Sistema renal e os Diuréticos que afetam a função renal

FÁRMACOS QUE AFETAM A FUNÇÃO

RENAL

Acadêmicos de Farmácia - FA7NACaren Kanki

Danuza Sousa Ednaldo Silva

Jackeline SilvaKaira ReisSelma Ferreira

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS RINS

• Os rins são dois órgãos de cor marrom avermelhado situados na parede posterior da cavidade abdominal, um em cada lado da coluna vertebral.

• Na parte superior dos rins fica localizada uma glândula denominada de “glândula supra renal”.

Caren

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS RINS

Rins: apresentam aproximadamente 11 cm de comprimento e se estendem desde a vértebra T11 até a L5. Devido a presença do fígado o rim direito é ligeiramente inferior em relação ao rim esquerdo.

Caren

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS RINS

Caren

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS RINS

Principais funções dos rins:• Filtração de cerca de 120 litros de plasma por dia/ 1,5 eliminação

na forma de urina.• Reabsorção de cerca de 99% da agua filtrada, ions Na+, K+, Cl- ,

entre outros;• Eliminação de produtos inservíveis, e regulação do volume e

conteúdo eletrolítico;• Homeostase: equlibrio eletrolíticos, Ph, pressão arterial.• Unidade funcional do rim: néfron, cada rim possui 1 milhão de

néfron.Caren

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS RINS

• Filtração glomerular: os solutos de pequeno tamanho fluem com água filtrada (dragagem de solvente) no espaço urinário (de Bowman), enquanto os elementos figurados do sangue e as macromoléculas são retidos pela barreira de filtração.

• Filtração do Néfron: o rim tem por função filtrar grande quantidade e plasma, reabsorver as substancias que o corpo precisa conservar e abandonar e/ou secretar substancias que devem ser eliminadas.

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ANATOMIA E FUNÇÃO DOS NÉFRONS

ESTRUTURA E FUNÇÃO DO NÉFRON

Túbulo proximal• Reabsorção de 60-70% de Na+;• Absorção passiva de H2O;• Reabsorção de bicarbonato de sódio

Alça de Henle• Reabsorção de íons Na+, Cl-, K+, Mg2+ e

Ca2+;• Ramo ascendente – permeável à água;• Ramo ascendente – permeabilidade muito

baixa à água.

ESTRUTURA E FUNÇÃO DO NÉFRON

Túbulo contorcido distal

• Impermeável à H2O – dilui ainda mais o líquido tubular;

• Reabsorção de Na+, Cl- e Ca2+.

Ducto Coletor

• Túbulos contorcidos distais desembocam em ductos coletores;

• Reabsorção de Na+ e eliminação de K+ (regulada pela aldosterona);

• Absorção de H2O (regulada pelo hormônio antidiurético – vasopressina).

VASOPRESSINA E OUTROS AGENTES QUE AFETAM A CONSERVAÇÃO RENAL DE

ÁGUA

• a vasopressina é um potente vasopressor; • ação vasoconstritora;• é um neurotransmissor; • ações no sistema nervoso central (SNC);• funções aparentes na secreção do hormônio adrenocorticotropico

(ACTH)• regulação do sistema cardiovascular, e temperatura e de outras

funções viscerais.

VASOPRESSINA

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Fisiologia da vasopressina• O componente do mecanismo antidiurético no SNC é denominado

sistema hipotalâmico-neuroipofisario e consistem em neurônios neurossecretores com pericárdios (localizados dois núcleos hipotalâmicos específicos).

VASOPRESSINA

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Hiperosmolaridade• A ocorrência de um pequeno aumento na osmolaridade plasmática

leva a um aumento da secreção da vasopressina. A redução do volume sanguíneo efetivo e/ou da pressão arterial pode estar associada a concentrações circulantes elevadas de vasopressina.

Caren

VASOPRESSINA

VASOPRESSINA

Ações renais da vasopressina• Existem vários locais de ação da

vasopressina no rim, envolvendo os receptores.

• O sistema de ductos coletores é de suma importância para conservação da água quanto liquido tubular chega ao ducto coletor cortical, já se tornou hipotônico nos segmentos diluidores do néfron, que reabsorve o NaCl, sem reabsorver a água.

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SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

• Regulação da PA através dos rins

PRINCÍPIO DA AÇÃO DIURÉTICA

Jacke

• Diuréticos: fármacos que o volume urinário (aumento da excreção de íons).

• Os diuréticos clinicamente: aumentam a taxa de excreção do Na+ (natriurese) e de um ânion associado em geral Cl-.

