Ultrassonografia tórax - aula IBVET

ULTRASSONOGRAFIA DA ULTRASSONOGRAFIA DA CAVIDADE TORÁCICACAVIDADE TORÁCICA

(SEM A AVALIAÇÃO DO CORAÇÃO)

Cibele Figueira Carvalho

IntroduçãoIntrodução

• Limitações anatômicas

• Limitações físico acústicas

Técnica de varredura

• Posicionamento

Posicionamento inadequado para pacientes com restrição respiratória!

Técnica de varredura

• Transdutores

• Frequência

Varredura com transdutor de 7,5 MHz demonstrando artefatos de sombra acústica e reverberação

Aspectos ultrassonográficos normais

Varredura com transdutor de 7,5 MHz

A seta delimita a cavidade torácica normal (pleura)

Aspectos ultrassonográficos normais

Link: http://youtu.be/TQoTesxfLsI

Vídeo demonstrando em tempo real o aspecto ultrassonográfico normal de um tórax canino, em janela intercostal

(de Faria et al., 2013)

Aspectos ultrassonográficos normais

TFAST – Thoracic Focused Assessment Sonography in Trauma (ou triagem)

• Técnica de varredura

- Recesso hepato-diafragmático (HD) do AFAST pode detectar efusão pleural com limitação

- Necessário técnica adequada para avaliar a região torácica.

TFAST

HD

CTS

PCS

CTS – chest tube site (decúbito esternal)PCS – pericardial site (decúbito lateral D e E)HD – hepatodiafragmatic site (decúbito lateral D e E)

TFAST

• Auxilia no diagnóstico de:

- contusão pulmonar

- Edema

- Tromboembolismo

- Pneumotórax

- Efusão pleural

- Efusão pericárdica

Tórax - situações emergenciais

• Emergências cardio-respiratórias

- Dispnéia/ projeções radiográficas

- Estresse/ tipo de exame

- Causas prováveis: pneumonias, edema, efusão pleural, efusão pericárdica, pneumotórax, contusão/hemorragia, ruptura diafragmática

Indicações para U.S. torácicaIndicações para U.S. torácica

• enfermidades pulmonares:

- áreas de silêncio á auscultação

- lesões pulmonares superficiais

• alterações pleurais

• opacificações em radiografia torácica indicativas de lesão (massas e linfonodos)

• lesões ou massas esofageanas

• lesões diafragmáticas e hérnias

Enfermidades pulmonares

• depende do tamanho da lesão, localização e presença de janela acústica adequada

• parênquima pulmonar alterado permite avaliação

• lesão deve se estender até a periferia do órgão ou estar rodeada por líquido (sem pulmão aerado entre a lesão e o transdutor)

• Tipos de lesão: consolidações, neoplasia e atelectasia

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

Consolidação: quando fluido ou células uniformes infiltram o espaço aéreo do pulmão.Aspecto sonográfico: hipoecogênico semelhante ao figado Causas: pneumonias, edema, torção, contusão e neoplasias infiltrativas

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

imagem US de porção pulmonar aerada (flecha branca)e segmento consolidado (broncopneumonia)

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

Plano de imagem US sagital da transição toracoabdominal evidenciando porção pulmonar aerada (artefato de reverberação) e segmento consolidado (pneumonia)

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

• Neoplasias: lesão focal sólida de margens regulares

• Aspecto ultrassonográfico: massas homogêneas ou heterogêneas

• Diagnóstico diferencial: abscessos, cistos, granulomas, hematomas

pneumonia lobar, neoplasia e piotórax

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

ATELECTASIA PULMONAR

E EFUSÃO PLEURAL

• Atelectasia: pode ser secundária ao aumento de pressão dentro do espaço pleural (pneumotórax ou efusão); pode ser consequente a obstrução bronquial ou da diminuição da complacência pulmonar e da inabilidade do pulmão em inflar de forma apropriada, ou seja, quando o ar dos alvéolos é substituído por líquido ou células

• Aspecto ultrassonográfico: lobo acometido com margens lisas, formando pequenas estruturas triangulares circundadas por líquido

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

Alterações pleurais

• US x RX tem Se 100% e Sp 99,7% para detecção de derrame pleural (5mL); transudatos x exudatos

• Pleurite, efusões crônicas e neoplasias (carcinomatose) ocasionam superfície irregular, espessa e difusa; diagnóstico diferencial difícil com fibrose e tecido de granulação

