritos (Benninger et al., 1993):

inapetência períodos de irritabilidade e choro possível dor abdominal vômitos apatia gastrite hemorrágica

EpilepsiaEpilepsia

em indivíduos com SD, a síndrome dos espasmos infantis (síndrome de West) tem, em geral, evolução mais benigna do que em crianças não Down uma vez que há menor regressão psicomotora e menor tendência para a evolução para outros tipos de epilepsia

um tipo de manifestação epiléptica similar à síndrome de West foi descrita em crianças com SD que receberam triptofano, amino-ácido que foi utilizado no passado, na tentativa de melhorar a hipotonia destes pacientes

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

a doença de Alzheimer (DA) é a mais comum causa de demência associada à idade avançada

há indícios de que adultos com SD são mais propensos a apresentar a DA do que adultos não-Down

os achados neuropatológicos observados na DA e nos pacientes com SD e demência são bastante similares

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

pacientes com SD desenvolvem os sinais neuropatológicos característicos da DA muito mais cedo do que indivíduos com Alzheimer sem a trissomia 21

placas senis e enovelados neurofibrilares podem ser observados nos cérebros de indivíduos com SD que morrem após os 40 anos de idade

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer sabemos, hoje, que o peptídeo beta-amilóide é um dos

constituintes principais das placas neuríticas e dos enovelados neurofibrilares

este peptídeo é um derivado da proteína beta-amilóide precursora (APP)

existem evidências de que o peptídeo beta-amilóide desempenhe papel importante na patogenia da doença de Alzheimer e da síndrome de Down

o gene APP localiza-se no cromossomo 21 e mutações deste gene foram observadas em algumas famílias com pessoas com DA

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

a presença de placas neuríticas na SD seria decorrente da cópia extra do cromossomo 21 com a conseqüente overdose do gene APP

já foram detectadas concentrações elevadas da APP no soro e tecido cerebral de pacientes com SD

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

experimentos em animais demonstraram que deposições de peptídeo beta-amilóide são neurotóxicos (Kowall et al., 1992)

foram produzidos ratos transgênicos que expressam elevados níveis da APP humana e nos quais podem ser demonstradas alterações neuropatológicas típicas da DA (Games et al., 1995; LaFerla et al., 1995)

este é um excelente modelo animal da DA que poderá trazer resultados importantes para a compreensão da patogênese e possivelmente terapia da DA e da SD

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

alterações histológicas características da DA estão presentes na maioria dos pacientes com SD que morrem após os 35 anos de idade muito embora em boa parte destes casos não haja, em vida, nenhuma evidência de quadros demenciais (Ropper e Williams, 1980)

estudos de Hof et al., (1995) demonstram, entretanto, que o padrão das alterações neuropatológicas encontradas na SD, embora semelhante, não é idêntico ao observado em indivíduos idosos não-Down nem em indivíduos não-Down com DA

encéfalo de paciente com síndrome de Down e demência (mod. de Rogers e Coleman, 1992)

ressonância nuclear magnética: cortes coronais de indivíduos com doença de Alzheimer (E) e com SD com sinais clínicos de demência (F) mostrando

aumento dos ventrículos e atrofia da região do hipocampo e giro para-hipocampal (setas) (mod. de Kesslak et al., 1994

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

a prevalência na população geral é de 2% a 3% nos indivíduos acima dos 65 anos e possivelmente o dobro em indivíduos com mais de 80 anos

na população de 69 pacientes com SD estudada por Lai e Williams (1989), a prevalência foi de 8% na idade de 49 anos e de mais de 75% entre aqueles acima de 60 anos

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

há evidências de que, após os 50 anos de idade, indivíduos com SD perdem habilidades ou “envelhecem” de forma mais rápida do que indivíduos com outras condições tais como deficiência mental, paralisia cerebral e epilepsia

Zigman et al., (1987) estudaram as habilidades adaptativas de 2144 indivíduos com SD, comparando-os com um grupo constituído por 4172 pacientes não-Down com prejuízos

Doença de Alzheimer & SDDoença de Alzheimer & SD

dados obtidos pelo estudo colaborativo EURODERM (1991):

há um risco 2,7 vezes maior de desenvolvimento da DA se o indivíduo tem um parente de primeiro grau com SD

há um risco aumentado para a ocorrência de demência entre mães de indivíduos com SD o risco encontrado foi de 5 vezes maior entre mães com

idade abaixo de 35 anos e não se mostrou aumentado em mães com idade superior a 35 anos quando do nascimento do bebê com trissomia 21

estes dados sugerem que haja uma susceptibilidade genética conjunta para a DA e SD

