UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL [email protected] HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo

UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

[email protected]

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/

HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULARULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL

WHO? HOW? WHY?

WHEN?

Margotto,PR

Kirks e Bonjei, 1986HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

Autor (s): Paulo R Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/43.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/43.doc

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

Forma mais comum da lesão cerebral no prematuroForma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal modernoO maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA

– Relacionado com o grau de prematuridadeRelacionado com o grau de prematuridade– Aumento de sobrevida nos RN < 1000gAumento de sobrevida nos RN < 1000g

• Peso < 1500g : 35 - 45% - 1/3 a 1/2 autopsias Peso < 1500g : 35 - 45% - 1/3 a 1/2 autopsias ( Papile e cl,1978 )( Papile e cl,1978 )

• Peso < 2000g : 29% (Volpe, 1989)Peso < 2000g : 29% (Volpe, 1989)• Peso < 1700g : 37% (Marba, 1993)Peso < 1700g : 37% (Marba, 1993)

Margotto,PR


463 US – Abril / Outubro de 2001 HRAS463 US – Abril / Outubro de 2001 HRAS

Lesões Cerebrais encontradasLesões Cerebrais encontradas- Dilatação biventricular – 24,8%- Dilatação biventricular – 24,8%- Hiperecogenicidade PV – 25,7%- Hiperecogenicidade PV – 25,7%- HP / HIV – 10,6% - HP / HIV – 10,6%

Bulhões e Margotto,1996


HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NEUROPATOLOGIANEUROPATOLOGIASitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária

(rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas)(rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas)Fonte de Neuroblastos (10 -20Fonte de Neuroblastos (10 -20aa sem) sem)Astrócitos e oligodendróglios ( 3Astrócitos e oligodendróglios ( 3oo T) T)

Local mais comum de HemorragiaLocal mais comum de Hemorragia progressivamente progressivamente28 a 32 sem.: Proeminente28 a 32 sem.: Proeminente - 2,5 mm 23-24 sem- 2,5 mm 23-24 sem no sulco caudotalâmicono sulco caudotalâmico - 1,4mm: 32 sem - 1,4mm: 32 sem< 28sem.: Hemorrafia sobre< 28sem.: Hemorrafia sobre - Involução completa 36 sem.- Involução completa 36 sem. o corpo do núcleo caudadoo corpo do núcleo caudado

* O plexo coroide : RN mais maduro (MG residual )

Margotto,PR Volpe, 1989

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR FATORES INTRA-VASCULARES

Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG

Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação:(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV

21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIVCausa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave,

Prostaglandinas Aumento da pressão venosa:

Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)

FLUXO VENOSO DEFICIENTE

Margotto,PR

Kaiser JK, 2006Volpe, 1989Perlmam e Volpe, 1983Perlmam e Volpe, 1987


Volpe, 1989 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARDrenagem venosa

Volpe, 1989 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Patogênese:Patogênese:

Fatores intra-vasculares:Fatores intra-vasculares: Distúrbios das plaquetas e da coagulação:Distúrbios das plaquetas e da coagulação: RN <1500g com plaquetas < 100000; 78% HIV versus 48%RN <1500g com plaquetas < 100000; 78% HIV versus 48% RN <1000g com plaquetas < 100000; 90% HIV versus 36% RN <1000g com plaquetas < 100000; 90% HIV versus 36% RN c/ HIV : níveis elevados de prostaciclinRN c/ HIV : níveis elevados de prostaciclin Distúrbios da coagulação: controverso uso do plasma fresco: 14% x 41%Distúrbios da coagulação: controverso uso do plasma fresco: 14% x 41% heparina para manter a patência do cateter: 4 x HIVheparina para manter a patência do cateter: 4 x HIV

Fatores vasculares:Fatores vasculares:Tênua integridade vascular:Tênua integridade vascular: processo involutivoprocesso involutivo ausência de muscular / colagenoausência de muscular / colageno Andrew e cl, 1987Andrew e cl, 1987

Vulnerabilidade a SHI:Vulnerabilidade a SHI: Rennle e cl, 1987Rennle e cl, 1987 resposta aos anti-oxidantesresposta aos anti-oxidantes Volpe, 1989Volpe, 1989

alto metabolismo oxidativoalto metabolismo oxidativo Berverley e cl, 1984Berverley e cl, 1984

Leske e cl, 1986Leske e cl, 1986

Margotto,PR


Patogênese:Patogênese: FATORES EXTRA-VASCULARESFATORES EXTRA-VASCULARES Deficiente suporte vascular: sem contato direto com Deficiente suporte vascular: sem contato direto com

estruturas perivascularesestruturas perivasculares Atividade fibrinolitica: hemorragia capilar maciçaAtividade fibrinolitica: hemorragia capilar maciça

Margotto,PR Volpe, 1989


Margotto,PR

RN PREMATURO COM DMH EM VM

Fluxo de sangue cerebral Flutuação FSC Pressão Venosa

RUTURA CAPILAR

Vulneraveis capilares da MG

INTRAVASCULARDIST.PLAQ/CAPILARESE/OU COAGULAÇÃO

EXTRAVASCULARALTA ATIVIDADE FIBRINOLÍTICA

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIVCONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV

1. 1. DESTRUIÇÃO DA MG:DESTRUIÇÃO DA MG: PRECURSORES DAS CELULAS GLIAIS DEFICIENTE MIELINIZAÇÃOPRECURSORES DAS CELULAS GLIAIS DEFICIENTE MIELINIZAÇÃO CISTOSCISTOS2. 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR:INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: 15% DOS RN COM HIV15% DOS RN COM HIV 80% DOS CASOS: ASSOCIAÇÃO COM GRANDE HIV80% DOS CASOS: ASSOCIAÇÃO COM GRANDE HIV INFARTO VENOSO ( OBSTRUÇÃO DA VEIA TERMINAL)INFARTO VENOSO ( OBSTRUÇÃO DA VEIA TERMINAL) LESÃO ASSIMÉTRICALESÃO ASSIMÉTRICA

HIDROCÉFALO: AGUDO (EVOLUÇÃO EM DIAS)HIDROCÉFALO: AGUDO (EVOLUÇÃO EM DIAS) SUBAGUDO-CRÔNICO ( EVOLUÇÃO EM SEMANAS)SUBAGUDO-CRÔNICO ( EVOLUÇÃO EM SEMANAS) OBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO DAS GRANULAÇÕES ARACNÓIDESDAS GRANULAÇÕES ARACNÓIDES Volpe,1989 Volpe,1989 PELO COÁGULOPELO COÁGULO

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS:

ASFIXIA PERINATAL :ASFIXIA PERINATAL : DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICAISQUÊMICA HIPERTENSÃO / HIPOTENSÃO E INJÚRIA CAPILARES MGHIPERTENSÃO / HIPOTENSÃO E INJÚRIA CAPILARES MG PARTO PÉLVICO:PARTO PÉLVICO: RN < 1500g : 58% HIVRN < 1500g : 58% HIV

((CABEÇA NO CANAL DE PARTOCABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES RN < 2000g 5X HIVRN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS CEREBRAIS

RN NO RESPIRADOR RN NO RESPIRADOR ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSCASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRALPICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL

SUCÇÃO DA TOT:SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIALDA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRALDA PRESSÃO VENOSA CENTRAL

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARASPIRAÇÃO TRAQUEAL

Margotto,PRVolpe,1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Efeito da correção da VFS flutuante pela paralisia muscular na Efeito da correção da VFS flutuante pela paralisia muscular na

incidência e severidade da HIVincidência e severidade da HIV

Margotto,PR

GRUPO DEPACIENTES

N TOTAL % SEVERA

NÃOPARALISADOS

10 10(100) 7

PARALISADOS 14 5* (36) 0

*4 OCORRERAM APÓS SUSPENSÃO DO CURAREVolpe,1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARMUDANÇA DO FSC FLUTUANTE


HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Eventos associadosEventos associados

PNEUMOTORAX:PNEUMOTORAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV12 /14 RN com PTX: 86% HIV

PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX

Margotto,PR

PRESSÃO INTRA-TORÁCICA

DIMINUI O RETORNO VENOSO DC

PRESSÃO VENOSACENTRAL

RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA

VFS ARTÉRIACEREBRAL ANTERIOR

PCO2* E ACIDEMIACADA mmHg NA PCO2FSC 7- 8%

FLUXO SANG.MG

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

PA


EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS: queda do hematócritoqueda do hematócrito: FSC: FSCcada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /mincada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min

devido a alterações no conteudo de Odevido a alterações no conteudo de O22 arterial o FSC para arterial o FSC para manter a entrega de Omanter a entrega de O2 2 cerebral constantecerebral constante CONVULSÕES:CONVULSÕES:

Atividade neuronal excessiva lactato acidose Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular perivascular vasodilatação cerebral vasodilatação cerebral

pressão arterial (deficiente auto-regulação) pressão arterial (deficiente auto-regulação)

Margotto,PR


TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS:Avaliar o risco beneficio antes das 1TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS:Avaliar o risco beneficio antes das 1a a

96 h de vida96 h de vida

POSICIONAMENTO / DRENAGEM DE DECÚBITO: TRENDELEMBURG: CAUSA AUMENTO NA PRESSÃO TRENDELEMBURG: CAUSA AUMENTO NA PRESSÃO

INTRACRANIANA E DO RETORNO VENOSOINTRACRANIANA E DO RETORNO VENOSO ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA PARA O LADO OBSTRUÇÃO ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA PARA O LADO OBSTRUÇÃO

DA VEIA JUGULAR IPSILATERAL E NA PRESSÃO INTRACRANIANA DA VEIA JUGULAR IPSILATERAL E NA PRESSÃO INTRACRANIANA CUIDADOS:CUIDADOS: A PRESSÃO INTRACRANIANA É MENOR COM A CABEÇA A PRESSÃO INTRACRANIANA É MENOR COM A CABEÇA

POSICIONADA NA LINHA MÉDIA E ELVADA A 30 POSICIONADA NA LINHA MÉDIA E ELVADA A 30 o o

EVITAR ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA EM DEC. VENTRALEVITAR ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA EM DEC. VENTRAL

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR VIBRAÇÃO:VIBRAÇÃO:

AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCICA (DIMINUI RETORNO AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCICA (DIMINUI RETORNO VENOSO)VENOSO)

PROVOCA ESFORÇOS VENTILATÓRIOS FORA DE SINCRONIA PROVOCA ESFORÇOS VENTILATÓRIOS FORA DE SINCRONIA COM O RESPIRADOR COM O RESPIRADOR

CUIDADOS:CUIDADOS: VIBRADOR DE TAMANHO ADEQUADOVIBRADOR DE TAMANHO ADEQUADO NÃO REALIZAR VIBRAÇÃO MANUAL EM RN C / RISCONÃO REALIZAR VIBRAÇÃO MANUAL EM RN C / RISCO

