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Tratamento cirúrgico da mediastinites
Definição de mediastinites
Isolamento e cultura de microorganismos nos tecidos e secreções mediastinais
Evidencia de infecção observada durante a cirugia ou por meio histopatologico
Instabilidade esternal , dor torácica febre associada a
cultura ou hemocultura (+)
Guideline of prevention surgical site
CDC 1999 Am.J infectology
Outras definiçõesinfecção dos tecidos profundos da ferida operatória associada a dor pudendo estar acompanhada de osteomielite, em casos mas
tardios
Rev.Bras.Cir Cardiov.vol Garang et.al
Incidência de 0,4 %Mortalidade de 14-47%
Fatores de risco
Pré-operatóriosDPOC,DM, arteriopatia periférica,IRA,
osteoporose,obesidade,tabagismo,desnutriçãoIdade >70 anos,Reoperação,sexo masculinoIntraoperatorio: quebra da técnica estérilComprometimento da irrigação do esternoMúltiplos pontes , eletrocauterioUso de cera de ossoCec longa
Apresentação clínica
• Precoce 7-10 dias
Febre ,calafrios ,secreção serosa, ou eritema
Dor
Temprana >10dias 70-80% dos casos
Paciente retorna com DOR esternal secreção desconforto fadiga (não dorme bem)
Instabilidade esternal
Fatores de risco
• Pos operatório
Reexploração por hemorragia
Baixo debito
Hiperglicemia
Infecções em outros sítios
UTI >48hs
Ventilação mecânica >48 hs
traqueotomia
Apresentação clínica
• Tardia após 30 dias
Secreção da ferida , dor esternal, osteomielite
Patogênese
• Comprometimento da irrigação do esterno
• Baixo Debito
• Contaminação Intraoperatorio
• Diminuição das defesas orgânicas pos cec
• Drenagem torácico inadequado
• Estafilococos aureus e epidermidis (70-80%)
Diagnostico
• Clinico: febre , calafrios secreção da ferida
Instabilidade esternal, DOR cultura da secreção (+) ou hemoculturas (+)
Imagens TC +clinica
Baixa especificidade os primeiros 15 dias
Após aumenta até 100% (radiol.Bras,vol41
Jul 2008 InCor)
Diagnostico
Critérios TC• Coleção liquida no mediastino • Edema densificação de partes moles• Separação do esterno, reabsorção óssea marginal• Linfoadenomegalias derrame pleural e pericárdio• Pequenas coleções de gás podem estar presente
Instabilidade esternal
• Sem mediastinite
Fratura segmentar de osso, osteoporose
Tosse
• Com mediastinite
Secreção da ferida , toxemia , osteomielite
Classificação da mediastinites
Tipo I mediastinite antes de 15 dias da cirurgia em ausência de fatores de risco
Tipo II entre 15 e 45 dias em ausência de fatores de riscoTipo IIIa : tipo I em presença de um ou mais fatores de riscoTipo IIIb: tipo II em presença de um ou mais fatores de riscoTipo IVa: mediastinite tipo I-II-III depois de falha de um ttoTipo IVb: idem anterior +falha de dois tto.Tipo V : apresentação depois de 6 semanas
El Oakleya et al. Ann Thoracic Surg 1996;61
Tratamento cirurgico
• Conduta em mediastinite
Com esterno firme sem coleção retroesternal
Antibioticoterapia prolongada
Com esterno instável com coleção retroesternal
Debridamento irrigação e fechamento• Esterno instável sem mediastinite
Resutura
Tratamento cirurgico
• Tratamento agressivo
Retalho de peitoral
Rotação de epiplon
Rotação e músculo reto anterior
Tratamento cirurgico
• Indicações
Idéia destas técnicas obliteração do espaço morto
Usados em alguns serviços como primeira escolha
Mediastinite tipo IV e V
Tratamento cirurgico
Tratamento cirurgicorotação de epiplon
Tratamento cirúrgicoretalho de peitoral
Tratamento cirúrgico
• Esterno instável sem mediastinite
Resutura
Robiseck
Robicsek F. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:361-362
Robiseck modificado
Tratamento cirurgico
• Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infections
• HE Scully, Y Leclerc, RD Martin, CP Tong, BS Goldman, RD Weisel, LL Mickleborough and RJ Baird
The toracic and cardiovascular sugeryVol 90532-531
• Between January of 1978 and December of 1983, 41 patients developed deep sternal infections with mediastinitis after cardiac operations. Between January of 1978 and December of 1981, 19 of these patients were treated with debridement, primary wound closure, and mediastinal antibiotic irrigation (Group I). Between January of 1982 and December of 1983, 22 patients were treated with debridement, open "clean" packing, and delayed wound closure by the technique of pectoral muscle flap mobilization, which preserves the thoracoacromial pedicles and the pectoral humeral attachments (Group II). The purpose of this study was to compare the results of the treatment of deep sternal infections after cardiac operations with these two techniques. The perioperative hemodynamic, operation, functional, and pathological profiles of both groups of patients were the same. The cosmetic and functional results were the same in both groups as were shoulder girdle and torso mobility. We conclude that either technique is equally effective in the management of patients in whom the serious complication of deep sternal infection with mediastinitis develops after cardiac operation, and we now recommend debridement and pectoral muscle flap closure in one stage.
Tratamento cirurgico
• Conclusão
Os resultados cosméticos e de reabilitação
Foram iguais em ambos grupos
Cada técnica é efetiva segundo os casos
Patogenese
• Uso de cec produz diminuição das defesas aumentando a porta de entrada a patógenos
• Deiscência da pele e posterior penetração aos tecidos profundos pode desencadear a infecção
• Inadequada drenagem ,acumulação de coágulos, líquidos retroesternal atuando como meio de cultura ( espaço morto)
• Estafilococos aureus e epidermidis (70-80%)
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