Citopatologia mamaria - Marilia Cechella

Campus UFSM-RS

Marília CechellaServiço de Patologia/Hospital Universitário de Santa Maria/UFSM

CITOPATOLOGIA CITOPATOLOGIA dada

MAMAMAMA

Marília CechellaMarília Cechella Serviço de Patologia-Hospital UniversitárioServiço de Patologia-Hospital Universitário Universidade Federal de S. Maria-RSUniversidade Federal de S. Maria-RS

A LESÃO é BENIGNA ou MALIGNA?A LESÃO é BENIGNA ou MALIGNA?

PRIMEIRO PASSOPRIMEIRO PASSO

SEGUNDO PASSOQUAL o TIPO ESPECÍFICO de LESÃO?QUAL o TIPO ESPECÍFICO de LESÃO?

• Funcionais (AFC) Ca ductalFuncionais (AFC) Ca ductal• Neoplásicas: Ca lobularNeoplásicas: Ca lobular

fibroadenoma; lipoma fibroadenoma; lipoma Ca invasivos especiais:Ca invasivos especiais: papiloma ID; outrospapiloma ID; outros mucinoso; medular; mucinoso; medular;

• Pós-trauma: Pós-trauma: esteatonecrose; papilífero esteatonecrose; papilífero hematoma em organizaçãohematoma em organização Carcinomas raros Carcinomas raros

• Inflamatórias OutrosInflamatórias Outros• Alterações hormonaisAlterações hormonais• OutrasOutras

INTERPRETAÇÃO CITOLÓGICAINTERPRETAÇÃO CITOLÓGICA

PAAF de MAMAPAAF de MAMA

SOB PEQUENO AUMENTO:

• CELULARIDADECELULARIDADE• PRESENÇA/ AUSÊNCIA de PADRÃO BI-MODALPRESENÇA/ AUSÊNCIA de PADRÃO BI-MODAL• COESIVIDADE CELULARCOESIVIDADE CELULAR• COMPONENTE ESTROMALCOMPONENTE ESTROMAL

SOB GRANDE AUMENTO:• DETALHE CELULAR / NUCLEAR

BENIGNO

PADRÃO CITOLÓGICOPADRÃO CITOLÓGICO

• Celularidade discreta ou moderada• Células epiteliais dispostas em pequenos grupos, com células mioepiteliais presentes• Atipias citológicas e alterações nucleares mínimas ou ausentes.

PADRÃO BENIGNOPADRÃO BENIGNO

• Epitélio ductularEpitélio ductular• Núcleos nus bipolaresNúcleos nus bipolares

PADRÃO BIMODAL

Células ductais benignas Células ductais benignas

• Pequeno tamanhoPequeno tamanho• Núcleos regulares e uniformesNúcleos regulares e uniformes• Regularmente espaçadasRegularmente espaçadas entre sientre si

PADRÃO BENIGNOPADRÃO BENIGNO

• Agrupamentos coesos Agrupamentos coesos • Pouca/nenhuma superposiçãoPouca/nenhuma superposição• Uniformes Uniformes emem forma/tamanho forma/tamanho

CÉLULAS EPITELIAIS

PADRÃO BENIGNO

Núcleos nus bipolares:• sobre as céls. epiteliais• no fundo

Células mioepiteliaisCélulas mioepiteliais (núcleos sentinelas)(núcleos sentinelas)

PADRÃO BENIGNOPADRÃO BENIGNO

• Isolados Isolados • Em paresEm pares

NUCLEOS NUS BIPOLARES

NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares

Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 1997; 41:721-726.

“Grande nº de tais pares benignossugere fortemente o diagnóstico defibroadenoma dentro do subgrupobenigno”.

“A presença de tais pares foi o maisespecífico indicador de entidadesbenignas (presente em 70% de lesõesbenignas vs. 1% dos carcinomas)”.

• SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE)

• TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS• NÃO-PROLIFERATIVA• PROLIFERATIVA (com hiperplasia epitelial)

• FIBROADENOMA

• OUTROS (miscelânea)

PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO

SOE AFC FBD OUTROS

• Celularidade escassa• Raros agrupamentos de células epiteliais• Esparsos núcleos nus benignos• Fragmentos de estroma (ocasionais)

CITOLOGIA BENIGNA, SOE

Conclusão: Citologia benigna, SOE (sem outra especificação).

NotaNota: Os achados citológicos não se enquadramnum rótulo diagnóstico ( vide microscopia ).

M. Cechella

Conclusão: Achados inespecíficos (vide microscopia).

Conclusão: Células ductais e estroma benignos(achados inespecíficos).

M. Cechella

M. Cechella

Conclusão: Esparsos núcleos nus benignos (células mio- epiteliais) e fragmentos de estroma, sem evidência de células epiteliais ducto -acinares.

LESÃO BENIGNA NÃO SUBTIPÁVEL.

• Células epiteliais benignas• Núcleos nus bipolares• Células espumosas ("macrófagos")• Células metaplásicas apócrinas• Estroma benigno (ocasional)

CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC

• Células epiteliais benignas• Núcleos nus benignos• Células espumosas ("macrófagos")• Células metaplásicas apócrinas• Estroma benigno (ocasional)

CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC

• Células epiteliais benignas• Núcleos nus benignos• Células espumosas ("macrófagos")• Células metaplásicas apócrinas• Estroma benigno (ocasional)

CITOLOGIA BENIGNA: TIPO AFC

Conclusão: Os achados citológicos correspondem às chamadas alterações fibrocísticas da mama. Conclusão: Achados citológicos compatíveis com CONDIÇÃO FIBROCÍSTICA da mama.

M. Cechella

Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se noespectro das alterações funcionais benignasda mama.

Recomenda-se apenas controle clínico-radiológico periódico.

M. Cechella

• SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE)

• TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS• NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia• PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial

• FIBROADENOMA

• OUTROS (miscelânea)

PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO

SOE AFC FBD OUTROS

AFC não-PROLIFERATIVAAFC não-PROLIFERATIVA (= sem hiperplasia epitelial)(= sem hiperplasia epitelial) fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose (=alterações funcionais benignas)

ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ContinuumContinuum morfológico: morfológico:

Hiperplasia epitelial sem atipias Hiperplasia epitelial sem atipias (usual)(usual) Hiperplasia epitelial com atipias Hiperplasia epitelial com atipias (atípica)(atípica) Carcinoma Carcinoma in situin situ

SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial

proliferativa da mama pela citologia. proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL?É POSSÍVEL?

NÃO PROLIFERATIVANÃO PROLIFERATIVA Alterações funcionais benignasAlterações funcionais benignas

• Alterações fibrocísticasAlterações fibrocísticas

PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA Continuum Continuum morfológico morfológico

• Hiperplasia epitelial sem atipiaHiperplasia epitelial sem atipia• Hiperplasia epitelial com atipiaHiperplasia epitelial com atipia• Carcinoma Carcinoma in situ in situ de baixo graude baixo grau

ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ContinuumContinuum morfológico: morfológico:

Hiperplasia ductal sem atipias Hiperplasia ductal sem atipias (usual)(usual) Hiperplasia ductal com atipias Hiperplasia ductal com atipias (atípica)(atípica) Carcinoma Carcinoma in situin situ

ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS

Hiperplasia ductal moderada e florida Hiperplasia ductal moderada e florida LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS (= hiperplasia ductal moderada e florida)

Celularidade geralmente abundante População celular bi-modal (várias céls. mioepiteliais) Blocos epiteliais com 10-20 células, em monocamada, com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos Atipias nucleares discretas (*) Células apócrinas/espumosas Fragmentos de estroma são frequentes

LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

(*) Células têm formas diferentes (ovais, arredondados, alongados), núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.

ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA, sem ATIPIASALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA, sem ATIPIAS

Espaços irregulares tipo fendasEspaços irregulares tipo fendas

Blocos celulares grandes e irregul.Blocos celulares grandes e irregul.

• Celularidade abundante

• População celular bi-modal (epitelial – mioepitelial)

• Atipias nucleares discretas

ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA: HD tipo USUALALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA: HD tipo USUAL

• Agrupamentos epiteliais coesos, grandes, com várias células.• Células espumosas/apócrinas• Fragtos. estroma frequentes.

ALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA: HD tipo USUALALTERAÇÃO PROLIFERATIVA BENIGNA: HD tipo USUAL

AFC não-PROLIFERATIVAAFC não-PROLIFERATIVA (= sem hiperplasia epitelial)(= sem hiperplasia epitelial) fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose (=alterações funcionais benignas)

ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ContinuumContinuum morfológico: morfológico:

Hiperplasia epitelial sem atipiaHiperplasia epitelial sem atipia Hiperplasia epitelial com atipia Hiperplasia epitelial com atipia Carcinoma ductal Carcinoma ductal in situin situ

ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS:

ÁREA-PROBLEMA da citologia mamária:

não há consenso na literatura baixa reprodutibilidade inter- observador

““Interobserver variability in the Interobserver variability in the classification of proliferative breast lesions classification of proliferative breast lesions by fine needle aspiration: results of the by fine needle aspiration: results of the Papanicolau Society of Cytopathology Papanicolau Society of Cytopathology Study”Study”

Sidawy MF; Stoler MH; Frable WJ; Frost AR;Sidawy MF; Stoler MH; Frable WJ; Frost AR;Massod S and Miller TR. Massod S and Miller TR. Acta Cytol 39:973-74, 1995.Acta Cytol 39:973-74, 1995.

Correlação C-H só em 26/72 (36%)Correlação C-H só em 26/72 (36%)

• Dificuldade para classificar asDificuldade para classificar as LESÕESLESÕES PROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAISPROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAIS DUCTAISDUCTAIS (hiperplasia epitelial moderada/(hiperplasia epitelial moderada/ florida, hiperplasia atípica e CD in situ).florida, hiperplasia atípica e CD in situ).

• Impossibilidade de diferenciar as lesõesImpossibilidade de diferenciar as lesões IN SITU IN SITU versusversus INVASORAS. INVASORAS.

PAAF de mama -LIMITAÇÕESPAAF de mama -LIMITAÇÕES

Nacional Cancer Institute/ BethesdaNacional Cancer Institute/ Bethesda PAAF de mama:PAAF de mama: 5 grupos5 grupos

• BenignoBenigno• Indeterminado/AtípicoIndeterminado/Atípico• Suspeito/ Provavelmente malignoSuspeito/ Provavelmente maligno• MalignoMaligno• InsatisfatórioInsatisfatório

Abati A. Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997.

Como eu relato as alterações epiteliaisproliferativas da mama, na prática diária?

• Compatível com HE sem atipias• Provável HE sem atipias• Sugestivo de HE benigna• Lesão indeterminada (provavelmente benigna)• Atipias de significado indeterminado• Suspeito, mas não conclusivo de malignidade

RELATÓRIO CITOPATOLÓGICO

Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se noespectro das alterações fibrocísticas da mama,com provável componente de hiperplasiaepitelial sem atipias.

M. Cechella

Conclusão: Achados citológicos compatíveis com hiperplasia epitelial sem atipias, em umcontexto de alterações fibrocísticas.

M. Cechella

Conclusão: Alterações epiteliais proliferativas sem atipias, sugestivas de hiperplasia epitelial usual.

Conclusão:Lesão epitelial proliferativa benigna.

M. Cechella

Conclusão: Lesão citologicamente indeterminada ( Hiperplasia epitelial usual ? HE atípica? )

Conclusão: Atipias citológicas de significado indeterminado(AFC com hiperplasia epitelial x carcinoma ductal in situ de baixo grau ?).

M. Cechella

Conclusão: Lesão citologicamente suspeita (hiperplasia ductal com atipias x CDIS ?x CDIS ? Conclusão: Lesão citologicamente suspeita(CDIS x Carcinoma ductal DIS x Carcinoma ductal invasivo baixo grau?)invasivo baixo grau?)

M.

Cechella

• SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE)

• TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS• NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia• PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial

• FIBROADENOMA

• OUTROS (miscelânea)

PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO

SOE AFC FBD OUTROS

FIBROADENOMA

Nódulo oval, bem delimitado, móvel .

Lesão proliferativa bifásica: elementos epiteliais elementos estromais

FIBROADENOMA: estroma fibromixóide

FIBROADENOMA: citologia

elementos epiteliais elementos estromais

FIBROADENOMA: componente epitelial

FIBROADENOMA: citologiaFIBROADENOMA: citologia

NÚCLEOS NUS BIPOLARES: grande númeroNÚCLEOS NUS BIPOLARES: grande número

NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em paresNÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares

Grande nº de pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de FBD dentro do subgrupo benigno.

Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 1997; 41:721-726.

FIBROADENOMA:FIBROADENOMA: causas de errocausas de erro

• FBD com atipias

• FBD celular

• FBD com alterações lactacionais focais.

• FBD com dissociação das células epiteliais (Giemsa).

• FBD com material mixóide ou tipo mucina no fundo.

FIBROADENOMA CELULARFIBROADENOMA CELULAR

FIBROADENOMA: perda coesividade celular

FIBROADENOMA CELULAR: lactação

• SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE)

• TIPO ALTERAÇÕES FIBRO-CÍSTICAS• NÃO-PROLIFERATIVA = sem hiperplasia• PROLIFERATIVA = com hiperplasia epitelial

• FIBROADENOMA

• OUTROS (miscelânea)

PADRÃO CITOLÓGICO BENIGNO

SOE AFC FBD OUTROS

PADRÃO CITOLÓGICOPADRÃO CITOLÓGICO

• Celularidade abundante• Células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda da coesão celular• Anisonucleose, cromatina grumosa, irregularidade na membrana nuclear

MALIGNO

PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO

HIPERCELULARIDADE

PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO

PERDA da COESIVIDADEPERDA da COESIVIDADE

PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNOPADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO

• HIPERCELULARIDADEHIPERCELULARIDADE• PERDA da COESIVIDADEPERDA da COESIVIDADE• ATIPIAS NUCLEARESATIPIAS NUCLEARES

PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNOPADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO

PLEOMORFISMO CELULARPLEOMORFISMO CELULAR

““ZONA CINZENTA” em CITOLOGIAZONA CINZENTA” em CITOLOGIA de MAMA:de MAMA: LITERATURA LITERATURA

CitologiaCitologia benignabenigna

?? CitologiaCitologia malignamaligna

N.Al-Kaisi. The spectrum of the “gray zone” in N.Al-Kaisi. The spectrum of the “gray zone” in breast cytology. breast cytology. Acta Cytologica 38:898-908, Acta Cytologica 38:898-908, 19941994..

3-17%

Zona "cinzenta"

PAAF PAAF dede MAMA MAMA

BENIGNO BENIGNO MALIGNOMALIGNO

• Lesões indeterminadasLesões indeterminadas• Lesões suspeitas/ prov. malignas Lesões suspeitas/ prov. malignas

CITOLOGIA INDETERMINADA/ CITOLOGIA INDETERMINADA/ ATÍPICAATÍPICA

Há alterações celulares discretas, Há alterações celulares discretas, em geral entremeadas com áreasem geral entremeadas com áreas nitidamente benignas.nitidamente benignas. A conduta dependerá da correlaçãoA conduta dependerá da correlação com clínica/radiografiacom clínica/radiografia.

CITOLOGIA SUSPEITA/ CITOLOGIA SUSPEITA/ PROVAVELMENTE MALIGNA PROVAVELMENTE MALIGNA

Há alguns critérios de malignidade, mas não suficientes para um diagnóstico de câncer. Biópsia é mandatória, independente dos achados mamográficos/ou clínicos.

Conclusão: Citologia suspeita/ fortemente suspeita, mas não conclusiva de malignidade. Imperativo estudo histológico.

M. Cechella

CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS