A relevância da inclusão do teste de toxoplasmose congênita no

teste de triagem neonatal

Danielle Costa Nardi

Orientadora: Dra. Liú Campello

Brasília, 03 de janeiro de 2013

www.paulomargotto.com.br

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA

SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

Programa de Triagem Neonatal- Portaria 822 do Ministério da Saúde, de

6 de junho de 2001- fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito,

anemia falciforme e fibrose cística- cobertura de 100% dos RN pelo SUS

- No DF:- Em 9 de dezembro de 2010, foi implantado o

teste do pezinho ampliado na rede pública (Lei Distrital n.º 4190, promulgada em 06 de agosto de 2008)

- Região pioneira - 21 doenças identificadas

Triagem Neonatal para toxoplasmose congênita

- 25/05/12- Atualmente 25 doenças são triadas:

- fenilcetonúria - hipotiroidismo congênito- hemoglobinopatias - fibrose cística - deficiência de biotinidase - deficiência de G6PD- galactosemia- hiperplasia adrenal congênita- toxoplasmose- aminoacidopatias - acidemias orgânicas - distúrbios de beta oxidação dos ácidos graxos

Critérios de Inclusão (OMS)

importante problema de saúde a história natural da doença bem conhecida estágio precoce identificável (tratamento em

estágio precoce => benefícios ) teste adequado para o estágio precoce o teste deve ser aceitável pela população intervalos para repetição do teste devem ser

determinados a provisão dos serviços de saúde deve ser

adequada para a carga extra de trabalho clínico resultante da triagem

os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, devem ser menores do que os benefícios

Alta incidência no Brasil

A toxoplasmose é responsável por 90 óbitos por ano (MS)

Incidências toxoplasmose congênita 3,4-8: 1000 doença falciforme 1:2.500 a 1:1.000 hipotireoidismo congênito 1:4.000 a 1:3.000 fibrose cística 1:10.000 fenilcetonúria 1:21.000 a 1:13.500

Morbimortalidade

80-90% dos casos são assintomáticos

Por volta dos 20 anos, mais de 85% dos infectados podem apresentar coriorretinite

Crianças com a forma neurológica, raramente evoluem sem sequelas graves

Na doença manifesta nos primeiros meses de vida, os sintomas se manifestam semanas ou meses após o nascimento

- coriorretinite, calcificações intracranianas- sequelas na maioria oculares, mas em alguns casos são

neurológicas: calcificações cerebrais, hidrocefalia, microcefalia, retardo mental e psicomotor, cegueira e surdez

Diagnóstico e tratamento precoces = prevenção de graves sequelas

O teste de triagem neonatal constitui-se em um relevante recurso para um melhor prognóstico da doença

Conhecer a história da implantação do teste de triagem neonatal e a inclusão do teste para toxoplasmose congênita no DF

Relatar os casos diagnosticados após a realização do teste de triagem neonatal no DF

Revisão na literatura em bases de dados Pubmed, Scielo, Medline, com as palavras “toxoplasmose congênita”, “triagem neonatal”, “teste do pezinho”, visando descrever o histórico da triagem neonatal no Brasil e a relevância da inclusão do teste de triagem de toxoplasmose congênita

Foram avaliados pacientes encaminhados para o Ambulatório de Infectologia Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (AIP-HMIB) pela equipe do Hospital da Criança (Centro de Referência de Triagem Neonatal), após resultado positivo para toxoplasmose do teste na triagem neonatal realizada pelo SUS desde a implantação do teste para toxoplasmose, em 25/05/12 até outubro de 2012

Revisão histórica do prontuário dos pacientes encaminhados

Foram detectados 8 pacientes, encaminhados 9 pacientes

CASOS 1 2 3 4 5

ClassificaçãoRNT

AIGRNT AIG RNT AIG

RNPT PIG

BAIXO

PESO

RNPT PIG

BAIXO

PESO

Sexo M F M F F

APGAR 9/9 9/10 8/9 8/9 7/8

ELISA R R R R R

ELFA 4,31 2,99 2,37 8,62 9,15

Exame físico normal normalEstrabismo

convergente

Sindactilia

polidactilia

Sindactilia

polidactilia

Fundo de olho normal coriorretinite Coriorretinite ativa normal normal

Tomografia de

crânio--- calcificação --- calcificação calcificação

Tratamento do RNEsquema

trípliceEsquema tríplice Esquema tríplice Esquema tríplice Esquema tríplice

Sorologia

materna

durante pré-natal

IgG e IgM positivos – 1º.e 2º. Trimestre

Teste de avidez 89%(3º. Tri)

