Hemorragia intraventricular e Hemorragia Subependimal

Erion Junior de AndradeR1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP

Hemorragia Intraventricular:

Hemorragia intraventricular primária (IVH) se refere ao sangramento confinado no sistema ventricular cerebral.

1. Definição:

Darby et al Neurology 1988; 38:68.

• IVH primária é incomum: 3% hemorragias cerebrais espontaneas

• Idade média 55 anos

• Não existe predileção por sexo

• Metade dos paciente com IVH tem histórico de HAS. .

2. Epidemiologia

• Malformações vasculares são a causa mais comum de IVH.

Flint AC. Neurocrit Care 2008Hanley DF.. Stroke 2009

Outras causas: • Tumores intraventriculares (papilloma, neurocytoma,

meningioma, metastases, astrocytoma, ependimomas)• Aneurismas Intraventriculares – artérias

lenticuloestriadas ou coroidéias (ocasionalmente associados com Dça de Moyamoya)

3. Fatores etiológicos

• Moyamoya • Coagulopatias, adquiridas ou herdadas• Apoplexia hipofisária• Vasculites • Displasia Fibromuscular• abuso de drogas simpaticomimeticas

3. Fatores etiológicos

Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2009;

• Cefaléia súbita, frequentemente associada com náusea, vomitos e alteração da consciencia.

• 25% dos pacientes apresentam sintomas flutuantes.

• Achados neurológicos focais?

• Hipertensão, febre ou arritmias cardíacas.

3. Quadro clínico:

• COMPLICAÇÕES: 1) Hidrocefalia obstrutiva: pp se terceiro ou quarto ventriculo é acometido. 2) Recorrencia da hemorragia ou aumento da extensão da hemorragia. 3) Vasosespasmo com isquemia é incomum.

3. Quadro clínico:

Inamasu J et al. Am J Emerg Med 2001

• TC sem contraste

Deve-se avaliar cuidadosamente as regiões periventriculares (núcleo caudado e tálamo em particular), para excluir que um AVCh tenha rompido em direção aos ventrículos

• RNM?

• Angiografia?

4. Diagnóstico

Flint AC,Neurocrit Care 2008.

Score Graeb4. Diagnóstico

O Tratamento da IVH tem como focos: • Parada do sangramento• Aliviar hidrocefalia• Controlar a PIC.

Pacientes com IVH moderada a severa (rebaixamento de consciencia com GCS<8) devem ser manejados em UTI.

• Euvolemia deve ser mantida utilizando soluções cristalóides. • Manejo da hipertensão arterial.

5. Manejo Inicial

6. Manejo cirúrgico• Drenagem Venticular Externa (DVE):• Indicada para pacientes com hidrocefalia com

diminuição do nível de consciencia. Nível 1B

6. Manejo cirúrgico• Trombólise Intraventricular:• Teoricamente acelera a resolução do coágulo, diminuindo

problemas como oclusão do cateter e diminuindo o tempo de uso da DVE.

• Alguns estudos suportam que IVT reduz mortalidade em comparação a controles não randomizados ou retrospectivos.

• Recomendação: Uso restrito a pacientes com IVH primária, realizada em centros com experiência e protocolo estabelecido.

6. Manejo cirúrgico

6. Manejo cirúrgico• Abordagem Neuroendovascular:

6. Manejo cirúrgicoTerçeiro ventriculostomia Endoscópica:

7. Fatores prognósticos• Mortalidade entre 20 e 50%, • Score de Graeb

Atzema C J Trauma 2006; Angelopoulos M, Surg Neurol 1995;

8. Referencias• Darby et al Neurology 1988; 38:68.• Flint AC, Roebken A, Singh V. Primary intraventricular hemorrhage: yield of diagnostic angiogr

aphy and clinical outcome. Neurocrit Care 2008; 8:330.• Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous i

ntracerebral hemorrhage. Stroke 2009; 40:1533.• Nyquist P, Hanley DF. The use of intraventricular thrombolytics in intraventricular hemorrhage

. J Neurol Sci 2007; 261:84.• Biffi A, Battey TW, Ayres AM, et al. Warfarin-related intraventricular hemorrhage: imaging and

outcome. Neurology 2011; 77:1840.• LeRoux PD, Haglund MM, Newell DW, et al. Intraventricular hemorrhage in blunt head trauma

: an analysis of 43 cases. Neurosurgery 1992; 31:678.• Inamasu J, Hori S, Aikawa N. Traumatic intraventricular hemorrhage causing talk and deterior

ate syndrome. Am J Emerg Med 2001; 19:167.• Atzema C, Mower WR, Hoffman JR, et al. Prevalence and prognosis of traumatic intraventricul

ar hemorrhage in patients with blunt head trauma. J Trauma 2006; 60:1010.• Angelopoulos M, Gupta SR, Azat Kia B. Primary intraventricular hemorrhage in adults: clinical

features, risk factors, and outcome. Surg Neurol 1995; 44:433.

Erion Junior de AndradeR1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP

Hemorragia subependimal

• Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro

1. Introdução:

GMH/IVH :-

Em que pacientes suspeitar?• Peso ao nascer < 1500g • Idade gestacional < 32 sem • Asfixia perinatal• Convulsões• Malformações • Aumento do Perímetro Cefálico

1. Definição:

GMH/IVH :-

INCIDÊNCIA:• Relacionada com o grau de

prematuridade;• Aumento de sobrevida nos RN

< 1000g<34 semanas: 11,6%<32 semanas: 10 a 25% (Inder, 2006)

# RN entre 500-750g: 45% (Wilson-Costello,2005)<34 semanas: 11,6%

1. Definição:

GMH/IVH :-

Local sangramento:Matriz germinativa subependimária ( abundante angiogênese; imaturidade da lâmina basal)

Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem)

Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T)

- 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem

- Involução completa 36 sem. * RN próximos termo: plexo coróide e na

matriz germinativa residual

2. Neuropatologia:

GMH/IVH :-

FATORES ETIOLÓGICOS:

Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MGFlutuação do FSC : deficiente auto-regulação:

Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas

Aumento da pressão venosa:Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)

FLUXO VENOSO DEFICIENTE

2. Neuropatologia:

GMH/IVH :-

2. Neuropatologia:

GMH/IVH :-

1. Destruição da matriz germinativa

2. Infarto hemorrágico periventricular: até 15%, infarto venoso, lesões assimétricas.

3. Hidrocefalia

Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades,

2004

3. Consequências:

4. Aspectos clínicos:ASPECTOS CLÍNICOS:

– TEMPO DE OCORRÊNCIA:• 90% ocorre nos 1os 3-4 dias• Idade média do inicio: 38 h

HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%Queda inexplicável do Ht

4. Aspectos clínicos:Apresentação clínica é variável:• Assintomática

• Oligossintomática (eg, a bulging fontanelle, a sudden drop in hematocrit, apnea, bradycardia, acidosis, seizures, and changes in muscle tone or level of consciousness).

• Síndrome catastrófica é caracterizada por desenvolvimento agudo de estupor ou coma, anormalidades respiratórias, convulsões, postura descerebração, quadriparesia flácida.

5. Diagnóstico:RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI )– USG;

• 3º dia de vida• 7 º dia de vida

– GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE• Hemorragia na MG• Hemorragia intra-ventricular sem DV• Hemorragia intra-ventricular com DV• Ecodensidade periventricular

LEUCOMALÁCIAPERIVENTRICULAR

(SIMÉTRICO)

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

INFARTO HEMORRÁGICOPERIVENTRICULAR

(ASSIMÉTRICO)

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

Grading system Severity of GMH/1VH Description of findings

Papile I Isolated GMH (no IVH)

II IVH without ventricular dilatation

III IVH with ventricular dilatation

IV IVH with parenchymal hemorrhage

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

5. Diagnóstico:

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

• 1. General supportive care to maintain a normal blood volume and a stable acid-base status.

• 2. Avoid fluctuations of arterial and venous blood pressures.

• 3. Follow-up serial imaging (ultrasonography or CT scanning) to detect progressive hydrocephalus.

6. Tratamento:

– DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

aumento ventricular severo / PIC

( disfunção nas suturas / abaulamento fontanelas)

+ diâmetro ventricular pela US:

( plano sagital ): > 15 mm

+ PC > 2 cm / semana

Volpe,1995Marba,1998

7. Complicações:

Volpe,1995Marba,1998

Dilatação Ventricular rapidamente progressivaDescompressão Ventricular

DVE DVP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Seguimento por um ano

7. Complicações: