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CÓLICO RENAL. REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EVIDENCIA CIENTIFICA. DEFINICIÓN. Es una urgencia urológica fcte . 12% sufrirá un CR. Recurrencia del 50%. - PowerPoint PPT Presentation
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CÓLICO RENALCÓLICO RENAL
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EVIDENCIA CIENTIFICA.EVIDENCIA CIENTIFICA.
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Es una urgencia urológica fcte .Es una urgencia urológica fcte . 12% sufrirá un CR.12% sufrirá un CR. Recurrencia del 50%.Recurrencia del 50%. Es causado por una obstrucción Es causado por una obstrucción
aguda ,parcial o completa , que en la aguda ,parcial o completa , que en la gran mayoría de los casos suele ser gran mayoría de los casos suele ser debida a un cálculo , provocando una debida a un cálculo , provocando una distensión del sistema colector.distensión del sistema colector.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
>frecuencia por las mañanas y durante >frecuencia por las mañanas y durante las estaciones de verano.las estaciones de verano.
No se ven dif entre hombres y mujeres.No se ven dif entre hombres y mujeres.
25% tienen historia fliar.25% tienen historia fliar. El riesgo se incrementa el triple en pac El riesgo se incrementa el triple en pac
con h fliar.con h fliar.
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
El aumento de la presión intraluminal se El aumento de la presión intraluminal se extiende desde las terminaciones extiende desde las terminaciones nerviosas nociceptoras de la submucosa nerviosas nociceptoras de la submucosa y lámina propia de la capsula renal y lámina propia de la capsula renal peripielica(resp del dolor renal),la pelvis peripielica(resp del dolor renal),la pelvis renal(resp del dolor renoureteral)y en renal(resp del dolor renoureteral)y en menor medida en el uréter proximal.menor medida en el uréter proximal.
La pared del uréter se espasmódiza al La pared del uréter se espasmódiza al intentar eliminar la litiasis intentar eliminar la litiasis
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Una contracc prolongada isotónica Una contracc prolongada isotónica conduce a una mayor prod de ac láctico conduce a una mayor prod de ac láctico que irritara las fibras lentas tipo que irritara las fibras lentas tipo A(mielinizadas) y las tipo C(amielinicas).A(mielinizadas) y las tipo C(amielinicas).
Estos impulsos legan hasta los Estos impulsos legan hasta los segmentos D11-L2 llegando al sistema segmentos D11-L2 llegando al sistema nervioso central donde son especificadas nervioso central donde son especificadas por localización , carácter e intensidad por localización , carácter e intensidad hecho que potenciara la crisis.hecho que potenciara la crisis.
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
La distrib por dermatomas del dolor renal es el La distrib por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la resultado de una convergencia somato-visceral de la información neural recibida desde la medula espinal, información neural recibida desde la medula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada de manera que el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervaciòn con el tracto urinario.órgano que comparte inervaciòn con el tracto urinario.
El resto de los síntomas (nauseas ,vómitos, El resto de los síntomas (nauseas ,vómitos, taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) son debidas a los múltiples conexiones existentes son debidas a los múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celiaco, y mesenterico que entre los plexos renal, celiaco, y mesenterico que llegan al mismo nivel a la médula espinal provocando llegan al mismo nivel a la médula espinal provocando irritación vecinal.irritación vecinal.
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Se han descripto 3 fases sucesivas en la obstrucción uretral Se han descripto 3 fases sucesivas en la obstrucción uretral aguda:aguda:
0-1,5hs donde aumenta el FSR y PU.0-1,5hs donde aumenta el FSR y PU. La segunda de 1,5 a 5 hs cae el FSR mientras la PU sigue La segunda de 1,5 a 5 hs cae el FSR mientras la PU sigue
aumentando.aumentando. La tercera que es màs de 5 hs donde FSR y PU disminuyen La tercera que es màs de 5 hs donde FSR y PU disminuyen
conjuntamente.conjuntamente. El aumento del FSR es debido a una vasodilataciòn El aumento del FSR es debido a una vasodilataciòn
preglomerular que sería sec a un aumento de prod de PGE2 y preglomerular que sería sec a un aumento de prod de PGE2 y prostaciclina(PGI2) y donde el aumento del ON tendría también prostaciclina(PGI2) y donde el aumento del ON tendría también un papel relevante.un papel relevante.
La PGE2 inhibe la secreción de ADH durante la obstrucción La PGE2 inhibe la secreción de ADH durante la obstrucción aguda , hecho que incrementa màs la PU, por el aumento del flujo aguda , hecho que incrementa màs la PU, por el aumento del flujo urinario.urinario.
FISIOPAOLOGÍAFISIOPAOLOGÍA
La disminución de la PU es sec a un La disminución de la PU es sec a un fenómeno muy import de disminución del fenómeno muy import de disminución del FG (fenómeno que se explicaría porque FG (fenómeno que se explicaría porque la orina acumulada en la pelvis renal la orina acumulada en la pelvis renal podría escapar por reflujos píelo venosos podría escapar por reflujos píelo venosos y linfáticos.y linfáticos.
Todo esto explicaría la mejora Todo esto explicaría la mejora espontánea de la intensidad el dolor espontánea de la intensidad el dolor algunas horas después del inicio.algunas horas después del inicio.
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
90% obstrucción ureteral aguda por 90% obstrucción ureteral aguda por urolitiasis.urolitiasis.
5-10% alt de la vía urinaria no litiásica.5-10% alt de la vía urinaria no litiásica.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
CLÍNICACLÍNICA ANALITICA.ANALITICA. EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS.EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS. RX simple de árbol urinario.RX simple de árbol urinario. Eco abdominal.Eco abdominal. Urografía endovenosa.Urografía endovenosa. TC helicoidal sin contraste.TC helicoidal sin contraste.
DIAG DIFERENCIAL.DIAG DIFERENCIAL.
Renales: Pielonefritis agua ,embolia-infarto Renales: Pielonefritis agua ,embolia-infarto renal.renal.
Genitales: Torsión de cordón espermático, Genitales: Torsión de cordón espermático, torsión de ovario, embarazo extrauterino , torsión de ovario, embarazo extrauterino , salpingitis.salpingitis.
Digestivas: apendicitis aguda , oclusión Digestivas: apendicitis aguda , oclusión intestinal , diverticulitis , pancreatitis aguda.intestinal , diverticulitis , pancreatitis aguda.
Vasculares: Aneurisma de aorta abdominal.Vasculares: Aneurisma de aorta abdominal. Neurológicas: Lumbociatalgias , neuralgias Neurológicas: Lumbociatalgias , neuralgias
lumboabdominal o ilio-lumbar.lumboabdominal o ilio-lumbar.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
El manejo conservador El manejo conservador 2/3 son expulsadas en forma espontánea en 2/3 son expulsadas en forma espontánea en
el lapso de 4 semanas.el lapso de 4 semanas. Una litiasis que no se expulsa durante 1 – 2 Una litiasis que no se expulsa durante 1 – 2
meses es difícil que lo haga.meses es difícil que lo haga. Los objetivos son: control del dolor y conservar Los objetivos son: control del dolor y conservar
al máximo la función renal suprimiendo o al máximo la función renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstrucción ureteral.aliviando los efectos de la obstrucción ureteral.
HIDRATACIÒN FLUIDOS Y HIDRATACIÒN FLUIDOS Y DIURÈTICOS.DIURÈTICOS.
Estudios de metanàlisis no han podido Estudios de metanàlisis no han podido establecer evidencia científica en este establecer evidencia científica en este tema, y si añadimos el riesgo de rotura tema, y si añadimos el riesgo de rotura de la vía y fracaso renal, podríamos de la vía y fracaso renal, podríamos concluir que estas medidas no serían concluir que estas medidas no serían recomendables.recomendables.
CALOR LOCAL.CALOR LOCAL.
Existen múltiples estudios que demuestran la Existen múltiples estudios que demuestran la eficacia del calor local para disminuir el dolor eficacia del calor local para disminuir el dolor en tx menores, dolores de origen cardiaco y en tx menores, dolores de origen cardiaco y dolores menstruales en mujeres jóvenes.dolores menstruales en mujeres jóvenes.
El estimulo del calor local actuaría El estimulo del calor local actuaría distorsionando los estímulos de los distorsionando los estímulos de los nociceptores periféricos y su procesamiento en nociceptores periféricos y su procesamiento en la medula dorsal , causando una disminución la medula dorsal , causando una disminución de la act simpática prov por el dolor cólico.de la act simpática prov por el dolor cólico.
