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Toxoplasmose Congênita
Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF
Dra. Nathália Bardal -R3 de NeonatologiaBrasília, 30 de novembro de 2011
www.paulomargotto.com.br
Introdução
Zoonose de distribuição universal Protozoário T. gondii Soropositividade em adultos : 40-80%
Prevalência:-50-80% Brasil-15,8% EUA-80% França-10% Austrália
Introdução
Brasil: Mulheres em idade fértil IgG+:60-75% Soroconversão durante a gravidez: 6,4/1.000
gestantes 40% das infecções primárias na gravidez
causam infecção fetal Incidência de toxoplasmose congênita: 1-7/
1.000 nascidos vivos
Patogênese – ciclo evolutivo
Três formas:
-Taquizoíto (infecção aguda)
-Cisto ( bradizoítos - tecidos)
-Oocisto (esporozoítos – solo/ fezes de gato)
Patogênese - Transmissão
Fezes de gato (oocisto) Alimentos contaminados (oocisto) Carne de boi,porco, carneiro (cisto)
Gato: hospedeiro definitivo
Oocistos/ cistos – taquizoítos – circulação sanguínea – encistamento (músculo esquelético/cardíaco, cérebro, olhos)
Patogênese – Transmissão Vertical
Somente toxoplasmose primária NãoNão haverá transmissão em gestações
sucessivas
1º trimestre – 30%, porém formas mais mais graves
2º trimestre – 30-70% 3º trimestre – 100%, formas menosmenos graves
Patogênese – transmissão vertical
Prevenção primária: mais eficaz para diminuir a incidência da doença
Gestantes susceptíveis: -não ingerir carne mal passada -ovo (quente ou cru)-água não potável-verduras cruas -frutas que não sejam lavas com detergente -Manipular fezes de gato, horta e carne crua somente
com luva
Formas clínicas
Doença Neonatal
Doença clínica presente ao nascimento
Forma sub-clínica
Assintomático/ Oligossintomático
Diagnóstico de primoinfecção materna ou
Persistência de títulos elevados no latente
Doença nos primeiros meses de vida
Coriorretinite/ calcificações intracranianas
SINAIS E SINTOMAS
Sinais e Sintomas
90% assintomática
ATENÇÃO AO DIAGNÓSTICO TARDIO!
PORÉMPORÉM 33% desses RN
tem 1 ou + sinais da doença , alteração do LCR é a mais comum
Sinais e Sintomas
Prematuridade
Gemelaridade
Manifestações clínicas similares em monozigóticos
SNC
-Hidrocefalia obstrutiva
-Convulsões
-Microceflia – sem evidência
-Incoordenação da deglutição
Sinais e Sintomas
Olhos-Coriorretinite 80% é bilateral30-50% das formas sub-clínicas70-94% das formas sintomáticas
-Atrofia do nervo óptico-Baixa acuidade visual-Estrabismo-Microftalmia
****Os títulos sorológicos NÃO são preditores de lesão ocular****
Coriorretinite
Sinais e Sintomas
Alterações endócrinas-MixedemaDiabetes insipidus
Sistema Renal-Síndrome Nefrótica
Ossos- Periostite não está presente
Sinais e Sintomas
Fígado
-Calcificações hepáticas (raras)
-Hepatoesplenomegalia
Pele
-Petéquias, equimoses, hematomas (trombocitopenia)
Eritroblastose e Hidropsia (Coombs negativo)
Sinais e Sintomas
Ascite Miocardite / Pericardite/ Endocardite Vômito/ diarréia Surdez (raro)
Calcificações Intracranianas
Únicas ou múltiplas Desaparecerem com tratamento Não apresentam distribuição característica Predominam em região occipito-parietal e
temporal.
Vasculite necrose infiltração celular calcificação
Calcificações Intracranianas
Margotto, PR
Calcificações Intracranianas
Segura, M
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
1.Isolamento do Toxoplasma:
-Inoculação em camundongos
-Isolamento em cultura de células*Fibroblastos / imunofluorescência
-PCR (detecção de ácidos nucléicos)*Sangue , urina, LCR, tecidos, líq. Amniótico
Diagnóstico
2.Testes sorológicos:Métodos manuais e automatizados
MANUAL:-Imunofluorescência: mais sensível e específicomais sensível e específico-IgM / IgG -Resultado em títulos - Menor título positivo: 1/16
AUTOMATIZADOS:-ELISA -MEIA (microimunopartículas)-Quimioluminescência-IgM/ IgG-Resultados em índices
Diagnóstico
3. Detecção de antígenos do parasita (P30)
4. Teste de avidezIgG
*Alta (>30%): infecção > 3m*Baixa: não pode ser interpretado como
infecção recente pois pode permanecer baixa por > de 5 meses após primo-infecção
Deve ser realizado no 1º trimestre de gestação, caso contrário, não tem valor!
Diagnóstico
Gestante susceptível Gestante infectada
recentemente Gestante imune
ATENÇÃO:
1.IgM pode ser positivo em títulos baixos por até 3 anos, não caracterizando infecção aguda
2. Infecção recente : níveis séricos > 3 de IgM ELISA
Pefil IF – IgG
IF-IgM ELISA- IgG
ELISA-IgM
Teste de avidez
Suscetível < 1/16 Negativo Negativo negativo Não realizar
Infecção recente
>1/16a Positivo Positivob Positivoc Baixad
Imune >1/16 Negativo Positivo Negativof
Altag
Diagnóstico
IgM + não significa infecção aguda em gestante necessariamente, pois pode permanecer positivo por > 18 meses
Deve-se quantificar os títulos
Resultados acima de 3,0 UI/ml:maior
incidência de toxoplasmose congênita
Diagnóstico Fetal
USG obstétrico:
-Calcificações intracranianas
-Dilatação ventricular
PCR positivo no líquido amniótico
Diagnóstico no RN
Testes Sorológicos:
IgM+
-infecção?
-falso positivo?
-IgM anti-IgG (escape placentário)?
Diagnóstico no RN
2 amostras de sangue positivas do RN
Há possibilidade de passagem transplacentária de IgM materno ao RN: IgM deve negativas até o 7º dia de vida, e a infecção congênita deve ser excluída
Diagnóstico no RN
Hemograma: leucocitose, anemia, eosinofilia, plaquetopenia
LCR: Hiperproteinorraquia (>1g/dl)
Aumento de BD e elevação de transaminases
RX crânio: calcificações. Ausência não exclui a doença, deve-se solicitar TC crânio
USG crânio: menos sensível para detectar calcificações
F.O. : coriorretinite / uveíte
AP de placenta
Manejo Clínico do caso Suspeito
-Exame clínico-HMG-Sorologias-LCR-F.O.-USG crânio-RX crânio
FM com toxoplasmose aguda na gestação
Casos sintomáticos ou assintomáticos e confirmados
TC crânio
Iniciar tratamento
TRATAMENTO
Tratamento Pré-Natal
Sem consenso na literatura sobre sua eficiência
Não há estudos randomizados HRAS: série de casos (15 anos): houve
diminuição da transmissão vertical se tratamento iniciado no 1º trimestre e mantido até o parto
Até 18 semanas: espiramicina Após: esquema tríplice
Tratamento pré-natal
Espiramicina: diminui a transmissão placentária, não trata o feto infectado
Pirimetamina : teratogênica
Tratamento pós-natal
Esquema tríplice (pirimetamina / sulfadiazina/ ácido folínico) Tratamento deve ser mantido por 2 meses no
mínimo Acompanhamento: se descartada a infecção,
suspender as drogas, caso contrário, manter até 12 meses
Corticóide: prednisona 1mg/kg/dia1.hiperproteinorraquia (>1g/dl)2.uveíte/coriorretinite em atividade
Tratamento pós-natal
Deve-se tratar mesmo os pacientes ASSINTOMÁTICOS pelo alto índice de sequelas
Controle de tratamento:
Hemograma quinzenal
(Pirimetamina: neutropenia)
Tratamento pós-natal
Sulfadiazina: 100mg/kg/dia (em 2 doses)
(suspensão: 100mg/ml)
Pirimetamina:
2mg/kg/dia por 2 dias
1mg/kg/dia por 2-6meses
3x/ semana até 1 ano de vida
(suspensão: 2mg/ml)
Ácido folínico: 10mg 3x/semana
Acompanhamento clínico
Mensal até confirmação
Sorologias:
-Nascimento
-1º/ 3º / 5º/ 8º/ 12º meses
Classificação dos casos
Acompanhamento clínico
Casos descartados: assintomático , IgM - , negativação do IgG antes dos 12meses de vida.
Casos Suspeitos: assintomático ou sintomático, IgM - , valores de IgG ascendentes
Casos Confirmados: IgM+ ou - , IgG com títulos em ascenção e positivo > 12 meses de vida
Acompanhamento Clínico
Casos confirmados: acompanhamento por toda a vida, mensal no 1º ano, bimestral no 2º ano e semestral posteriormente.
Função renal, hepática TC crânio F.O.:
-3/3 meses pré-escolar
-semestral por toda a vida
Dúvidas
1. Se a mãe tem sorologia de pré-natal realizada no 1o trimestre IgG+ e IgM - , é necessário continuar realizando sorologias nos outros trimestres ou já posso considerar que a gestante é imune e não há riscos? Ou somente uma sorologia prévia a gestação com IgG+ e IgM - me garante isso?
Resposta: Dra. Liu Campello Porto
Segundo o manual da SES/DF e da SES/Paraná (que provavelmente será a orientação do Ministério da Saúde), gestante IgG + e IgM - é considerada imune.
Dúvidas
2. Se a mãe tem sorologia de 1o trimestre IgG+ e IgM- , mas o obstetra continuou pedindo o exame nos outros trimestres e me deparo com uma sorologia IgM+, como devo proceder? INVESTIGAR O RN OU CONSIDERAR FALSO POSITIVO?
O obstetra deverá solicitar a quantificação do IgM: se < que 3,0 deve ser residual (infecção crônica) e teste de avidez (se > )
Resposta: Dra. Liu Campello Porto
Dúvidas
3. a)MÃE com diagnóstico de toxo prévio à gestação , tratada, na gestação realiza sorologia e IgM é positivo... porém relata ter tratado toxo há anos, estar assintomática... quanto tempo o IgM fica positivo?
b)Posso aguardar o resultado da sorologia do RN para iniciar a investigação, pois tal IgM+ materno pode ser + pois ainda não deu tempo de negativar?
a)Os últimos estudos referem que os resultados de IgM podem ser positivos por até 2 anos e meio. Esse tempo de positividade mais longo deve-se ao aumento da sensibilidade do método (e não a mudanças de características do IgM...).Podemos concluir que, na medida em que forem surgindo testes mais sensíveis, conseguiremos detectar IgM por mais tempo...
b)Nesse caso, deve-se solicitar, inicialmente, apenas as sorologias do RN. Caso ele seja assintomático e IgM negativo, não deve ser continuada a investigação, nem iniciado tratamento e deve-se encaminhar ao ambulatório especializado.
Resposta: Dra. Liu Campello Porto
Dúvidas
4. Todo IgM+ MATERNO na gestação deve o RN SER CONSIDERADO SUSPEITO PARA TOXO E REALIZAR TODA INVESTIGAÇÃO OU PODE-SE EM ALGUNS CASOS AGUARDAR A SOROLOGIA DO RN???
Segundo a recomendação da SES/DF e da SES/PR (que deverá ser a mesma do MS), todo RN filho de gestante IgM + deverá ser investigado e prescrito tratamento inicial.
Exceção: mãe comprovadamente imune (pergunta anterior)
Resposta: Dra. Liu Campello Porto
BOM DIA A TODOS! Foi você que me passou Toxo???
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também:
Anatomia Clínica: ToxoplasmoseAutor(es): Vinício N. Nascimento, Thales Taveira, Marcos E.A. Segura, Liú Campello Porto/Paulo R. Margotto/Maria Tereza Alves
:: Tese de Mestrado (Universidade de Brasília):Fatores de risco e marcadores precoces no diagnóstico da toxoplasmose congênita
Autor(es): Liú Campello Porto
Toxoplasmose congênitaAutor(es): Liu Campello Porto
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