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HOSPITAL METROPOLITANO
2104-7001/2104-7002
CENTRO CLINICO LARANJEIRAS
3298-7300
TABAGISMO
Doença Altamente Contagiosa
Dr. Luziélio Alves S. Filho
Doenças do Aparelho Respiratório
Cirurgião Torácico
Prof. Coordenador do Módulo de
Sistema Respiratório da UVV
Tabagismo como doença
Classificação CID 10:
Doença
Epidêmica
Transmissível
Transtornos associados
TABACO E NICOTINA
TABACO E NICOTINA
TABACO E NICOTINA
TABACO E NICOTINA
Bases biológicas da nicotina
Bases biológicas da nicotina no SNC
Liberação de
Dopamina
Liberação de
Noradrenalina
Liberação de
Serotonina
Liberação de
Acetilcolina
Ação da
nicotina
no SNC
Dependência à nicotina
Dependência física
Dependência
psicológica Condicionamento (comportamento aprendido)
TABACO E NICOTINA
Inalação
fumaça do
cigarro
Ação nicotina
no cérebro:
10 a 19 seg
Concentração mantida nicotina
por 20 a 30 min.
Mortes pelo Cigarro
1990 2000 2020
Países desenvolvidos 1 milhão 2 milhões 3 milhões
Países em desenvolv. 1 milhão 2 milhões 7 milhões
TOTAL 2 milhões 4 milhões 10 milhões
Nº estimado de mortes de tabagismo
1990 e 2020
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Regiões
desenvolvidas
Regiões em
desenvolvimento
Mundo
Nú
me
ro d
e m
ort
es
(m
ilh
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s) 1990 2020
1.
be attributed to specific risk factors.
In
0
2
4
6
8
10
12
1995 2005 2015 2025
Número global de
mortes atribuíveis
ao cigarro (milhões)
Mortalidade mundial projetada
Relação com escolaridade
60
0 (analfabeto) < 6
40
20
6-12 > 12
World Bank. Patterns of tobacco use and health consequences. Geneva, Switzerland, 1997.
O MERDADO DO
TABACO E NICOTINA
Produção de tabaco, 2004 X 1000 toneladas cúbicas
Exportação de tabaco, 2004 Em – milhões de U$
American Cancer Society. Tobacco Atlas; 2nd.Ed, 2006.
O MERDADO DO
TABACO E NICOTINA
Agricultura:
maior cultura não-alimentícia do planeta
plantado em mais de 100 países
emprega 33 milhões de trabalhadores rurais, 70 milhões com atividades
indiretas
maior gerador de empregos/hectare
substituição da cultura do tabaco: processo difícil e pouco lucrativo
O MERDADO DO
TABACO E NICOTINA
Quanto custa ao governo?
Para cada R$1,00 arrecadado em impostos da indústria do tabaco, existe um gasto de R$1,57 com doenças provocadas pelo fumo
Estimativa do INCA – Ministério da Saúde
O MERDADO DO
TABACO E NICOTINA
Legislação:
pilar fundamental para conter epidemia
efetivo controle político
Ex.: aumento de 10% no preço em todo mundo = 40 milhões deixariam de fumar
intervenção nos meios de propaganda e promoção dos produtos do tabaco
As drogas que causam dependência
freqüentemente causam
Tolerância
Efeitos agradáveis
Dependência física
Ações farmacológicas
da nicotina
Os fumantes relatam efeitos positivos como prazer, estimulação e relaxamento
Melhora da atenção e rendimento das tarefas
Alívio dos estados emocionais adversos; redução da ansiedade ou estresse
Atenuação da fome
As drogas que causam dependência
freqüentemente causam
Tolerância
Efeitos agradáveis
Dependência física
Ações farmacológicas
da nicotina- abstinência
Irritabilidade, agitação
Dificuldade em concentrar-se, redução rendimento nas tarefas
Ansiedade
Fome
Distúrbios do sono
Desejo ardente ou forte necessidade de nicotina (“craving” ou compulsão)
Sobrevida
Conclusão: Fumantes têm menor sobrevida e maior queda da função pulmonar
Fletcher C., Pero R., Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8.
COMPLICAÇÕES
DO TABAGISMO
COMPLICAÇÕES
DO TABAGISMO
COMPLICAÇÕES
DO TABAGISMO
COMPLICAÇÕES
DO TABAGISMO
COMPLICAÇÕES
DO TABAGISMO
PAPEL DO MÉDICO
1. Avaliação do perfil genético
Determinados por múltiplos polimorfismos genéticos:
- iniciação do tabagismo
- grau de dependência
- dificuldade de cessação
- manutenção da abstinência
Estimativa: até 60% do risco de início
70% da manutenção da dependência.
1. Avaliação do perfil genético
Principais envolvidos nos estudos, até o momento:
- polimorfismos nos genes que regulam a enzima monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B)
- polimorfismo no gene CYP2A6 (responsável pela
transformação da nicotina em cotinina no fígado)
Principais envolvidos nos estudos, até o momento:
- polimorfismos nos genes que regulam a enzima monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B)
- polimorfismo no gene CYP2A6 (responsável pela
transformação da nicotina em cotinina no fígado)
1. Avaliação do perfil genético
O real impacto desses conhecimentos
ainda está por ser estabelecido.
2. Intervenções motivacionais
O que faz a diferença?
- abordagem médica: acolhimento, respeito, empatia e confiança
- identificar motivação (Prochaska e DiClemente) e adaptar linguagem e propostas terapêuticas:
- pré-contemplativos: informar/orientar
- contemplativos: encorajar decisões
- preparação/ação: planejar mudanças
- manutenção: estratégias para prevenir recaídas
O que é motivação?
Estado de prontidão ou avidez para a modificação de
comportamento
Oscila pelo tempo ou pela situação.
É um estado que pode ser influenciado!
2. Intervenções motivacionais
Identificar motivação
(Prochaska e DiClemente)
adaptar linguagem e propostas terapêuticas:
- pré-contemplativos: informar/orientar
- contemplativos: encorajar decisões
- preparação/ação: planejar mudanças
- manutenção: estratégias para prevenir recaídas
2. Intervenções motivacionais
- apoio social de amigos e familiares
- treinamento de habilidades para a solução de problemas
- aconselhamento profissional: qualquer integrante da equipe multidisciplinar de saúde
3. Abordagem interdisciplinar
Grupos e Programas
4. Intervenções Farmacológicas
Taxa de sucesso imediato 40-70%
longo prazo: 20-40%
Teste de Fagerström
1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? ( ) até 5 min (3 pontos) ( ) 6-30 min (2 pontos) ( ) 31 e 60 min (1 ponto) ( ) após 60 min (0 ponto) 2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas,
cinemas, ônibus, etc? ( ) sim (1 ponto) ( ) não (0 ponto) 3. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? ( ) o primeiro da manhã (1 ponto) ( ) outros (0 ponto) 4. Quantos cigarros você fuma por dia? ( ) menos de 10 (0 ponto) ( ) de 11 a 20 (1 ponto) ( ) de 21 a 30 (2 pontos) ( ) mais que 31 (3 pontos)
5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? ( ) sim (1 ponto) ( ) não (0 ponto) 6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do
tempo? ( ) sim (1 ponto) ( ) não (0 ponto)1. Valor de referência: > 7
4. Intervenções farmacológicas
4.1Terapia de Reposição de Nicotina
1. objetivo: substituição da nicotina do cigarro por meio de doses menores e seguras, reduzindo o desejo compulsivo e outros sintomas de abstinência
2. apresentação: (goma, inalador*, spray nasal*, pastilha e adesivo) são eficazes quando comparadas a placebo (A)
- melhor adesão ao tratamento: adesivo de nicotina
- formas de liberação rápida: melhores para aliviar compulsão, maior risco de dependência
- monoterapia deve ser a opção inicial
* não estão disponíveis no Brasil
4. Intervenções farmacológicas
4.1Terapia de Reposição de Nicotina
revisão Cochrane - OR
= 1,74 (IC95%: 1,64-1,86) em favor da abstinência quando comparada ao
placebo.
Terapia combinada
pode ser superior à monoterapia:
OR = 1,55 (IC95%: 1,17-2,05).
TRN monoterapia deve ser a opção inicial
4. Intervenções farmacológicas
4.1Terapia de Reposição de Nicotina
TRN - opção terapêutica mais usada
Motivos:
1. facilidade de aquisição e simplicidade do uso
2. segurança
3. bons resultados
4. amplificam bons resultados no tratamento realizado por profissionais não-médicos, beneficiando maior número de fumantes
4. Intervenções farmacológicas
4.1Terapia de Reposição de Nicotina
O uso da TRN em cardiopatas crônicos não eleva o risco de
eventos agudos.
Estudos sugerem que a TRN é bem tolerada nesses pacientes, não aumentando a severidade
da DCV.
4. Intervenções farmacológicas
4.1Terapia de Reposição de Nicotina
4.1.1GOMA
- complexo de resina e nicotina tamponados em pH alcalino: aumenta absorção na mucosa oral
- liberação de 90% da
nicotina em 20-30 minutos; pico de concentração: 90 min; biodisponibilidade ≤ 50%; 4mg para mais dependentes
- dificuldades: rigor de uso, aftas, soluço, dispepsia, doenças gengivais, periodontais e de ATM, cefaléia e náuseas
4. Intervenções farmacológicas
4.1Terapia de Reposição de Nicotina
4.1.2 PASTILHA
- menor rigor de uso
- mesmas queixas da goma
- absorção mais rápida
- entrada tardia no mercado nacional
- possibilidade de tratamento em portadores de próteses dentárias
- eficácia: B
4. Intervenções farmacológicas
4.1Terapia de Reposição de Nicotina
4.1.3 ADESIVOS
- disponível nas doses: 7, 14 e 21 mg (21 mg – consumo imoderado, Fagerström 8-10); até 63 mg/dia
- liberação lenta e contínua (queda: 16-28 horas)
- absorção cutânea: 75% do total contido nos adesivos
- cotinina: estável por 36 horas
- dificuldades: prurido local (nos primeiros dias), eritema, edema e vesículas, insônia e pesadelos, náuseas e vômitos
4. Intervenções farmacológicas
4.2 BUPROPIONA
Bupropiona
- ação: reduz transporte neuronal dos neurotransmissores - dopamina e noradrenalina - ou antagoniza receptores nicotínicos, levando à redução da compulsão pelo uso de cigarros
- embora relevante, o tratamento da co-morbidade depressiva não explica completamente o seu efeito
- eficaz quando comparado a placebo (A)
4. Intervenções farmacológicas
4.2 BUPROPIONA
Bupropiona -máximo de concentração plasmática em 3 h
-liga-se fortemente às proteínas plasmáticas meia-vida é de 19 horas -metabolização hepática e excreção renal -atinge o estado de equilíbrio em cinco dias -usar 150mg/dia durante 3 dias; 300mg do 4º dia até o final do tratamento, em duas tomadas, a última até 16:00h; 12 semanas -eficácia comparada: revisão Cochrane - OR = 1,94 (IC95%: 1,72-2,19) em favor da abstinência, quando comparada ao placebo; -associação com TRN: benefício prolongado (A)
4. Intervenções farmacológicas
4.2 BUPROPIONA Bupropiona
- contra-indicações:
1. absolutas: epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano, uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias.
2. relativas: uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral/insulina. Hipertensão arterial sistêmica não controlada.
3. dificuldades: insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, aumento da pressão arterial.
4. Intervenções farmacológicas
4.3 VARENECLINA
AÇÃO:
- agonista parcial dos efeitos da ativação do receptor nicotínico α4β2, causando alívio dos sintomas da abstinência
- ação antagonista (bloqueio dos receptores), reduzindo satisfação ao fumar e o reforço positivo naqueles que continuam fumando quando em uso da medicação
- eficácia melhor quando comparada a placebo, TRN e bupropiona.
4. Intervenções farmacológicas
4.3 VARENECLINA
Nucleus accumbens
(nAcc)
Área tegmentar
ventral (VTA)
Vareniclina
Dopamina
4. Intervenções farmacológicas
4.3 VARENECLINA
- concentração máxima em torno de 3 h
- estado de equilíbrio alcançado 4 dias depois da administração repetida
- metabolização mínima, excreção renal
- prescrição:
- 1º ao 3º dia: 1 cp 0,5mg, 1 vez ao dia
- 4º ao 7º dia: 1 cp 0,5mg, 12/12 h
- 8º dia até o final do tratamento: 1 cp de
1mg, 12/12 h
4. Intervenções farmacológicas
4.3 VARENECLINA
- o efeito adverso mais freqüente é a náusea, que pode ser relatada por até 1/3
dos pacientes, porém, com índices de interrupção do tratamento de apenas 3%
- o uso pode estar associado a humor depressivo, agitação e ideação ou
comportamento suicida, já sendo emitidas advertências do FDA a respeito; contra-indicação absoluta: hipersensibilidade à
vareniclina ou insuficiência renal grave.
4. Intervenções farmacológicas
4.3 VARENECLINA
comparada ao placebo:
Cochrane - OR = 4,07 (IC95%: 3,28-5,05), 3,53
(IC95%: 2,74-4,54), e 3,22 (IC95%: 2,43-4,27)
para contínua abstinência no 3º, 6º e 12º meses, respectivamente.
Abandono e recaída foram maiores nos grupos usando placebo.
comparada à bupropiona: Cochrane - OR = 1,66
(IC95%: 1,28-2,16)
comparada à TRN: Cochrane - OR = 1,70
(IC95%: 1,26-2,28) para contínua abstinência em 4
semanas OR = 1,40 (IC95%: 0,99-1,99)
em 52 semanas. Houve redução significativa
dos sintomas de abstinência, fissura e satisfação obtida ao fumar um cigarro (lapso).
4. Intervenções farmacológicas
4.4 OUTROS
Nortriptilina
- anti-depressivo tricíclico, inibe recaptação de noradrenalina; ação independente do efeito anti-depressivo
- iniciar com 25mg/dia, manutenção em 75 a 100mg/dia; usar por 8-12 semanas
- não recomendado em pacientes com IAM e arritmia cardíaca; contra-indicado em insuficiência hepática, epilepsia, psicose e amamentação.
Clonidina
- ação: agonista adrenoreceptor alfa-2 de ação central (anti-hipertensivo)
- eficácia comparável com TRN e bupropiona, porém, seu uso é limitado pela elevada incidência de efeitos colaterais: boca seca, sedação, sonolência, hipotensão ortostática, depressão, constipação e distúrbios do sono.
- prescrição: 0,1mg/dia, com incremento gradual até 0,4mg/dia. O paciente deve ser orientado a parar de fumar de dois a três dias após o início da medicação, que deve ser mantida durante 3-4 semanas ou até que alcance o controle dos sintomas de abstinência. Redução gradual.
5. Outras intervenções
imunoterapia
- vacinas contra a nicotina estimulam produção de anticorpos específicos que se ligam com grande afinidade à nicotina no plasma e em líquidos extracelulares, impedindo atravessar barreira hematoencefálica.
- vacinas em estudo: Nic-VAX®, TA-Nic® e Nic-Qb®
- atualmente nas fases II/III do ensaio clínico: parecem ser seguras, bem toleradas e representar método terapêutico e preventivo potencialmente efetivo
- materiais de auto-ajuda e aconselhamento breve: bons resultados; devem ser aplicados por todos os profissionais de saúde
- aconselhamento intensivo individual e em grupo: bons, sem evidências de qual é melhor
- tratamento via internet: evidências iniciais positivas, aguarda novas investigações
- associação de atividade física orientada: sem benefício no longo prazo
5. Outras intervenções
- acupuntura, hipnoterapia, terapia a laser, eletro-estimulação e avaliação de risco
biomédico (mensuração de COex e espirometria): ainda não existem evidências científicas de que estes
métodos aumentem a taxa de cessação do tabagismo
- tratamento por telefone (helplines/quitlines): há evidências
indiretas que demonstram resultados positivos; aguarda novas investigações
Situações especiais
- mulheres: atenção especial ao risco de depressão, reforço nas orientações para evitar ganho de peso, reforçar intervenções motivacionais
- gestante: aconselhamento breve e treinamento de habilidades como parte da rotina do pré-natal (A), tentar parar sem medicação (sempre que possível); se necessitar de medicação: goma de nicotina (C)
- médico: a baixa adesão a qualquer forma de abordagem (exceto farmacológica) dificulta acompanhamento; recomendar controle de situações com alto nível de estresse
Situações especiais
criança e adolescente
- abordar pais durante consultas dos filhos pode auxiliar na cessação (B), porém, há poucas evidências de resultados com farmacoterapia e intervenções cognitivo-comportamentais em crianças (D).
- Adolescentes devem ser abordados separadamente de adultos (D).
Situações especiais
- Idoso - fatores dificultadores - depressão - insegurança quanto à auto-eficácia - oportunidades reduzidas - convivência com jovens fumantes - superação do balanço decisório - menor requisição social e médica para deixar de fumar - menor procura por serviços de saúde médicos e
odontológicos - maior risco de interações medicamentosas - maior grau de dependência - redução da importância dada aos benefícios da cessação
Situações especiais
- portador de co-morbidades psiquiátricas: respondem a intervenções para a cessação do tabagismo, portanto, devem receber o tratamento da população geral; história de depressão maior não parece ser um fator de risco independente para falência do tratamento do tabagismo, desde que abordada adequadamente.
- recaída: quando ocorre, avaliar imediata prontidão para nova tentativa; reforçar treinamento de habilidades (A). A postura do profissional deve ser de acolhimento, flexível, não impondo elevadas expectativas, não confrontando e evitando julgamentos.
Situações especiais
preditores de sucesso
preditores de sucesso
- presença de companheiro(a) não-fumante
- internação hospitalar por doença relacionada ao tabaco recente
- alto grau inicial de motivação para deixar de fumar
E quando o paciente interna?
Hospitalizado
- intervenção hospitalar com duração superior a 15 minutos, associada ao suporte ambulatorial com duração superior a um mês, aumenta a taxa de cessação do tabagismo (OR: 1,81; CI95%: 1,54-2,15) (A)
- intervenção da enfermagem durante a internação,
seguida de acompanhamento por algumas semanas após a alta, em geral por telefone, também aumenta a taxa de cessação (A)
- combinação do aconselhamento com adesivo 6-12
semanas após a alta hospitalar aumenta a cessação em relação ao aconselhamento isolado durante a internação (A)
Paciente hospitalizado
-identificar e registrar os fumantes por ocasião da admissão hospitalar
- caracterizar o padrão de tabagismo - identificar o estágio de motivação para deixar de
fumar - prover aconselhamento individualizado sobre a
cessação do tabagismo - prover assistência para não fumar durante a
internação - identificar e tratar a síndrome de abstinência - oferecer atenção especial para o uso de medicamentos
em cardiopatas, idosos e outros grupos especiais, devido aos efeitos adversos e às interações medicamentosas
- prover assistência após a alta, no mínimo por telefone, por pelo menos quatro semanas
SAIA DESTA CILADA
VOLTE A RESPIRAR
HOSPITAL METROPOLITANO
2104-7001/2104-7002
CENTRO CLINICO LARANJEIRAS
3298-7300
