Toxoplasmose Congênita

Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF

Dra. Nathália Bardal -R3 de NeonatologiaBrasília, 30 de novembro de 2011

www.paulomargotto.com.br

Introdução

Zoonose de distribuição universal Protozoário T. gondii Soropositividade em adultos : 40-80%

Prevalência:-50-80% Brasil-15,8% EUA-80% França-10% Austrália

Introdução

Brasil: Mulheres em idade fértil IgG+:60-75% Soroconversão durante a gravidez: 6,4/1.000

gestantes 40% das infecções primárias na gravidez

causam infecção fetal Incidência de toxoplasmose congênita: 1-7/

1.000 nascidos vivos

Patogênese – ciclo evolutivo

Três formas:

-Taquizoíto (infecção aguda)

-Cisto ( bradizoítos - tecidos)

-Oocisto (esporozoítos – solo/ fezes de gato)

Patogênese - Transmissão

Fezes de gato (oocisto) Alimentos contaminados (oocisto) Carne de boi,porco, carneiro (cisto)

Gato: hospedeiro definitivo

Oocistos/ cistos – taquizoítos – circulação sanguínea – encistamento (músculo esquelético/cardíaco, cérebro, olhos)

Patogênese – Transmissão Vertical

Somente toxoplasmose primária NãoNão haverá transmissão em gestações

sucessivas

1º trimestre – 30%, porém formas mais mais graves

2º trimestre – 30-70% 3º trimestre – 100%, formas menosmenos graves

Patogênese – transmissão vertical

Prevenção primária: mais eficaz para diminuir a incidência da doença

Gestantes susceptíveis: -não ingerir carne mal passada -ovo (quente ou cru)-água não potável-verduras cruas -frutas que não sejam lavas com detergente -Manipular fezes de gato, horta e carne crua somente

com luva

Formas clínicas

Doença Neonatal

Doença clínica presente ao nascimento

Forma sub-clínica

Assintomático/ Oligossintomático

Diagnóstico de primoinfecção materna ou

Persistência de títulos elevados no latente

Doença nos primeiros meses de vida

Coriorretinite/ calcificações intracranianas

SINAIS E SINTOMAS

Sinais e Sintomas

90% assintomática

ATENÇÃO AO DIAGNÓSTICO TARDIO!

PORÉMPORÉM 33% desses RN

tem 1 ou + sinais da doença , alteração do LCR é a mais comum

Sinais e Sintomas

Prematuridade

Gemelaridade

Manifestações clínicas similares em monozigóticos

SNC

-Hidrocefalia obstrutiva

-Convulsões

-Microceflia – sem evidência

-Incoordenação da deglutição

Sinais e Sintomas

Olhos-Coriorretinite 80% é bilateral30-50% das formas sub-clínicas70-94% das formas sintomáticas

-Atrofia do nervo óptico-Baixa acuidade visual-Estrabismo-Microftalmia

****Os títulos sorológicos NÃO são preditores de lesão ocular****

Coriorretinite

Sinais e Sintomas

Alterações endócrinas-MixedemaDiabetes insipidus

Sistema Renal-Síndrome Nefrótica

Ossos- Periostite não está presente

Sinais e Sintomas

Fígado

-Calcificações hepáticas (raras)

-Hepatoesplenomegalia

Pele

-Petéquias, equimoses, hematomas (trombocitopenia)

Eritroblastose e Hidropsia (Coombs negativo)

Sinais e Sintomas

Ascite Miocardite / Pericardite/ Endocardite Vômito/ diarréia Surdez (raro)

Calcificações Intracranianas

Únicas ou múltiplas Desaparecerem com tratamento Não apresentam distribuição característica Predominam em região occipito-parietal e

temporal.

Vasculite necrose infiltração celular calcificação

Calcificações Intracranianas

Margotto, PR

Calcificações Intracranianas

Segura, M

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

1.Isolamento do Toxoplasma:

-Inoculação em camundongos

-Isolamento em cultura de células*Fibroblastos / imunofluorescência

-PCR (detecção de ácidos nucléicos)*Sangue , urina, LCR, tecidos, líq. Amniótico

Diagnóstico

2.Testes sorológicos:Métodos manuais e automatizados

MANUAL:-Imunofluorescência: mais sensível e específicomais sensível e específico-IgM / IgG -Resultado em títulos - Menor título positivo: 1/16

AUTOMATIZADOS:-ELISA -MEIA (microimunopartículas)-Quimioluminescência-IgM/ IgG-Resultados em índices

Diagnóstico

3. Detecção de antígenos do parasita (P30)

4. Teste de avidezIgG

*Alta (>30%): infecção > 3m*Baixa: não pode ser interpretado como

infecção recente pois pode permanecer baixa por > de 5 meses após primo-infecção

Deve ser realizado no 1º trimestre de gestação, caso contrário, não tem valor!

Diagnóstico

Gestante susceptível Gestante infectada

recentemente Gestante imune

ATENÇÃO:

1.IgM pode ser positivo em títulos baixos por até 3 anos, não caracterizando infecção aguda

2. Infecção recente : níveis séricos > 3 de IgM ELISA

Pefil IF – IgG

IF-IgM ELISA- IgG

ELISA-IgM

Teste de avidez

Suscetível < 1/16 Negativo Negativo negativo Não realizar

Infecção recente

>1/16a Positivo Positivob Positivoc Baixad

Imune >1/16 Negativo Positivo Negativof

Altag

Diagnóstico

IgM + não significa infecção aguda em gestante necessariamente, pois pode permanecer positivo por > 18 meses

Deve-se quantificar os títulos

Resultados acima de 3,0 UI/ml:maior

incidência de toxoplasmose congênita

Diagnóstico Fetal

USG obstétrico:

-Calcificações intracranianas

-Dilatação ventricular

PCR positivo no líquido amniótico

Diagnóstico no RN

Testes Sorológicos:

IgM+

-infecção?

-falso positivo?

-IgM anti-IgG (escape placentário)?

Diagnóstico no RN

2 amostras de sangue positivas do RN

Há possibilidade de passagem transplacentária de IgM materno ao RN: IgM deve negativas até o 7º dia de vida, e a infecção congênita deve ser excluída

Diagnóstico no RN

Hemograma: leucocitose, anemia, eosinofilia, plaquetopenia

LCR: Hiperproteinorraquia (>1g/dl)

Aumento de BD e elevação de transaminases

RX crânio: calcificações. Ausência não exclui a doença, deve-se solicitar TC crânio

USG crânio: menos sensível para detectar calcificações

F.O. : coriorretinite / uveíte

AP de placenta

Manejo Clínico do caso Suspeito

-Exame clínico-HMG-Sorologias-LCR-F.O.-USG crânio-RX crânio

FM com toxoplasmose aguda na gestação

Casos sintomáticos ou assintomáticos e confirmados

TC crânio

Iniciar tratamento

TRATAMENTO

Tratamento Pré-Natal

Sem consenso na literatura sobre sua eficiência

Não há estudos randomizados HRAS: série de casos (15 anos): houve

diminuição da transmissão vertical se tratamento iniciado no 1º trimestre e mantido até o parto

Até 18 semanas: espiramicina Após: esquema tríplice

Tratamento pré-natal

Espiramicina: diminui a transmissão placentária, não trata o feto infectado

Pirimetamina : teratogênica

Tratamento pós-natal

Esquema tríplice (pirimetamina / sulfadiazina/ ácido folínico) Tratamento deve ser mantido por 2 meses no

mínimo Acompanhamento: se descartada a infecção,

suspender as drogas, caso contrário, manter até 12 meses

Corticóide: prednisona 1mg/kg/dia1.hiperproteinorraquia (>1g/dl)2.uveíte/coriorretinite em atividade

Tratamento pós-natal

Deve-se tratar mesmo os pacientes ASSINTOMÁTICOS pelo alto índice de sequelas

Controle de tratamento:

Hemograma quinzenal

(Pirimetamina: neutropenia)

Tratamento pós-natal

Sulfadiazina: 100mg/kg/dia (em 2 doses)

(suspensão: 100mg/ml)

Pirimetamina:

2mg/kg/dia por 2 dias

1mg/kg/dia por 2-6meses

3x/ semana até 1 ano de vida

(suspensão: 2mg/ml)

Ácido folínico: 10mg 3x/semana

Acompanhamento clínico

Mensal até confirmação

Sorologias:

-Nascimento

-1º/ 3º / 5º/ 8º/ 12º meses

Classificação dos casos

Acompanhamento clínico

Casos descartados: assintomático , IgM - , negativação do IgG antes dos 12meses de vida.