• Massas pleurais (raras) diagnóstico diferencial com massas pulmonares – localização mais periférica e movimentação ausente durante o ciclo respiratório

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

pneumotórax

• Ar livre dentro do espaço pleural cria reverberação similar à do pulmão normal, entretanto não se visualiza o sinal de deslizamento do pulmão contra a pleura parietal

• O nível de ar se move de acordo com o padrão respiratório, deslocando-se ventralmente na inspiração e dorsalmente na expiração

• Efusão pleural concomitante observa-se interface gás-líquido

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

Derrames pleurais: Hidrotórax, Derrames pleurais: Hidrotórax, Hemotórax, Quilotórax e PiotóraxHemotórax, Quilotórax e Piotórax

• aspecto da efusão (anecogênica ou ligeiramente ecogênica)

• toracocentese guiada pelo ultrassom

• boa definição de órgãos (inclusive de tecido pulmonar com atelectasia)

• identificação de estruturas pleurais flutuantes

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

HIDROTÓRAX

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

HEMOTÓRAX

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

PIOTÓRAX

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

QUILOTÓRAX

gato com linfoma

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

Mediastino

• Alargamento visível RX mas US pode auxiliar no diagnóstico diferencial (gordura x massas x linfonodos)

• Massas de tamanho e número variável (quanto > tamanho + fácil identificar)

• Presença de fluido pleural facilita

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

MediastinoMediastino

• Caracterizar ecogenicidade e textura ao US

• presença de nódulos bem definidos hipoecogênicos e homogêneos (linfomas, tumores neuroendócrinos e granulomas linfoides)

• presença de estruturas bem delimitadas anecoicas (abscessos ou cistos)

• com ecogenicidade mista e heterogênea (tumores sólidos como mastocitomas, timomas, carcinomas tireoideanos, melanomas e massas consistentes com tecido fibroso e hemorragia)

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

US paraesternal transversa de uma massa heterogenea em mediastino cranial. O diagnostico, baseado na PAAF e biopsia, foi timoma.

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

Metastase em linfonodos mediastinais – carcinoma de tireoide

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

US paraesternal transversal de um Labrador macho com 8 anos de idade, com uma massa complexa em mediastino cranial. O resultado da PAAF foi suspeito de carcinoma. Porém a necropsia e o diagnóstico histopatologico foi tecido conjuntivo e hemorragia compativel com trauma.

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

SA

LSA

SA = sombra acústica

L = linfonodo mediastinal cranial

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

EsôfagoEsôfago

• dificuldades anatômicas (tecido pulmonar)

• megaesôfago (parede aparece como linha ecogênica e o alimento no interior)

• água funciona como janela acústica

• permite a avaliação da motilidade esofágica

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

DiafragmaDiafragma

• aspectos anatômicos e acústicos normais

- linha hiperecogênica

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

• presença de líquido facilita imagem

• presença de ingesta e contraste a base de bário em cavidade gástrica dificulta imagem

• presença de órgãos abdominais em cavidade torácica (hérnias e anomalias congênitas)

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

Ruptura diafragmática

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

• enfermidades pulmonares

• alterações pleurais

• mediastino e linfonodos

• lesões esofageanas

• lesões diafragmáticas

• Cuidado com aderências – fibrose pode mimetizar falso negativo

• Ascite – refrações do eco pode mimetizar falso positivo

• Acurácia de 97% para diagnóstico de ruptura diafragmática (Spattini et al, 2003)

Intervenções guiadas

http://youtu.be/IFIJdrETBpw

PAAF GUIADA POR US

US paraesternal transversa de um gato SRD 12anos macho castrado com uma grande massa mediastinal, anecoica e bem delimitada, de margens irregulares. A PAAF foi inconclusiva e a biópsia excisional cirúrgica revelou timoma.

Conclusões

• Embora não seja frequente, a ultrassonografia de tórax pode ser uma ferramenta útil no diagnóstico diferencial de alterações observadas em radiografias

• É um ótimo meio de guiar biópsias de massas torácicas

Referências de pesquisa • Livros- Nyland & Mattoon

- Penninck & D’Anjou

- Carvalho

• Periodicos- Veterinary Radiology

- JSAP

- JAVMA

- Clinica Veterinária

• Sites - IVRA

- IVUSS

- ABRV

- ACVR

- EVDI

Obrigada pela atenção!

cibelefcarvalho@gmail.com