Fractura de rótula (1)

Fractura de Rótula/Patela

EPIDEMIOLOGÍA• 1% lesiones óseas• Varones más afectados• 20-50 años más frecuente• Unilaterales• Relación con fracturas en diáfisis femoral y tibial, distal y proximal

respectivamente, así como luxaciones de cadera.

ANATOMÍA

ANATOMÍA

MECANISMOS DE LESIÓNDirectos: • Trauma con patrones de

fractura incompletos, simples y estrellados o conminutos.

• Poco desplazamiento. • Abrasión y lesiones abiertas.• Extensión activa de la rodilla.

MECANISMOS DE LESIÓNIndirectos: • Contracción forzada de cuádriceps con

la rodilla en posición semiflexionada . • Fuerza intrínseca superada. • Fractura transversal con conminución

variable del polo inferior. • El grado de desplazamiento de los

fragmentos indica el grado de rotura de los retináculos.

• Se pierde extensión activa

MECANISMOS DE LESIÓN Combinados: • Trauma con impacto directo y/o indirecto a la rodilla. • Fragmentos de fractura muy separados.

CLASIFICACIONSistemas de Clasificación Aceptados

Clasificación

Descriptiva

Clasificación de la

Orthopedic Trauma

Association

CLASIFICACION DESCRIPTIVA

• Abierta o Cerrada• Desplazamiento• Patrón: estrellado, conminuto,

transversal, vertical o polar• Osteocondral

CLASIFICACION (OTA)A •A1: Avulsion

•A2: Cuerpo aislada

B •B1: Vertical lateral•B2: Vertical medial•B3: Multifragmentaria

C •C1: Transversal •C2: Transversal mas segundo fragmento•C3. compleja

CLASIFICACION (OTA)Tipo A: Extraarticular

A1: Avulsion A2: Fractura del cuerpo aislada

CLASIFICACION (OTA)Tipo B: Articular Parcial

B1: Vertical, lateral B2: Vertical, medial B3: Multifragmentaria

CLASIFICACION (OTA)Tipo C: Articular Completa (Mecanismo extensor roto)

C1: Transversal C2: Transversal mas segundo fragmento

C3: Compleja

Evaluación clínica

Sintomatología: Deambulación muy limitada o ausente

Dolor espontáneo

Tumefacción

Dolor a la palpación

Los defectos pueden ser palpables

fractura

Abierta

Urgencia Qx

IMPORTANTE DESCARTAR

Precisar la instilación de suero fisiológico o azul de metileno para determinar comunicación con laceraciones cercanas

• Evaluar extensión activa de la rodilla, para determinar la lesión de las expansiones reticulares

AYUDA:- descompresión de un hemartos- Inyección intrareticular de lidocaína

• TRAUMATISMO DE ALTA ENERGÍA: o Puede haber lesiones asociadas en la extremidad

inferior

• Evaluar:oCadera o Fémur o Tibia o Tobillo ipsolaterales

oSolicitando radiografías cuando esté indicado

Evaluación radiológica

• Proyección anteroposterior• Rótula bipartita puede confundirse con fractura 1%• Fragmento bipartito suele encontrarse en posición

superolateral y tiene 2 bordes lisos• Bilateral en 50% de los px

• Proyección lateral de la rodilla• Las fracturas desplazadas suelen ser obvias

• Proyecciones axiales (en sol naciente) de las 2 rótulas • Se pueden detectar fracturas osteocondrales o marginales

verticales

TRATAMIENTO Se mantiene o no la función extensora de la articulación o si alguno de los fragmentos generados por la rotura se ha desplazado fuera de su ubicación.

- Conservador- Quirúrgico

Tx CONSERVADORIndicaciones:

o Fracturas NO desplazadas o,o Fracturas con escaso

desplazamiento (2 a 3 mm)o Con mínima rotura articular (1 a 2

mm)o Requiere mecanismo extensor

intacto

Tx CONSERVADOR• Yeso cilíndrico durante 4 a 6 semanas• Apoyo de extremidad progresivo a tolerancia y con apoyo de

muletas.

Rehabilitación• Signos radiológicos de consolidación• Ejercicios de fortalecimiento con flexión y extensión activas con

una prótesis de rodilla articulada y bloqueada en extensión en un principio para deambulación.

