Hérnias abdominais

Hérnias Abdominais

Dr. Fernando de Oliveira Dutra

Generalidades

Hérnia é derivada do latim – Ruptura

Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido através de defeito da parede circundante

Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo

Generalidades

75% das hérnias estão na região

inguinal

2/3 das hérnias são indiretas

Incidência em homens é 25X maior que na

mulher

Mais comum ocorrer do lado

direito

História

1795 Gimbernat descreveu o Ligamento lacunar

1804 Cooper descreveu a Fascia transversalis e Ligamento Ileopectíneo

1812 Scarpa foi o primeiro a descrever a hérnia por deslizamento

História

1816 Hasselbach delimitou a parede posterior

1819 Cloquet dissecou e desenhou 345 casos de hérnia

1836 Thomsom descreveu a cinta ileo-pubiana

Anatomia

A região inguinal é a porção infero-lateral da parede abdominal

No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as fácias de Camper e Scarpa

Os musculos da parede abdominal antero-lateral são: • Obliquos externo, Obliquo interno e o m. transverso

Anatomia

Anatomia

Anatomia

Anatomia

Anatomia

Canal Inguinal é um espaço virtual de aproximadamente 4cm, o qual da passagem para o funículo espermático ou ligamento redondo• Limites• Anterior – Ap. m. Obliquo externo e orifício inguinal E.• Posterior – fáscia transversalis e o tendão conjunto• Inferior – Lig. Inguinal e Cooper• Superior: m. Transverso e m. Obliquo interno

Anatomia

Funículo Espermático (homem)• Musculo Cremaster• Ducto Deferente• Ramo Genital do n. Gênito-femoral• Plexo Venoso Panpiniforme• Conduto Peritônio Vaginal Obliterado

Ligamento Redondo (mulher)

Anatomia

Espaço pré peritoneal• Entre a Fáscia Transversalis e o

peritôneo existe o espaço pré-peritoneal, conhecido na linha média como Espaço de Retzius e lateralmente como Espaço de Brogos

Anatomia

Orifício de Fruchaud• E o sítio de todas as hérnias inguinais femorais. Sua

parede é composta apenas pela fáscia transversalis e tendão do M. Transverso

Limites:• Sup: M. Oblíquo interno + Transverso• Medial: Reto Abdominal • Inf: Lig. Cooper • Lateral: M. Ileopsoas

Anatomia

Anatomia

• m. Oblíquo Interno e m. Transverso• Fascia Transversalis

Anatomia

Anatomia

Anatomia

Anatomia

Hérnias

Hérnia Inguinal Direta

A protusão do saco herniário ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos;

Fatores Predisponentes

Tabagismo

Idade avançada

Desnutrição

Comorbidades• HPB, DPOC e Câncer de Cólon

Alterações da síntese do colágeno

Hérnia Inguinal Indireta

O saco herniário com seu conteudo atravessa o anel inguinal interno, podendo descer até o anel inguinal externo e chegar até o escroto.

Causas

Persistência do Conduto Peritônio Vaginal

Hérnia Inguinoescrotal

Femoral

3% das Hérnias da Região da Virilha

Mulheres obesas > 45 anos;

Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceiramento ou estrangulamento;

Passa medial aos vasos e nervo femorais no canal femoral;

O ligamento inguinal forma a borda superior

Femoral

Quadro Clínico

Dor vaga na região inguinal

Sensação de peso ou queimação na região inguinal

Abaulamento na região inguinal, com redução espontânea

Perda da simetria abaixo da cicatriz umbilical

Avaliação

Avaliação

Hérnia podem ser:• Redutível

• Seus conteudos podem ser reposicionados• Irredutível ou Encarcerada

• Não pode ser reduzida• Estrangulada (cirurgia de urgência)

• Suprimento sanguíneo comprometido ou prejuízo da vascularização da alça

Avaliação

Avaliação

Obesos•USG•TC

Diagnóstico Diferencial

Hidrocele Adenite inguinal Varicocele

Testículo ectópico Lipoma Hematoma

Linfoma Torção testicular

Classificação de Nyhus (Modificada)

Tipo I: Hérnia indireta – anel interno normal

Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado• mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados

Tipo III: Defeito na parede posterior• A. Hérnia direta • B. Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális • C. Hérnia Crural ou femoral

Tipo IV: Hérnia recorrente ou recidivantes• A. Direta • B. Indireta• C. Crural ou Femoral• D. Mista

Tratamento

Não Operatório

Reparo anterior (convencional)

Reparo posterior (videolaparoscópico)

Tratamento

Não Operatório• Funda (Europa)

• Atrofia testicular• Neurite ilíoinguinal • Encarceiramento

Tratamento

Bassini (1884)• O reforço é realizado através de

sutura dos arcos musculo-aponeuróticos do transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal;

Bassini

Bassini

Bassini

Bassini

Tratamento

McVay (1948)• Aproximação da borda da aponeurose do

transverso abdominal ao Ligamento de Cooper desde o tubérculo pubico até os vasos femorais, a partir dos quais a fixação é feita com o trato iliopubico até o anel inguinal interno. Uma incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm do tubérculo pubico até a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tensão.

McVay

Tratamento

Shouldice (1949)• Imbricação em 4 planos musculo-aponeuróticos:• 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico

transverso ao trato iliopubico; • 2) Os musculos oblíquo interno, transverso e

aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal; • 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o

ligamento inguinal fixando a parte inferior do oblíquo externo no obliquo interno,

Shouldice

Shouldice

Tratamento

Stoppa (1973)• Substituição da fáscia transversais na região inguinal

por uma grande prótese; • E especialmente apropriado para o reparo de hérnias

bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica);

• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos na parede abdominal;

Tratamento

E um reparo sem suturas e livre de tensões;

A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente, integrar-se rapidamente e ser tolerante a infecção;

Através de incisão mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo pubico;

Tratamento

Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a tela);

Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual;

A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e deve medir transversalmente 2cm a menos do que a distância entre o umbigo e o pubis

Stoppa

Tratamento

Lichtenstein (1986)• Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de

2 cm da sínfise pubica; • Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias

de Camper e Scarpa; • Abertura da aponeurose do oblíquo externo a

partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direção a espinha ilíaca anterosuperior;

Tratamento

• Isolamento do cordão espermátivo junto ao pubis;

• Abertura do Cremaster (continuação do Oblíquo interno);

• Dissecção e isolamento dos elementos do cordao (Ducto Deferente, Artéria Espermática e Plexo panpiliforme);

Tratamento

• Fixação de tela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel inguinal interno;

• A tela é fendida longitudinalmente a partir do limite superior até o nível da borda inferior do anel inguinal interno;

Tratamento

• O segmento medial é fixado no Ligamento Inguinal, confeccionando novo orifício do anel inguinal interno;

• Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblíquo Interno

Lichtenstein

Lichtenstein

Lichtenstein

Lichtenstein

Tratamento

H. femoral

Tratamento

Reparo Laparoscopico• Outro método de reparo livre de tensão,

baseado na abordagem pré-peritoneal; • Vantagem para hérnias bilaterais ou

recorrentes; • Abordagens: transabdominal pré-peritoneal

(TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (TEP).

Laparoscopico

Tratamento

Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) • Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da

cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e colocação da ótica;

• Ao nível da cicatriz umbilical junto as bordas laterais de reto abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;

• E realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço pré-peritoneal e dissecção do conteudo herniário;

Tratamento

A tela de Marlex de tamanho apropriado é acomodada no espaço de Retzius com pequenos pontos de fixação com Cooper e na parede posterior tomando cuidado com os vasos epigástricos e o deferente e vasos testiculares;

TAPP

TAPP

TAPP

TAPP

TAPP

TAPP

TAPP

Tratamento

Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) • Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão

da bainha do reto; • Dissecção romba do reto lateralmente,

criando-se um espaço abaixo do mesmo; • Introdução de balão dissecante até sínfise

pubica;

Tratamento

• Insuflação sob visão direta e introdução dos demais trocartes;

• Identificação e isolamento dos v. Epigástricos; • Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato

íliopubico; • Redução do saco herniário; • Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q

cobrir os espaços direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordão;

• Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;

TEP

TEP

TEP

Reparo Videolaparoscópico

Desvantagens• Tempo cirurgico prolongado• Aumento do custo• Dificuldades técnicas• Curva de aprendizado maior

Vantagens• Menor taxa de ISC• Recuperação mais rápida• Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória

Reparo Videolaparoscópico

Taxa de recorrência é igual a técnica livre de tensão

Principais indicações

• Hérnias Bilaterais• Hérnias Recidivadas

Complicações

Dor Crônica na virilha• Neurectomia e retirada da tela

Orquite isquêmica (manipulação do plexo panpiniforme)• Não há muito oque fazer

Recidiva da Hérnia• 1 a 3% • Aberta X Video recidiva igual• Tecnicas sem tela X Lichestain recidiva maior nas primeiras

ISC• Mais no reparo aberto (ATB) :

Hérnia Umbilical

Criança• Congênita

Adulto• Adquirida

Hérnia Umbilical

Indicações de Cirurgia na Criança• Não fechar após 4-6 anos• Orifício > 2cm• Associado a DVP• Concomitante a hérnia inguinal

Indicaões de Cirurgia no Adulto• Hérnias Sintomática• Concomitante a ascite volumosa

Hérnia Umbilical

Hérnia Umbilical

Hérnia Umbilical

Hérnia Umbilical

Hérnia Umbilical

Hérnia Umbilical

Hérnia Epigástrica

Abaulamento do apêndice xifoide a cicatriz umbilical

3-5% da população

Mais comum em homens

Hérnias Incisionais

Ocorrem devido a uma deiscência da aponeurose após seu fechamento

Fatores de risco

• ISC• Obesidade• Diabetes• Ascite• QxT para Câncer

Hérnias Lombares

Triangulo Grynfeit• 12 arco costal• m. Denteado Menor• m. Oblíquo Interno

Triangulo de Petit• Crista Ilíaca• m. Grande Dorsal• m. Oblíquo Externo

Hérnia Lombares

Hérnias Lombares

Hérnia de Spiegel

Todo saco herniário que se anuncia entre a linha semilunar e bordo do reto abdominal• Defeito da aponeurose do musculo transverso

abdominal

Linha semilunar de Spiegel

• Camada aponeurótica entre os retoabdominais medialmente e a linha semilunar lateralmente.

Hérnia de Spiegel

Hérnia de Spiegel

Hérnia de Spiegel

Hérnia de Spiegel

Hérnia de Spiegel

Hérnia de Spiegel

Hérnia de Spiegel

Hérnia de Spiegel

Hérnia de Spiegel

Denominações especiais das Hérnias

Hérnia de Richter• Quando temos parte da circunferência de uma alça intestinal pinçada no saco herniário• Mais encontrada na hérnia femoral

Hérnia de Littré• Quando o saco herniário contem um divertículo de Meckel

Hérnia Garengeot• Hérnia com apendicite aguda

Hérnia de Amyand• Hérnia com apendicite vermiforme em seu interior

Hérnia por deslizamento• Quando um órgão compõe parte da parede do saco herniário• Geralmente o Cólon e Bexiga

Hérnias com perda de domicílio

Hérnias com perda de domicílio

FIM