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Sumário
Revisão da técnica de exame
Parâmetros normais
Sinais de hipertensão portal
Avaliação do TIPS
Introdução à avaliação com Doppler para o
Transplante Hepático.
Técnica de exame
Preparo – jejum de 6 - 12 horas
Transdutor convexo 2 – 5 MHz
Iniciar o exame em decúbito dorsal
Decúbitos laterais
Avaliação inicial
Exame completo do abdome superior ao modo “B”
Medir os lobos hepáticos direito e esquerdo
Medir o baço
Ao menos os diâmetros longitudinal e ântero-posterior – Índice Esplênico
Medir o calibre da veia porta e da veia esplênica
Avaliar a vesícula e as vias biliares
Avaliar o pâncreas
Doppler color Presença e direção de fluxo
Localização de pontos de aliasing
Identificação de vasos de pequeno calibre
Veia porta e ramos direito e esquerdo
Veia esplênica
Identificar a artéria hepática
Verificar a presença e o padrão de fluxo nas veias hepáticas
Rastrear colaterais postossistêmicas e intra-hepáticas
Auxílio para a correção do ângulo e medidas das velocidades
Doppler espectral
Documentar o fluxo das veias hepáticas
Documentar o fluxo da veia porta e medir a velocidade
de fluxo
Documentar o fluxo da artéria hepática e medir os
índices de resistência e pulsatilidade (IR e IP)
Roteiro Básico Fazer o UABS completo modo B Medir calibres V. Porta e V. Esplênica Documentar Doppler Color da V. Porta e V.
Esplênica Documentar Veias Hepáticas Doppler Color Documentar Espectral da Veia Hepática Direita Documentar Espectral da V. Porta, com medida
da velocidade média (corrigir o ângulo!!) Documentar Espectral da Artéria Hepática com
Índice de Resistência
Parâmetros normaiscom paciente em jejum
Veia porta Calibre até 13 mm Aumento de calibre com a inspiração profunda: normal
≥20% Fluxo hepatopetal, discretamente fásico, com
pulstatilidade (venosa) inferior a 0,5. Velocidade média: 16-40 cm/s
Parâmetros normaiscom paciente em jejum
Veia esplênica e veia mesentérica superior Calibre até 9 mm Fluxo hepatopetal, semelhante ao da veia porta
Parâmetros normaiscom paciente em jejum
Artéria hepática Calibre até 3 mm VPS: 30-40cm/s VD: 10-15 cm/s IR: 0,55-0,70 IP: 1,16-1,24
Parâmetros normaiscom paciente em jejum
Veias hepáticas Calibre de até 10 mm VCI - calibre de até 20 mm Fluxo fásico (geralmente bi ou tretrafásico – tetra-
inflexional) – transmissão retrógrada das variações pressóricas do átrio direito
Hipertensão Portal
Pressão da veia porta normal: 6-10 mmHg
Diferença de pressão VP - VCI: normal ≤ 5 mmHg
Hipertensão PortalSinais ultrassonográficos
VP > 13 mm VE > 9,5 mm Aumento do diâmetro da VP<20% com a
inspiração profunda Esplenomegalia
avaliar no contexto
Hipertensão PortalSinais ultrassonográficos
Velocidade de fluxo na VP < 16 cm/s Fluxo de direção variável ou retrógrado na VP Perda / redução da fasicidade nas veias
hepáticas avaliar no contexto
Circulação colateral
Colaterais portossistêmicas Veia gástrica esquerda Veia paraumbilical Colateral esplenorrenal Colaterais gástricas curtas (esplenogástricas) Colaterais pericolecísticas (pericísticas) Outras
Retroperitoneais Subdiafragmáticas Hemorroidárias
Causas de Hipertensão Portal
Cirrose hepática Esquistossomose Trombose da veia porta Doença venoclusiva Síndrome de Budd-Chiari Trombose da VCI ICC - câmaras direitas Doença valvar mitral
TIPSAnastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática
Avaliação prévia ao procedimento
Fluxo na VP < 20cm/s ou retrógrado
Ramos portais intra-hepáticos Fluxo anterógrado ou retrógrado
TIPSAnastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática
TIPS funcionando normalmente Fluxo na VP hepatopetal > 30 cm/s Aumento >50% velocidade de fluxo VP Ramos portais intra-hepáticos Fluxo retrógrado ou estagnado
Velocidade no TIPS entre 50 e 250 cm/s
TIPSAnastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática
TIPS funcionando mal Aumento de velocidade da v. porta inferior a 50% da avaliação
prévia
Redução da velocidade da v. porta em dois exames
subsequentes após o procedimento, superior a 2/3
Ramos portais intra-hepáticos
Conversão de fluxo retrógrado para anterógrado
TIPS sem fluxo; ou velocidade <50 cm/s ou > 250 cm/s
Gradiente de velocidades em dois pontos do TIPS > 100 cm/s
Transplante Hepático Quatro anastomoses vasculares Uma anastomose biliar Geralmente – colecistectomia Anastomose arterial
Término-terminal (boca de peixe) Veia porta
Término-terminal Pode haver necessidade de enxerto
Veia cava inferior Tipo convencional (anastomose supra e infra-hepática) Tipo piggy back (confluência das veias hepáticas para a VCI)
Artéria hepática Fluxo monofásico bi-inflexional IR = 0,50 a 0,80 (nas primeiras 72h pode ser >0,80) VPS de até 200 cm/s Tempo de aceleração < 0,08
Transplante HepáticoParâmetros normais
Veia porta Discrepância de calibres dos vasos doador/receptor Fluxo hepatopetal Monofásico/contínuo. Pode ou não ser levemente variável com a
respiração
Transplante HepáticoParâmetros normais
Transplante HepáticoParâmetros normais
Veias hepáticas Fluxo fásico tetrainflexional Nos primeiros dias pode haver variações
Transplante HepáticoComplicações
Estenose da artéria hepática 5% a 11% dos casos Fluxo turbulento VPS > 2 vezes a velocidade pré estenótica Fluxos tardus parvus nas artérias intrahepáticas Tempo de aceleração > 0,08 IR < 0,50
Transplante HepáticoComplicações
Oclusão da artéria hepática 4% a 12% em adultos mais de 42% em crianças Ausência de fluxo ao Doppler Em casos crônicos pode haver fluxos de baixa
amplitude devido a colaterais para artérias intra-hepáticas
Transplante HepáticoComplicações
Estenose da veia porta 1% a 2% dos casos Aumento de velocidade 3 a 4 vezes o fluxo pré
estenótico
Transplante HepáticoComplicações
Estenose de veia hepática <1% dos casos Precoce ou tardia Hemorragia (3% dos casos) Síndrome de Budd-Chiari (0,3% a 1,5% dos
casos)
Transplante HepáticoComplicações
Outras Fístulas arteriovenosas Pseudo-aneurismas Infarto hepático Complicações da anastomose biliar Rejeição Infecção Recorrência de neoplasia Doença linfoproliferativa
Resumo
Padronização da técnica de exame
Utilizar recursos do modo B, Doppler color e análise
espectral
Parâmetros normais
Sinais de hipertensão portal
Rastreamento de colaterais portossistêmicas
Avaliação de TIPS
Avaliação do Fígado transplantado
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