TTO FARMACOLÓGICO.TTO FARMACOLÓGICO.AnticolinérgicosAnticolinérgicos
El dolor es causado por la distensión de la El dolor es causado por la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, siendo el cápsula renal por la obstrucción, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que espasmo ureteral resultante una respuesta que contribuye en menor grado.contribuye en menor grado.
Ningún estudio ha demostrado que sean tan Ningún estudio ha demostrado que sean tan eficaces como los opiáceos, aines u otros eficaces como los opiáceos, aines u otros fármacos usados como drogas únicas.fármacos usados como drogas únicas.
Además está probado que la adición de un Además está probado que la adición de un antimuscarínico a los aines u opiáceos no antimuscarínico a los aines u opiáceos no aporta beneficios analgésicos ni disminuye la aporta beneficios analgésicos ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante.sintomatología vegetativa acompañante.
NO UTILIZAR
ANTIINFLAMATORIOS NO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINEs)ESTEROIDES (AINEs)
Proporcionan un significativo alivio del dolor en el cólico renal.Proporcionan un significativo alivio del dolor en el cólico renal. Inhiben la síntesis de prostaglandinas , y por tanto, disminuyen el Inhiben la síntesis de prostaglandinas , y por tanto, disminuyen el
FSR , reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal.FSR , reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal. Efectos sec son hemorragias gastrointestinal.Efectos sec son hemorragias gastrointestinal. No se han visto en pac sin insuf renal efectos adversos.No se han visto en pac sin insuf renal efectos adversos. Solo debería evitarse en pac alérgicos y con insuf renal.Solo debería evitarse en pac alérgicos y con insuf renal. Diclofenac y naproxeno aportan potente analgesia.Diclofenac y naproxeno aportan potente analgesia. La indometacina tiene efecto potente pero efectos adversos La indometacina tiene efecto potente pero efectos adversos
importantes.importantes. Se conviene que cuando se requiera de un bolo único de Se conviene que cuando se requiera de un bolo único de
analgesia en la fase aguda del cólico renal , un AINE sería el analgesia en la fase aguda del cólico renal , un AINE sería el fármaco de elección en lugar de los opiáceos.fármaco de elección en lugar de los opiáceos.
OPIÁCEOSOPIÁCEOS
Los opiáceos proporcionan una franca Los opiáceos proporcionan una franca disminución del dolor cólico renal agudo.disminución del dolor cólico renal agudo.
Tienen la ventaja del bajo costo , facilidad de Tienen la ventaja del bajo costo , facilidad de ajustar la dosis , alta potencia y rapidez de ajustar la dosis , alta potencia y rapidez de acción, con el efecto negativo de la acción, con el efecto negativo de la dependencia que pueden provocar.dependencia que pueden provocar.
A pesar de su efecto analgésico , no actúa A pesar de su efecto analgésico , no actúa sobre el origen fisiopatológico del dolor.sobre el origen fisiopatológico del dolor.
DIPIRONASDIPIRONAS
Tienen efectos analgésicos efectivo en Tienen efectos analgésicos efectivo en dosis única o como tto complementario dosis única o como tto complementario de AINEs y opiáceos.de AINEs y opiáceos.
El uso junto con espasmolíticos no El uso junto con espasmolíticos no mejoran su eficacia.mejoran su eficacia.
OTROS ANALGÉSICOSOTROS ANALGÉSICOS
El paracetamol en el cólico renal agudo está El paracetamol en el cólico renal agudo está escasamente definido, pero no sería de escasamente definido, pero no sería de elección en fase inicial del cólico renal.elección en fase inicial del cólico renal.
Desmopresina intranasal: actúa reduciendo la Desmopresina intranasal: actúa reduciendo la presión intraluminal por su potente efecto presión intraluminal por su potente efecto antidiurético.antidiurético.
Inhibidores de la COX-2:El potente efecto Inhibidores de la COX-2:El potente efecto antiinflamatorio junto con el efecto sobre el antiinflamatorio junto con el efecto sobre el mecanismo del dolor y con escasos efectos mecanismo del dolor y con escasos efectos adversosadversos
Infiltración y bloqueo Infiltración y bloqueo subcutáneo subcutáneo paravertebral.paravertebral.
La infiltración de lidocaína 2% o bupivacaína La infiltración de lidocaína 2% o bupivacaína 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral es un método simple , barato , sin efectos es un método simple , barato , sin efectos adversos pero con el inconveniente de su corta adversos pero con el inconveniente de su corta duración.duración.
Este efecto se explica por el fenómeno de la Este efecto se explica por el fenómeno de la “teoría de la puerta" del dolor actuando sobre “teoría de la puerta" del dolor actuando sobre los dermatomas del dolor de circuitos neurales los dermatomas del dolor de circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisión de los nociceptores.la transmisión de los nociceptores.
Litotricia extracorpórea Litotricia extracorpórea por ondas de choque.por ondas de choque.
Una opción de tto del CR agudo es la Una opción de tto del CR agudo es la LEOC urgente para fragmentar la litiasis LEOC urgente para fragmentar la litiasis responsable.responsable.
Los mejores resultados se obtienen en Los mejores resultados se obtienen en litiasis menores de 5 mm y situadas por litiasis menores de 5 mm y situadas por debajo de los vasos iliacos , a pesar que debajo de los vasos iliacos , a pesar que en litiasis de mayor tamaño y más en litiasis de mayor tamaño y más proximales los resultados también son proximales los resultados también son mejores que difiriendo la LEOC.mejores que difiriendo la LEOC.
Tratamiento en Tratamiento en situaciones especiales.situaciones especiales.
Cólico renal por litiasis ureteral distal: Se postula la Cólico renal por litiasis ureteral distal: Se postula la utilización de un tto combinado con un corticoesteroide utilización de un tto combinado con un corticoesteroide , más calcio antagonista o un alfa bloqueante., más calcio antagonista o un alfa bloqueante.
Alfa bloqueantes se explica por el efecto sobre los Alfa bloqueantes se explica por el efecto sobre los receptores alfa 1 en el uréter distal y en menor medida receptores alfa 1 en el uréter distal y en menor medida en el uréter medio y proximal.en el uréter medio y proximal.
La asociación de nifedipina más tamsulosina está La asociación de nifedipina más tamsulosina está indicado en litiasis expulsable de uréter distal.indicado en litiasis expulsable de uréter distal.
Son de utilidad los estrógenos y progestàgenos.Son de utilidad los estrógenos y progestàgenos.
Cólico renal durante el Cólico renal durante el embarazoembarazo
Su incidencia es de 1 en 1500.Su incidencia es de 1 en 1500. Es más frec en multíparas y en el segundo y tercer trimestre.Es más frec en multíparas y en el segundo y tercer trimestre. Su diag no es fácil y suele manifestarse con dolores en flanco Su diag no es fácil y suele manifestarse con dolores en flanco
(90%) o por hematuria macro o microscópica(75-100%).(90%) o por hematuria macro o microscópica(75-100%). La mayor complicación es el parto prematuro(40-67%).La mayor complicación es el parto prematuro(40-67%). Se recomienda tto conservador con analgésicos como opiáceos y Se recomienda tto conservador con analgésicos como opiáceos y
el paracetamol, debiendo evitar AINEs por el riesgo de cierre el paracetamol, debiendo evitar AINEs por el riesgo de cierre prematuro de ductus arterioso.prematuro de ductus arterioso.
En el 50-80% de los casos la litiasis se expulsa En el 50-80% de los casos la litiasis se expulsa espontáneamente.espontáneamente.
Dado que la LEOC está contraindicada, el cateterismo la Dado que la LEOC está contraindicada, el cateterismo la nefrostomía percutanea o incluso la ureteroscopia son buenas nefrostomía percutanea o incluso la ureteroscopia son buenas opciones.opciones.
Instrumentación Instrumentación desobstrucción quirúrgica desobstrucción quirúrgica de la vía urinaria.de la vía urinaria.
Cólico renal complicado:Cólico renal complicado: Fiebre(+38ºC) el riesgo es la sepsis Fiebre(+38ºC) el riesgo es la sepsis
urinaria provocada habitualmente por urinaria provocada habitualmente por bacilos gram negativos.bacilos gram negativos.
Status còlico:es la persistencia del dolor Status còlico:es la persistencia del dolor por màs de 24 hs existiendo riesgo de por màs de 24 hs existiendo riesgo de rotura de la vía excretora.rotura de la vía excretora.
Anuria.Anuria.
MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS
