Tabagismo

HOSPITAL METROPOLITANO

2104-7001/2104-7002

CENTRO CLINICO LARANJEIRAS

3298-7300

TABAGISMO

Doença Altamente Contagiosa

Dr. Luziélio Alves S. Filho

Doenças do Aparelho Respiratório

Cirurgião Torácico

Prof. Coordenador do Módulo de

Sistema Respiratório da UVV

CUIDADO!

Tabagismo como doença

Classificação CID 10:

Doença

Epidêmica

Transmissível

Transtornos associados

TABACO E NICOTINA

TABACO E NICOTINA

TABACO E NICOTINA

TABACO E NICOTINA

Bases biológicas da nicotina

Bases biológicas da nicotina no SNC

Liberação de

Dopamina

Liberação de

Noradrenalina

Liberação de

Serotonina

Liberação de

Acetilcolina

Ação da

nicotina

no SNC

Dependência à nicotina

Dependência física

Dependência

psicológica Condicionamento (comportamento aprendido)

TABACO E NICOTINA

Inalação

fumaça do

cigarro

Ação nicotina

no cérebro:

10 a 19 seg

Concentração mantida nicotina

por 20 a 30 min.

Mortes pelo Cigarro

1990 2000 2020

Países desenvolvidos 1 milhão 2 milhões 3 milhões

Países em desenvolv. 1 milhão 2 milhões 7 milhões

TOTAL 2 milhões 4 milhões 10 milhões

Nº estimado de mortes de tabagismo

1990 e 2020

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Regiões

desenvolvidas

Regiões em

desenvolvimento

Mundo

Nú

me

ro d

e m

ort

es

(m

ilh

õe

s) 1990 2020

1.

be attributed to specific risk factors.

In

0

2

4

6

8

10

12

1995 2005 2015 2025

Número global de

mortes atribuíveis

ao cigarro (milhões)

Mortalidade mundial projetada

Relação com escolaridade

60

0 (analfabeto) < 6

40

20

6-12 > 12

World Bank. Patterns of tobacco use and health consequences. Geneva, Switzerland, 1997.

O MERDADO DO

TABACO E NICOTINA

Produção de tabaco, 2004 X 1000 toneladas cúbicas

Exportação de tabaco, 2004 Em – milhões de U$

American Cancer Society. Tobacco Atlas; 2nd.Ed, 2006.

O MERDADO DO

TABACO E NICOTINA

Agricultura:

maior cultura não-alimentícia do planeta

plantado em mais de 100 países

emprega 33 milhões de trabalhadores rurais, 70 milhões com atividades

indiretas

maior gerador de empregos/hectare

substituição da cultura do tabaco: processo difícil e pouco lucrativo

O MERDADO DO

TABACO E NICOTINA

Quanto custa ao governo?

Para cada R$1,00 arrecadado em impostos da indústria do tabaco, existe um gasto de R$1,57 com doenças provocadas pelo fumo

Estimativa do INCA – Ministério da Saúde

O MERDADO DO

TABACO E NICOTINA

Legislação:

pilar fundamental para conter epidemia

efetivo controle político

Ex.: aumento de 10% no preço em todo mundo = 40 milhões deixariam de fumar

intervenção nos meios de propaganda e promoção dos produtos do tabaco

As drogas que causam dependência

freqüentemente causam

Tolerância

Efeitos agradáveis

Dependência física

Ações farmacológicas

da nicotina

Os fumantes relatam efeitos positivos como prazer, estimulação e relaxamento

Melhora da atenção e rendimento das tarefas

Alívio dos estados emocionais adversos; redução da ansiedade ou estresse

Atenuação da fome

As drogas que causam dependência

freqüentemente causam

Tolerância

Efeitos agradáveis

Dependência física

Ações farmacológicas

da nicotina- abstinência

Irritabilidade, agitação

Dificuldade em concentrar-se, redução rendimento nas tarefas

Ansiedade

Fome

Distúrbios do sono

Desejo ardente ou forte necessidade de nicotina (“craving” ou compulsão)

Sobrevida

Conclusão: Fumantes têm menor sobrevida e maior queda da função pulmonar

Fletcher C., Pero R., Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8.

COMPLICAÇÕES

DO TABAGISMO

COMPLICAÇÕES

DO TABAGISMO

COMPLICAÇÕES

DO TABAGISMO

COMPLICAÇÕES

DO TABAGISMO

COMPLICAÇÕES

DO TABAGISMO

PAPEL DO MÉDICO

1. Avaliação do perfil genético

Determinados por múltiplos polimorfismos genéticos:

- iniciação do tabagismo

- grau de dependência

- dificuldade de cessação

- manutenção da abstinência

Estimativa: até 60% do risco de início

70% da manutenção da dependência.

1. Avaliação do perfil genético

Principais envolvidos nos estudos, até o momento:

- polimorfismos nos genes que regulam a enzima monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B)

- polimorfismo no gene CYP2A6 (responsável pela

transformação da nicotina em cotinina no fígado)

Principais envolvidos nos estudos, até o momento:

- polimorfismos nos genes que regulam a enzima monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B)

- polimorfismo no gene CYP2A6 (responsável pela

transformação da nicotina em cotinina no fígado)

1. Avaliação do perfil genético

O real impacto desses conhecimentos

ainda está por ser estabelecido.

2. Intervenções motivacionais

O que faz a diferença?

- abordagem médica: acolhimento, respeito, empatia e confiança

- identificar motivação (Prochaska e DiClemente) e adaptar linguagem e propostas terapêuticas:

- pré-contemplativos: informar/orientar

- contemplativos: encorajar decisões

- preparação/ação: planejar mudanças

- manutenção: estratégias para prevenir recaídas

O que é motivação?

Estado de prontidão ou avidez para a modificação de

comportamento

Oscila pelo tempo ou pela situação.

É um estado que pode ser influenciado!

2. Intervenções motivacionais

Identificar motivação

(Prochaska e DiClemente)

adaptar linguagem e propostas terapêuticas:

- pré-contemplativos: informar/orientar

- contemplativos: encorajar decisões

- preparação/ação: planejar mudanças

- manutenção: estratégias para prevenir recaídas

2. Intervenções motivacionais

- apoio social de amigos e familiares

- treinamento de habilidades para a solução de problemas

- aconselhamento profissional: qualquer integrante da equipe multidisciplinar de saúde

3. Abordagem interdisciplinar

Grupos e Programas

4. Intervenções Farmacológicas

Taxa de sucesso imediato 40-70%

longo prazo: 20-40%

Teste de Fagerström

1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? ( ) até 5 min (3 pontos) ( ) 6-30 min (2 pontos) ( ) 31 e 60 min (1 ponto) ( ) após 60 min (0 ponto) 2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas,

cinemas, ônibus, etc? ( ) sim (1 ponto) ( ) não (0 ponto) 3. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? ( ) o primeiro da manhã (1 ponto) ( ) outros (0 ponto) 4. Quantos cigarros você fuma por dia? ( ) menos de 10 (0 ponto) ( ) de 11 a 20 (1 ponto) ( ) de 21 a 30 (2 pontos) ( ) mais que 31 (3 pontos)

5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? ( ) sim (1 ponto) ( ) não (0 ponto) 6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do

tempo? ( ) sim (1 ponto) ( ) não (0 ponto)1. Valor de referência: > 7

4. Intervenções farmacológicas

4.1Terapia de Reposição de Nicotina

1. objetivo: substituição da nicotina do cigarro por meio de doses menores e seguras, reduzindo o desejo compulsivo e outros sintomas de abstinência

2. apresentação: (goma, inalador*, spray nasal*, pastilha e adesivo) são eficazes quando comparadas a placebo (A)

- melhor adesão ao tratamento: adesivo de nicotina

- formas de liberação rápida: melhores para aliviar compulsão, maior risco de dependência

- monoterapia deve ser a opção inicial

* não estão disponíveis no Brasil

4. Intervenções farmacológicas

4.1Terapia de Reposição de Nicotina

revisão Cochrane - OR

= 1,74 (IC95%: 1,64-1,86) em favor da abstinência quando comparada ao

placebo.

Terapia combinada

pode ser superior à monoterapia:

OR = 1,55 (IC95%: 1,17-2,05).

TRN monoterapia deve ser a opção inicial

4. Intervenções farmacológicas

4.1Terapia de Reposição de Nicotina

TRN - opção terapêutica mais usada

Motivos:

1. facilidade de aquisição e simplicidade do uso

2. segurança

3. bons resultados

4. amplificam bons resultados no tratamento realizado por profissionais não-médicos, beneficiando maior número de fumantes

4. Intervenções farmacológicas

4.1Terapia de Reposição de Nicotina

O uso da TRN em cardiopatas crônicos não eleva o risco de

eventos agudos.

Estudos sugerem que a TRN é bem tolerada nesses pacientes, não aumentando a severidade

da DCV.

4. Intervenções farmacológicas

4.1Terapia de Reposição de Nicotina

4.1.1GOMA

- complexo de resina e nicotina tamponados em pH alcalino: aumenta absorção na mucosa oral

- liberação de 90% da

nicotina em 20-30 minutos; pico de concentração: 90 min; biodisponibilidade ≤ 50%; 4mg para mais dependentes

- dificuldades: rigor de uso, aftas, soluço, dispepsia, doenças gengivais, periodontais e de ATM, cefaléia e náuseas

4. Intervenções farmacológicas

4.1Terapia de Reposição de Nicotina

4.1.2 PASTILHA

- menor rigor de uso

- mesmas queixas da goma

- absorção mais rápida

- entrada tardia no mercado nacional

- possibilidade de tratamento em portadores de próteses dentárias

- eficácia: B

4. Intervenções farmacológicas

4.1Terapia de Reposição de Nicotina

4.1.3 ADESIVOS

- disponível nas doses: 7, 14 e 21 mg (21 mg – consumo imoderado, Fagerström 8-10); até 63 mg/dia

- liberação lenta e contínua (queda: 16-28 horas)

- absorção cutânea: 75% do total contido nos adesivos

- cotinina: estável por 36 horas

- dificuldades: prurido local (nos primeiros dias), eritema, edema e vesículas, insônia e pesadelos, náuseas e vômitos

4. Intervenções farmacológicas

4.2 BUPROPIONA

Bupropiona

- ação: reduz transporte neuronal dos neurotransmissores - dopamina e noradrenalina - ou antagoniza receptores nicotínicos, levando à redução da compulsão pelo uso de cigarros

- embora relevante, o tratamento da co-morbidade depressiva não explica completamente o seu efeito

- eficaz quando comparado a placebo (A)

4. Intervenções farmacológicas

4.2 BUPROPIONA

Bupropiona -máximo de concentração plasmática em 3 h

-liga-se fortemente às proteínas plasmáticas meia-vida é de 19 horas -metabolização hepática e excreção renal -atinge o estado de equilíbrio em cinco dias -usar 150mg/dia durante 3 dias; 300mg do 4º dia até o final do tratamento, em duas tomadas, a última até 16:00h; 12 semanas -eficácia comparada: revisão Cochrane - OR = 1,94 (IC95%: 1,72-2,19) em favor da abstinência, quando comparada ao placebo; -associação com TRN: benefício prolongado (A)

4. Intervenções farmacológicas

4.2 BUPROPIONA Bupropiona

- contra-indicações:

1. absolutas: epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano, uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias.

2. relativas: uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral/insulina. Hipertensão arterial sistêmica não controlada.

3. dificuldades: insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, aumento da pressão arterial.

