Toracotomia de reanimação

AIRTON R. SAZAQUI

Trauma torácico Causa direta de 20-25% dos óbitos por trauma

Causa associada em 25% dos óbitos

Mortes precoces ocorrem em 30 min a 3hs após o trauma

Trauma no Brasil: • 130 mil óbitos ao ano

• 3.5 milhões com incapacidade temporária

• 120 mil com incapacidade permanente

• 1,7 milhões de internações/ano

Papiro de Edwin Smith (3000 a.C.)

Ilíada (Homero): A morte de Sarpedon (VIII aC)

Hipócrates, Ovídio, Celso, Plínio , Aristóteles, Galeno:

feridas cardíacas absoluta e necessariamente fatais

Theodore Billroth (Viena 1883): ¨The surgeon who should attempt to suture a wound of the heart should lose the respect of his colleagues”

Moritz Schiff (1874): Massagem cardíaca interna

Kouwenhoven W.B. (1960): Reanimação cardio-

pulmonar

HISTÓRICO

Ludwig W.C. Rehn (1886): primeiro reparo

cardíaco com sucesso (FAB em VD)

Luther Hill: 1902 (Montgomery-AL) Primeiro caso de

sucesso nos EUA (FAB em VE). Revisão de 37 casos

Toracotomia de

reanimação

Toracotomia de urgência

Toracotomia

ressuscitativa

Toracotomia na

sala de emergência

Toracotomia imediata

Reanimação

Emergência

Urgência

85% dos traumatismos torácicos são tratados sem toracotomia

Massagem externa: 5-20% do débito cardíaco

Massagem interna: 55% do débito cardíaco

Karmy-Jones R. et al

J Trauma 56: 664-8; 2004

Procedimento cirúrgico realizado como parte do

processo de reanimação cárdio-respiratória de

pacientes traumatizados em condições extremas.

OBJETIVOS:o Restaurar oferta de oxigênioo Alívio de tamponamento e controle de hemorragiaso Restabelecer função cardíacao Tratamento de lesões

Realizada logo após a chegada no Pronto Socorro

Objetivo: Reanimação

Não há tempo para realização de exames

Doente em PCR ou em via de apresentá-la

¨in extremis¨

Via de acesso: Sempre ântero-lateral esquerda

Instabilidade hemodinâmica (choque profundo

sem PCR)

Não há tempo para exames diagnósticos

Objetivo: Identificar e tratar hemorragia

Via de acesso depende do local acometido e da

suspeita

Esternotomia mediana não recomendada

Pacientes hemodinamicamente estáveis

Há tempo para diagnóstico através de exames

complementares

Objetivo: Tratar lesões específicas

Diagnóstico das lesões no pré-operatório (esôfago,

brônquio, diafragma, vasos)

Via de acesso definida

Possibilidade de participação de especialistas

Rápido acesso à cavidade pleural, pericárdio e aorta

Alívio de tamponamento cardíaco

Clampeamento temporário da aorta

Massagem cardíaca interna

Controle de hemorragia lesão cardíaca, hilo pulmonar, grandes vasos

Evitar embolia aérea maciça ou fístula bronco-

pleural

SINAIS VITAIS SINAIS DE VIDA

Pulso, PA, respiração

Reflexo pupilar,

movim. ocular,

reflexo de

deglutição, ativid.

motora invol.

MORTO AO

CHEGAR

Ausentes Ausentes

FATAL Ausentes Presentes

AGÔNICO Pulso filiforme, PA ausente

Presentes

CHOQUE

PROFUNDO

Presentes Presentes

Rohman M; Ivatury RR et alJ Trauma 1983; 23: 570-6.

Morto ao chegar Sobrevida

Cogbill et al.,1983 1%

Rohman et al., 1983 0%

Fatal Sobrevida

Tavares et al., 1984 23%

Farret & Kafrouni, 1987 0%

Agônico Sobrevida

Rohman et al., 1983 33%

Danne et al., 1984 40%

Presença de qualquer resposta pupilar

Respiração agonizante

Pulso carotídeo

Pressão arterial mensurável

Movimentos de extremidades

Atividade elétrica cardíaca

Practice management guidelines for emergency department thoracotomyJ. Am. Coll. Surg 2001; 193 (3) : 303-09

Parada cardíaca de origem traumática torácica / abdominal

Tamponamento cardíaco

Hipotensão refratária à administração de fluidos

Lesões torácicas penetrantes Sinais vitais ou sinais de vida na cena, transporte ou

hospital

RCP < 15 minutos

Descompensação de tamponamento cardíaco

Hipotensão PA < 80 mmHg refratária à reposição

volêmica

Trauma torácico fechado Sinais vitais ou sinais de na admissão

RCP < 5 minutos

Descompensação de tamponamento cardíaco

Hipotensão PA < 80 mmHg refratária à reposição

volêmica

Lesões penetrantes não torácicas

Sinais vitais ou sinais de vida na cena, transporte ou hospital

RCP < 5 minutos

Hipotensão PA < 80 mmHg refratária à reposição volêmica

Lesão torácica penetranteParada cardíaca sem comprovação de atividade cardíaca

Lesão penetrante não torácicaParada cardíaca com atividade cardíaca prévia comprovada (préou intra-hospitalar)

Lesão torácica fechadaParada cardíaca com atividade cardíaca prévia comprovada (pré ou intra-hospitalar)

Pessoal de enfermagem e socorristas capacitados

Local adequado

Materiais e equipamentos (EPI, kit de toracotomia,etc)

Capotes

Luvas estéreis e de procedimentos

Máscara, óculos de proteção

Iodopovidona (PVPI), clorexidina

Campos estéreis

Bisturi n˚22, 24

Tesoura de Mayo

Afastador de costelas (Finochietto)

Tesoura de trauma ou serra de Gigli

Pinça de Satinsky

Clamp vascular de De Bakey

Pinças

Porta-agulhas curto e longo

Fios (Prolene 3-0; Ethibond 3-0; Seda 3-0 com agulhas 4 cm;

algodão)

Pinças hemostáticas (Kelly, Rochester, Schnidt)

Aspirador potente

Compressas, gazes

Catéter de Foley n˚20 com balão de 30 mL

Pás de desfibrilador interno

Dreno de tórax

Drogas (ACLS)

Toracotomia ântero-lateral E

Toracotomia Bilateral (clamshell)

o Mamas nas mulheres

o Artéria mamária

o Subclávia

Ântero-lateral E Bilateral (Clamshell)

Posicionamento do afastador Sonda nasogástrica

Elevação das pressões das câmaras

Dimuição do volume diastólico final

Diminuição do débito cardíaco

PCR

Tríade de Beck: 10% Hipotensão arterial Turgência jugular ( PVC) Abafamento de bulhas

Massagem cardíaca interna:

55% do débito cardíaco normal

Massagem cardíaca externa:

5-20% do débito cardíaco

10-20% da perfusão miocárdica

20-30% da perfusão cerebral

Hipotensão arterial

Tamponamento

Hipotermia

2 técnicas

Tolerância: < 30-45 minutos

Coimbra R.: Toracotomia na sala de urgênciaIn: Souza HP Cirurgia do Trauma: Condutas diagnósticas e terapêuticas 1ª ed;

São Paulo Atheneu 2005

Uso:o Melhora do fluxo coronariano

o Melhora do fluxo cerebral

o Diminuição de hemorragia abdominal

Mecanismo: Aumento da resist. vascular periférica

Consequências:o Diminuição de 90% da perfusão abdominal

o Significante isquemia abdominal após 30 minutos

Acidose metabólica/lática ; Hipercalemia; arritmias; PCR; isquemia medular

Continuar ressuscitaçãoSangue, acidose, aquecimento

Manter atividade cardíacaAssistolia

FV/ TV: amiodarona

Torsade de Pointes: magnésio

VasopressoresAumento do fluxo cerebral e orgânico

Noradrenalina

CálcioAumenta contratilidade miocárdica

Tratamento de hipocalcemia (politransfusão)

Pulmonary

Hilum TwistClampeamento

do hilo pulmonar

< 5% dos pacientes

Clampeamento

(Hilo pulmonar)

Pneumectomia total

3- 30% dos pacientes com trauma torácico necessitam de pneumectomia

Damage control

Shunt (damage control)Lesão vascular

ACS / COT

Trauma penetrante

4482 pacientes 500 sobreviveram

Lesão cardíaca: 363/1185 31,1% sobrevida

Trauma fechado

2193 pacientes 36 sobreviveram (1,6%)

ACS/COT Practice Management Guidelines for ED Thoracotomy

JACS September 2001

RESULTADOS

Local e mecanismo da lesãoRhee et al

Revisão: 4620 pacientes (24 estudos)

Sobrevida global: 7,4

Penetrante: 8,8% Fechado:1,4%

FAB: 16,8% FAF: 4,3%

Tórax: 10,7%

Abdome: 4,5%

Múltiplo: 0.7%

Coração: 19,4%Rhee et al JACS March 2000

Sinais de vida / Sinais vitais

Wall et al

RCP > 16 minutos 0% sobrevida

Tempo (RCP pré hospitalar)

< 5 minutos: possível sobrevida

> 9 minutos: não sobrevive

Sinais de vida / Sinais vitais

o Choque profundo: 15% sobrevida

o Sinais de vida à admissão: 10% sobrevida

o Sem sinais de vida: 3% sobrevida Biff et al 2004

ACS/COT

4520 toracotomias 226 sobreviventes

34 pacientes (15%) com sequelas neurológicas

Bodai et al

29% de morte cerebral após Toracotomia ressuscitativa

Rhee et al (coração / penetrante)

Se o paciente sobrevive após TR, 90% tem boa evolução neurológica

Não se encontrou fator prognóstico preditor de evolução neurológica

4569 admissões (< 18 anos)

32 lesões cardíacas (0.7%)

Arma branca (81,2%)

Sobrevida: 9 pacientes (28,1%)

2 pacientes: doação de órgãos

9 órgãos captados

Topografia / mecanismo:Lesão torácica exclusiva

Cardíaca > torácica

Tamponamento cardíaco

Lesão torácica unilateral

Penetrante > fechado

Arma branca > arma de fogo

Sinais clínicos à admissãoResposta pupilar

Ventilação espontânea / Intubação pré-hospitalar

Pulso carotídeo

PA audível

Atividade elétrica cardíaca

Movimentos presentes Karmy-Jones et al J Trauma March 2004

Mecanismo

Trauma abdominal penetrante

(permite massagem interna, clampeamento de aorta e diminui hemorragia)

• Mattox: 8% sobrevida

• Feliciano: 3% sobrevida

Trauma tóraco-abdominal fechado

Sobrevida < 2%

Trauma de crânio

Sobrevida muito baixa

Sinais vitais

Ausência de sinais na cena : 0% sobrevida

Perda dos sinais à admissão: possibilidade de sobrevida

Agônico ou choque profundo

Baixa sobrevida exceto se tiver lesão cardíaca isoladaBaker: 50% Danne: 54% Mattox: 67.5%

Ausência de atividade elétrica no momento daTR

Baixa sobrevida exceto se houver tamponamento56 pacientes com sobrevida - 7 pacientes (12%) tinham assistolia e tamponamento

Custos

Sala de emergência: US 892 - US 1600

Centro cirúrgico: US 3500 - US 5823

Cogbill TH J Trauma 1983; 23(6): 453-60

Boyd J Trauma 1992; 33(5): 714-21

Risco de doenças infecciosas984 pacientes

• HIV 4%

• Hepatite B 20%

• Hepatite C 14%Caplan ES J Trauma 1995; 39(3): 533-7

Trauma Fechado:

RCP > 10 minutos sem resposta no pré-hospitalar

Trauma Penetrante: RCP > 15 minutos sem resposta no pré-hospitalar

Assistolia à admissão e ausência de tamponamento cardíaco

Defining the limits of resuscitative ED thoracotomy:

A Contemporary Western Trauma Association Perspective

J Trauma 2011: 70: 334-339

Trauma penetrante

Agônico/ Choque profundo

Sinal de vida / RCP <15 min.

Atividade elétrica

Ausência de pulso

Toracotomia de reanimação

Clampeamento

da aorta

Massagem

interna

Alívio de

tamponamento

Controle

de hemorragia

Lesão

em HTD

Drenagem torácica Prolongar incisão

Sexo feminino, vítima de ferimento por arma branca há 1 hora, trazida

pelo SAMU, atendida inicialmente na UPA e já submetida a reposição

volêmica e drenagem torácica esquerda.

Choque profundo à admissão e evoluiu com estado agônico na sala

cirúrgica.

Radiografia realizada no

hospital secundário

Lesão cardíaca suturada

Suspeita de lesão cardíaca SEMPRE, independentemente

do estado hemodinâmico.

Realizar FAST pericárdico ou janela pericárdica

Área de Ziedler

Área de Sauer-Murdock

FAST PERICÁRDICO

JANELA PERICÁRDICA

SUBXIFÓIDEA

JANELA PERICÁRDICA

TRANSDIAFRAGMÁTICA

Garrison et al.; 1982Arom et al.; 1977

Sexo masculino, vítima de ferimento em transição tóraco-abdominal

por cartucheira há 12 horas em Vila Rica-MT, a 480 Km de Palmas.

Transportado em ambulância comum, apresentando dor abdominal

intensa com sinais de peritonite. Pressão arterial > 120 mmHg,

taquicardia, pulsos presentes, consciente.