• O NaCl no organismo é o principal determinante do volume de líquidos extracelular.

• É preciso que o paciente limite sua ingestão de sal durante o uso da droga.

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PRINCÍPIO DA AÇÃO DIURÉTICA Vol. Urinário vol. sanguíneo

EDEMA / HIPERTENSÃO

Aplicação clínica dos diuréticos• Redução do volume de líquido extracelular ao diminuir o conteúdo

corporal total de NaCl;• O tempo de duração da natriurese é limitado visto que os

mecanismos compensatórios ou de freio inclui a ativação do SNS, do eixo renina - angiotensina – aldosterona;

• Diminuição da pressão arterial;• Hipertrofia das células epiteliais renais;• Alteração dos hormônios natriuréticos.

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PRINCÍPIO DA AÇÃO DIURÉTICA

I. Diuréticos inibidores da Anidrase CarbônicaII. Diuréticos de AlçaIII. Diuréticos TiazídicosIV. Diuréticos poupadores de PotássioV. Diuréticos Osmóticos

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CLASSES DE DIURÉTICOS

PRINCIPAIS DIURÉTICOS NA PRÁTICA CLÍNICA

1) Diuréticos de alça: – Furosemida (Lasix®)

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PRINCIPAIS DIURÉTICOS NA PRÁTICA CLÍNICA

2) Diuréticos tiazídicos:– Hidroclorotiazida (Drenol®)– Clortalidona (Higroton®, Hygroton®) – Indapamida (Natrilix®, Indapen®, Fludex®, Vasodipin®)

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PRINCIPAIS DIURÉTICOS NA PRÁTICA CLÍNICA

3) Diuréticos poupadores de potássio– Espironolactona (Aldactone®, Spiroctan®, Diacqua®)– Amilorida– TrianterenoAinda existem o Manitol e a Acetazolamida que são usados apenas em situações específicas.

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PRINCIPAIS DIURÉTICOS NA PRÁTICA CLÍNICA

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DIURÉTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA

• Acetazolamida • DorzolamideEstes diuréticos, menos utilizados e de baixa potência, têm a capacidade de inibir a enzima anidrase carbônica nas células dos túbulos proximais, o que irá impedir a reabsorção do sódio. Aumentando o volume de urina, e diminuir a sua concentração.

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DIURÉTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA

Mecanismo e local de ação• Inibem a enzima anidrase carbônica, responsável pela conversão de

H2O e dióxido de carbono em ácido carbônico.• Esta inibição permite reduzir a secreção de H+ para o túbulo proximal

do rim, evitando a reabsorção de sódio. • Um transporte ativo ocorrendo entre o H+ (direção ao túbulo) e o Na+

(direção à célula). • O sódio vai ser mais excretado quando reabsorção de H2O está

diretamente dependente de sódio, aumentando a excreção de água

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Efeitos sobre a excreção urinária• Acidose metabólica (diminuição do pH sanguíneo)• Hipocalcemia

Efeitos sobre a hemodinâmica renal: • A inibir a reabsorção proximal, os inibidores da anidrase carbônica

aumentar o aporte de solutos na mácula densa, processo que desencadeia uma limiar renal para a glicose.

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DIURÉTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA

DIURÉTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA

Outras açõesA anidrase carbônica é encontrada em vários tecidos extras renais:• Olho;• Mucosa gástrica;• Pâncreas;• SNC;• Eritrócitos ( glóbulo vermelho do sangue).

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• inibição: reduz a pressão intraocular (PIO);• acetazolamida: frio, calor, formigamento, e sonolência;• a ADM de grandes doses de anidrase carbônica diminui a secreção de

ácidos gástrico (esse efeito não tem aplicação terapêutica);• a acetazolamida provoca vasodilatação nos seres humanos, devido a

abertura dos canais vasculares de K+ ativados pela Ca2+ (Pickkers et. al., 2001)

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DIURÉTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA

Característica dos diuréticos• Alteração a excreção de Na+• Podem modificar o processamento renal de outros cátions ( K+, H+,

Ca2+ e Mg2+), ânions (Cl -, HCO3- e H2PO4-) e ácido úrico.• Alterar indiretamente a hemodinâmica (movimento do sangue) renal.

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DIURÉTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA

• Não, cada classe descritas em um local distinto do túbulo renal, apresenta efeitos desejáveis e adversos diferentes, e estão indicados para doenças distintas.

• Como cada família de diurético age em local diferente do rim, não se assustem se o seu médico eventualmente prescrever 2 classes de diuréticos ao mesmo tempo. Não há nada de errado nesta conduta. Existem, inclusive, combinações já prontas no mercado. As mais comuns:

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DIURÉTICO É TUDO IGUAL?

DIURÉTICO É TUDO IGUAL?

Hidroclorotiazida + Amilorida (Moduretic®)

Hidroclorotiazida + Espironolactona (Aldazida®, Ondolen®)

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• Mas, apesar do mecanismo de ação distinto, todos eles apresentam uma característica em comum: aumentam a eliminação de sódio (sal) e água pela urina.

• Os diuréticos agem primariamente aumentando a excreção de sódio. Como não podemos urinar sal, o rim aumenta a quantidade de água excretada para poder diluir e eliminar esse sódio todo na urina.

Jacke

DIURÉTICO É TUDO IGUAL?

3 PRINCIPAIS CLASSES E SUAS INDICAÇÕES

DIURÉTICOS DE ALÇA

Selma

DIURÉTICOS DE ALÇA

• Os fármacos pertencentes a esse grupo de diuréticos inibem a atividade do simportador de Na+ - K+ - 2Cl- no ramo ascendentes espessos da alça de Henle; por este motivo, também são chamados de diuréticos de alça.

Mecanismo e local de Ação• Os inibidores do simporte de Na+ - K+ - 2Cl- atuam primariamente no

ramo ascendente espesso. Aumentando a liberação de solutos para fora da alça Henle.

• Os diuréticos de alça podem causar efeitos vasculares diretos (Dormans et al., 1996).

Selma

DIURÉTICOS DE ALÇA

DIURÉTICOS DE ALÇA

Absorção e eliminação• Furosemida; • Bumetanida;• Ácido etacrínico;• Torsemida.

Cerca de 65% da furosemida são excretados de modo inalterado na urina, enquanto o restante é conjugado com ácido glicurônico nos rins.

Ligam-se extensamente às proteínas plasmáticas, a liberação desses fármacos nos túbulos por filtração é limitada. Entretanto, são secretados eficientemente pelo sistema de transporte de ácidos orgânicos no túbulo proximal e, portanto, atingem seus locais de ligação no simporte de Na+ - K+ - 2Cl- na luminal do ramo ascendente espesso.

Selma

• Efeitos adversos• Os efeitos adversos não relacionados com a eficácia diurética são

raros, e a maioria decorre de anormalidade do equilíbrio hidroeletrolítico. O uso excessivo dos diuréticos de alça podem causar depleção grave de Na+ corporal total.

• Os diuréticos de alça podem causar ototoxicidade, que se manifesta na forma de zumbido surdez, vertigem e sensação de plenitude na orelhas. O comprometimento auditivo e surdez são habitualmente, mas nem sempre, reversíveis.

Selma

DIURÉTICOS DE ALÇA

DIURÉTICOS DE ALÇA

Uso terapêutico• A principal utilização dos diuréticos de

alça consiste no tratamento do edema pulmonar agudo(acúmulo anormal de líquidos).

• O rápido aumento da capacitância venosa, juntamente com a acentuada natriurese, reduz as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo e, dessa maneira, alivia rapidamente o edema pulmonar. Os diuréticos são amplamente utilizados no tratamento da hipertensão.

Selma

Furosemida (Lasix®)• É o diurético mais potente. Ex.: em pessoas normais apenas 0,4% do sódio filtrado nos rins sai na urina, os 99,6% restantes retornam para o sangue. Com o início da furosemida, o sódio excretado pula para 20%.• Em particular a furosemida induz o aumento agudo de capacitação

venosa sistêmica e, dessa maneira, diminui a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, efeito que pode ser mediado pelas prostaglandinas e exige a integridade dos rins, beneficiando os pacientes com edema pulmonar , mesmo antes do desenvolvimento de diurese.

Selma

DIURÉTICOS DE ALÇA

DIURÉTICOS DE ALÇA

Indicação da furosemida:Doenças que apresentam retenção de sódio e líquidos como:• insuficiência cardíaca; • cirrose; • síndrome nefrótica; • insuficiência renal.

Selma

Posologia da Furosemida• Deve ser tomado, de preferência, duas vezes por dia. Como seu efeito

dura em média 6 horas, este deve ser o intervalo de tempo ideal entre as duas tomadas. Se o paciente toma a primeira dose às 8h da manhã, a segunda deverá ser às 14h. Em alguns casos ela pode ser administrada em dose única.

Selma

DIURÉTICOS DE ALÇA

Efeitos Colaterais• Mais comuns: baixa de potássio, baixa de magnésio, desidratação,

câimbras, hipotensão, aumento do ácido úrico. Edema de rebote pode ocorrer após suspensão súbita.

Selma

DIURÉTICOS DE ALÇA

INIBIDORES DO SIMPORTE DE Na+ - Cl – (diuréticos

tiazídicos e semelhantes a eles)

2) Diuréticos Tiazídicos – • Hidroclorotiazida (Drenol®);• Clortalidona (Higroton®, Hygroton®);• Indapamida (Natrilix®, Indapen®, Fludex®, Vasodipin®).

Ednaldo

DIURÉTICOS TIAZIDICO E SEMELHANTES A ELES

• Tiazídicos: promovem uma diurese menor que a furosemida, por terem um efeito que dura até 24h, a perda de sódio e água acaba sendo constante.

• São os diuréticos mais indicados na hipertensão, além de diminuir o sódio, também tem ação vasodilatadora.

• Se não houver contra-indicações, os tiazídicos devem ser a primeira, ou no máximo, a segunda escolha no tratamento da hipertensão.

Ednaldo

DIURÉTICOS TIAZIDICO E SEMELHANTES A ELES

Efeitos Colaterais dos Tiazídicos:• Os efeitos secundários são idênticos aos da Furosemida, com os

seguintes efeitos colaterais adicionais: - aumento do colesterol,- glicose no sangue,- perda excessiva de sódio, principalmente em idosos.

• Os benzotiazídicos foram sintetizados com o propósito de aumentar a potencia dos inibidores da anidrase carbônica. E também os benzotiadiazidicos aumentam predominantemente a excreção de NaCl, um efeito independente da inibição da anidrase carbônica.

Ednaldo

DIURÉTICOS TIAZIDICO E SEMELHANTES A ELES

Efeitos sobre a excreção urinaria • Também são inibidores fracos da anidrase carbônica, efeito que

aumenta a excreção de HCO3- e fosfato e provavelmente é responsável pelos seus efeitos fracos sobre o túbulo proximal.

• Os diuréticos tiazídicos podem causar magnesúria discreta por um mecanismo que ainda não esta bem esclarecido.

Obs: O uso a longo prazo de diuréticos tiazidicos pode causar deficiência de magnésio, em particular no individuo idoso ( Wilcox, 1999).

Ednaldo

DIURÉTICOS TIAZIDICO E SEMELHANTES A ELES

Efeitos sobre a hemodinâmica renal: Como os tiazídicos atuam em um ponto depois da mácula densa, exercem pouca ou nenhuma influencia na RTG.

Outras ações:• Absorção e eliminação: a potencia relativa, a biodisponibilidade oral, a

meia-vida plasmática e a via de eliminação dos inibidores do simporte de Na+-Cl-.

• Aligação às proteínas plasmáticas varia de modo considerado entre os diuréticos tiazídicos, e esse parâmetro determina a contribuição da filtração para a liberação tubular de um tiazídicos especifico.

Ednaldo

DIURÉTICOS TIAZIDICO E SEMELHANTES A ELES

DIURÉTICOS TIAZIDICO E SEMELHANTES A ELES

Toxicidade e efeitos adversos• semelhança dos diuréticos de alça;• anormalidade do equilíbrio

hidreletrolitico (efeitos conhecidos mais graves);

• redução do volume extracelular;• hipotensão, hipopotassemia,

hiponatremia, hipocloremia, alcalose metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia.

Ednaldo

Usos terapêuticos• Tratamento do edema associado a insuficiência cardíaca congestiva;• Doença hepática (cirrose hepática) • Renal (síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica e

glomerulonefrite aguda). Os diuréticos tiazídicos diminuem a pressão arterial em pacientes hipertensos ao aumentar a inclinação da relação entre pressão renal e natriurese (Saito e Kimura, 1996), razão pela qual são largamente utilizados no tratamento da hipertensão, isoladamente ou em associação a outros anti-hipertensivos.

Ednaldo

DIURÉTICOS TIAZIDICO E SEMELHANTES A ELES

INIBIDORES DOS CANAIS DE Na+ DO EPITÉLIO RENAL

(diuréticos poupadores de K+)

3) Diuréticos poupadores de potássio – • Espironolactona (Aldactone®, Spiroctan®, Diacqua®);• Amilorida;• Triantereno.

Kaira

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

• Este tipo de diuréticos irá atuar nos túbulos distais, nomeadamente sobre os receptores da aldosterona, e terá uma ação significativa na prevenção da perda de potássio.

• Estes são também indicados para a insuficiência cardíaca congestiva. Normalmente, este diurético é utilizado combinado com os outros dois diuréticos.

Kaira

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Contra-Indicação• Insuficiência renal avançada. São

muitos usados em associação com outros diuréticos.

• A espironolactona por inibir o hormônio aldosterona, que quando aumentado, piora a insuficiência cardíaca e a cirrose. Nesse caso, ela é muito usada nessas 2 doenças junto com a furosemida.

Kaira

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Efeitos efeitos colaterais• Mais comuns da

espironolactona: são o aumento do potássio, ginecomastia, aumento de pelos e alterações menstruais.

Kaira

Indicações dos diuréticos – Insuficiência cardíaca– Insuficiência renal– Cirrose– Hipertensão– Síndrome nefrótica– Hipercalemia ou hipocalemia (K+ elevado e baixo respectivamente)– Diabetes Insipidus nefrogênico (Não confundir com diabetes mellitus)– Quadros edematosos (inchaços)– Edema cerebral– Glaucoma

Kaira

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Mecanismo e local de ação • Os dados disponíveis sugere que

o triantereno e a amilorida têm mecanismo de ação semelhante.

• A ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona por diuréticos também contribui para a a excreção de K+ e de H+ induzida por diuréticos.

Kaira

Efeitos sobre a excreção urinária• Como a parte terminal do túbulo distal e o ducto coletor tem uma

capacidade limitada de reabsorver solutos, o bloqueio dos canais de Na+ nessa parte do néfron aumenta apenas ligeiramente a taxa de excreção de Na+ e Cl-.

• A contração do volume pode aumentar a reabsorção do acido úrico no túbulo proximal; por conseguinte, a administração crônica de amilorida e triantereno pode diminuir a excreção de acido úrico.

Kaira

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Efeitos sobre a hemodinâmica renal• A amilorida e o triantereno

exercem pouco ou nenhum efeito sobre a hemodinâmica renal e não alteram o RFG.

Kairaritmo de filtração glomerular

Absorção e eliminação • A amilorida é eliminada predominantemente pela excreção urinaria

do fármaco inalterado. O triantereno sofre metabolismo extenso em um metabolito ativo. Por conseguinte, a toxidade do triantereno pode ser intensificada na presença de hepatopatia e na insuficiência renal.

Kaira

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Toxicidade, efeitos adversos, contra-indicacoes, interações medicamentosas• O efeito adverso mais perigoso dos inibidores dos canais de Na+

consiste em hiperpotassemia, que pode ser potencialmente fatal.

Kaira

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Usos terapêuticos • Em virtude, a natriurese excreta induzida pelos inibidores dos canais

Na+, esses fármacos raramente são empregados isolados no tratamento do edema ou da hipertensão.

Kaira

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

• Estes medicamentos são constituídos por substâncias de natureza hidrofílica, que através da pressão osmótica, irão impedir a reabsorção de vários minerais, entre eles o sódio, mas também da água.

• O diurético mais utilizado é o Manitol. Os seus efeitos secundários passam sobretudo por dores de cabeça, náuseas e Hiponatrêmia.

Danuza

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

• Os diuréticos osmóticos impedem o volume de liquido extracelular, diminui a viscosidade do sangue e inibem a liberação de renina.

• As prostaglandinas podem contribuir para a vasodilatação renal e a eliminação medular induzidas pelos diuréticos osmóticos.

• O principal local de ação desses agentes.

Danuza

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Efeito sobre a excreção: Os diuréticos osmóticos aumentam a excreção urinaria de quase todos os eletrólitos, incluindo Na+,K+, Ca2+, Mg2+, Cl- e fosfato.

Absorção e eliminação: Biodisponibilidade oral, a meia vida plasmática, a via de eliminação dos quatro diuréticos osmóticos atualmente disponíveis:• Glicerina• Isorssobida • Manitol• Ureia

Danuza

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Toxicidade, efeitos adversos, contra-indicações, interações medicamentosas:Os diuréticos osmóticos distribuem-se no liquido extracelular e contribuem para a osmolalidade extracelular.Por conseguinte, a água é removida dos compartimentos intracelulares e ocorre expansão do volume de liquido extracelular.

Danuza

Contra-indicação• Pacientes com anuíra devido a doença renal grave;A uréia pode causar trombose ou dor se houver extravasamento e não deve ser administrada a pacientes com comprometimento da função hepática, devido ao risco de elevação dos níveis sanguíneos de amônia.• O manitol quanto a ureia estão contra-indicados para pacientes com

sangramento craniano ativo.

Danuza

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Boa Noite Farmacolandos!