- Controle de hipertensão - Cessar tabagismo- Screening da população de alto risco (incerto) com exame de imagem não

invasivo, apesar da angiografia ser padrão ouro diagnóstico

- A gravidade do sangramento inicial é o mais importante indicador da evolução da HAS

- Aneurisma roto, não tratado tem 3 a 4 % de chance de ressangramento em 24 h

- Na triagem dos pacientes para reparo do aneurisma devem ser considerados: gravidade do sangramento inicial, intervalo de admissão, pressão arterial, sexo, características aneurismáticas, hidrocefalia, angiografia precoce e presença de drenagem ventricular

- “Pior dor de cabeça da minha vida”- A maioria é assintomático até romper- O início da cefaléia pode estar acompanhado de náuseas, vômitos, rigidez

de nuca, queda do nível de consciência ou déficit neurológico focal- Sangramento sentinela: 2 a 8 semanas antes- Convulsão em 20% dos pacientes após HAS, principalmente nas primeiras

24 h, associada à hemorragia intracerebral, hipertensão e aneurisma de ACM e ACA

- Diagnóstico: TC crânio sem contraste, sensibilidade de 98 a 100% nas primeiras 12 h

- Punção Lombar se TC sem imagem de sangramento- Angiografia para teste inicial de localização e identificação do aneurisma- Angioressonância e angiotomografia não substituem angiografia

- Assegurar via aérea adequada e controle hemodinâmico- Fatores que influenciam prognóstico- Escala de Hunt e Hess, Fisher, Glasgow

Escala de Hunt-Hess

I – Assintomático ou cefaléia moderada II – Cefaléia de grande intensidade III – Torporoso, sonolento, déficit motor IV – Coma (GCS < 9) V – Coma com postura patológica (GCS <6) – 97% de mortalidade, sem

recuperação funcional

Fisher I – CT normal Fisher II – Lâmina de sangue menor que 10 mm de altura em cisternas verticais

Fisher III – Lâmina de sangue maior que 10 mm de altura em cisternas verticais Fisher IV– Hemoventrículo ou hematoma

- Repouso- Se PA elevada usar agentes intravenosos de infusão contínua- Monitoramento Hemodinâmico- Agentes antifibrinolíticos por curto tempo - recentes evidências

- Guglielmi detachable coils – “molas” são introduzidas por microcatéter dentro do aneurisma e induzem trombose

- Complicação: perfuração do aneurisma em 2,4% e evento isquêmico em 8,5% dos casos

- Se houver disponibilidade do procedimento cirúrgico de clipagem ou endovascular, este pode ser mais benéfico

- Tratamento precoce reduz risco de ressangramento- Relização de procedimento cirúrgico ou endovascular sempre que

possível

- Minimizar o nível e duração de hipotensão intraoperatória- Indução de hipotermia (Não é indicada de rotina)

- 30 a 70% dos pacientes, 3 a 5 dias após hemorragia e resolução gradual em 2 a 4 semanas

- Manifesta-se por um déficit neurológico isquêmico tardio- Elevação inexplicável da PAM como forma de tentativa de autorregulação do fluxo

cerebral- Monitoramento por Doppler transcranial é controverso, pode ser mascarado pela

terapia 3 H- Angiografia ainda é usada para diagnóstico em muitos locais- Metas do tratamento: reduzir danos causados pela isquemia através do controle da

pressão intracerebral, redução da taxa de consumo de oxigênio e melhora do fluxo cerebral (hipervolemia, hipertensão e hemodiluição)

- Riscos da terapia hemodinâmica: falência cardíaca, distúrbios eletrolíticos, edema cerebral, discrasia por diluição de fatores de coagulação e ruptura de aneurismas – Logo, não é recomendada como profilaxia de rotina

- Evitar hiperglicemia, acidose, flutuações eletrolíticas, hipóxia, hipertermia e hipomagnesemia

- Nimodipina reduz morbidade e apresenta melhora funcional- Tratamento com aspirina e enoxaparina se mostrou ineficiente na redução de

vasoespasmo e redução de sequelas neurológicas- Antagonistas de endotelina e nitroglicerina têm se mostrado promissores, assim

como as estatinas - Técnicas endovasculares para dilatação mecânica através de angioplastia por balão

inserido por microcateter se mostraram efetivas em reverter vasoespasmo em grandes vasos proximais de parece muscular resistente

- Riscos: oclusão ou ruptura do vaso, formação de trombo e desfazer clipagem de aneurisma

- 20 a 30% dos pacientes em 72 h- Geralmente é acompanhada de sangramento intraventricular- Drenagem de líquor é recomendada nos casos crônicos sintomáticos- Ventriculostomia pode ser benéfica nos pacientes com queda do nível de

consciência e ventriculomegalia

- 6 a 18% - Uso profilático de anticonvulsivantes não é esclarecido, mas pode ser

considerado precocemente - Fatores de risco: aneurisma de ACM, hematoma intraparenquimatoso e

hipertensão

- Hiponatremia em 10 a 30%- Mais frequente em aneurismas de comunicante anterior e hidrocefalia- Evitar administração de fluidos hipotônicos em grande quantidade e

hipovolemia- Pode ser considerado uso de fludrocortisona e solução salina para correção

da hiponatremia

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart AssociationStroke 2009;40;994-1025; originally published online Jan 22, 2009