Tratamento cirúrgico da mediastinites

Definição de mediastinites

Isolamento e cultura de microorganismos nos tecidos e secreções mediastinais

Evidencia de infecção observada durante a cirugia ou por meio histopatologico

Instabilidade esternal , dor torácica febre associada a

cultura ou hemocultura (+)

Guideline of prevention surgical site

CDC 1999 Am.J infectology

Outras definiçõesinfecção dos tecidos profundos da ferida operatória associada a dor pudendo estar acompanhada de osteomielite, em casos mas

tardios

Rev.Bras.Cir Cardiov.vol Garang et.al

Incidência de 0,4 %Mortalidade de 14-47%

Fatores de risco

Pré-operatóriosDPOC,DM, arteriopatia periférica,IRA,

osteoporose,obesidade,tabagismo,desnutriçãoIdade >70 anos,Reoperação,sexo masculinoIntraoperatorio: quebra da técnica estérilComprometimento da irrigação do esternoMúltiplos pontes , eletrocauterioUso de cera de ossoCec longa

Apresentação clínica

• Precoce 7-10 dias

Febre ,calafrios ,secreção serosa, ou eritema

Dor

Temprana >10dias 70-80% dos casos

Paciente retorna com DOR esternal secreção desconforto fadiga (não dorme bem)

Instabilidade esternal

Fatores de risco

• Pos operatório

Reexploração por hemorragia

Baixo debito

Hiperglicemia

Infecções em outros sítios

UTI >48hs

Ventilação mecânica >48 hs

traqueotomia

Apresentação clínica

• Tardia após 30 dias

Secreção da ferida , dor esternal, osteomielite

Patogênese

• Comprometimento da irrigação do esterno

• Baixo Debito

• Contaminação Intraoperatorio

• Diminuição das defesas orgânicas pos cec

• Drenagem torácico inadequado

• Estafilococos aureus e epidermidis (70-80%)

Diagnostico

• Clinico: febre , calafrios secreção da ferida

Instabilidade esternal, DOR cultura da secreção (+) ou hemoculturas (+)

Imagens TC +clinica

Baixa especificidade os primeiros 15 dias

Após aumenta até 100% (radiol.Bras,vol41

Jul 2008 InCor)

Diagnostico

Critérios TC• Coleção liquida no mediastino • Edema densificação de partes moles• Separação do esterno, reabsorção óssea marginal• Linfoadenomegalias derrame pleural e pericárdio• Pequenas coleções de gás podem estar presente

Instabilidade esternal

• Sem mediastinite

Fratura segmentar de osso, osteoporose

Tosse

• Com mediastinite

Secreção da ferida , toxemia , osteomielite

Classificação da mediastinites

Tipo I mediastinite antes de 15 dias da cirurgia em ausência de fatores de risco

Tipo II entre 15 e 45 dias em ausência de fatores de riscoTipo IIIa : tipo I em presença de um ou mais fatores de riscoTipo IIIb: tipo II em presença de um ou mais fatores de riscoTipo IVa: mediastinite tipo I-II-III depois de falha de um ttoTipo IVb: idem anterior +falha de dois tto.Tipo V : apresentação depois de 6 semanas

El Oakleya et al. Ann Thoracic Surg 1996;61

Tratamento cirurgico

• Conduta em mediastinite

Com esterno firme sem coleção retroesternal

Antibioticoterapia prolongada

Com esterno instável com coleção retroesternal

Debridamento irrigação e fechamento• Esterno instável sem mediastinite

Resutura

Tratamento cirurgico

• Tratamento agressivo

Retalho de peitoral

Rotação de epiplon

Rotação e músculo reto anterior

Tratamento cirurgico

• Indicações

Idéia destas técnicas obliteração do espaço morto

Usados em alguns serviços como primeira escolha

Mediastinite tipo IV e V

Tratamento cirurgico

Tratamento cirurgicorotação de epiplon

Tratamento cirúrgicoretalho de peitoral

Tratamento cirúrgico

• Esterno instável sem mediastinite

Resutura

Robiseck

Robicsek F. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:361-362

Robiseck modificado

Tratamento cirurgico

• Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infections

• HE Scully, Y Leclerc, RD Martin, CP Tong, BS Goldman, RD Weisel, LL Mickleborough and RJ Baird

The toracic and cardiovascular sugeryVol 90532-531

• Between January of 1978 and December of 1983, 41 patients developed deep sternal infections with mediastinitis after cardiac operations. Between January of 1978 and December of 1981, 19 of these patients were treated with debridement, primary wound closure, and mediastinal antibiotic irrigation (Group I). Between January of 1982 and December of 1983, 22 patients were treated with debridement, open "clean" packing, and delayed wound closure by the technique of pectoral muscle flap mobilization, which preserves the thoracoacromial pedicles and the pectoral humeral attachments (Group II). The purpose of this study was to compare the results of the treatment of deep sternal infections after cardiac operations with these two techniques. The perioperative hemodynamic, operation, functional, and pathological profiles of both groups of patients were the same. The cosmetic and functional results were the same in both groups as were shoulder girdle and torso mobility. We conclude that either technique is equally effective in the management of patients in whom the serious complication of deep sternal infection with mediastinitis develops after cardiac operation, and we now recommend debridement and pectoral muscle flap closure in one stage.

Tratamento cirurgico

• Conclusão

Os resultados cosméticos e de reabilitação

Foram iguais em ambos grupos

Cada técnica é efetiva segundo os casos

Patogenese

• Uso de cec produz diminuição das defesas aumentando a porta de entrada a patógenos

• Deiscência da pele e posterior penetração aos tecidos profundos pode desencadear a infecção

• Inadequada drenagem ,acumulação de coágulos, líquidos retroesternal atuando como meio de cultura ( espaço morto)

• Estafilococos aureus e epidermidis (70-80%)