Casos Suspeitos: assintomático ou sintomático, IgM - , valores de IgG ascendentes

Casos Confirmados: IgM+ ou - , IgG com títulos em ascenção e positivo > 12 meses de vida

Acompanhamento Clínico

Casos confirmados: acompanhamento por toda a vida, mensal no 1º ano, bimestral no 2º ano e semestral posteriormente.

Função renal, hepática TC crânio F.O.:

-3/3 meses pré-escolar

-semestral por toda a vida

Dúvidas

1. Se a mãe tem sorologia de pré-natal realizada no 1o trimestre IgG+ e IgM - , é necessário continuar realizando sorologias nos outros trimestres ou já posso considerar que a gestante é imune e não há riscos? Ou somente uma sorologia prévia a gestação com IgG+ e IgM - me garante isso? 

Resposta: Dra. Liu Campello Porto

 Segundo o manual da SES/DF e da SES/Paraná (que provavelmente será a orientação do Ministério da Saúde), gestante IgG + e IgM - é considerada imune.

Dúvidas

2. Se a mãe tem sorologia de 1o trimestre IgG+ e IgM- , mas o obstetra continuou pedindo o exame nos outros trimestres e me deparo com uma sorologia IgM+, como devo proceder? INVESTIGAR O RN OU CONSIDERAR FALSO POSITIVO? 

O obstetra deverá solicitar a quantificação do IgM: se < que 3,0 deve ser residual (infecção crônica) e teste de avidez (se > )

Resposta: Dra. Liu Campello Porto

Dúvidas

3. a)MÃE com diagnóstico de toxo prévio à gestação , tratada, na gestação realiza sorologia e IgM é positivo... porém relata ter tratado toxo há anos, estar assintomática... quanto tempo  o IgM fica positivo?

b)Posso aguardar o resultado da sorologia do RN para iniciar a investigação, pois tal IgM+ materno pode ser +  pois ainda não deu tempo de negativar?

a)Os últimos estudos referem que os resultados de IgM podem ser positivos por até 2 anos e meio. Esse tempo de positividade mais longo deve-se ao aumento da sensibilidade do método (e não a mudanças de características do IgM...).Podemos concluir que, na medida em que forem surgindo testes mais sensíveis, conseguiremos detectar IgM por mais tempo...

b)Nesse caso, deve-se solicitar, inicialmente, apenas as sorologias do RN. Caso ele seja assintomático e IgM negativo, não deve ser continuada a investigação, nem iniciado tratamento e deve-se encaminhar ao ambulatório especializado.

Resposta: Dra. Liu Campello Porto

Dúvidas

4. Todo IgM+ MATERNO na gestação deve o RN SER CONSIDERADO SUSPEITO PARA TOXO E REALIZAR TODA INVESTIGAÇÃO OU PODE-SE EM ALGUNS CASOS AGUARDAR A SOROLOGIA DO RN???

Segundo a recomendação da SES/DF e da SES/PR (que deverá ser a mesma do MS), todo RN filho de gestante IgM + deverá ser investigado e prescrito tratamento inicial.

Exceção: mãe comprovadamente imune (pergunta anterior)

Resposta: Dra. Liu Campello Porto

BOM DIA A TODOS! Foi você que me passou Toxo???

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também:

Anatomia Clínica: ToxoplasmoseAutor(es): Vinício N. Nascimento, Thales Taveira, Marcos E.A. Segura, Liú Campello Porto/Paulo R. Margotto/Maria Tereza Alves

   

:: Tese de Mestrado (Universidade de Brasília):Fatores de risco e marcadores precoces no diagnóstico da toxoplasmose congênita

Autor(es): Liú Campello Porto

    

Toxoplasmose congênitaAutor(es): Liu Campello Porto