Prevenção da disseminacao da resistencia

Prevenção da

disseminação de

bactérias multirresistentes

Dr. Renato Satovschi GrinbaumCCIH do Hospital do Servidor Público Estadual

Hosp. Beneficência Portuguesa

Doutor em Doenças Infecciosas

O que é um

microrganismo

multirresistente?

MDR

� Múltiplas drogas

� Resistência nova

� Mais recente

� Desafio clínico

Infecção da Corrente SangüíneaSistema NNIS

Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479

Microrganismo Freqüência

1986-1989 1990-1995

Gram-positivos 57,2 64,0S. aureus 15,1 12,6Coagulase-negativa 28,1 35,5

Gram-negativos 23,2 19,5P. aeruginosa 5,2 3,9

Enterobacter sp. 5,7 5,1Klebsiella sp. 2,6 3,2

Fungos 12,3 11,0C. albicans 7,7 5,9Outras Candida 2,9 3,1

Anaeróbios 1,4 0,7

Outros 5,8 5,4

Infecção do Trato UrinárioSistema NNIS

Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479

Microrganismo Freqüência

1986-1989 1990-1995

Gram-positivos 22,0 20,0Enterococo 14,3 14,1Coagulase-negativa 3,5 2,8

Gram-negativos 52,2 47,0P. aeruginosa 20,7 18,2Enterobacter sp. 6,2 5,3Klebsiella pneumoniae 4,8 6,2

Fungos 22,1 29,3C. albicans 12,8 15,4Outras Candida 3,8 4,5

Vírus 0,0 0,0

Outros 4,0 3,8

Pneumonia Sistema NNIS

Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479

Microrganismo Freqüência

1986-1989 1990-1995

Gram-positivos 21,2 24,3S. aureus 15,0 18,1Coagulase-negativa 1,2 1,5

Gram-negativos 75,8 67,1P. aeruginosa 19,5 17,9Enterobacter sp. 11,7 11,6Klebsiella sp. 5,4 6,9

Fungos 5,0 6,4C. albicans 3,2 3,7Outras Candida 0,6 0,6

Vírus 0,4 0,4

Outros 0,7 1,7

Fonte: CDC

Prevalência de cepas produtoras de ESBL noshospitais brasileiros avaliados pelo SENTRY em 1997 a 1999

Sítio infeccioso % ESBL (ESBL / total)

E. coli K. pneumoniae

Bacteremia 8,4% (19/226) 51,1% (91/178)

Pneumonia 30,6% (11/36) 48,7% (37/76)

Inf. Urinária 5,8% (13/223) 43,5% (20/46)

Ferida Cirúrgica 12,9% (4/31) 50,0% (9/18)

TOTAL 8,9% (46/516) 48,4% (154/318)

Hospitais avaliados - a) São Paulo: Hosp. São Paulo; b) Rio de janeiro: Hosp. Pró-Cardíaco, Hosp. Samaritano, Clínica Banbina I e II, Centro de Prematuro e Hosp. de Clinicas de Ipanema; c) Florianópolis: Hosp. de Caridade, Hosp. Celso Ramos, Hosp. Regional de São José e Maternidade Carmela Dutra; d) Porto Alegre: Hospital de

Clínicas. Helio Sader - LEMC - UNIFESP

Como determinar

seu nível endêmico

Ocorrência de organismos resistentesUTI do HSPE

0

5

10

15

20

25

30

1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim. 1° Trim. 2° Trim.

Iso

lad

os

po

r m

il p

ac

ien

tes

-dia

1300

1350

1400

1450

1500

1550

1600

1650

1700

1750

Pa

cie

nte

s-d

ia

Pacientes-diaKlebsiella sp. resistente à ceftazidimaEnterobacter sp. resistente à ceftazidimaP. aeruginosa resistente ao imipenemAcinetobacter sp. resistente ao imipenem

2000 2001

Relação entre

resistência e uso de

antimicrobianos

Proteção microbiana

Correlação entre Consumo de

Imipenem e Resistência de P. aeruginosa

A tigeciclina diminuiu a ação in vitro contra P. aeruginosa, por isso não é um tratamento apropriado para infecções comprovadamente causadas por essa bactéria.

Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.

Fatores de risco para resistência à ciprofloxacina em K. pneumoniae

Fator Valor de p

Uso prévio de uma quinolona 0,0065

Isolado produtor de ESBL 0,012

Centro na Turquia 0,011

Uso prévio de cefalosporina de III 0,17

Sonda urinária 0,24

Paterson e cols - Cin Infect Dis 2000; 30: 473

Fatores de risco de desenvolvimento de

infecção hospitalar por MDR-PA

9,16-21944,8<0,001aExposição a imipenem ou meropenem

0,61-12,42,7490,188Exposição a fluoroquinolonas

1,65-40,78,190,010aVentilação mecânica

IC 95%ORValor de PVariáveis

Rodízio de antimicrobianosK. pneumoniae

0

5

10

15

20

25

30

35

Out-Dez

1993

Jul-Set

1994

Jul-Set

1995

% R

0

200

400

600

800g/mês

% resistentes à ceftazidima % resistentes à piperacilina-tazobactam

Consumo ceftazidima Consumo piperacilina-tazobactam

Rice- Clin Infect Dis 1996; 23(7): 118

Antes de 1995 Após 1995

1432g/mês Cefotaxima 164g/mês

594g/mês Clindamicina 108g/mês

588g/mês Vancomicina 313g/mês

136g/mês Imipenem* 89g/mês

724g/mês Cefazolina* 531g/mês

677g/mês Ceftazidima* 229g/mês

44g/mês Gentamicina* 31g/mês

Ampicilina-sulbactam 3326g/mês

Piperacilina-tazobactam 1898g/mês

21.9/1000 altas MARSA 17.2/1000 altas

8.6/1000 altas Klebsiella R ceftazidima 5.7/1000 altas

2.4/1000 altas Acinetobacter 5.4/1000 altas

Custos

Landman et al - Clin Infect Dis 1999; 28(5): 1062

Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to improve hospital antibiotic prescribing

� n=306

� 91 (30%) atingiram critérios de inclusão

� Exclusão

� Não controlado (141/306; 46%)

� Série temporal interrompida (74/306; 24%):<3 observações após intervenção

� Maioria: observação até 15 dias após.

� 15/38(40%) com análise temporaltinham análiseestatística

� 11 análise inapropriada

Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771

Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to

improve hospital antibiotic prescribing

Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771

Intervenção superestimadapela análise pré-pós

Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771

Intervenção subestimada

pela análise pré-pósde curta duração

Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to

improve hospital antibiotic prescribing

PAC em pacientes adultos

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2000 2001 2002

Dentro do protocolo Cobertura exagerada Cobertura inapropriada

Impact of diversity of antibiotic use on the

development of antimicrobial resistance

Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204

9,5

7,7-23,4

8,2-14,3

7,8

Cefalosporinas

3,013,412,492,6Mistura

1,5-4,23,5-13,23,5-15,864,0-84,6Restrição

5,0-9,73,7-7,85,7-20,862,1-95,3Priorização

5,87,610,178,3Paciente-

específico

VancomicinaQuinolonasCarbapenêmicosConsumo

total

Período

Consumo de antimicrobianos (DDD/100 pacientes-dia)

Impact of diversity of antibiotic use on the

development of antimicrobial resistance

Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204

Impact of diversity of antibiotic use on the

development of antimicrobial resistance

Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204

Score de infecção clínica pulmonar (CPIS)Singh - Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 505

>6 <6

Antimicrobianos10-21 dias

Randomização

Ciprofloxacina 3 dias Antimicrobiano 10-21 dias

Reavaliação 3 dias

CPIS>6 ou cultura positiva CPIS<6 e cultura negativa

Suspende ATBAntimicrobiano 10-21 dias

Pacientes com CPIS<6

Singh - Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 505

Variável Experimental(n=39) Standard (n=42) p

Óbitos até D3 0% 7% NSCPIS>6 no D3 21% 23% NSInfecção extrapulmonar 18% 15% NSATB por mais de 3 dias 28% 97% 0,001ATB sem inf. Extrapulmonar

ATB por mais de 3 dias 0% 96% 0,001Média de duração 3 9,8 0,001Custo (US$) 6482 16004

Antimicrobianos e

resistência

� Espectro amplo

� Se um antimicrobiano age sobre uma

gama maior de bactérias

então

� ele dá chance a um maior número

bactérias se tornar resistente

Antimicrobianos e

resistência

� Doses sub-terapêuticas

� Permite a persistência de pequenas

quantidades de bactérias resistentes

� Elas podem proliferar, e em seguida,

predominar naquele espaço

Antimicrobianos e

resistência

� Tempo prolongado

� O tempo prolongado de

antibioticoterapia aumenta a chance

de sobrevivência de cepas resistentes

Antimicrobianos e

resistência

� Uso maciço de uma só classe

� Se há uso de diversas classes, a

pressão seletiva é diluída

� Se o uso for maciço de uma só

classe, há pressão maciça negativa

• Aumenta a probabilidade de

desenvolvimento rápido de resistência a aquela classe

Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade*

1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos

1. Melhorar o diagnóstico, em especial nos serviços de emergência e no uso muito precipitado em pneumonia e febre adquridos no hospital

2. Reduzir tempo de tratamento (inclui CPIS)

e ausência de alternativas de reserva

Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade*

1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos

2. Organizar a prescrição

1. Formulários

2. Priorizar padronização de infecções “menos nobres” onde uso de antibióticos

de amplo espectro são injustificado

3. Não promover aumento de risco com

terapia inadequada

4. Discutir esquema posológico e

farmacodinâmicae ausência de alternativas de reserva

Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade*

1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos

2. Organizar a prescrição

3. Promover reajuste com culturas

e ausência de alternativas de reserva

Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade*

1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos

2. Organizar a prescrição

3. Promover reajuste com culturas

4. Diversificar

1. Abandonar o conceito de antibióticos indutores, vilões

2. Procurar usar o maior número possível de classes, cada uma de acordo com a sua vocação

e ausência de alternativas de reserva

GUIA de ITU HSPESintomas

Nenhum

Disúria,*Polaciúria,

Dor suprapúbica

Febre, calafrio,Dor lombar,

Disúria

Alteração do nível De consciência

Em idosos

Não investigarUrina I

Urina I,Hemograma,Ur, Cr

Leucocitúria

Excluir Vaginite

ITU Baixa

Procurara diagnóstico Alternativo

Leucocitúria

Sim

Colher urocultura. Se leucocitose,

hipotensão,Ou calafrio: 2Hemoculturas

ITU alta

Não

SimNão

* paciente Idosos ou com comorbidades significantes, considerar tratamnto Semelhante àquele de pacientes febris..

GUIA de ITU HSPE

Não

Sim

* dose e ATB no texo** Pacientes que apesar de terem indicação de AtB em casa mas não tem condições para comprar medicação, ou não tem quem assista ao paciente para lhe fornecer medição, é recomendado que seja internado

Hemograma, UrinaI, urocultura, UR,

CR,Hemocultura se febre

ITU ALTA Paciente Idoso

Internação e administração de ATB

EVDuração 10-14dias

Tratamento ambulatorial, ou

internação curta 24-48h

Duração 10-14dias

Internação e iniciar ATB EV *

Duração 10-14dias

Primeira dose EV, restante tratamento

VO *Duração 10-14dias

Paciente jovem ,sem anormalidade do trato urinário e sem sinais

de sepse**

Pacinet com sinais de sepse

Sem sinais de sepse, sem

comprometimento do estdo geral **

Com sinais de sepse, ou comprometimento

do estado geral

Diagnóstico clínico de pneumonia (em paciente com suspeita de aspiração)

·sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um ou mais dos seguintes sintomas:

expectoração, falta de ar, dor torácica, achados focais no exame físico do tórax.

Sim

Não

Coletar 2 hemoculturas e 1hemocultura; hemograma. Em caso de gravidade, broncoscopia.

