Introdução

A angiografia, refere-se a um exame realizado através de procedimentos radiológicos; a mesma possui diversas indicações e subclassificações,dentre ela a Arteriografia, a qual também será abordada especificamente.Ambas possuem o objetivo na realização de diagnósticos precisos e conseqüentemente tratamentos pertinentes, tudo devido ao seu alto avanço tecnológico ao nível de infra-estrutura e equipamentos.

Angiografia

Angiografia ou angiograma é o método de realização de um exame radiográfico dos vasos sanguíneo, por meio da injeção de contraste no interior desses vasos. Como as várias partes moles do corpo possuem densidades radiográficas similares, o contraste tem de ser adicionado para o melhor estudo e detecção de normalidades ou anormalidades do sistema vascular.

O principal objetivo do exame é o fornecimento de um “mapa” vascular,que no qual facilitará para os médicos a localização dessas anormalidades e o diagnóstico de determinadas patologias.

Uma boa compreensão da anatomia envolvida é essencial para a realização e

interpretação da angiografia.

Tipos de angiografia (Angiograma)

Angiografia Carotídea: A angiografia carotídea é um procedimento em que o fornecedor de serviços de saúde examina suas artérias carotídeas. Estas artérias viajam acima de cada lado da garganta e fornecem o sangue ao cérebro. As angiografias das artérias carotídeas podem mostrar se as artérias são estreitadas ou obstruídas. Isto podia aumentar seu risco de ter um curso.

Angiografia Cerebral: Uma angiografia cerebral é um raio X que mostra os vasos sanguíneos na cabeça. É usado para verificar se há a presença aneurismas, malformações, coágulos de sangue, redução ou bloqueio do mesmo, ou mudanças devido a um tumor, a um sangramento interno, ou a um inchaço.

Angiografia Coronária: A angiografia coronária visualiza as artérias que trazem o sangue ao músculo do coração. Estas artérias são chamadas artérias coronárias. As imagens destas artérias podem mostrar anormalidades, como por exemplo à detecção ou um risco de ataque cardíaco.

Angiografia Aórtica: Em uma angiografia aórtica, o fornecedor de serviços de saúde visualiza a grande artéria que conduz o sangue do coração para o corpo. Esta artéria é chamada a aorta. As angiografias da aorta podem mostrar por exemplo, casos de obstrução ou se há uma área comprometida por aneurisma.

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Angiografia Aorto-femoral: As angiografias Aorto-femoral podem mostrar ou não comprometimentos nesta área, caso haja, são comprometimentos que acometerão todas as funções do membro inferior, como por exemplo a presença de dor ao deambular.

Angiografia Renal: Neste tipo de angiografia, as imagens são tomadas dos trajetos que desembocam o sangue aos rins.

Angiografia torácica: Demonstra o contorno e a integridade da vascularização torácica. Estuda todas as estruturas da aorta

Angiografia Abdominal: Demonstra todo o contorno abdominal. Qualquer disposição ou deslocamento dos vasos abdominais que estão sendo estudados e possíveis obstruções ou rupturas de vasos serão posto amostra.

Angiografia Periférica: Exame radiológico da vascularização periférica do corpo.

A angiografia pode ser ainda mais especificamente descrita da seguinte forma:

Venografia: Estudo das veias Angiocardiografia: Estudo do coração e estruturas associadas

Linfografia: Estudo dos vasos linfáticos / linfonodos

Arteriografia: Estudo das artérias

Arteriografia

A arteriografia consiste num método diagnóstico, minimamente evasivo, realizado para estudo das doenças arteriais ou doenças com importante participação arterial. O exame exige o acesso ao espaço intravascular de uma artéria, conseguido através de uma punção.

Realizada a punção arterial, com o uso de cateteres especiais e guias, pode-se navegar por dentro das artérias para os mais diversos locais do corpo, orientando-se por imagens em tempo real na tela do computador. Uma vez atingido o local de interesse, é injetado contraste radiológico e adquiridas imagens digitais, que são processadas e trabalhadas. É um método que evoluiu de forma rápida, sendo um procedimento seguro e confiável para o diagnóstico de determinas patologias.

A arteriografia se subdivide em duas categorias. São elas:

Arteriografia eletiva: Indicada  principalmente para o diagnóstico e avaliação da gravidade de uma aterosclerose (por exemplo) em diversos territórios arteriais como : artérias cerebrais (doença vascular cerebral, aorta e as artérias periféricas) .Outras indicações da arteriografia incluem a investigação de aneurismas e má formação arterial.

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Arteriografia de emergência: Indicada para doenças agudas que acometem as artérias , como a dissecção aórtica aguda , as embolias (coágulos provenientes de outros locais , que entopem as artérias) ou as tromboses (formação de um coágulo em uma placa de gordura na parede da artéria , obstruindo-a gravemente).

São classificadas também de maneira específicas da seguinte forma:

Arteriografia da carótida comum Arteriografia das carótidas interna e externa Arteriografia pulmonar; dentre outros

Pré-realização aos exames

Uma história clínica deve ser obtida antes do procedimento. Ela deve incluir perguntas pra avaliar a capacidade do paciente de tolerar a injeção de contraste (isto é, verificar a história de alergias, condição cardíaca, pulmonar e função renal).

O paciente também será entrevistado a respeito da história medicamentosa e sintomas. A história medicamentosa é de suma importância, pois alguns medicamentos são anticoagulantes e causarão sangramento excessivo (tipo de hemorragia) durante e após o procedimento.

Conhecer a história medicamentosa também se torna indispensável durante a seleção da pré-medicação. Resultados laboratoriais prévios e outros dados pertinentes são também revisados.

Pacientes com disfunção renal, ou com risco de desenvolvê-la, poderão necessitar  de alguma medicação ou internação prévia para hidratação com soro fisiológico, visando minimizar riscos de disfunção renal ocasionada pelo contraste do exame (este deverá ser de um tipo especial, com menos potencial de lesar o rim). Pacientes renais crônicos deverão fazer diálise no dia que antecede o exame.

Uma explicação detalhada do procedimento será dada ao paciente, o que é importante para garantir completa compreensão e cooperação. A explicação incluirá possíveis riscos e complicações do procedimento, de forma que o paciente fique completamente informado antes de assinar o consentimento.

Alimentos sólidos são suspensos por aproximadamente 6 ou 8 horas antes do procedimento a fim de reduzir o risco de aspiração. No entanto, assegurar-se de que o paciente está bem hidratado é importante para reduzir o risco da indução de lesão renal pelo contraste.

A pré-medicação usualmente é dada para os pacientes antes do procedimento a fim de ajuda-los a relaxar. O paciente pode ficar mais confortável na mesa com a colocação de uma esponja sob os joelhos, a fim de reduzir a tensão das costas.

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Sinais vitais são obtidos e registrados, e o pulso na extremidade distal do local de punção selecionado é avaliado. No local da punção são realizadas tricotomia e assepsia e, em seguida, são colocados os campos estéreis.

Comunicação e monitoração contínuas do paciente pelo técnico e pelos outros membros da equipe de angiografia aliviarão por completo o medo e o desconforto do paciente.

Procedimentos realizados

Tanto o exame angiográfico quanto o arteriográfico é realizado por uma equipe de profissionais de saúde, incluindo um radiologista (ou outro angiografista qualificado), um técnico ou enfermeiro qualificado e um técnico em radiologia.

Dependendo do protocolo departamental e da situação específica, um médico, enfermeiro ou técnico e/ou técnico em hemodinâmica adicional pode também estar disponível para auxiliar no procedimento.

A angiografia é freqüentemente uma área ou especialidade prática para técnicos ou outros profissionais de saúde. Uma equipe competente e eficiente é crucial para o sucesso do procedimento.

No primeiro momento, paciente deverá ser colocado em decúbito em uma mesa em condições higiênicas e recoberta com lençóis esterilizados ou descartáveis.

Minutos que antecederão o exame, será realizado por profissionais especializados um procedimento denominado cateterização.

Cateterização

Para visualizar os vasos de interesse, um cateter deve ser introduzido na vasculatura do paciente para que o contraste seja injetado através dele. Um método comumente usado para a cateterização é a Técnica de Seldinger. Essa técnica foi desenvolvida pelo Dr. Sven Seldinger na década de 1950 e permanece popular até hoje. É uma técnica percutânea (através da pele) e pode ser usada para acessos venosos ou artérias.

Três vasos são tipicamente avaliados para a cateterização:

Femoral Braquial Axilar

O angiografista fará a seleção com base na presença de um pulso forte e na ausência de doença vascular. A artéria femoral é o local preferido para punção arterial devido ao seu tamanho e à localização facilmente acessível.

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Se uma punção femoral for contra indicada devido a enxertos cirúrgicos prévios, presença de aneurisma ou doença vascular oclusiva, a artéria braquial ou axilar pode ser selecionada. A veia femoral seria também o vaso de escolha para acesso venoso.

Técnica de Seldinger

Passo 1- Inserção da agulha

A agulha, com uma cânula interna é colocada em uma pequena incisão e avançada de modo a puncionar ambas as paredes do vaso.

Passo 2- Colocação da agulha na luz do vaso

A colocação da agulha é obtida com a remoção da cânula interna e a retirada lenta da agulha até que o fluxo sanguíneo constante retorne através da agulha.

Passo 3- Inserção do guia metálico

Quando o fluxo sanguíneo desejado retorna através da agulha, a extremidade flexível de um guia metálico é inserida através da agulha e avançada cerca de 10 cm no interior do vaso.

Passo 4- Remoção da agulha

Após o posicionamento do guia metálico, a agulha é removida pela retirada dessa por sobre a porção do guia metálico que permanece externamente ao paciente.

Passo 5- Condução do cateter até a área de interesse

O cateter então é conduzido sobre o guia metálico e avançado até a área de interesse sob o controle fluoroscópico.

Passo 6- Remoção do guia metálico

Quando o cateter estiver localizado na área desejada, o guia metálico é removido do interior do cateter. O cateter então permanece em seu posicionamento como uma conexão entre o exterior do corpo e a are de interesse.

OBS: Uma angiografia demora em torno de 1 hora para ser completada. Em alguns casos pode demorar um pouco mais.

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Cuidados após o exame

Terminado o exame , é feito um curativo compressivo no local da punção arterial. É necessário que o paciente fique internado (por pelo menos 6 horas) para observação de possíveis complicações no local da punção , como por exemplo , sangramentos.Se o paciente já está internado, vai permanecer no hospital.

Ao retornar para casa o paciente deverá seguir as seguintes recomendações:

Relaxar e descansar por 24 horas; Beber bastante líquido; Alimentar-se normalmente; Manter o curativo no local onde foi feita a inserção do cateter (local do

cateterismo); Não dirigir por 24 horas; Não fazer exercício vigoroso ou levantar peso por 48 horas; Não tomar banho quente por 12 horas; Não fumar por 24 horas.

Após o exame, o paciente deverá entrar em contato imediatamente com o médico:

Se o local da punção sangrar (deite e pressione o local). O médico orientará se precisa ou não voltar ao hospital.  O aumento de volume mais marcante no local da punção também deve ser notificado imediatamente ao médico;

Se perceber mudança de cor, temperatura ou dormência no braço ou na perna que foi puncionado.

Formação de trombos, onde um coágulo sanguíneo pode se formar em um vaso e interromper o fluxo pra áreas distais

Formação de êmbolo, onde um pedaço de placa pode ser desalojado de uma parede do vaso pelo cateter. Um AVC ou a oclusão de um outro vaso pode ocorrer

Infecção do local da punção, este é causado pela contaminação do campo estéril

OBS: Mesmo que os riscos vêm se diminuindo devido ao uso da angiografia e da arteriografia estar se tornando cada vez mais comum, há alguns riscos. O mais sério é um ataque cardíaco ou um derrame, que podem ocorrer se o cateter tirar algum coágulo de sangue ou depósito de colesterol da artéria e estes viajarem para o coração, pulmões ou cérebro.

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Vantagens da Angiografia e da Arteriografia

Ambos os exames podem identificar exatamente qual o vaso ou artéria que está obstruído, qual o segmento acometido e qual a causa da obstrução.É também o exame ideal para detectar a presença de aneurisma (dilatação de uma parte da artéria).

Apesar de outros exames médicos poderem detectar o aneurisma, a Angiografia e a Arteriografia mostram-o com detalhes, sendo importante para a escolha do melhor tratamento.

Durante a realização de ambos os exames, também pode ser realizado o tratamento da doença em questão, substituindo em alguns casos a cirurgia como:

Embolização de aneurismas cerebrais; Embolização de malformações artério-venosas cerebrais e de outras partes do

corpo; Desobstrução de artérias como carótidas, vertebrais e outras (angioplastia) e

eventualmente colocação de "stents"; Correção de aneurismas de aorta com colocação de endo-próteses

Indicações gerais

Tanto na realização da angiografia, quanto na arteriografia, são indicados os seguintes casos:

Embolia Trombose Má formação Tumorações Traumas vasculares Aneurismas Obstrução de vasos Úlcera isquêmica Aterosclerose Anomalias cardíacas Estenose dos vasos Neoplasia Infarto do miocárdio

Contra-indicações gerais

As contra-indicações são baseadas especificamente nestes casos:

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Alergia ao contraste Função renal prejudicada Distúrbio da coagulação sanguínea Administração de fármacos de efeito anticoagulante Função cardiopulmonar instável Função neurológica comprometida

Modelo de Pedido feito pelo médico especialista, para a realização do exame

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Solicito Angiografia detalhada do crânio em AP/A e PERFIL para melhor

avaliação fisioterápica, tratamento e posteriormente, se necessário um acompanhamento

neurológico.

Laudo Médico

Modelo e Interpretação de exame angiográfico da Artéria Carótida Interna Direita e seu respectivo laudo.

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Carótida Interna Direita – em Antero Posterior

Carótida Interna Direita – em Ântero Posterior – Região caudal

Carótida Interna Direita – em Perfil – Região Anterior

Angiografia da Artéria Carótida Interna Direita

No destaque (em vermelho) acusa-se:- Enchimento precoce considerável do seio sagital superior- MAV cerebral (Má formação arteriovenosa)

Conclusão

Pode-se concluir que a Angiografia, apesar de algumas contra indicações e riscos, é um dos melhores procedimentos radiológicos para melhor visualização de vasos sanguíneos em geral, beneficiando a construção de diagnósticos e eficácia na realização de tratamentos. A

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Arteriografia é um exame específico de artérias, porém com os mesmos procedimentos, proporcionando também facilidades na detecção de patologias e tratamento.

Referências Bibliográficas

BONTRAGE, Kenneth L. Tratado de técnica radiológica e base anatômica.4º ed. Guanabara Koogan,1993

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