Diagnósticos Diferenciais das monoartrites

MONOARTRITESMONOARTRITESDIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIFERENCIAIS

ALAMBERT , PA2016

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 38 anos, branco, casado, mecânico, natural e procedente de Cachoeirinha.

• QUEIXA PRINCIPAL: Dor no joelho Direito

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• HDA - Paciente vem à emergência referindo que há 5 dias acordou pela manhã com dor forte no joelho direito. Desde aquele dia não comparece ao trabalho por dificuldade de caminhar. Nestes dias usou 3 comprimidos de Aspirina 500mg por dia sem melhora. Teve temperatura axilar de 37,8oC por 2 vezes.

REVISÃO DE SISTEMASREVISÃO DE SISTEMAS• REVISÃO DE SISTEMAS: Costuma ter

pequenas escoriações e cortes devido ao trabalho.Tem pirose e dor epigástrica ocasionais. Tosse com expectoração hialina pela manhã. Olhos,ouvidos, nariz e garganta, SP., coração, rins, SNC, hematológico NDN.

Caso clínicoCaso clínico

• HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Rubéola e sarampo na infância. Episódios isolados de amigdalite até os 18 anos.

• HÁBITOS: Tabagista, 20 cigarros/ dia há 21 anos. Bebe 1 a 2 aperitivos diários há 25 anos, toma cerveja diariamente (uma durante a semana e 5 a 6 no final de semana) nunca usou drogas. Tem relações extraconjugais eventuais (última há 3 meses).Teve gonorreia por 2 x. Última há 2 meses.

Caso clínicoCaso clínico

• HISTÓRIA FAMILIAR: Pai hipertenso e com cardiopatia isquêmica. Mãe é obesa e com dislipidemia.

Exame físicoExame físico

• EXAME FÍSICO: 1.69m, 85kg, bom estado geral. Lúcido, orientado, coerente. Mucosas úmidas, corado, anictérico. TA 150/100, FC 98bpm, temp axilar 37,5oC, eupnêico. Ritmo regular, 2t, sem sopros. Pulmões limpos, abdômen normal à palpação superficial e profunda.

• Pele: discretas lesões em couro cabeludo sugestivas de dermatite seborréica, corte em cicatrização em mão esquerda, olhos sp., ouvidos sp, boca sp. Sem gânglios palpáveis.

Exame osteoarticularExame osteoarticular

• Articular: calor, rubor, edema +++/4 e bastante dor a mobilização do joelho Direito, sem cisto de Baker.

EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARES

HT 44 HB 13,5 VCM 88 leucócitos 14.800 bastões 1210 segmentados 10.400 eosinófilos 400, demais sp.

VHS- 95, ácido úrico 7,3 , glicose 106, creatinina 1,2, TGO 25 (19) TGP 29 (21), Urina l-

normal RX joelhos normais (sugere derrame à d) RX de torax com brônquios levemente espessados

PROCESSO DE DISCUSSÃOPROCESSO DE DISCUSSÃO• 1. Listar os problemas• 2. Quais são as principais hipóteses

diagnósticas?• 3. Como relacionar os achados da história e

exame físico com as possibilidades diagnósticas?• 4. Saber epidemiologia, prevalência, história

natural, investigação e terapêutica para cada diagnóstico.

• 5. Quais os tratamentos indicados para as principais hipóteses?

1. Listar os problemas1. Listar os problemas

• 1-Monoartrite joelho direito• 2- Escoriações e Cortes• 3- Pirose e dor epigástrica • 4- Tosse com expectoração• 5- Tabagista• 6- Relações extra-conjugais eventuais

2. Quais são as principais 2. Quais são as principais hipóteses diagnósticas?hipóteses diagnósticas?

ArtralgiaArtralgiador articular, habitualmente difusa em toda a articulação, sem alterações ao exame físico.

ArtriteArtritepresença de derrame articular e/ou pela presença de dois ou mais dos seguintes sinais: dor à palpação e/ou dor à movimentação, calor e limitação.

Comprometimento periarticular Comprometimento periarticular (tendinites, bursites, entesites, lesões ligamentares e/ou meniscais) pode manifestar-se por dores localizadas, podendo simular artralgia ou artrite.

Classificação das artrites Classificação das artrites A)Agudas (tempo de evolução < 6 semanas) B)Crônicas (tempo de evolução > 6 semanas)

Monoartrites Agudas Monoartites CrônicasArtrite séptica Artrite tuberculosa

Artrite microcristalina (pseudogota, cristais de apatita, oxalato de cálcio e colesterol)

Artrite fúngica, micobactérias atípicas, Lyme, HIV

Artrite traumática Sinovite vilonodular pigmentada

Febre reumática inicial Neoplasias ósseas ou periarticulares

  Osteonecrose assépticamonoartrites Recorrentes HemartroseGota Condromatose sinovialArtrite microcristalinas Sarcoidose

Hidrartrose intermitente Sinovite por corpo estranho

Reumatismo palindrômico Artrite reumatoide monoarticular

  Monoartrite na osteoartrite  Artropatia de Charcot

Diagnóstico conforme idadeDiagnóstico conforme idade

• Faixa etária pediátricaprimeira hipótese artrite séptica.

• 5 e 15 anos de idadeFebre reumática.• Adolescência e em adultos jovensfase séptica

da artrite gonocócica e hemoglobinopatias. • Idososartrites microcristalinas.

Localização Anatômica da Artrite

• 1ª MTF (podagra) é típica da gota. • Joelho (adultos)artrite séptica• Coxofemoral(faixa etária pediátrica) artrite

séptica • Joelhosinovite vilonodular pigmentada. 

Localização Anatômica da Artrite

• Punhos ou joelhosartrite gonocócica• Articulação temporomandibularartrite

reumatoide (AR) e na artrite idiopática juvenil (AIJ)

• Articulações costocondrais e esternocondrais síndrome de Tietze e nas espondiloartropatias.

Dados de anamnese e exame físico Doenças mais frequentemente associadas

Paciente jovem Febre reumática, leucosePaciente idoso Osteoartrite, gotaSexo masculino Gota

Artrite recorrenteMicrocristalinas,hidrartrose intermitente, reumatismo palindrômico, sinovite eosinofílica

Artrite episódica Trauma, artrite sépticaSintomas constitucionais (emagrecimento, febre, sudorese, anorexia, fadiga)

Artrite séptica, microcristalinas, artrite inflamatória e neoplasia

Artrite associada à PPD Artrite tuberculosa, reumatismo de Poncet

Artrite e neoplasia simultânea em outro sítio Artrite por neoplasia

Artrite aguda Artrite séptica, microcristalinas, trauma

Artrite crônica Tuberculose, fungos, sinovite vilonodular pigmentada, neoplasias

Artrite e abuso de drogas intravenosas Artrite sépticaArtrite em usuários de corticosteróide Osteonecrose asséptica, artrite sépticaArtrite e coagulopatia/uso de anticoagulante Hemartrose

Dados de anamnese e exame físico relacionados às monoartrites

Doenças poliarticulares que podem se iniciar como

monoarticulares

Artrite reumatoideArtrite psoriásicaDoença de BehçetArtrite reativaEnteroartropatiasLúpus eritematoso sistêmicoArtrites viraisArtrite da sarcoidoseDoença de Whipple

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artrites Sépticas ou InfecciosasArtrites Sépticas ou Infecciosas• As artrites infecciosas são o diagnóstico diferencial mais importante nesse

grupo, pois o atraso no tratamento adequado pode levar ao grave comprometimento da articulação com sequelas ou até mesmo à sepse e à morte do indivíduo. O agente infeccioso mais comum é o S. aureus nas faixas etárias pediátricas e idosas. Na faixa de idade reprodutiva, a N. gonorrhoae é o agente bacteriano mais comum.

• A artrite séptica ou pioartrite deve ser sempre lembrada na presença de febre, dor articular importante e sinais de comprometimento sistêmico. A artrite séptica é mais frequente em pacientes com alterações estruturais prévias da articulação, como indivíduos com deformidades articulares da AR que se apresentam com monoartrite ou ainda nos portadores de próteses.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artrites Microcristalinas• A gota e a doença do pirofosfato de cálcio (pseudogota) devem ser

lembradas no indivíduo com mais de 50 anos de idade com monoartrite.

• A pseudogota ou condrocalcinose apresenta deposição de cristais de pirofosfato de cálcio nas fibrocartilagens articulares, como nos meniscos dos joelhos, na sínfise púbica, na cartilagem dos quadris e ombros e na cartilagem triangular dos punhos. O indivíduo afetado geralmente é idoso, sendo que 30 a 60% dos pacientes acima dos 85 anos apresentam evidências de condrocalcinose.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artrite Traumática• A história de trauma e do mecanismo de lesão são de grande auxílio

diagnóstico. Quando a lesão foi um trauma aberto, a associação com artrite séptica normalmente ocorre na evolução. Quando existe apenas trauma contusiforme, sem o contato da articulação com o meio ambiente, os possíveis fatores causais da monoartrite com possibilidade de hemartrose são estiramentos das estruturas intra-articulares, laceramento dos vasos, fratura, compressão meniscal e sinovial.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• Artrite por Osteonecrose Asséptica• Nos indivíduos com alguns fatores de risco para a necrose asséptica do

osso, essa entidade deve ser descartada. Os fatores de risco são: uso de corticosteroides, dislipidemias, trombofilias hereditárias ou adquiridas (síndrome antifosfolípide), etilismo crônico, lúpus eritematoso sistêmico e doença descompressiva dos mergulhadores. Na faixa etária pediátrica, as necroses avasculares podem acometer os quadris (doença de Legg-Calvé-Perthes), a tuberosidade anterior da tíbia (Osgood-Schlater), o osso navicular (doença de Kienböck) e a coluna vertebral (doença de Scheuermann), dentre outras.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• Febre Reumática• Os quadros clássicos de febre reumática (FR) são de poliartrite

migratória de grandes articulações associadas às outras manifestações descritas pelos critérios de Jones. Porém, o médico pode encontrar a criança ou adolescente no seu primeiro episódio de FR. Mais ainda, na atualidade, existem os casos atípicos de FR em que o acometimento monoarticular pode ser a única manifestação do sistema músculo-esquelético em 30% desses casos

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• Artrite Idiopática Juvenil• Acomete a faixa etária pediátrica, tendo início

antes dos 16 anos, e apresenta pelo menos 6 semanas de artrite, sendo excluídas outras doenças. Na forma de início pauciarticular, podem aparecer os casos de acometimento exclusivo de apenas uma articulação.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• Reumatismo Palindrômico• Apresenta manifestação clínica semelhante à hidrartrose intermitente,

porém são acompanhadas por manifestações sistêmicas e sinais locais de artrite. O ataque recorrente lembra uma crise de gota, atingindo o máximo de dor em até 3 dias e iniciando-se ao fim da tarde; são exigidos pelo menos 5 ataques por ano e 3 ou mais diferentes articulações são envolvidas em diferentes ataques. As articulações mais comprometidas são as dos joelhos, punhos, dorso das mãos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, tornozelos, ombros, cotovelos, temporomandibulares ou esternoclaviculares, quadris, pequenas articulações dos pés e coluna cervical, nessa ordem de envolvimento.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

• Neoplasias Ósseas ou Periarticulares• Tumores benignos como osteocondroma e

osteoma osteoide podem manifestar-se como monoartrite. Da mesma forma, também a malignidade pode envolver a articulação

ARTROCENTESEARTROCENTESE

ARTROCENTESEARTROCENTESE

• Artrocentese consiste na aspiração de líquido sinovial de uma articulação com propósitos diagnósticos ou terapêuticos. Pode ser realizado de forma rápida e segura, nas diversas articulações do organismo, incluindo as do joelho, pulso, tornozelo, cotovelo, ombro, metatarsais e metacarpais.

INDICAÇÕES INDICAÇÕES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS

• •Artrite inexplicada com efusão sinovial• •Suspeita de artrite séptica• •Suspeita de artropatias induzidas por cristais• •Avaliação de resposta terapêutica em artrite séptica.

Infecção, inflamação e processos não-inflamatórios

INDICAÇÕES INDICAÇÕES TERAPÊUTICASTERAPÊUTICAS

• •Drenagem de grandes efusões, hemartrose.• •Alívio para elevada pressão intra-articular• •Injeção de medicamentos, como esteróides e anestésicos locais.

Hemartrose em HemofílicoHemartrose em Hemofílico

CONTRA-INDICAÇÕESCONTRA-INDICAÇÕES

1-Coagulopatias2-Infecções locais ou sistêmicas (cuidado: celulites)3-Para aplicação de drogas intra-articulares: a)Suspeita ou confirmação de articulação séptica.b)Fratura intra-articularc)Instabilidade da articulaçãod)Múltiplas injeções prévias de esteróides (máx= 3x/ano)e)Osteopenia justa-articularf)Impossibilidade de o paciente descansar a articulação após a injeção.

MATERIAL UTILIZADOMATERIAL UTILIZADO Bandeja •Luvas estéreis •Tecido estéril •Antiséptico (Betadeine) •Anestésico(1% Lidocaína) •Seringa 5cc e pequena agulha(p/ anestésico) •Gaze •Caneta para marcação da pele •Bandagem elástica •Uma ou duas seringas de 30cc •Agulha calibre 18 Tubos coletores para contagem de células, avaliação de

cristais e cultura.

PONTOS DE PUNÇÃO