PERCUSSÃO:PERCUSSÃO: ALTA INTENSIDADE AGITAÇÃO ESFORÇO VENTILAÇÃO ALTA INTENSIDADE AGITAÇÃO ESFORÇO VENTILAÇÃO

FORA DA ASSINCRONIA COM O RESPIRADORFORA DA ASSINCRONIA COM O RESPIRADOR EPISÓDIOS FREQUENTES DE HIPOXIA DEVIDO AO CHORO EPISÓDIOS FREQUENTES DE HIPOXIA DEVIDO AO CHORO

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS:

EXSSANGUINEO TRANSF., PLASMA, TRANSF . SANGUÍNEA, EXSSANGUINEO TRANSF., PLASMA, TRANSF . SANGUÍNEA, ALBUMINAALBUMINA

8 RN TERMO - ET: DE 3-13% NO VOL.SANG CEREBRAL8 RN TERMO - ET: DE 3-13% NO VOL.SANG CEREBRAL 6 RN PT COM DMH SOB VM * PLASMA 10 ml / Kg - 20´6 RN PT COM DMH SOB VM * PLASMA 10 ml / Kg - 20´

* TRANSF.SANG. 10ml / Kg - 3 h* TRANSF.SANG. 10ml / Kg - 3 h * ET - ALIQUOTA : 7,5 ml / kg* ET - ALIQUOTA : 7,5 ml / kgAUMENTO DO FSC - 4 HIV FATALAUMENTO DO FSC - 4 HIV FATAL

- 2 HPV- 2 HPV EXPANSÃO RÁPIDA DE VOLUMEEXPANSÃO RÁPIDA DE VOLUME: RISCO DE 14 x MAIOR PARA HIV: RISCO DE 14 x MAIOR PARA HIV NASCIMENTO FORA DE CENTRO PERINATAL : 56% X 12%NASCIMENTO FORA DE CENTRO PERINATAL : 56% X 12%

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DMH:DMH:

• hemorragia intraventricularhemorragia intraventricular• Alterações do FSC:Alterações do FSC:• VSFC 2´ APÓS NORMAL APÓS 20´: COWAN E cl 1991VSFC 2´ APÓS NORMAL APÓS 20´: COWAN E cl 1991• VSFC 5´APÓS : VAN DER BOR e cl , 1991VSFC 5´APÓS : VAN DER BOR e cl , 1991• 1 h APÓS (HIPOCAPNIA) - BELL e cl, 19941 h APÓS (HIPOCAPNIA) - BELL e cl, 1994• META-ANÁLISE NÃO EVIDENCIOU HIV EM TODOS OS META-ANÁLISE NÃO EVIDENCIOU HIV EM TODOS OS

GRAUSGRAUS• MULTICENTRICO EUROPEU E CUROSURF GRAU I / IIMULTICENTRICO EUROPEU E CUROSURF GRAU I / II

(Robertson e cl, 1995)(Robertson e cl, 1995) HIPEROXEMIAHIPEROXEMIA

HIPOXANTINASHIPOXANTINAS FSC FSC

Margotto,PR

Flutuações daVSFC

RISCO

GERADOR DE RADICAIS LIVRES

LESÕES DE CAPILARES MG

0,06 cm / seg 7,6 mmHg paO2

Niljiram e cl,1988


EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS: DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA

CEREBRAL ANTERIORCEREBRAL ANTERIOR

Margotto,PR

INJURIA ISQUÊMICA(FUGA DIASTÓLICA)

INJURIA HEMORRÁGICA(FLUTUAÇÃO DA VSFC)

PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X )


CANAL ARTERIAL: FUGA CANAL ARTERIAL: FUGA

DIASTÓLICADIASTÓLICA

Margotto,PR

ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro


-sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1)

-tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33)

Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52; 95% intervalo de confiança 0,30-0,90

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hemorragoa_indo.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hemorragoa_indo.doc

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002 : Baixo Fluxo Veia Cava SuperiorKluckow e cl, 2002 : Baixo Fluxo Veia Cava Superior

( BFVCS )( BFVCS )- PA fraca correlação com o fluxo sang. Sist- PA fraca correlação com o fluxo sang. Sist- DAP confusão na interpretação DC- DAP confusão na interpretação DC- FVCS: marcador da perfusão cerebral- FVCS: marcador da perfusão cerebral

- 38% : FVCS ( 1ª 24 h ) 5% ( 48h )- 38% : FVCS ( 1ª 24 h ) 5% ( 48h )- BFVCS: - menor IG- BFVCS: - menor IG

- DAP grande- DAP grande - MAP- MAP

- HP / HIV: Hipoperfusão cerebral – reperfusão- HP / HIV: Hipoperfusão cerebral – reperfusão ( adaptação do sistema cardiovascular imaturo)( adaptação do sistema cardiovascular imaturo)

RV extra - uterinaRV extra - uterina

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARKluckow e cl, 2002 :Kluckow e cl, 2002 :

126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS

8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes- Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS- a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora

Margotto,PR

SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO

Autor (s): Martin Kluckow

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/suporte_04022004.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/suporte_04022004.doc

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR RN A TERMO:RN A TERMO:

Roland e cl, 1990 : 19 casos HIVRoland e cl, 1990 : 19 casos HIV 12 casos :Hemorragia talâmica12 casos :Hemorragia talâmica 3 casos : MG residual3 casos : MG residual 4 casos: Possivelmente plexo coróide 4 casos: Possivelmente plexo coróide

12 casos12 casos

6 RN ; fatores predisponentes para trombose venosa : sepse, Cardiopatia 6 RN ; fatores predisponentes para trombose venosa : sepse, Cardiopatia Cong., CoagulopatiaCong., Coagulopatia

HIV secundária a hemorragia talâmica (proximidade de canais venosos com HIV secundária a hemorragia talâmica (proximidade de canais venosos com a parede ventricular)a parede ventricular)

CLÍNICA:CLÍNICA: Inicio súbito de alterações neurológicas ( Convulsão, Nível de Inicio súbito de alterações neurológicas ( Convulsão, Nível de Consciência, desvio dos olhos p/ baixo)Consciência, desvio dos olhos p/ baixo)

Margotto,PR

:: Hemorragia Intraventricular no Recem-nascido a termo Autor (s): Paulo R. Margotto


Hemorragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Anticorpos Antifosfolípides Autor (s): Paulo R. Margotto

Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido a Termo com Mutação no Gene G20210A da Protrombina

Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/HemorragiaRN.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hemorragiaintraventricularmutacao.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/HemorragiaRN.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hemorragiaintraventricularatermo.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hemorragiaintraventricularmutacao.doc


Margotto,PR

Hemorragia Talâmica / Gânglia Basal RN a termo – Asfixia Perinatal

Volpe,1995

ASPECTOS CLÍNICOS:ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA:TEMPO DE OCORRÊNCIA:

90% ocorre nos 190% ocorre nos 1os os 4 dias4 dias Idade média do inicio: 38 hIdade média do inicio: 38 hUS 1US 1asas 12 h de vida 1 12 h de vida 1ssss 24h vida ; 50% 24h vida ; 50%

SINDROME CATASTRÓFICA: hemorragia intensa: evolução em min SINDROME CATASTRÓFICA: hemorragia intensa: evolução em min a horas a horas

ComaComa Convulsões tônicas generalizadasConvulsões tônicas generalizadas Pupilas não reativasPupilas não reativas Ausência de movimentos extra-ocularesAusência de movimentos extra-oculares Quadriparesia flácidaQuadriparesia flácida Abaulamento de fontanelaAbaulamento de fontanela Hipotensão sistêmicaHipotensão sistêmica BradicardiaBradicardia


Margotto,PRVolpe, 1981Bejar, 1980

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR SÍNDROME SALTANTE: HEMORRAGIA MENORSÍNDROME SALTANTE: HEMORRAGIA MENOR

( EVOLUÇÃO EM HORAS OU DIAS )( EVOLUÇÃO EM HORAS OU DIAS ) Alteração no nível de vivacidade (estupor ou estado irritável)Alteração no nível de vivacidade (estupor ou estado irritável) Decréscimo dos Mov. espontâneos e provocadosDecréscimo dos Mov. espontâneos e provocados HipotoniaHipotonia Desvio obliquo e vertical dos olhos ( para baixo )Desvio obliquo e vertical dos olhos ( para baixo ) Manobra da cabeça de boneca incompleta Manobra da cabeça de boneca incompleta

HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS)Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) do Ângulo poplíteodo Ângulo poplíteo Imobilidade ocularImobilidade ocular

Margotto,PR

Papile e cl,1978Dobowitz e cl, 1980Lazarra e cl, 1980Volpe, 1981

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARÂngulo poplíteoÂngulo poplíteo

Margotto,PRDobowitz e cl, 1980

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:

RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT NA UTI )RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT NA UTI ) Ultra-sonografia ;Ultra-sonografia ;

3º dia de vida3º dia de vida 7 º dia de vida7 º dia de vida

GRADUAÇÃO DA SEVERIDADEGRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MGHemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DVHemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DVHemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular Ecodensidade periventricular

Margotto,PR

INFARTO HEMORRÁGICOPERIVENTRICULAR

(ASSIMÉTRICO)

LEUCOMALÁCIAPERIVENTRICULAR

(SIMÉTRICO)

Volpe,1989 Papile e cl, 1978

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU IHEMORRAGIA GRAU I


HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU II

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU III

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIPERECOGENICIDADE HIPERECOGENICIDADE

PERIVENTRICULARPERIVENTRICULAR

Margotto,PR


Infarto Hemorrágicoperiventricular

Margotto,PR

Infarto Hemorrágicoperiventricular

RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR


DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICADILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta35% - DV progressiva lenta

65%65% 35% 35%

Parada espontânea Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágicoHidrocéfalo pós- hemorrágico


Estudo recente de Murphy et al:38% apresentaram parada da DV


Dilatação Ventricular rapidamente progressiva

+ aumento ventricular severo / PIC

( disfunção sutura / abaulamento fontanela)

+ diâmetro ventricular pela US:

( plano sagital ): > 15 mm

+ PC > 2 cm / semana

Margotto,PR Volpe,1995Marba,1998


Dilatação Ventricular rapidamente progressivaDescompressão Ventricular

DVE Shunt VP

RN pequeno RN em melhores condições

Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP )

Margotto,PR Volpe,1995


Shunt ventriculosubgaleal

Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto,PR


DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA

Margotto,PR


Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO

Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal

Autor (s): Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hidrocefalia%20fetal%20e%20neonatal.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hidrocefalia%20fetal%20e%20neonatal.doc

É possível prevenir?É possível prevenir?


Prevenção: Intervenção pré – natal Prevenção do nascimento prematuro Transporte in útero Manuseio do trabalho de parto e nascimento Intervenção farmacológico pré – natal Vitamina K Pomerance, 1987: IG: 24 – 34 sem : 5% x 30% (controles)

Thorp e cl, 1994: IG : 24 – 34 sem : 35,8% x 42,2 % controle ( n – 6) Vitamina K e fenobarbital

Margotto,PR Volpe,1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Intervenção farmacológica pré-NatalIntervenção farmacológica pré-Natal

FENOBARBITAL :FENOBARBITAL : Morales e KoertenMorales e Koerten

IG < 32 semIG < 32 sem Incidência (21 % x 43% )Incidência (21 % x 43% ) Severidade ( 5% x 20% )Severidade ( 5% x 20% )

Shankaran e cl, 1986Shankaran e cl, 1986 IG < 30 sem 6 h antesIG < 30 sem 6 h antes Severidade ( 0 x 5% )Severidade ( 0 x 5% )

Shankaran e cl, 1996Shankaran e cl, 1996 IG < 35 semIG < 35 sem Incidência ( 22 - 35% )Incidência ( 22 - 35% ) Severidade ( 1,6 - 9,4 % )Severidade ( 1,6 - 9,4 % )

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CORTICÓIDES PRÉ-NATALCORTICÓIDES PRÉ-NATAL

Benefícios não pulmonares p/ o RNBenefícios não pulmonares p/ o RN Hemorragia Intraventricular:Hemorragia Intraventricular: Kari e cl, 1994: 157 gestantes < 32 sem.Kari e cl, 1994: 157 gestantes < 32 sem.

Dex; - PAM 1Dex; - PAM 1osos 3 dias 3 dias HIV/LPV :13% x 33% (p < 0,01)HIV/LPV :13% x 33% (p < 0,01)

Maher e cl, 1994: 432 gestantes - 26- 31 semMaher e cl, 1994: 432 gestantes - 26- 31 sem Beta: HIV ( 3,1% x 16,5%) - OR : 0,26 (0,08-0,90)Beta: HIV ( 3,1% x 16,5%) - OR : 0,26 (0,08-0,90)

Spirrilo e cl, 1994: 302 RN - 24 - 32 semSpirrilo e cl, 1994: 302 RN - 24 - 32 sem Dex: HIV ( OR: 0,24 - 0,09 - 0,61)Dex: HIV ( OR: 0,24 - 0,09 - 0,61)

Shankaran e cl, 1995: 4665 RN < 1500 g - HIV grau III e VShankaran e cl, 1995: 4665 RN < 1500 g - HIV grau III e V Beta 18% 14,7% ( parc ) 8% (comp )Beta 18% 14,7% ( parc ) 8% (comp )

CorticosteroideCorticosteroide O mais significante fator na prevenção da HIV O mais significante fator na prevenção da HIVpré-Natal pré-Natal

Margotto,PR


CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATALCORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL

Leviton e cl, 1999 - HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo

- Necessidade de drenagem ventricular

- Risco de ecoluscência PV

( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATALPREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL

RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL:RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL:Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicasEvitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO( NaHCO33) ) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) CORREÇÃO DA VFSC FLUTUANTE:CORREÇÃO DA VFSC FLUTUANTE:Paralisia muscular ( Pancurônio):1/4 vesus 10/10 controles Paralisia muscular ( Pancurônio):1/4 vesus 10/10 controles ( 7 - HIV severa)( 7 - HIV severa) CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue

ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapniaou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapniaControle rigoroso da PAControle rigoroso da PAPronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxicoPronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico

Margotto,PR

Perlman e cl, 1983Lou e cl, 1982Cooke e Morgan ,1982Omar e cl, 1985Zymonowicz e cl, 1986Volpe, 1989

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO:

CORREÇÃO DE ANORMALIDADES NA COAGULAÇÃO Beverley e cl, 1985 - Plasma Fresco: 10 ml/ kg na admissão e 24h

após: HIV 14 x 41% nos controles ( HIV severa :NS ) Van der Bor e cl, 1986 - Plasma Fresco: sem benifícios

INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS: Fenobarbital:

Donn e cl, 1981: HIV: 4 / 30 X 14 / 30 controles Kuban e cl, 1986: maior incidência de HIV no grupo tratado

(280 RN prematuros entubados ) HIV : 26 / 135 (19% ) X 51/145 (35%) CONTROLE HIV SEVERA: 8/135 ( 6% ) X 18 / 145 (13%) CONTROLE Vitamina E: peroxidação lipídica

Margotto,PR

Chiswick e cl , 1983Speer e cl , 1984Phelps e cl, 1987Sunha e cl, 1987

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:

SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suiça

HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89

Severa HP / HIV RN EXTERNOS:

OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49

671 RN IG – 24 – 31 SEM

Margotto,PR Walti e cl, 2002


PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICASINTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS* INDOMETACINA:* INDOMETACINA:Ment e cl, 1985: HIV ( 25% x 58% controle)Ment e cl, 1985: HIV ( 25% x 58% controle)

Dose: * 0,2 mg / Kg - 0,1 mg / Kg 12 / 12 h ( 5 doses) Dose: * 0,2 mg / Kg - 0,1 mg / Kg 12 / 12 h ( 5 doses) Baixo fluxo urinárioBaixo fluxo urinário * 0,1 mg / Kg - 12 / 12 ( 5 doses)* 0,1 mg / Kg - 12 / 12 ( 5 doses)

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: PREVENÇÃO:

INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA:INDOMETACINA:

Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)(Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h

431 RN de peso 600 - 1250g)431 RN de peso 600 - 1250g)MECANISMO: MECANISMO: FSC (20-30%)FSC (20-30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume Ocorrência da HIV após re-expansão de volume

INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágicaINIBIÇÃO na hipotensão hemorrágicaDE PGDE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia Hipertermia cerebral induzida pela asfixia

( hipoxia - hipercapnia)( hipoxia - hipercapnia)ESTIMULA AESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG Inibição da formação de radicias livres lesivos à MGVASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃOCEREBRALCEREBRAL

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: PREVENÇÃO:

INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA:INDOMETACINA:

Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)(Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h

431 RN de peso 600 - 1250g)431 RN de peso 600 - 1250g)MECANISMO: MECANISMO: FSC (20-30%)FSC (20-30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume Ocorrência da HIV após re-expansão de volume

INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágicaINIBIÇÃO na hipotensão hemorrágicaDE PGDE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia Hipertermia cerebral induzida pela asfixia

( hipoxia - hipercapnia)( hipoxia - hipercapnia)ESTIMULA AESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG Inibição da formação de radicias livres lesivos à MGVASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃOCEREBRALCEREBRAL

Margotto,PR


Indometacina: Profilaxia com baixa dose ( 0,1 mg / Kg )Indometacina: Profilaxia com baixa dose ( 0,1 mg / Kg ) Efeitos hemodinâmicos:Efeitos hemodinâmicos: 21 RN ( 775 - 1245 g ; IG: 24-31 sem) sem DAP21 RN ( 775 - 1245 g ; IG: 24-31 sem) sem DAP

(antes e após 6h, 30h e 54h )(antes e após 6h, 30h e 54h )

Veloc. FSC (14-27%)Veloc. FSC (14-27%) de 38% na de 38% na S/ alteração no DCS/ alteração no DC Mesentérico (15%)Mesentérico (15%) Resist. Vasc. cerebralResist. Vasc. cerebral volume de injeçãovolume de injeção

18% mesentérica18% mesentérica PAPA CONCLUSÕESCONCLUSÕES

- A Indometacina VFS cerebral / mesentérico- A Indometacina VFS cerebral / mesentérico- mais a RV cerebral do que mesenterica- mais a RV cerebral do que mesenterica- Não altera a função cardiaca- Não altera a função cardiaca

O aumento da RV cerebral protege contra a HP/ HIVO aumento da RV cerebral protege contra a HP/ HIV Yanowitz e l,1998Yanowitz e l,1998Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOSINDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS

Margotto,PR

INDOMETACINA( n= 173)

PLACEBO( n= 170)

p

Cegueira* 1/ 85 (1%) 1/73 1,0

Surdez* 1/69 (1,5%) 1/66 ( 1,5%) 1,0

ParalisiaCerebral

13/166 ( 8 % ) 14/167(8%) 1,0

* no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses

Ment e cl, 1996

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA - PROFILAXIAINDOMETACINA - PROFILAXIA

Deve ser usada rotineiramente para prevenção ?Deve ser usada rotineiramente para prevenção ? Quem receberia?Quem receberia? NN00 de doses, intervalo, dias de terapia ? de doses, intervalo, dias de terapia ? US antes? ( Existe risco de extensão de hemorragia )US antes? ( Existe risco de extensão de hemorragia ) Insuf.Renal , FS Mesentérico, hipertensão pulmonar, VSFCInsuf.Renal , FS Mesentérico, hipertensão pulmonar, VSFC FS retina, enterocolite necrosanteFS retina, enterocolite necrosante Peso < 1250gPeso < 1250g Suporte ventilatórioSuporte ventilatório PA / gases em niveis aceitáveisPA / gases em niveis aceitáveis Ausência de contra-indicação: sangramento, creatinina, Ausência de contra-indicação: sangramento, creatinina,

plaquetasplaquetas Dose inicial após a 1Dose inicial após a 1aa dose do surfactante dose do surfactante Infusão lenta ( 30 min)Infusão lenta ( 30 min)

Margotto,PRBada, 1996

Prevenção da Hemorragia Intracraniana

Evaluation and development of potentially Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infantslow birth weight infants

Carteaux, C et alCarteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 ) Pediatrics 2003; 111 ( 4 )

Tipos e níveis de evidências 1- Evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática (metanálise ) de 1- Evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática (metanálise ) de

múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados.múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados. 2- Evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem 2- Evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem

delineado, de tamanho adequado e com contexto clínico apropriado.delineado, de tamanho adequado e com contexto clínico apropriado. 3- Evidência de estudo sem randomização, com grupo único, com análise 3- Evidência de estudo sem randomização, com grupo único, com análise

pré e pós, coorte, séries temporais ou caso-controle.pré e pós, coorte, séries temporais ou caso-controle. 4- Evidência de estudos bem delineados não experimentais, realizados em 4- Evidência de estudos bem delineados não experimentais, realizados em

mais de um centro de pesquisa.mais de um centro de pesquisa. 5- Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, 5- Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica,

estudos descritivos e relatórios de comitês de expertos ou consensos.estudos descritivos e relatórios de comitês de expertos ou consensos. 6-Suportado pela teoria causal da doença ou patogenese6-Suportado pela teoria causal da doença ou patogenese 7- Baseado na experiência ou intuição7- Baseado na experiência ou intuição


1- 1- Otimizar o uso do do esteróide pré natalOtimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a Estudo retrospectivo indicou que a

dexametasona está associada com um maior dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona.comparada com a dexametasona.

Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6


2) 2) Otimizar manejo durante o parto.Otimizar manejo durante o parto. A) Centro terciário com UCIN - Evidência = 3A) Centro terciário com UCIN - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados Estudos mostraram que RN PT transportados

tiveram maior morbimortalidade, incluindo tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPVHIC/LPV

Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407 Clark C J Pediatr 1981;99:625-28Clark C J Pediatr 1981;99:625-28 Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39


2) 2) Otimizar manejo durante o partoOtimizar manejo durante o parto B) Manejo do trabalho de parto e parto por um B) Manejo do trabalho de parto e parto por um

especialista em medicina fetal - Evidência = 7especialista em medicina fetal - Evidência = 7 C) Formar uma equipe especializada na C) Formar uma equipe especializada na

reanimação em sala de parto - reanimação em sala de parto - EvidênciaEvidência = 2= 2 para sobrevivência e para sobrevivência e 66 para outros resultados. para outros resultados.


2) 2) Otimizar manejo durante o partoOtimizar manejo durante o parto D) Administrar antibióticos prenatal para ruptura D) Administrar antibióticos prenatal para ruptura

prematura de membranas - Evidência = 1prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente Corioamnionite é o maior fator de risco independente

para HIC/LPVpara HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de

antibiótico foi associado com diminuição do risco de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV.LPV.

Paul DA Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9 Paul DA Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9


3) Manter a temperatura corporal em 36°- Evidência = 63) Manter a temperatura corporal em 36°- Evidência = 6 4) Manter estabilidade cardiorespiratória durante a 4) Manter estabilidade cardiorespiratória durante a

administração de surfactante - Evidência = 2 ou 6administração de surfactante - Evidência = 2 ou 6 Surfactante profilático -Surfactante profilático - Para RNPT < 30-32 sem ( risco para DMH ) comparado com o Para RNPT < 30-32 sem ( risco para DMH ) comparado com o

uso seletivo com DMH estabelecida, demonstrou melhorar a uso seletivo com DMH estabelecida, demonstrou melhorar a evolução clínica - Menor risco para pneumotórax, enfisema evolução clínica - Menor risco para pneumotórax, enfisema intersticial e menor mortalidade.intersticial e menor mortalidade.

Soll Rf - Cochrane Database Syst Ver 2001 (2)CD 000510Soll Rf - Cochrane Database Syst Ver 2001 (2)CD 000510 - - Administrar surfactante 10 minutos após o nascimento é melhor Administrar surfactante 10 minutos após o nascimento é melhor

do que ao nascer.do que ao nascer. Morley CJ- Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 : F70-74Morley CJ- Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 : F70-74


5) Manejo clínico por neonatologistas - Evidência = 4 ou 75) Manejo clínico por neonatologistas - Evidência = 4 ou 7 6) Implementar medidas para minimizar a dor e a resposta de 6) Implementar medidas para minimizar a dor e a resposta de

stressstress Diminuir ruídos, manuseio e luminosidade - Evidência = Diminuir ruídos, manuseio e luminosidade - Evidência =

2,3,4,6 ou 72,3,4,6 ou 7 7) Uso criterioso de narcóticos - Evidência = 2 ou 57) Uso criterioso de narcóticos - Evidência = 2 ou 5 Estudo piloto ( NOPAIN trial ) sugere que analgesia contínua Estudo piloto ( NOPAIN trial ) sugere que analgesia contínua

com baixas doses de morfina pode reduzir a incidência de com baixas doses de morfina pode reduzir a incidência de resultados neurológicos adversos em PT que requerem suporte resultados neurológicos adversos em PT que requerem suporte ventilatório. Tamanho da amostra foi um fator limitante .ventilatório. Tamanho da amostra foi um fator limitante .

Anand KJ- Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153 : 331-8Anand KJ- Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153 : 331-8


8) Evitar punção lombar precoce - Evidência = 48) Evitar punção lombar precoce - Evidência = 4 Punção lombar tem efeitos adversos na FC e na saturação de Punção lombar tem efeitos adversos na FC e na saturação de

oxigênio.oxigênio. Evitar PL nas primeiras 72 horas de vida (Consenso )Evitar PL nas primeiras 72 horas de vida (Consenso ) 9) Manter a cabeça em posição neutra e decúbito elevado 30 ° 9) Manter a cabeça em posição neutra e decúbito elevado 30 °

- Evidência = 4- Evidência = 4 Estudo mostrou que em RN com história de asfixia a PIC foi Estudo mostrou que em RN com história de asfixia a PIC foi

menor com a cabeça na posição elevada e na linha média.menor com a cabeça na posição elevada e na linha média. Emery JR - J Pediatr 1983 ; 103 : 950-3Emery JR - J Pediatr 1983 ; 103 : 950-3


10) Otimizar terapia para hipotensão10) Otimizar terapia para hipotensão

Tratar somente hipovolemia evidente com Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - perda de sangue obvia - Evidência = 3Evidência = 3

Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2de volume - Evidência = 2

Infundir bolus de volume em período acima de 30 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3 minutos - Evidência = 3

11) Uso criterioso de indometacina pós natal - Evidência = 111) Uso criterioso de indometacina pós natal - Evidência = 1 Indometacina profilática diminui a incidência de HIC e RNPT Indometacina profilática diminui a incidência de HIC e RNPT

MBP.MBP. Fowlie PW - Cochrane Database Syst Ver - 2002 : Fowlie PW - Cochrane Database Syst Ver - 2002 :

CD000174CD000174 RN que receberam indometacina e tiveram menos hemorragias RN que receberam indometacina e tiveram menos hemorragias

severas não tiveram melhores resultados do ponto de vista severas não tiveram melhores resultados do ponto de vista cognitivo com 18 meses de vida. cognitivo com 18 meses de vida.

Schmidt B et al. N Engl J Med 2001; 344: 1966 - 72Schmidt B et al. N Engl J Med 2001; 344: 1966 - 72 Indicação -RN risco - Sem betametasona neonatal ou com Indicação -RN risco - Sem betametasona neonatal ou com

corioaminionite ?corioaminionite ?



12)Otimizar manejo respiratório - SIMV ou 12)Otimizar manejo respiratório - SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo- HFV com estratégia de volume ótimo- Evidência = 1 ou 2Evidência = 1 ou 2

Greenough A et al Cochrane Database Syst Ver - 2000 : CD000456Greenough A et al Cochrane Database Syst Ver - 2000 : CD000456

13) Evitar hipocapnia - Evidência = 313) Evitar hipocapnia - Evidência = 3 PCO2 = 40 mmHg ( Consenso )PCO2 = 40 mmHg ( Consenso )


14) Evitar fisioterapia de rotina em especial na 14) Evitar fisioterapia de rotina em especial na primeiras 72 horas - Evidência = 2,3 ou 4.primeiras 72 horas - Evidência = 2,3 ou 4.

Harding JE et al J Pediatr 1998; 132 : 440-4Harding JE et al J Pediatr 1998; 132 : 440-4

15) Evitar aspiração de rotina - Evidência = 615) Evitar aspiração de rotina - Evidência = 6 A aspiração endotraqueal resulta em hipoxemia A aspiração endotraqueal resulta em hipoxemia

transitória levando à vasodilatação e hipoxemia transitória levando à vasodilatação e hipoxemia cerebral. cerebral.

Shah AR- J Pediatr 1992; 120 : 769-72Shah AR- J Pediatr 1992; 120 : 769-72


16) Limitar o uso do bicarbonato de sódio, se 16) Limitar o uso do bicarbonato de sódio, se necessário infundir em tempo acima de 30 necessário infundir em tempo acima de 30 minutos - Evidência = 3minutos - Evidência = 3

17) Uso criterioso de dexametasona.17) Uso criterioso de dexametasona. Evitar o uso e se indicada evitar cursos Evitar o uso e se indicada evitar cursos

prolongados - Evidência = 2prolongados - Evidência = 2

Então : Administrar betametasona Administrar betametasona

pré natal.pré natal. Administrar antibiótico pré Administrar antibiótico pré

natal para ruptura prematura natal para ruptura prematura de membranas.de membranas.

Uso criterioso de Uso criterioso de indometacina pós natal.indometacina pós natal.

SIMV ou HFV com SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo.estratégia de volume ótimo.


PROGNÓSTICO: PROGNÓSTICO: RELACIONADO COM O GRAU DA HEMORRAGIARELACIONADO COM O GRAU DA HEMORRAGIA

E A PRESENÇA DE HEMORRAGIA E A PRESENÇA DE HEMORRAGIA

PARENQUIMATOSAPARENQUIMATOSA

Margotto,PR


WHO ( QUEM )WHO ( QUEM ) ? ? Peso ao nascer < 1500g Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 35 sem Idade gestacional < 35 sem Asfixia perinatalAsfixia perinatal ConvulsõesConvulsões Malformações Malformações Aumento do Perímetro CefálicoAumento do Perímetro Cefálico

HOW ( COMO )HOW ( COMO ) ? ? Transdutor setorial ( 5 MHZ)Transdutor setorial ( 5 MHZ) Cortes coronal / sagital Cortes coronal / sagital Exame realizado na UnidadeExame realizado na Unidade

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR WHY ( Por quê )WHY ( Por quê ) ? ?

Dilatação ventricularDilatação ventricular Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular Infarto hemorrágicoInfarto hemorrágico Hidrocéfalo hemorrágicoHidrocéfalo hemorrágico Atrofia cerebralAtrofia cerebral PorencefaliaPorencefalia

WHEN ( QUANDO )WHEN ( QUANDO ) ? ? 11OS OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros 3 dias de vida ( 90% dos quadros

hemorragicos)hemorragicos) Normais: Repetir com 7 dias mês / altaNormais: Repetir com 7 dias mês / alta HP / HIV : Repetir semanalmente HP / HIV : Repetir semanalmente

( anormalidades crônicas)( anormalidades crônicas)

AnormalidadesAgudas

AnormalidadesCrônicas

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARORGANOGRAMA DE DIAGNÓSTICO

Ultra-sonografia cerebral

RN com peso ao nascer < 1500 g e / ou IG < 35 sem

1 ª US( nos primeiros 3 dias de vida)

Normal Anorrmal

Repetir com 7 dias Repetir semanalmente

Normal Dilatação Ventricular Hidrocefalia pós – Hemorrágica

Repetir com 1 mês / alta

Margotto,PRVolpe, 1995Marba, 1998

Outro RNAsfixiaAumento do PCMeningiteInfecções CongênitasOutras alterações neurológicasMalformações


OBRIGADO!

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Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo.Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2a Edição,2005

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UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL [email protected] HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo