Hemorragias na gestação

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CursoCursodede

CapacitaçãoCapacitação

““Atenção a GestanteAtenção a Gestanteee

Humanização do Humanização do Parto”Parto”

CursoCursodede

CapacitaçãoCapacitação

““Atenção a GestanteAtenção a Gestanteee

Humanização do Humanização do Parto”Parto”

Prof. Msc. Ari Gonçalves Lima

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Síndromes Hemorrágicasna

Gestação

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“O sangramento genital que ocorre durante a gestação, independente da idade gestacional, é um importante fator gerador de ansiedade e preocupação para o casal grávido e para o obstetra devido a percepção da possibilidade de que o sangramento leve a interrupção da gestação.”

Prof. Dr. Carlos Mascarenhas da Silva.

Ginecologia & Obstetricia; SOGIMIG. pág 565

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Síndromes Hemorrágicas na Gestação

Primeira Metade da Gestação

Hemorragias

Segunda Metade da Gestação

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Causas Não Obstétricas

• Sistêmicas: Coagulopatias

• Ginecológicas Cervicais: EctopiasPóliposDisplasiasTumores BenignosTumores Malignos

• Ginecológicas Vaginais: LaceraçõesVaginitesVarizesTumores BenignosTumores Malignos

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Hemorragias da Primeira Metade da Gestação

• Abortamento

• Prenhez Ectópica

• Doença Trofoblástica Gestacional

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Hemorragias da Segunda Metade da Gestação

• Descolamento Prematuro de Placenta

• Placenta Prévia

• Rotura uterina

• Rotura do seio Marginal

• Rotura da Vasa Prévia

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Abortamento

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Segundo a OMS, o abortamento é definido como a interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 gramas ou com idade gestacional inferior a 22 semanas.

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• Abortamento:

- Subclínico

- Clínico

*** O risco de perda aumenta com o número de insucessos anteriores e com a idade materna e diminui com o avanço da gravidez.

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Etiologia

• Anormalidades Cromossômicas

• Desordens Anatômicas

• Doenças Endócrinas

• Distúrbios Imunológicos

• Infecções

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Fatores de Risco

• Idade Materna Avançada• Uso de Alcool• Uso de Gás Anestésico• Tabagismo• Uso de Cocaína• Nova Gestação Antes de 6 Meses do Parto Anterior• Uso de DIU• Medicações• Múltiplos Abortamentos Provocados Prévios• Abortamento Espontâneo Prévio

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Classificação

• Quanto a idade gestacional- Precoce

- Tardio

• Quanto ao fator causal- Espontâneo

- Provocado

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Apresentações Clínicas e Condutas

• Ameaça de Abortamento

• Abortamento Inevitável

• Abortamento Completo

• Abortamento Incompleto

• Abortamento Infectado

• Abortamento Retido

• Abortamento Habitual

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Sinais e Sintomas

Ameaça deabortamento

AbortamentoInevitável

AbortamentoCompleto

AbortamentoIncompleto

AbortamentoInfectado

AbortamentoRetido

Sangramento

Dor

Febre

Útero

Orifício Cerv.Interno

Beta hCG

Ultra-sonografia

Conduta

Discreto

Discreto ouausente

Ausente

CompatívelIdade Gest.

Fechado

Positivo

Embrião e BCEpresentes

Repouso, Abst. SexualProgesterona

PresenteIntensidade variável

Cólicas

Ausente

CompatívelIdade Gest.

Aberto

Positivogeralmente

BCE + ou – Saco gest.expulsão

AMIUCuretagemOcitócicos

Discretoou ausente

Ausente

Ausente

MenorIdade gestac.

Fechado

Negativo

Útero vazio

Variável

Cólicas

Ausente

MenorIdade gestac.

Fechadoou aberto

Geralmentenegativo

Restosovulares

AMIUCuretagemOcitócicos

VariávelOdor fétido

Sinais deperitonite

Presente

DolorosoAmolecido

Aberto

Negativo

Variável

PenicilinaGentamicinaClinda/Metro

Ausente

Ausente

Ausente

MenorIdade gestac.