Tx. QUIRÚRGICO• Reducción abierta y fijación interna

Indicaciones:

o Incongruencia articular >2 mmo Desplazamiento del fragmento >3 mmo Fractura abierta

Tx. QUIRÚRGICO• Postoperatorio colocar férula durante 3 a 6 días hasta que la piel

haya cicatrizado. • Fisioterapia de instauración rápida• Ejercicios activos que ayuden en la amplitud del movimiento y el

apoyo debe progresar en 6 semanas.• Dispositivos de movimiento pasivo continuo se usan si se toleran.• Fracturas con conminuta o reparación marginal requieren

inmovilización de 3 a 6 semanas.

Tx. QUIRÚRGICO• Vendajes a tensión con agujas Kirschner longitudinales paralelas

Tx. QUIRÚRGICO• Tornillos de bloqueo

Tx. QUIRÚRGICO• Rotulectomía

o Parcial- Gran fragmento salvable con fragmentos polares conminutos más pequeños con los que es imposible reconstruir la superficie articular y conseguir una fijación estable.- El tendón del cuadríceps y el rotuliano deben unirse sin modificar la posición de la rótula.

o Total- Casos con conminución extensa y grave- Periodo de inmovilización más corto, Qx menos complicada y regreso a actividades cotidianas e menor tiempo.- Fuerza máxima del cuadriceps disminuida en un 50%- Reparar retináculo lateral y medial- Postoperatorio debe inmovilizarse con yeso de pierna completa en 10 ° de flexión durante 3 a 6 semanas.

COMPLICACIONES • Infección postoperatoria

o Infrecuente o En lesiones abiertas que pueden necesitar

desbridamiento o Puede requerir extirpar los fragmentos inviables y

reparación plástica

• Fracaso de la fijación o Aumenta en el hueso osteoporótico

• Refractura • Seudoartrosis

• Artrosis postraumática • Disminución de la amplitud de

movimiento de la rodilla o Secundaria a una inmovilización prolongada o la

cicatrización

• Implante retenido doloroso • Pérdida de la fuerza extensora y

deficiencia extensora • Inestabilidad rotuliana

CASO CLINICO• Paciente masculino de 38 años de edad, que no registraba antecedentes de dolor en

la rodilla, sufre traumatismo directo de la articulación, sobre su cara anterior, como consecuencia de un accidente de tránsito.

• Consultó por dolor y tumefacción leve en la cara anterior de la rodilla, la misma se encontraba estable, con mínima colección intraarticular, y dolor espontáneo y a la palpación en el polo superoexterno de la rótula.

• Como estudio complementario se solicitaron radiografías simples de rodilla • Con diagnóstico de traumatismo sobre rótula bipartita, se inicio tratamiento

médico con reposo, AINE, hielo, no obteniéndose buen resultado con el mismo.• Dada la persistencia de los síntomas se realizó una RMN para descartar otras

patologías intraarticulares. La misma confirmó el diagnostico inicial y no evidenció otras patologías

• Pasados seis meses del trauma inicial y dado que no desaparecían los síntomas dolorosos, se le propuso al paciente realizar una intervención quirúrgica para resecar el fragmento superoexterno de la rótula.

CASO CLINICO

CASO CLINICO• Rotula bipartita:

o En los casos tipo I será de elección para el tratamiento ejercicios de elongación del aparato extensor y modificaciones de las actividades100%

o Tipo II y III se indica el tratamiento quirúrgico. • En esta situación debemos analizar el tipo de rótula bipartita, la actividad del paciente, su

edad y la inestabilidad del fragmento. • Tipo II: Dado el tamaño del fragmento, la alternativa debe ser conservadora, liberando el

retináculo externo y el vasto lateral en los pacientes menores a 20 anos. Si el paciente es mayor debe analizarse la osteosíntesis.

• Tipo III: Menores de 20 años, sin demarcación articular, la liberación de la inserción del vasto externo será un adecuada indicación, realizada en forma artroscópica. En los pacientes mayores, con fragmento demarcado e inestable se recomienda resección artroscópica

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• Álvarez López, Alejandro; García Lorenzo, Yenima; Casanova Morote, Carlos; Muñoz Infante, Arnaldo, “Fractura de la rótula”, Archivo Médico de Camagüey, vol. 14, núm. 1, 2010, pp. 1-13 Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Camagüey Camagüey, Cuba

• Zuckerman Joseph, “Fracturas y Luxaciones”, segunda edicion, editorial Marban, España 2003

• Artroscopia | vol. 10, nº 2 : 111-114 | 2003