Pneumonia aspirativa está descartada

Sim

Não Tratar como pneumonia adquirida na comunidade, sem cobertura

para anaeróbios

Alto grau de suspeita de aspiração volumosa

Fatores de risco para anaeróbios

1. Aspiração de material fecalóide

2. Dentição em mau estado3. Escarro fétido

Paciente hospitalizado, antibiótico recente

SimNão

Ampicilina sulbactam

Piperacilina-tazobactam

Uso recente de antibióticoInternação recente

Ceftazidilma + clindamicina

Anaeróbios

Pneumonite de aspiração

: raramente participam da pneumonia aspirativa. Na verdade, a maiotr parte das pneumonias bacterianas apresentam mecanismo aspirativo. Os fatores de risco para infecção causada por anaeróbios são a aspiração de conteúdo fecalóide, dentiçào em mau estado eescarro fétido.

: Na maioria das vezes, o processo é químico. Nos casos de aspiração maciça, ou quando os sintomas não se resolvem em 48 horas, o tratamento podeser iniciado, seguindo os critérios do fluxograma.sintomas

Marik, N Engl J Med,2001 Vol. 344, No. 9, pg. 665.

Não

Não

Sim

Sim

Suspeita clínicaFebre ou leucocitose + secreção traqueal purulenta + alteração

radiológica nova

Calcular escore CPIS.

Coletar 2 hemoculturas e uma amostra de secreção respiratória, de

preferência antes do início da antibioticoterapia por técnica

quantitativa.

Classificar a gravidad:ePaO2/FiO2 e provas de atividade inflamatória (Proteína C reativa ou

procalcitonina)

Iniciar antibioticoterapia até 12 horas após a suspeita clínica

Pneumonia precoce( 4 dias de ventilação)<

Classificar a pneumoniaPneumonia tardia

(>4 dias de ventilação)

Bases para uma diretrizHospitais com baixa prevalência

de MRSA/ESBLCaracterísticas Tempo de hospitalização

7d 8-21d >21d

Uso prévio Não MSSA MSSA MRSA

de ATB E. coli Enterobactérias ESBL

ou infecção P. aeruginosa

grave

Sim MSSA MRSA MRSA

E.coli P. aeruginosa P. aeruginosa

P. aeruginosa? Enterobactérias ESBL

Fungos

Diagnóstico e manejo inicial

Suspeita clínicaFebre ou leucocitose + secreção traqueal purulenta + alteração

radiológica nova

Calcular escore CPIS.

Coletar 2 hemoculturas e uma amostra de secreção respiratória, de

preferência antes do início da antibioticoterapia por técnica

quantitativa.

Classificar a gravidad:ePaO2/FiO2 e provas de atividade inflamatória (Proteína C reativa ou

procalcitonina)

Iniciar antibioticoterapia até 12 horas após a suspeita clínica

Classificar a pneumoniaPneumonia precoce

( 4 dias de ventilação)<Pneumonia tardia

(>4 dias de ventilação)

Sem fatores de riscoCom fatores de risco

(Pneumonia grave, uso prévio de antibióticos de amplo espectro ou

internação prolongada)

Terapia de amplo espectro Terapia de espectro

máximo

Terapia de amplo espectro, similar à

infecção adquirida em comunidade

Manejo clínico

Pneumonia associada à ventilação mecânica em tratamento.

Deterioração clínica relevante nas primeiras 48-72 horas.

Estender a cobertura antimicrobiana empiricamente.

Escore CPIS inicial 6.>

Sim

Não

Completar tratamento (8 a 14 dias de antibiótico).

Reajustar esquema de acordo com resultados das culturas.

Escore CPIS inicial < 6.

Aplicar escore CPIS novamente.

Escore CPIS 6 ou cultura positiva (sangue ou secreção respiratória

em contagem significativa)?

>Sim

Não

Suspender antibiótico.

Indicadores

� Resistência

� Consumo

� Conformidade

Class Group Antimicrobial agent DDD

ß-LactamsPenicillin group Penicillin G 12 × 106 U

Procaine penicillin G 2.4 × 106 U

Penicillin G benzathine 1.2 × 106 U

Penicillin V 1 g

Ampicillin group Ampicillin (parenteral) 4 g

Ampicillin (oral) 2 g

Ampicillin/sulbactam 6 g

Amoxicillin (oral) 1.5 g

Amoxicillin/Clavulanic acid (oral) 1.5 g

Antistaphylococcal

penicillins Nafcillin 4 g

(Methicillin group) Oxacillin 4 g

Dicloxacillin (oral) 2 g

Antipseudomonal

penicillins Piperacillin 18 g

Piperacillin/Tazobactam 13.5 g

Ticarcillin 18 g

Ticarcillin/Clavulanic acid 12.4 g

Class Group Antimicrobial agent DDD

ß-Lactams

1st-generation cephs Cefazolin 3 g

Cephalothin 4 g

Cefadroxil (oral) 2 g

Cephalexin (oral) 2 g

2nd-generation cephs Cefotetan 2 g

Cefmetazole 4 g

Cefoxitin 4 g

Cefuroxime 3 g

Cefuroxime axetil (oral) 1 g

Cefaclor (oral) 1 g

Cefprozil (oral) 1 g

3rd-generation cephs Cefotaxime 3 g

Ceftazidime 3 g

Ceftizoxime 3 g

Ceftriaxone 1 g

Cefixime (oral) 0.4 g

Cefipime 4 g

Carbapenems Meropenem 3 g

Imipenem cilastatin 2 g

Class Group Antimicrobial agent DDD

Other ß-Lactams Aztreonam 4 g

Glycopeptides Vancomycin (parenteral) 2 g

Vancomycin (oral) 1 g

Fluoroquinolones Ciprofloxacin (parenteral) 0.8 g

Ciprofloxacin (oral) 1.5 g

Ofloxacin (parenteral) 0.8 g

Ofloxacin (oral) 0.8 g

Levofloxacin (parenteral) 0.5 g

Levofloxacin (oral) 0.2 g

Trovafloxacin (parenteral) 0.2 g

Trovafloxacin (oral) 0.2 g

Sparfloxacin (oral) 0.2 g

Norfloxacin (oral) 0.8 g

Lomefloxacin 0.4 g

Trimethoprim/ Trimethoprim component (oral) 0.32 g

Sulfamethoxazole Trimethoprim compound

(parenteral) 0.84 g

Short-term effect of antibiotic control policy on

the usage patterns and cost of antimicrobials,

mortality, nosocomial infection rates and

antibacterial resistance

Arda,Sipahi,et al-J. of infection(2007) 55,41-48

Ocorrência de organismos resistentesUTI do HSPE

0

5

10

15

20

25

30

1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim. 1° Trim. 2° Trim.

Iso

lad

os

po

r m

il p

ac

ien

tes

-dia

1300

1400

1500

1600

1700

1800

Pa

cie

nte

s-d

ia

Pacientes-diaKlebsiella sp. resistente à ceftazidimaEnterobacter sp. resistente à ceftazidimaP. aeruginosa resistente ao imipenemAcinetobacter sp. resistente ao imipenem

2000 2001

FRAT

Formula for rationalantimicrobial therapy

Blondeau & Tillotson

Int J Antimicrobial Agents 1999; 12: 145

Cálculo da utilidade da Ceftazidima

Bactéria n Freqüência Sensibilidade Utilidade

Acinetobacter sp. 104 0,284932 7,4 2,108493

B. cepacea 7 0,019178 85,7 1,643562

Citrobacter sp. 1 0,00274 100 0,273973

E.coli 12 0,032877 88,89 2,922411

E. aerogenes 3 0,008219 66,67 0,547973

E. cloacae 9 0,024658 25 0,616438

K.pneumoniae 49 0,134247 9,76 1,310247

Klebsiella sp. 31 0,084932 20 1,69863

M. morganii 7 0,019178 66,67 1,278603

P. mirabilis 9 0,024658 55,56 1,369973

P. aeruginosa 92 0,252055 20,83 5,250301

S. marcenses 27 0,073973 69,23 5,121123

Serratia sp. 14 0,038356 20 0,767123

Total 365 1 24,90885

Utilidade de antimicrobianosUTI-HSPE 2000

11,1

24,9

31,3

49,145,8

77,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Piperacilina-

tazobactam

Ciprofloxacina Imipenem

54,9

59,3

12,8

46,7

62,5

00,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

Pneumonia ITU alta ITU baixa Erisipela e

celulite

Inf. Intra-

abdominal

Sem infecção

%ad

eq

uad

os

HSPE Outubro a Dezembro de 2000

Uso de antimicrobianos por infecção

Taxa de uso inadequado

0102030405060

2 de

2000

3 de

2000

4 de

2000

1 de

2001

2 de

2001

3 de

2001

4 de

2001

1 de

2002

2 de

2002

3 de

2002

Trimestre

% in

ad

eq

uad

os

UTI Neonato

Relação entre

cuidados de saúde e

resistência

Admissão de pacientes transferidosde outros hospitais

•Uso de antimicrobianos•Dose subterapêutica•Tempo prolongado

•Nova resistência•Mutações•Persistência dos mutantes

Transmissão cruzada

Transmissão cruzada

Direta Indireta

4 (7%)

3 (5%)

4 (7%)

4 (7%)

Gram-positive cocci

Before handwashing

After handwashing

3 (5%)

5 (9%)

20 (36%)

23 (41%)

Gram-negative rods

Before handwashing

After handwashing

Natural nails

(N = 56):

No. (%)

Artificial nails

(N = 56):

No. (%)

Results: Number of Nurses with OrganismsNumber of Nurses with gram-negative rods and gram-positive cocci before and after handwashing

Pottinger, J. et al. (1989). American Journal of Infection Control. 17(6): 340-344.

Com que freqüência os

profissionais de saúde são a fontede surtos de MRSA no hospital?

191 surtos MRSA

26: profissinal de saúde fonte provável

13 surtos

Profissional provavelmente não relacionado (biologia molecular ou epidemiologia)

2 surtos

Profissional não teve contato com paciente ou dados

definitivos

11 surtos

Forte evidência

3 surtos

Profissionais portadores assintomáticos

8 surtos

Profissionais sintomáticosInfection Control and Hospital Epidemiology 3006; Volume 27, Issue 10, Pages 1123-1127

Precauções

Precauções

� Quarto privativo

� Avental e luvas ao entrar no quarto

� Transporte

� Higienização das mãos

� Duração: durante a hospitalização

Efetividade das precauções

de barreira e culturas de

vigilância para controle de

organismos MDR: revisão

sistemáticaNasia Safdar MD, MSa, John Marx MPHb, Nicholas A. Meyer MDc and Dennis G. Maki MDa, b,

aFrom the Section of Infectious Diseases in the Department of Medicine

bDepartment of Infection Control

cDepartment of Surgery, University of Wisconsin Medical School and University of Wisconsin Hospital and Clinics

Madison, Wisconsin. Available online 30 September 2006.

American Journal of Infection Control

Volume 34, Issue 8, October 2006, Pages 476-483

Qualidade dos estudos

� 29estudos com importantes problemas de desenho ou descrição

� Mais de uma medida

� 60% sem monitorização da intervenção; 7

com adesão de 50 a 80%

Estudos de melhor

qualidade

Sem diferençaLuvas x luvas + avental

(CV, educação,

limpeza)

Slaughter, 1996

EfetivoVRE: Quarentena,

isolamento de contato,

ATB oral

Silverblatt, 2000

Redução de 15% na

taxa de infecção; menor

custo

Custo-efetividade;

culturas de vigilância,

EPIs, monitorização da

lavagem das mãos

Chaix, 1999

Taxa de aquisição

similar

MRSA: 6 meses com

coorte, 6 meses sem

coorte

Cepeda, 2005

ResultadoIntervençãoEstudo

Estudos de melhor

qualidade

Redução de 48% nos

casos de aquisição

hospitalar de MRSA

Cultura de vigilância à

admissão

Wernitz, 2005

Sem diferença. Sem

isolamento: 40% mais

barato

Randomizado: luvas

com e sem isolamento

de contato

Trick, 2004

1,8 casos por 100

pacientes-dia (avental e

luva x 3,78 (somente

luvas)

VRE: Luvas x luvas +

avental

(CV, quarto privativo ou

coorte, educação do

profissional de saúde)

Stinivasan, 2002

ResultadoIntervençãoEstudo

Recomendações

Se

disponívelSimSimSimSimSimLuvas + avental

-Isole os

saudáveis ou

baixo risco

---CVAlta endemicidade

Não

Sim

Alto

risco

UK

Se

colonização

respiratória

Sim

Alto risco, se

não

endêmico

Australia

Não

Sim

Alto

risco

HICPAC

Se risco

alto

Sim

-

Canada

-SimMáscaras

SimSimIsolamento de contato

-Alto

risco

Cultura de vigilância

OMSSHEARecomendação

Colonização

Cultura de vigilância semanal - swab retalPena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9

188 pacientes Uma semana: 78 pacientes

30 dias: >80%

Culturas de

vigilância

Culturas de vigilância

1. Descolonização

1. Reconhecer portadores, e tratar, visando reduzir morbidade, mas não disseminação

2. MRSA

2. Tratamento dirigido

1. Reconhecer portadores, cuja probabilidade de desenvolver infecção é maior

2. Valor preditivo negativo >99%, valor preditivo positivo baixo, induz tratamentos desnecessários

3. Conhecimento epidemiológico

1. Isolar pacientes portadores, e não somente aqueles com infecção clínica

416 pacientes em UTI

D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

63 excluídos

333 avaliáveisResistência à ceftazidima

em isolados clínicos:E. Cloacae: 38%

P. Aeruginosa: 8%K. pneumoniae:4%

60(8%)Colonizados por G-

resistentes à ceftazidima

3(5%)Desenvolveram infecção

por G- resistentes à ceftazidima

Cultura de vigilância: modelo

matemático

Estimativa de redução de transmissão -

precauções

39

65

Somente infectados Infectados + colonizados

Clin Infect Dis 38, 1108-1115.

Estrutura

Parâmetro

Infecção ou colonização por MRSA, KPR, EAR

Infecção ou colonização por MRSA

Infecção ou colonização por KPR

Infecção ou colonização por EAR

Infecção por MRSA, KPR, EAR

Infecção por MRSA

Infecção KPR

Infecção EAR

MRSA, K. pneumoniae ou E. aerogenes R à ceftazidima

Souweine – J Hosp Infect 2000; 45: 107

Pré

15%

7,7%

1,7%

5,6%

11,6%

5,2%

1,3%

5,2%

Intervenção: Lavagem das mãos, quarentena,Culturas de vigilância e isolamento de contato

Pós p

6,8% 0,001

2,6% 0,004

0,0% 0,025

4,3% 0,47

4,8% 0,0025

1,7% 0,018

0% 0,06

3,1% 0,22

A influência do coorte

de enfermagem na

efetividade da

higienização das mãosClive B. Beggs, Catherine J. Noakes, Simon J. Shepherd, Kevin G. Kerr, P. Andrew Sleigh, Katherine Banfield

Bradford, United Kingdom; Leeds, United Kingdom; and Harrogate, United Kingdom

American Journal of Infection Control

Volume 34, Issue 10, Pages 621-626 (December 2006)

Modelo matemático

R = (1-p)(1-qn)R0

Transmissão, se nenhuma medida eficaz

Transmissão, após medidas

Adesão àlavagem das

mãos

Coorte de enfermagem

Proporção de enfermagem

Transmissibilidade do

microrganismo

R = (1-p)(1-qn)R0

R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*2=0,52

R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04

Adesão à lavagem das

mãos

R = (1-p)(1-qn)R0

R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04

R = (1-0,2)(1-0,6*0,8)*4=1,66

Probabilidade de coorte

R = (1-p)(1-qn)R0

R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04

R = (1-0,5)(1-1,0*0,8)*4=0,40

Proporção de pessoal de

enfermagem

R = (1-p)(1-qn)R0

R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04

R = (1-0,5)(1-0,6*0,2)*4=1,76

Obrigado