II Curso Nacional de Circulação Pulmonar São Paulo Diagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTC (TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia) Hugo

II Curso Nacional de Circulação PulmonarII Curso Nacional de Circulação Pulmonar

São PauloSão Paulo

Diagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTCDiagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTC

(TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia)(TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia)

Hugo Hyung Bok YooHugo Hyung Bok Yoo

PneumologiaPneumologia

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESPFaculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

http://www.sbpt.org.br/?

Trowbridge RL, et al. Am J Med 2004;116:84-90

Efeito da TC Helicoidal no diagnóstico e tratamento na TEP

• Probabilidade clínicaProbabilidade clínica

• Dímero DDímero D

• Exames complementares disponíveisExames complementares disponíveis

• Exames confirmatóriosExames confirmatórios

• Algoritmos Algoritmos






TEP sintomática

TEP silenciosa

Dilema

ESTUDOS DE AUTÓPSIA EM TEP

REFERÊNCIA n AUTÓPSIA(+)n (%)

SUSPEITA (-)n (%)

Modan et al, 1972 2.107 353 (17) 235 (67)

Rossman et al, 1974 250 16 (6) 8 (50)

Coon, 1976 4.600 567 (12) 514 (91)

Goldhaber et al, 1982 1.455 54 (4) 38 (70)

Goldman et al, 1983 300 24 (8) 15 (63)

Rubinstein et al, 1988 1.276 44 (3) 30 (68)

Landerfeld et al, 1988 233 15 (6) 11 (73)

Karwinski et al, 1989 21.529 67 (0,3) 59 (88)

Mckelvie, 1994 132 16 (12) 13 (81)

Morgenthaler et al, 1995 2.427 92 (4) 63 (68)

Stein et al, 1995 404 20 (5) 14 (70)

Menna-Barreto et al, 1997 767 30 (3,9) 25 (83)

Mesquita et al, 1999 3.980 114 (2,9) 86 (75)

Yoo et al, 2004

Pulido et al, 2006

5.261

1.032

544 (10,3)

231 (24,4)

460 (84)

189 (82)

TOTAL 45.753 2.187 (4,8%) 1.760 (80,5%)

Regra de Predição para TEP

Escore de Wells

TVP ou TEP prévia

+ 1,5

Imobilização ou cirurgia

+ 1,5(< 4 semanas)

Cancer

+ 1

Dx alternativo menos provável

+ 3

Hemoptise

+ 1

FC > 100 bpm

+ 1,5

Sinal clínico de TVP

+ 3

Baixa: 0~1; Intermediária: 2~6; Alta: ≥ 7

TEP Improvável: 0~4; Provável ≥ 5

Escore de Genebra Revisado

Idade > 65 anos

+1

TVP ou TEP prévia

+3

Cirurgia ou fratura

+2(< 1 mês)

Cancer

+2

Dor unilateral da perna

+3

Hemoptise

+2

FC:

75~94 bpm

+3

≥ 95 bpm

+5

Sinal clínico de TVP

+4

Baixa: 0~3; Intermediária: 4~10; Alta: ≥ 11

Thromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71

N

úm

ero

de

pa

cie

nte

sWells Genebra

AltaIntermediáriaBaixa

n=1239n=1239maioria não internadosmaioria não internados

n=986n=986não internadosnão internados

Baixa Intermediária Alta

C/TEP S/TEP

8% 28% 74%78%28%3%

Escore de Pisa

AltaAlta

1 ou mais destes sintomas (dispnéia 1 ou mais destes sintomas (dispnéia súbita, dor torácica, síncope), súbita, dor torácica, síncope),

inexplicados e 1 ou mais destes 3 inexplicados e 1 ou mais destes 3 achados no RX tórax (amputação da achados no RX tórax (amputação da artéria hilar, oligoemia focal, infarto artéria hilar, oligoemia focal, infarto

pulmonar)pulmonar)

IntermediáriaIntermediária1 ou mais dos sintomas acima com ou 1 ou mais dos sintomas acima com ou sem achados de sobrecarga aguda VD sem achados de sobrecarga aguda VD

(ECG)(ECG)

BaixaBaixaNenhum dos sintomas acima presente Nenhum dos sintomas acima presente ou diagnóstico alternativo identificadoou diagnóstico alternativo identificado

Probabilidade pré teste Probabilidade pré teste vsvs Cintilografia perfusional Cintilografia perfusional

Miniati et al. Miniati et al. Eur J Nucl MedEur J Nucl Med 2003 2003

Esc

ore

de

Pis

aE

sco

re d

e P

isa

n=390

(78% internados)

Normal Anormal

não sugestiva

de TEP

Anormal sugestiva de TEP

Baixa 5151 104104 5

Intermediária 3636 34 22

Alta 00 6 132132

TEP excluída em 191191 patientes (49%)(49%); 1 TEP em 1 ano segmento

TEP confirmada em 132132 patientes (34%)(34%)

Teste complementar em 67 patientes (17%) Angio TC

Cintilo perfusão (PISA-PED)Cintilo perfusão (PISA-PED)

Comparação de 3 modelos para predição de TEP

n=215 (internados e não internados)Padrão-ouro: angiografia pulmonar

Miniati et al. iniati et al. MedicineMedicine 2005 2005

Sexo masc 0,81

Idade 63~72 0,59

Idade 73 0,92

TVP prévia 0,69

Dispnéia súbita 1,29

Dor torácica 0,64

Hemoptise 0,89

Sinais ECG (Falência VD) 1,53

Oligoemia focal 3,86

Amputação (artéria hilar) 3,92

Consolidação (infarto) 3,55

Doença cardiovascular -0,56

Doença pulmonar -0,97

Febre >38° -1,17

Consolidação (sem infarto) -1,23

Edema pulmonar -2,83

Probabilidade clínica = soma dos coeficientes

Modelo de regressão logísticaModelo de regressão logística

n=1100, 81% hospitalizados

Miniati et al. Am J Med 2003

Escore de Pisa

http://apollo.ifc.cnr.it/pisamodel/http://apollo.ifc.cnr.it/pisamodel/






Dímero-D na suspeita de TEPdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304

MMéétodostodos TVPTVP TEPTEP

(n(núúmero de estudos)mero de estudos) Sens, %Sens, % Espec, %Espec, % Sens, %Sens, % Espec, %Espec, %

Membrana ELISA

Instantia (13) 86 (59-96) 65 (43-81) 89 (54-98) 62 (33-84)

Nycocard (23) 88 (68-96) 50 (31-68) 91 (64-98) 47 (23-72)

Látex quantitativo

Tinaquant (12) 92 (75-98) 53 (32-73) 94 (71-99) 50 (23-76)

ELFA

VIDAS (40) 96 (93-98) 44 (36-52) 97 (91-99) 41 (26-57)

Aglutinação

SimpliRed (40) 82 (59-93) 72 (56-84) 86 (43-97) 70 (44-87)

Sensibilidade alta (Sens > 95%) Sensibilidade moderada (Sens 85~90%)

Valor preditivo negativo para TEP Valor preditivo negativo para TEP com Dímero D negativocom Dímero D negativo

Probabilidade clProbabilidade clíínicanica

BaixaBaixa IntermediIntermediááriaria AltaAlta

Sensibilidade altaSensibilidade alta(S 95%, E 40%)(S 95%, E 40%) 99%99% 97%97% 88%88%

Sensibilidade moderadaSensibilidade moderada(S 90%, E 50%)(S 90%, E 50%) 98%98% 92%92% 73%73%

= exclusão segura de TEP

Dímero D pelo ELISA: Vidas®

* 3 estudos multicêntricos

SériesProbab. clínica

NºpacDD Negativo,

n (%)Risco TEV 3 meses, %

Perrier, 1999-2005* não alta 2165 671 (31%) 0 (0~0,6)

Righini, 2008 não alta 1693 561 (32%) 0,2 (0~1,0)

Kruip, 2002 não alta 234 85 (36%) 1,2 (0~6,4)

CHRISTOPHER, 2006

TEP improv 968 428 (29%) 0 (0~0,9)

Total 5060 1745 (34%) (34%) 0,1 (0~0,4)

Probabilidade clínica de TEPProbabilidade clínica de TEP

< 500 µg/L

Baixa/Intermediária

Dímero D (ELISA)

Sem TEPSem TEP

TC Helicoidal

TEPTEP

TratarTratar

Alta

Algoritmo validado para diagnóstico de TEP baseado na TC

> 500 µg/L

Sem TEP

Outros Outros exames?exames?

Probabilidade clínica de TEPProbabilidade clínica de TEP

< 500 µg/L

Baixa/Intermediária

Dímero D (ELISA)

Sem TEPSem TEP

TC Helicoidal

TEPTEP

TratarTratar

Alta

Algoritmo validado para diagnóstico de TEP baseado na TC

> 500 µg/L

Sem TEP

Outros Outros exames?exames?






• Exame de baixa sensibilidade e especificidade

• Diagnóstico diferencial

• Dependente da seqüência de eventos

• Avaliado pelo radiologista

Radiografia simples de tóraxRadiografia simples de tórax

• Aumento da área cardíaca (27%)Aumento da área cardíaca (27%)

• Derrame pleural (23%)Derrame pleural (23%)

• Elevação do hemidiafragma (20%)Elevação do hemidiafragma (20%)

• Alargamento da artéria pulmonar (19%)Alargamento da artéria pulmonar (19%)

• Atelectasias laminares (18%)Atelectasias laminares (18%)

• Infiltrado parênquima (17%)Infiltrado parênquima (17%)

• Normal (24%)Normal (24%)

ICOPER, Elliott GC, et al. Chest 2000

Principais alterações radiográficas na TEP

RX = 2.322 (anormais: 76%)

Eletrocardiografia (ECG) na TEP

• S1Q3T3: manifestação aguda de sobrecarga e pressão VD (cor pulmonale aguda) - McGinn and White JAMA 1935

Diferencial:TEP aguda, pneumotórax, broncoespasmo, ...

• Na TEP maciça (n=80) - Ferrari E, et al. Chest 1997

Inversão de onda T (anterior): 68%; S1Q3T3: 50%

• TEP aguda (n=117) - Stein PD, et al. Am J Cardiol 1999

Alterações inespecíficas do segmento ST-T (49%)

• Diagnóstico diferencial: IAM

Análise dos gases arteriais

• Pode estar normal

• Hipoxemia e hipocapnia (alteração V/Q)

• Mesmo com PaO2 normal, em geral, apresenta aumento de

gradiente alvéolo-arterial de oxigênio

PaO2 (ar ambiente) < 80mmHg ~80%

D(A-a)O2 > 20mmHg > 80%

Stein PD, et al. Chest 1995Dalen. Chest 2002

Ecocardiografia na TEP

• TEP normotensa (80%), destes 27~55% com evidência DVD

• Transtorácica (ETT) e Transesofágica (ETE)

• Exame seguro mesmo em pacientes instáveis

• Diagnóstico alternativo (disfunção VE, tamponamento,

dissecção Ao, valvulopatias, ...)

• Experiência do observador e cooperação do paciente

Kreit JW, Chest 2004Kenneth E, Chest 2002

Eco Transtorácica (ETT) na TEPEco Transtorácica (ETT) na TEP

• Sensibilidade 67% e Especificidade 89%

• Sinais indiretos de TEP: dilatação e hipocinesia VD, ↑Ø VD/VE,

movimento paradoxal IV, regurgitação VT e ↑ artéria pulmonar

• Evidenciáveis se 30~40% leito vascular obstruída

• Dilatação VD é o achado mais comum (50~100%)

• Se normal exclui a TEP como causa de instabilidade hemodinâmica

Kline JA, Ann Emerg Med 2000Kenneth E, Chest 2002

Eco Transesofágica (ETE) na TEPEco Transesofágica (ETE) na TEP

• Sensibilidade 80~97% e Especificidade 84~100% (trombos proximais)

• Trombo periférico, sensibilidade ~58%

• Visualização direta do trombo (aa principais e tronco pulmonar)

• Trombo na artéria pulmonar E de difícil visualização (BPE)

Pruszczky P, Chest 1997Kline JA, Ann Emerg Med 2000Kenneth E, Chest 2002

Ultrassonografia compressiva (USC) Ultrassonografia compressiva (USC) de MMII na TEPde MMII na TEP

• TEP + TVP = TEVTEP + TVP = TEV

• ~90% TEP sintomática tem MMII como fonte de êmbolos~90% TEP sintomática tem MMII como fonte de êmbolos

• Realizada em: sintomáticos, cintilo V/Q inconclusiva e Realizada em: sintomáticos, cintilo V/Q inconclusiva e

TC contra indicadaTC contra indicada






Baixa/Intermediária probabilidade clínica

Dímero D < 500µg Dímero D > 500µg

TEP excluídaTEP excluída USC MMII

positiva negativa

TratamentoTratamento

Ecocardiografia

positiva negativa

Outracausa

Algoritmo na TEP submaciça

Adaptado de Perrier ERS 2007

Alta probabilidade clínica

USC MMII

positiva negativa

tratamentotratamento

positiva

Algoritmo na TEP submaciça

EcocardiografiaEcocardiografia

negativa

AC + EncaminharAC + EncaminharAdaptado de Perrier ERS 2007

Algoritmo na suspeita de TEP maciça

Ecocardiografia

não

TC disponível imediatamente?

TC

sim

sim, sem outros testes disponíveis

trombólise ?

positivo

sim, TC disponível

Sobrecarga VD

negativo

Trombólise não justificada

não

Procurar outras causas


Algoritmo na suspeita de TEP maciça

Ecocardiografia

não

TC disponível imediatamente?

TC

sim

sim, sem outros testes disponíveis

trombólise ?

positivo

sim, TC disponível

Sobrecarga VD

negativo

Trombólise não justificada

não

Procurar outras causas


Algoritmo no “mundo real”

Probabilidade clínica

Emergência (Wells, GR) / Hospitalizado (Pisa)

Baixa Intermediária Alta

AC + EncaminharAC + Encaminhar

ECG, Gaso, RX

+—

ObservaçãoObservação

Conclusões:

• Probabilidade clínica deve ser sempre estabelecida em todos os pacientes com suspeita clínica de TEP

• Dímero D (DD) pode excluir TEP em torno de 34% dos casos (sala de emergência)

• Teste DD de alta sensibilidade exclui TEP de baixa e intermediária probabilidade

• Na ausência de exames confirmatórios (TC, cintilo e angiografia), a probabilidade clínica, teste DD, Eco e USC podem contribuir significativamente para definir o diagnóstico de TEP

• Algoritmo deve ser adaptado e atualizado regularmente de acordo com a logística local

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