Fechado

Negativo

EmbriãoAusênciaBCE

AMIUCuretagemOcitócicos

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7- Abortamento Habitual

Caracterizado pela ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento espontâneo.

- Primário

- Secundário

( Doenças cromossomiais, anomalias anatômicas, doenças da tireóide, diabete melito, insuficiência do corpo lúteo e síndrome do anticorpo antifosfolipídio.)

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Legislação e Abortamento no Brasil

• Aborto Terapêutico:- Em doenças graves que a gestação pode

conduzir a risco de vida para a gestante.- Notificar a comissão de Ética do Hospital

• Aborto Pós-estupro:- BOP- Laudo do IML- VDRL, anti-HIV, hepatites, ultrasonografia

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Prenhez Ectópica

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Prenhez ectópica é a implantação do ovo fecundado fora da superfície endometrial da cavidade uterina.

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Etiologia e Patogênese

• Implantação do ovo ocorre entre o 7° e o 8° dia após a fecundação

• Trânsito do ovo lentificado, obstruído ou sua capacidade de implantação antecipada

• Fatores de Risco:- Doença inflamatória pélvica- Endometriose- Cirurgia tubária anterior

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- Tubária

- Ovariana

- Abdominal

- Cervical

- Fígado, baço, diafragma e etc.

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Manifestações Clínicas(Prenhez Tubária)

• Aguda (rotura tubária) - 30% dos casos- espontânea, trauma do coito ou exame

bimanual- dor aguda, intensa e choque- dor cervical, ombro ou escapular- dor abdominal- massa abdominal- sangramento vaginal- dor fundo de saco de Douglas (Sinal de

Proust)- culdocentese- ultrasonografia- hemograma

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Manifestações Clínicas(Prenhez Tubária)

• Subaguda (abortamento tubário)- 70% dos casos- descolamento parcial do trofoblasto e placenta- sangramento para cavidade abdominal

- abortamento incompleto- naúseas, vômitos- leucocitose- estado subfebril- mucosas hipocoradas- quadro menos dramático e florido- dor fundo de saco e mobilização do colo

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Diagnóstico

• Rotura Tubária

- dor abdominal intensa e choque- cirurgia de emergência- sem tempo para investigação diagnóstica

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Diagnóstico

• Abortamento Tubário - ameaça de abortamento, rotura de cisto ovariano, torção de tu. de ovário, salpingite, apendicite....- D.U.M- B-hCG- ultra-sonografia transvaginal- reação de Arias-Stella- sinal de Blumberg, sinal de Cullen- Doppler- níveis de progesterona (>25ng/mL ou <5ng/mL)- curetagem- laparoscopia ou laparotomia

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Tratamento

• Cirúrgico

- ideal antes da rotura (laparoscopia, laparotomia e colpotomia)

- salpingectomia- salpingostomia- salpingotomia

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Tratamento

• Medicamentoso

- metotrexato (anti-neoplásico, antagonista do ác. fólico)

- destrói o ovo com ou sem embrião- 50mg no saco gestacional- 50mg/m2 IM semanal- 1mg/Kg IM dias alternados- controle com B-hCG e ultra-sonografia

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Tratamento

• Expectante

- prenhez tubária- níveis decrescentes de B-hCG- ausência de evidências ultrasonográficas de rotura- diâmetro da massa menor que 3,5cm

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Doença Trofoblástica Gestacional

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Doença trofoblástica gestacional engloba o grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto.

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Doença Trofoblástica Gestacional

- Benigna (Mola Hidatiforme) – 80% - Mola completa (ausência de feto ou âmnio)- Mola incompleta (presença de feto ou

evidências de crescimento embrionário)

- Maligna (Neoplasia Trofoblástica Gestacional)- Mola invasora (corioadenoma destruens) –

15%metastáticanão metastática

- Coriocarcinoma – 5%metastáticonão metastático

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Mola hidatiforme

Degeneração das vilosidades coriônicas associada a hiperplasia dos elementos trofoblásticos.

- população de baixa renda

- extremos da vida reprodutiva

- 2/3 das gestações anembrionadas existe degeneração micromolar

- 0,6 a 1,0 a cada 1000 gestações

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• Patologia

Macroscópica

Vesículas com líquido claro (hidátides), sinal patognomônico

Microscópica

Proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma e déficit vascular.

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• Patologia

- Mola completa:

Eliminação de vesículas s/embrião

Diplóide (cromossomas paterno)

Homozigótica

Heterozigótica

- Mola incompleta:

Triploidia

Sem vesículas

Presença de embrião

Gestação enviável

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• Manifestações Clínicas

- Sangramento vaginal

- Útero amolecido, indolor, maior que o esperado I.G.

- Naúseas e vômitos (Beta-hCG elevado)

- Toxemia gravídica (eclâmpsia e HELLP antes de 24 sem.)

- Vesículas é sinal patognomônico

- Útero em sanfona

- Cistos ovarianos teca-luteínicos

- Tireotoxicose

- Embolização trofoblástica

- Coagulação intravascular disseminada

- Insuficiência pulmonar (infiltrado pulmonar bilateral)

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• Diagnóstico

- Clínico

- Ultra-sonográfico (flocos de neve)

- Laboratorial (Beta-hCG acima de 200.000mUI/mL)

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Mola Completa Mola Incompleta

Cariótipo 46, XX; 46, XY 69, XXX; 69, XXY (+ freq)

Patologia

Feto Ausente Pode estar presente

Âmnio Ausente Pode estar presente

Edema viloso Difuso Variável, focal

Proliferação trofoblástica Variável (leve a severa) Variável, focal (leve a moderado)

Apresentação Clínica

Diagnóstico Gestação molar Abortamento

Eliminação vesículas Sim (cacho de uva) Não

Fundo uterino 50% grande idade gest. Pequeno idade gest.

Cistos Teca luteínicos 25 – 30% Raro

Complicações Frequente Raro

Doença pós-molar 20% 5 – 10%

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• Condutas

Gerais:História completaExame físico USG com DopplerTC ou RNM (se USG for inconclusiva)Beta-hCGExame clínico neurológicoFundo de olhoAferição da pressão arterialRx tóraxHemograma completoFunção renalFunção hepáticaFunção tireoidiana

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• Condutas

Específica:

- Esvaziamento uterino - Curetagem ou AMIU

- Vácuo aspiração

***Indução com misoprostol

- Se necessário curetagem por mais de 2X – Quimioterapia

- Repetir curetagem em 7 a 10 dias

- Histeroscopia

- Rx torax de controle

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• Condutas

Histerectomia:

- multíparas com idade superior a 40 anos

- não desejam mais engravidar

- diminui a probabilidade de recidiva

- existe tu. Grande, sepse ou hemorragia

- preservar os ovários

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• Condutas

Controle Pós Molar:

a) Exame Clínico: semanal

b) Ultra-sonografia: semanal

c) Rx de tórax: mensal

d) Contracepção: ACO, baixa dosagem de estrogênio

e) Beta-hCG: semanal (1° mês)

mensal (até o 6° mês)

f) Histeroscopia e laparoscopia***Útero aumentado, sangramento e ovários policístico***

Sinal de Malignização

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• Condutas

Doença pós-molar:

- Mola invasora (corioadenoma destruens – 70 a 90%)

- Coriocarcinoma – 10 a 30%

- Doença metastática – 6 a 25%

- Beta-hCG + 6 meses – malignização???

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Neoplasia Trofoblástica Gestacional

• Mola Invasora (Corioadenoma Destruens)

• Coriocarcinoma

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Mola Invasora

- Propriedade de invadir o miométrio e dar metastáses em

orgãos distantes.

- Pode sofrer regressão

- Pode se transformar em coriocarcinoma

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Mola Invasora

- metrorragias persistentes

- sub-involução uterina

- infecções

- beta-hCG elevados

- ultrasonografia e no doppler: invasão miometrial

- diagnóstico é histopatológico após histerectomia

- complicações:

a) hemorragias

b) perfuração uterina

c) metástases (pulmão, vagina,....)

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• Estadiamento

- Baseado no grau de invasão do tumor e na presença de fatores de risco.

Invasão do Tumor

Estádio I Doença limitada ao útero

Estádio II D. Confinada a estruturas genitais

Estádio III Extensão aos pulmões com ou sem envolv. Estrut. genitais

Estádio IV Metástases outros orgãos (figado, cérebro e etc)

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• Estadiamento

Fatores de Risco

- Baixo risco escore menor que 7

- Alto risco escore maior ou igual a 7

Escore de Risco 0 1 2 3

Idade (anos) Menor 39 Maior 39

Gestação Anterior mola Abortam. Termo

Intervalo gestação e NTG < 4 meses 4 - 6 m. 7 – 12 m > 12 m

Beta-hCG pré-trat. <103 103 a 104 104 a105 >105

Tamanho do tumor (cm) 3 - 4 5

Sítio de metástases Baço ou rin TGI SNC/fíg.

Número de metástases 1 -3 4 - 8 +8

Falha na quimioterapia prévia Ag. único 2 ou + ag.

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Coriocarcinoma

- Pode surgir após qualquer tipo de gestação (mola + comum)

- Deriva do cito ou sinciciotrofoblasto

- Invade o miométrio e vasos

- Hemorragia e necrose

- história de gravidez recente

- Útero aumentado de volume

- Sangramento permanente

- Beta-hCG positivo

- Hematêmese, lesões pulmonares, l. vaginais, distúrbios neurólog.

- Diagnóstico pelo exame anátomo patológico

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Coriocarcinoma

- Prognóstico

Bom Prognóstico

- Beta-hCG sérico <40.000/24h; urinário<100.000/24h

- sintomas há menos de 4 meses

- ausência de metástases cerebrais ou hepáticas

- sem quimioterapia prévia

- gravidez anterior não ser de termo

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Neoplasia Trofoblástica Gestacional(coriocarcinoma ou Mola Invasora)

Tratamento

Limitada ao útero

Atingiu anexos, Vagina e ou

ligamento largo

Metástases a distância

Baixo risco Alto risco

Monoquimioterapia

(Metotrexato)

Poliquimioterapia

(EMA-CO)

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Doença trofoblástica gestacional

(Formas Raras)

a) Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário

b) Tumor Trofoblástico Epitelióide

c) Lesões Trofoblásticas benignas

- Sítio placentário exagerado

- Nódulos do seio placentário

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Hemorragiasda

Segunda Metade da Gestação

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• Ocorre em 5% a 10% das gestações

• Causas obstétricas: - Descolamento prematuro da placenta- Placenta prévia- Rotura uterina- Rotura do seio margina- Rotura da vasa prévia

• Causas não obstétricas:- sistêmicas- ginec. Cervicais e vaginais

• Valorizar a história de sangramento:- anamnese e exame físico geral e exame ginecológico/obstétrico- exame ultra-sonográfico

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Descolamento Prematuro da Placenta

É a separação da placenta,normalmente inserida,

do seu sítio de implantação,após a 20ª semana de gestação

e antes do nascimento.

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- hipertensão é a etiologia em 50% casos

- toxemia causa uma arteriolite degenerativa

- fatores mecânicos

- fator placentário

- idade avançada

- multiparidade

- distensão uterina

- fumo

- anemia

- 0,5% a 1% de todas as gestações

- 15% a 20% das mortes perinatais

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- O diagnóstico é clínico:

-dor abdominal forte e súbita

-hipertonia uterina acentuada

-sangramento vaginal escuro s/coágulos

-sofrimento fetal agudo ou morte fetal

-hematoma retroplacentário

-sinal da cratera

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Avaliação de Coagulopatia

-aumento do consumo local dos fatores de coagulação

-passagem de tromboplastina a circulação materna

-ativação do sistema extrínseco

CIVD(coagulação intravascular disseminada)

