DMN - Documento de Manutenção do NIS

01 Inscrição 02 Manutenção Requerida

1| 2 | 4 | 2 | 2 | 9 | 4 |4 | 9 |3 |2[x] Alteração [ ] Cad. Retroativo [ ] Cancelamento [ ] Reativação [ ]Retroação Cadastral[ ] Cad.Excepcional [ ] Exclusão de Documento __________________________

03 Nome 04 Nascimento 05 Sexo

NILTON FERREIRA PORTUGAL 08/09/1969 [x ]M [  ]F

06 Nome do Pai 07 Nome da Mãe

      JUDITE ALVES DE JESUS

08 Nacionalidade 09 País de Origem 10 Local de Nascimento 11 Cor 12 Estado Civil 13 Nível de Instrução[x] Brasileira [ ] Brasileiro nascido no exterior 10.1 UF 10.2 Município

[  ] Naturalizado [  ] Estrangeira       BA TREMEDAL BRACA CASADO ENSINO MEDIO

14 Chegada ao 15 CPF 16 Identidade 17 CTPS Brasil 16.1 Número 16.2 Complemento 16.3 UF 16.4 Emissor 16.5 Emissão 17.1 Número 17.2 Série 17.3 UF 17.4 Emissão

  /  /     01373551739 2774056 83 SP SSP 21/08/2014 96584 083 RJ 09/12/1989

18 Certidão Civil18.1 Tipo 18.2 Emissão 18.2 Termo/Matrícula 18.3 Livro 18.4 Folha 18.5 Cartório 18.6 UF 18.7 Município

        /  /                                        

19 Passaporte 20 Título de Eleitor19.1 Número 19.2 Emissor 19.3 UF 19.4 Emissão 19.5 Validade 19.6 País de emissão 20.1 Número 20.2 Zona 20.3 Seção

                 /  /       /  /           225124150175 231 70

21 Portaria Naturalização 22 RIC21.1 Número 21.2 Naturalização 22.1 Número 22.2 UF 22.3 Emissor 22.4 Município 22.5 Emissão

        /  /                            /  /    

23 Endereço23.1 Tipo 23.2 CEP 23.3 UF 23.4 Município 23.6 Bairro 23.7 Logradouro 23.8 Nº 23.9 Complemento

[ ] - Comercial [x] - Residencial 45203903 ba JEQUIÉ CENTRO RUA MANOEL VITORINO 100      

24 Caixa Postal 25 Telefone 26 E-mail24.1 Número 24.2 CEP 25.1 DDD 25.2 Fixo 25.3 DDD 25.4 Celular

            73 35253516                  

JEQUIÉ-BA , 23 de ABRIL de 2015Local/Data

Assinatura (titular da inscrição/procurador) Assinatura Empregado CAIXA – Sob carimbo

27 Assinatura 1ª testemunha Assinatura 2ª testemunha NOME:       NOME:       RG:       RG:       CPF:       CPF:      

31.043 v011 micro

Grau de sigilo

#00

1

Polegar Direito do Titular da Inscrição

28 - Carimbo CSA/CIEF –Agência receptora

DMN - Documento de Manutenção do NIS

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

Os campos de DATA devem ser preenchidos no formato DD/MM/AAAA onde: DD é dia, MM é mês e AAAA é ano.

CAMPO 03– Preencher o nome completo, sem abreviações.

CAMPO 06 – Preenchero nome completo do pai do cidadão, sem abreviações. Caso não conste no registro civil preencher com a

expressão: IGNORADO.

CAMPO 07 – Preenchero nome completo da mãe do cidadão, sem abreviações. Caso não conste no registro civil preencher com a

expressão: IGNORADA.

CAMPO 09 – Preenchimento obrigatório quando a nacionalidade do trabalhador for Brasileiro naturalizado ou Brasileiro nascido no

exterior.

CAMPO 10 – Preenchimento obrigatório apenas para nacionalidade brasileira

CAMPO 11 – Preencher com apenas uma das opções abaixo:

BrancaNegraPardaAmarelaIndígena

CAMPO 12 – Preencher com apenas uma das opções abaixo:

Solteiro (a)Casado (a)Divorciado (a)Separado (a)Viúvo (a)

CAMPO 13– Preencher com apenas uma das opções abaixo:

AnalfabetoAté a 4ª série incompleta do ensino fundamentalCom a 4ª série completa do ensino fundamentalDe 5 a 8ª série incompleta do ensino fundamentalEnsino fundamental completoEnsino médio incompletoEnsino médio completoSuperior incompletoSuperior completoEspecializaçãoMestradoDoutoradoPós Doutorado

CAMPO 14 – Preenchimento obrigatório quando a nacionalidade do trabalhador for estrangeira

CAMPO 15– O campo CPF tem preenchimento obrigatório no cadastramento de trabalhador.

CAMPO 17 – O campo CTPStem preenchimento obrigatório no cadastramento de trabalhador.

CAMPO 18.1 – Preencher com apenas uma das opções abaixo:

NascimentoCasamentoIndígenaÓbito

CAMPO 21–Preenchimento obrigatório quando a nacionalidade do trabalhador for Brasileiro naturalizado

CAMPO 23–Preenchimento obrigatório.

ASSINATURAS: as assinaturas do titular/procurador e do empregado CAIXA são obrigatórias.

CAMPO 27 -Preencher estes campos somente se o trabalhador for deficiente visual e/ou não alfabetizado.

CAMPO 28- Apor Carimbo CSA/CIEF da Agência.

ATENÇÃO:Caso o trabalhador seja deficiente visual ou não alfabetizado, as informações contidas neste formulário deverão ser lidas

em voz alta e ter o ateste de duas testemunhas, NÃO EMPREGADOS/ESTAGIÁRIOS CAIXA. Se o trabalhador for não alfabetizado

deverá ser colhida digital do polegar direito do trabalhador.

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para Pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492

Ouvidoria: 0800 725 7474caixa.gov.br

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