Ig G não reagente – 2º. Trimestre

Ig G e IgM negativos no 1º.

trimestre

Ig G e Ig M negativos no 3º.

trimestre

Ig G e Ig M negativos no 3º.

trimestre

Sorologia

materna

pós-parto

3,73IgM 3,47 (ELFA)

reagente---- Ig M 5,26 (ELFA) Ig M 5,26 (ELFA)

CASOS 6 7 8 9

Classificação RNT PIG RNT PIG RNT AIG RNT AIG

Sexo F M M F

APGAR 8/9 7/9 8/8 8/8

ELISA R NR R R

ELFA 8,08 --- 7,1 9,36

Exame físico normal normal normal normal

Fundo de olho --- --- coriorretiniteCoriorretinite

ativaTomografia de

crânio--- --- --- ---

Tratamento do RN Esquema tríplice ---Esquema

trípliceEsquema

trípliceSorologia

materna

durante pré-natal

nenhuma nenhuma nenhumaIg G e IgM

negativos no 3º. Trimestre

Sorologia materna pós-parto

Ig M 5,82 Ig M 5,82 IgM 1,8 (ELFA) IgM 6,13

Casos 1 2 3 4/5 6/7 8 9

Idade 31 30 ---- 22 40 30 29

Escolaridade F F ---- F F M S

Contato com gato

sim não ---- sim sim não não

Ingestão de carne mal

cozidasim não ---- não sim não sim

Ingestão de verduras

cruassim sim ---- sim sim sim sim

Nº de gestações

G5 G4 G4 G2 G10 G2 G7

Nº de consultas pré-

natal8 Mais de 6 ---- 9 3 Menos de 6 7

Sorologia durante pré-

natal

IgG e IgM positivos –

1º. e 2º. Trimestre

Teste de avidez 89%

(3º. Tri).

Ig G não reagente –

2º. Trimestre

Ig G e IgM negativos no 1º. trimestre

Ig G e Ig M negativos no 3º. trimestre

nenhuma nenhumaIg G e IgM

negativos no 3º. Trimestre

Tratamento na gestação

não não não não não não não

Sorologia pós-parto

----

IgM 3,47 (ELFA)

reagente

----Ig M 5,26 (ELFA)

Ig M 5,82IgM 1,8 (ELFA)

IgM 6,13

Antecedentes Maternos

Foram avaliados oito pacientes encaminhados do Hospital da Criança após triagem neonatal positiva para toxoplasmose

De acordo com Centro de Triagem Neonatal-DF, até o momento desse estudo foram triadas 20.525 crianças para toxoplasmose, com 08 casos positivos, ou seja, incidência de 1:2565

Com relação às gestantes:

- duas não realizaram pré-natal de acordo com as normas do Ministério da Saúde- nenhuma realizou as sorologias no primeiro, segundo e terceiro trimestres, mesmo as 4 gestantes soronegativas - A avaliação quantitiva só foi realizada após o parto. - Nenhuma das mães estava na primeira gestação, a maioria na faixa etária 20-30, sendo uma gestante de 40 anos, -a maioria com nível de escolaridade fundamental, apenas uma com nível médio e uma com nível superior, -a maioria exposta a pelo menos 2 fatores de risco para toxoplasmose, dentre os citados nos relatos (ingestão de carne mal cozida, contato com gatos, consumo de verduras cruas)

Com relação aos neonatos:

- Sete foram assintomáticos ao nascimento, apenas os gemelares (caso 4 e 5) foram prematuros e apresentaram sindactilia e polidactilia

- Três neonatos apresentaram baixo peso

- Dos 9 casos avaliados em ambulatório, exceto os gemelares com sindactilia e polidactilia, todos apresentaram exame físico segmentar normal na avaliação inicial

- Dos 8 pacientes positivos para toxoplasmose, 4 apresentaram coriorretinite 

A toxoplasmose congênita é um problema de saúde pública Preenche alguns critérios de elegibilidade para

triagem neonatal Incidência se equivale ou supera as demais

doenças triadas pelo teste de triagem neonatal

Triagem neonatal para toxoplasmose oferece uma nova oportunidade diagnóstica, uma vez que o diagnóstico de toxoplasmose no período fetal pode falhar possibilidade de diagnóstico e tratamento

precoces e da prevenção das graves sequelas que a doença pode causar

Importância da profilaxia primária4 casos de gestantes que eram

soronegativas

Os casos descritos demonstram a relevância da triagem neonatal para toxoplasmose congênita

“Viver é sempre dizer aos outros que eles são importantes” – Chico Xavier