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06/05/2014
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VMNI na Insuficiência
Respiratória Hipercápnica
Ricardo Goulart Rodrigues
rgourod@uol.com.br
Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Fornecimento de pressão positiva com uma interface
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Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Fornecimento de pressão positiva com uma interface
Ventiladores convencionais, ventiladores para VNI ou sistemas geradores de fluxo.
Máscaras
Ventiladores
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MANTER SEMPRE A VIGILÂNCIA...
Sssssssssssss
ssssssss
SINCRONIA
Vantagens
VNI
Possibilita usoIntermitente
Não utilizaçãoDe Sedação
Previne lesões
da EOT e VMI
( PAV, VILI)
Preserva
comunicação,
Deglutição
Função e TonusMuscular
Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77;
Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692
ALGUMAS
Limitações
da VNI
PROTELAÇÃO DA IOT
Insucesso 5- 40%
Necessidade de
treinamento para
implementação como
rotina
Interface
Máscara-
Ventilador
paciente
“Impossibilidade
de uso em
pacientes muito
graves
Critérios de
sucesso e ajustes
ainda não bem
definidos
Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77;
Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692
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Diretriz: quando começar e contra-
indicações de VNI
Seleção do paciente com IRA para VNI
• f > 25, 7,20 > pH < 7,35, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FIO2 < 200
Paciente sob risco de intubação mas sem necessidade imediata.
• Sem risco de PCR iminente
• Hemodinamicamente estável
• Sem arritmias graves
• Capacidade de proteger as vias aéreas
• Cooperativo, sem agitação intensa
Reconhecer se o uso da VNI é seguro.
Causa potencialmente reversível
Cuidados durante a VNI
• Estabelecer metas claras a serem atingidas em tempo definido. Objetivos
• Monitorizar e avaliar a resposta é essencial.
• A falha deve ser reconhecida e tratada prontamente. Na dúvida IOT
Monitorização
• Mãos experientes fazem a diferença
• Importância de treinamento e educação continuada.
Experiência
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VNI no DPOC Exacerbado
Diretriz - VNI
VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.
Evidências
A utilização da VNI está associada à rápida melhora da oxigenação,
troca gasosa e pH (principalmente na primeira hora).
PSV Aumento da Ventilação Alveolar
PEEP Diminuição da Hiperinsuflação Dinâmica
Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP),
PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20,
monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica
Benefícios não são claros em exacerbações leves de DPOC .
Falha em até 25% : Pacientes mais graves / Imcompatibilidade Paciente-Máscara-Ventilador.
Reconhecer rapidamente Postergar IOT aumenta mortalidade
Brochard, L. et Al JAMA,2002 288(8), 932-5
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
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Broncoespasmo
do muco na VA
Inflamação da VA
Aprisionamento de ar
Aumento daresistência VA
PEEPiRecuoelástico
DispnéiaAumento
W respiratório
Retificaçãodiafragma
Debilidade muscular
Falência dos mm. respiratórios
DiminuiçãoVt
PaCO2
PSVPEEP
Mecanismo da Exacerbação
Visualização da Hiperinsuflação no Raio-X
Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998
Estudo Multicêntrico (5 UTIs), prospectivo e randomizadoObjetivo: Comparar uso VNI x TTO convencional em DPOCEGrupos homogêmeos: VNI 43 pac x TC 42 pac
Desfechos: Primário Necessidade de IOT
SecundáriosTempo de internação em UTI e Hospitalar, Mortalidade, Tempo de ventilação mecânica e complicações
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
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Necessidade de IOT
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
IOT (1ª h) IOT (total)
VNI (n=43)
3 pac 11 pac
TC (n=42)
16 pac 31 pac
Valores de PaCO2 e PaO2 duranteas 12h iniciaisnos 32
pctes com sucessona VNI
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Tempo de Internação Hospitalar entre os
sobreviventes nos 2 grupos de tratamento
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Conclusão: VNI pode reduzir a necessidade de IOT em pacientes com DPOC exacerbada. Seu uso está associado a redução de complicações, mortalidade e duração da internação.
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Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
Objetivo: Determinar a efetividade da VNI na falência respiratória secundária a exacerbação aguda do DPOC
Design: Revisão Sistemática de trabalhos randomizados controlados que comparam VNI x Terapêutica Convencional em pacientes com insuf. Respiratória devido a exacerbação de DPOC
VNI na exacerbação da DPOC: impacto na mortalidade
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
VNI na exacerbação da DPOC: impacto na intubação
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
Conclusão: VNI deve ser intervenção de 1ª linha juntamente com terapêutica medicamentosa para manejo da falência respiratória 2ª a exacerbação de DPOC, devendo ser iniciada precocemente, com redução de mortalidade, necessidade de IOT e falência de tratamento.
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VNI na crise de Asma
Diretriz - VNI
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025
Poucos Estudos Clínicos Randomizados na literatura, não mostrando beneficio claro e definitivo de VNI na Asma Grave.
EvidênciasDificuldade de realização de ECR de qualidade
Rapidez no mecanismo de deterioração clínica da Asma Grave com
Hiperinsuflação , RNC e IOT, quando comparado com DPOC.
Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP),
PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20,
monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica
IOT recomendada se não houver melhora na 1ª ou no máximo 2ª hora após inicio de VNI, ou a qualquer momento se apresentarem piora clínica súbita ( RNC, uso de mm acessória)
VNI pode facilitar deposição de broncodilatadores, melhorar a obstrução ao fluxo aéreo ( melhora de VEF1) e diminuir o esforço expiratório em pacientes com crise asmática moderada ou acentuada quando comparado a terapia convevcional
Scala R.. Respir Care 2010;55(5):630-637
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543Soroksky A, et Al. Eur Respir Rev 2010;19(115):39-45
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Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.
Estudo prospectivo, randomizado. Realizado em Dep. de EmergênciaObjetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Nasal 3h) x TTO convencional em pacientes com asma graveGrupos homogêmeos: VNI 15 pac x TC 15 pac
Desfecho Primário Aumentar o VEF1 em 50% em relação ao basal ou > 60% do predito
Resultados
Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.
ConclusãoEm pacientes selecionados, a VNI pode:- melhorar a função pulmonar- diminuir a necessidade de Internação
Estudo prospectivo, randomizado , controlado. Realizado em UTIObjetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Oronasal 4h) x TTO convencional em pacientes com asma graveGrupos homogêmeos: VNI 28 pac x TC 25 pac
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Desfechos: Primário Aumentar o VEF1 ( 50% em relação ao basal), tempo de internação em UTI e Hospitalar
SecundáriosMelhora clinica e gasométrica, falência da terapêutica primaria e necessidade de broncodilatador
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Desfechos
Conclusão: Em pacientes com crise asmática grave, o uso de VNI pode melhorar a função pulmonar, diminuir necessidade de broncodilatadore tempo de internação na UTI e Hospitalar.
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Destaques
VNI pode ser utilizada na crise de asma grave.Monitorização e reavaliação são essenciaisJamais postergar IOT
VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.
O sucesso da utilização de VNI depende:- Indicação e local adequado, equipe treinada, - Monitorização e reavaliação Metas claras- Reconhecimento precoce da falha, na dúvida IOT
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