4. Intervenções farmacológicas

4.3 VARENECLINA

AÇÃO:

- agonista parcial dos efeitos da ativação do receptor nicotínico α4β2, causando alívio dos sintomas da abstinência

- ação antagonista (bloqueio dos receptores), reduzindo satisfação ao fumar e o reforço positivo naqueles que continuam fumando quando em uso da medicação

- eficácia melhor quando comparada a placebo, TRN e bupropiona.

4. Intervenções farmacológicas

4.3 VARENECLINA

Nucleus accumbens

(nAcc)

Área tegmentar

ventral (VTA)

Vareniclina

Dopamina

4. Intervenções farmacológicas

4.3 VARENECLINA

- concentração máxima em torno de 3 h

- estado de equilíbrio alcançado 4 dias depois da administração repetida

- metabolização mínima, excreção renal

- prescrição:

- 1º ao 3º dia: 1 cp 0,5mg, 1 vez ao dia

- 4º ao 7º dia: 1 cp 0,5mg, 12/12 h

- 8º dia até o final do tratamento: 1 cp de

1mg, 12/12 h

4. Intervenções farmacológicas

4.3 VARENECLINA

- o efeito adverso mais freqüente é a náusea, que pode ser relatada por até 1/3

dos pacientes, porém, com índices de interrupção do tratamento de apenas 3%

- o uso pode estar associado a humor depressivo, agitação e ideação ou

comportamento suicida, já sendo emitidas advertências do FDA a respeito; contra-indicação absoluta: hipersensibilidade à

vareniclina ou insuficiência renal grave.

4. Intervenções farmacológicas

4.3 VARENECLINA

comparada ao placebo:

Cochrane - OR = 4,07 (IC95%: 3,28-5,05), 3,53

(IC95%: 2,74-4,54), e 3,22 (IC95%: 2,43-4,27)

para contínua abstinência no 3º, 6º e 12º meses, respectivamente.

Abandono e recaída foram maiores nos grupos usando placebo.

comparada à bupropiona: Cochrane - OR = 1,66

(IC95%: 1,28-2,16)

comparada à TRN: Cochrane - OR = 1,70

(IC95%: 1,26-2,28) para contínua abstinência em 4

semanas OR = 1,40 (IC95%: 0,99-1,99)

em 52 semanas. Houve redução significativa

dos sintomas de abstinência, fissura e satisfação obtida ao fumar um cigarro (lapso).

4. Intervenções farmacológicas

4.4 OUTROS

Nortriptilina

- anti-depressivo tricíclico, inibe recaptação de noradrenalina; ação independente do efeito anti-depressivo

- iniciar com 25mg/dia, manutenção em 75 a 100mg/dia; usar por 8-12 semanas

- não recomendado em pacientes com IAM e arritmia cardíaca; contra-indicado em insuficiência hepática, epilepsia, psicose e amamentação.

Clonidina

- ação: agonista adrenoreceptor alfa-2 de ação central (anti-hipertensivo)

- eficácia comparável com TRN e bupropiona, porém, seu uso é limitado pela elevada incidência de efeitos colaterais: boca seca, sedação, sonolência, hipotensão ortostática, depressão, constipação e distúrbios do sono.

- prescrição: 0,1mg/dia, com incremento gradual até 0,4mg/dia. O paciente deve ser orientado a parar de fumar de dois a três dias após o início da medicação, que deve ser mantida durante 3-4 semanas ou até que alcance o controle dos sintomas de abstinência. Redução gradual.

5. Outras intervenções

imunoterapia

- vacinas contra a nicotina estimulam produção de anticorpos específicos que se ligam com grande afinidade à nicotina no plasma e em líquidos extracelulares, impedindo atravessar barreira hematoencefálica.

- vacinas em estudo: Nic-VAX®, TA-Nic® e Nic-Qb®

- atualmente nas fases II/III do ensaio clínico: parecem ser seguras, bem toleradas e representar método terapêutico e preventivo potencialmente efetivo

- materiais de auto-ajuda e aconselhamento breve: bons resultados; devem ser aplicados por todos os profissionais de saúde

- aconselhamento intensivo individual e em grupo: bons, sem evidências de qual é melhor

- tratamento via internet: evidências iniciais positivas, aguarda novas investigações

- associação de atividade física orientada: sem benefício no longo prazo

5. Outras intervenções

- acupuntura, hipnoterapia, terapia a laser, eletro-estimulação e avaliação de risco

biomédico (mensuração de COex e espirometria): ainda não existem evidências científicas de que estes

métodos aumentem a taxa de cessação do tabagismo

- tratamento por telefone (helplines/quitlines): há evidências

indiretas que demonstram resultados positivos; aguarda novas investigações

Situações especiais

- mulheres: atenção especial ao risco de depressão, reforço nas orientações para evitar ganho de peso, reforçar intervenções motivacionais

- gestante: aconselhamento breve e treinamento de habilidades como parte da rotina do pré-natal (A), tentar parar sem medicação (sempre que possível); se necessitar de medicação: goma de nicotina (C)

- médico: a baixa adesão a qualquer forma de abordagem (exceto farmacológica) dificulta acompanhamento; recomendar controle de situações com alto nível de estresse

Situações especiais

criança e adolescente

- abordar pais durante consultas dos filhos pode auxiliar na cessação (B), porém, há poucas evidências de resultados com farmacoterapia e intervenções cognitivo-comportamentais em crianças (D).

- Adolescentes devem ser abordados separadamente de adultos (D).

Situações especiais

- Idoso - fatores dificultadores - depressão - insegurança quanto à auto-eficácia - oportunidades reduzidas - convivência com jovens fumantes - superação do balanço decisório - menor requisição social e médica para deixar de fumar - menor procura por serviços de saúde médicos e

odontológicos - maior risco de interações medicamentosas - maior grau de dependência - redução da importância dada aos benefícios da cessação

Situações especiais

- portador de co-morbidades psiquiátricas: respondem a intervenções para a cessação do tabagismo, portanto, devem receber o tratamento da população geral; história de depressão maior não parece ser um fator de risco independente para falência do tratamento do tabagismo, desde que abordada adequadamente.

- recaída: quando ocorre, avaliar imediata prontidão para nova tentativa; reforçar treinamento de habilidades (A). A postura do profissional deve ser de acolhimento, flexível, não impondo elevadas expectativas, não confrontando e evitando julgamentos.

Situações especiais

preditores de sucesso

preditores de sucesso

- presença de companheiro(a) não-fumante

- internação hospitalar por doença relacionada ao tabaco recente

- alto grau inicial de motivação para deixar de fumar

E quando o paciente interna?

Hospitalizado

- intervenção hospitalar com duração superior a 15 minutos, associada ao suporte ambulatorial com duração superior a um mês, aumenta a taxa de cessação do tabagismo (OR: 1,81; CI95%: 1,54-2,15) (A)

- intervenção da enfermagem durante a internação,

seguida de acompanhamento por algumas semanas após a alta, em geral por telefone, também aumenta a taxa de cessação (A)

- combinação do aconselhamento com adesivo 6-12

semanas após a alta hospitalar aumenta a cessação em relação ao aconselhamento isolado durante a internação (A)

Paciente hospitalizado

-identificar e registrar os fumantes por ocasião da admissão hospitalar

- caracterizar o padrão de tabagismo - identificar o estágio de motivação para deixar de

fumar - prover aconselhamento individualizado sobre a

cessação do tabagismo - prover assistência para não fumar durante a

internação - identificar e tratar a síndrome de abstinência - oferecer atenção especial para o uso de medicamentos

em cardiopatas, idosos e outros grupos especiais, devido aos efeitos adversos e às interações medicamentosas

- prover assistência após a alta, no mínimo por telefone, por pelo menos quatro semanas

SAIA DESTA CILADA

PARE DE FUMAR

VOLTE A RESPIRAR

HOSPITAL METROPOLITANO

2104-7001/2104-7002

CENTRO CLINICO LARANJEIRAS

3298-7300