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Tratamento

• Depende das condições maternas e fetais

• Feto VIVO = emergência obstétrica- amniotomia- viabilizar a interrupção da gravidez

• Feto S/VIDA = manutenção do estado clínico materno- monitorar a CIVD- analgésico mais amniotomia- se houver condições favoráveis = parto

vaginal

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Complicações

• Atonia uterina (útero de Couvelaire)

• Discrasia sanguínea

• Insuficiência renal

• Síndrome de Sheehan

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Prognóstico

• Mortalidade materna em torno de 30%- distúrbios de coagulação- choque hipovolêmico

• Óbito neonatal de 90 a 100%- além da prematuridade

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Placenta Prévia

- É considerado placenta prévia a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, na região do segmento inferior uterino a partir da 22ª semana de gestação.

- Ocorre em 1:200 de todas as gestações.

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• ETIOLOGIA:

- RELACIONADA A ALTERAÇÕES DA DECÍDUA BASAL:

1) multíparas

2) endometrite anterior

3) idade avançada materna

4) curetagens anteriores

5) cesarianas anteriores

6) ovo hipoativo

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• CLASSIFICAÇÃO:

- Placenta prévia total

- Placenta prévia parcial

- Placenta prévia marginal

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• DIAGNÓSTICO:

- Clínico e ultrasonográfico

- sangramento vermelho, vivo e rutilante - 3i(s)

- BCF sem alterações

- tônus uterino normal

- ultrasonografia (diagnóstico de certeza)

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• TRATAMENTO:

- gestações com menos de 37 semanas:-repouso absoluto-internação-drogas uterolíticas-corticoterapia -evitar toques e o coito-monitorar níveis hematimétricos

- acima de 37 semanas interromper a gestação

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ROTURA UTERINA

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• Ocorrência maior após 28 semanas

• 1:2.500 partos

• Fatores etiológicos:-hipercontratilidade uterina-cicatrizes de cesariana anterior-traumatismo abdominal-manobras de versões internas e

externas

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• CLASSIFICAÇÃO:

a) iminência de rotura uterina

b) rotura uterina incompleta

c) rotura uterina completa

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• IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA:

-contrações intensas e excessivamente dolorosas

-sinal de Bandl (útero em ampulheta)

-sinal de Frommel

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• ROTURA UTERINA INCOMPLETA:

-precedida dos sinais de iminência de rotura

-diagnosticado no momento da cesariana

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• ROTURA UTERINA COMPLETA:

-dor intensa lancinante no hipogástrio, seguido de alívio doloroso transitório

-deformação da estrutura abdominal (útero vazio e feto na cavidade abdominal)

-sinais de choque hipovolêmico

-paralisação do trabalho de parto

-sinal de Clark

-sinal de Recasens

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• TRATAMENTO:

-é cirúrgico (emergência obstétrica)

-simples sutura

-histerectomia

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ROTURA DA VASA PRÉVIA

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• É pouco comum e consiste em uma grande hemorragia que pode leva ao óbito fetal.

• Rotura dos vasos calibrosos do funículo

• Placenta com inserção velamentosa do cordão

• Ocorre no momento da rotura da bolsa

• Lesão mais comum é da artéria uterina

• Cesariana

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ROTURA DO SEIO MARGINAL

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• Causa mais frequente de hemorragia do terceiro trimestre.

• O seio marginal é formado pela borda periférica do corpo placentário, que circunda a placenta.

• É um espaço interviloso (sangue materno).

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• Clínica semelhante ao da placenta prévia

• Sinais e sintomas mais pobres.

• Tratamento similar ao da placenta prévia

• Pode evoluir ao descolamento prematuro de placenta

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Referências Bibliográficas

• Rezende J; Montenegro CA. Obstetrícia Fundamental – 11 ed. Guanabara Koogan, 2008.

• Ginecologia & Obstetrícia: Manual para Concursos/SOGIMIC – 3.ed. Medsi, 2008.

• Manual do Ministério da Saúde – Emergência Obstétrica.