Quadros psiquiátricosQuadros psiquiátricos indivíduos com SD podem apresentar problemas

psiquiátricos

Menolascino (1965) encontrou, entre 86 crianças com SD, 11 (13%) com “condições psiquiátricas”

Gath & Gumley (1986) encontraram, entre 193 crianças e adolescentes com SD, 73 (38%) com algum quadro psiquiátrico

Lund (1988) encontrou, entre 44 adultos com SD, 11 (25%) com problemas psiquiátricos

Quadros psiquiátricosQuadros psiquiátricos

Myers & Pueschel (1991) estudaram 497 indivíduos com SD:

261 tinham menos de 20 anos 164 tinham 20 anos ou mais idade média de 19,4 anos variando entre 1 e

72 288 do sexo masculino

Quadros psiquiátricosQuadros psiquiátricos

quadros psiquiátricos observados: desordem do déficit de atenção comportamentos oposicionais agressividade ansiedade quadros depressivos prováveis quadros demenciais anorexia nervosa quadros fóbicos desordem de Tourette

Autismo infantil & SDAutismo infantil & SD

autismo infantil tem sido descrito em pacientes com SD: Myers & Pueschel (1991): em 1% dos indivíduos Gath & Gumley (1986): em 10% dos pacientes Lund (1988) em 11,3% dos indivíduos

estima-se a ocorrência dos distúrbios abrangentes em cerca de 13% dos indivíduos com SD e cerca de 3% a do autismo

180 indivíduos com síndrome de Down, idades entre 5 – 19 anos

instrumento questionário ASQ

15,6% TID (ASQ) 5,58% autismo: 8 masc. e 2 fem. 10,05% TID não autismo: 9 masc., 9 fem.

de 21 TID-ASQ: 14 TID–clínico de 10 não TID–ASQ: 14 não TID e 2 TID-clínico

Instabilidade atlanto-axialInstabilidade atlanto-axial

instabilidade atlanto-axial quando a distância A-A se modifica de forma significativa

com a mudança de posição da coluna cervical sub-luxação atlanto-axial

distância entre apófise anterior do odontóide e arco posterior do atlas maior de 5 mm

causas: frouxidão ligamentar generalizada frouxidão do ligamento transverso alterações anatômicas da apófise odontóide

hipoplasia displasia agenesia

odontóide

arco anterior do atlas

Esquema da articulação atlanto-axial

Instabilidade atlanto-axialInstabilidade atlanto-axial

assintomática na maioria dos casos sintomática:

sintomas agudos sintomas crônicos

diagnóstico

conduta

anatomia topográfica da região da articulação atlanto-axial

distância atlanto-axialcanal raquídeo

C1

C1C1C2

C2

C2

C3C3C3

perfil neutro flexãoextensão

esquema da articulação atlanto-axial

Outros problemas....Outros problemas....

hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker

hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker

hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker

siringomielia

hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker

Apnéia do sonoApnéia do sono

obstrução das vias aéreas: obstrução da faringe hipotonia da musculatura faríngea dimensões reduzidas da traquéia secreções

estes fatores facilitam: apnéia do sono hipoxemia hipertensão pulmonar

Apnéia do sonoApnéia do sono

apnéia do sono fatores predisponentes

hipotonia músculos da faringe hipotonia da língua redução das dimensões da cavidade oral redução das dimensões da faringe hipertrofia amígdalas e adenóides palato estreito hipoplasia da região média da face

Apnéia do sonoApnéia do sono

incidência estimada: entre 30% e 60%

estudo de Shott et al.(2006) 65 crianças com idades entre 2 e 4 anos

56 completaram polissonografia noturna 57% evidências de síndrome da apnéia obstrutiva de

sono 69% dos pais não relataram problemas de sono em

seus filhos destes, 54% apresentavam polissonogramas

anormais

Apnéia do sonoApnéia do sono

estudo de Shott et al.(2006): os autores concluem que:

devido à alta incidência da apnéia obstrutiva de sono em crianças jovens com síndrome de Down

devido à pobre percepção dos pais a respeito de distúrbios do sono em seus filhos

é recomendável a realização de polissonografia, de rotina, entre os 3 e os 4 anos em toda criança com síndrome de Down