TEP COMENTADO 2002 - SBP · 2017-05-13 · TEP - Comentado 3 Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria Prezado Colega, ocê está recebendo as questões comentadas da

Publicação destinada exclusivamente ao profissional de saúde. RN.OT/OCImpresso no Brasil 993.64.21.70

TEPTÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

QUESTÕESCOMENTADAS

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QUESTÕESCOMENTADAS

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TEP - Comentado2

Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

TEP - Comentado 3


Prezado Colega,

ocê está recebendo as questões comentadasda prova do Título de Especialista em Pediatria(TEP-2002). Para que você possa ter uma visão

do desempenho dos candidatos como um todoe o seu em particular, apresentamos o percentual decandidatos que optaram por cada uma das alternativasdas questões de múltipla escolha no final da edição.

A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o peloesforço em conquistar o TEP, hoje uma garantia dequalidade e um compromisso com a boa práticapediátrica.

Dr. Hélcio Villaça SimõesCoordenador da CEXTEP

Comissão Executiva do Título de Especialista em Pediatria

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TEP - Comentado4


SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIAFILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

Coordenação: Hélcio Villaça Simões

Comissão Executiva: Edson Ferreira LiberalHélio Fernandes da RochaLuciano Abreu de Miranda PintoMário José Ventura MarquesRicardo do Rego BarrosSidnei Ferreira

Assessoria Pedagógica: Eliana Claudia de Otero Ribeiro

Colaboradores: Membros dos Departamentos Científicosda Sociedade Brasileira de Pediatria

Secretaria da SBP: Maria Aparecida Soares dos Santos AlvesPaulo Roberto dos Santos Alves

TEP - Comentado 5


Recém-nascido a termo com pesoao nascer de 3150g inicia icteríciacom 18 horas de vida, sem apre-sentar outras alterações ao exame

físico. A tipagem sangüínea maternaé O negativo e a do recém-nascido,A positivo. Coombs direto: negativo.A hipótese diagnóstica é:(A) icterícia fisiológica(B) doença hemolítica pelo sistema Rh(C) doença hemolítica pelo sistema ABO(D) doença hemolítica pelos sistemas Rh

e ABO(E) def iciência de glicose-6-fosfato

desidrogenase

Escolar de seis anos com históriade náusea ocasionalmente acom-panhada de dor abdominal, segui-da de cefaléia bitemporal, de ca-

ráter pulsátil, episódica, associada àfotofobia e fonofobia, com exame neu-rológico normal. A primeira hipótesediagnóstica é:(A) processo expansivo do sistema ner-

voso central(B) infecção do sistema nervoso central(C) ruptura de aneurisma cerebral(D) enxaqueca(E) epilepsia

Pré-escolar de cinco anos está eminvestigação diagnóstica de febrede origem indeterminada há trêssemanas, sem outras queixas. Não

há dados dignos de nota na históriaepidemiológica. PPD = 14mm e radio-graf ia de tórax com imagens

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micronodulares disseminadas. Ao exa-me físico: eupnéico, ausculta pulmonarnormal, sem visceromegalias. A princi-pal hipótese diagnóstica é:(A) tuberculose miliar(B) pneumonia atípica(C) histoplasmose pulmonar(D) pneumonia intersticial linfocítica(E) pneumonia por pneumocystis carinii

Lactente de oito meses apresentasecreção ocular mucopurulenta ehiperemia conjuntival à esquerda.Ao exame físico: irritabilidade e

abaulamento da membrana timpânicahomolateral. Diante desse quadro clíni-co, o agente infeccioso mais provável é:(A) Escherichia coli(B) Neisseria gonorrhae(C) Chlamydia trachomatis(D) Haemophilus influenzae(E) Vírus sincicial-respiratório

Recém-nascido a termo pesando2100g, com APGAR 4 no primeirominuto e 6 no quinto minuto, apre-sentou policitemia com sintomas de

hiperviscosidade no segundo dia de vida.Foi realizada exsangüineotransfusão par-cial sem intercorrências. Após o proce-dimento, ficou 48 horas sem evacuar,apresentando hipoatividade e distensãoabdominal com alças de delgado dese-nhadas em relevo sob a parede abdomi-nal. Após suspender a amamentação,indica-se nutrição:(A) gástrica com colostro(B) parenteral e dieta zero

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(C) enteral pós-pilórica com leite ma-terno

(D) parenteral e manutenção de dietatrófica

(E) enteral pós-pilórica com fórmulahidrolizada

Escolar de nove anos, há três diasatendida com quadro de dengue,retorna ao posto. É diagnosticadadengue hemorrágica/síndrome de

choque da dengue, sendo referida parainternação hospitalar. Os elementos clí-nico-laboratoriais que sugerem este di-agnóstico são:(A) hepatomegalia dolorosa, leucopenia,

plaquetopenia e hemodiluição(B) vômitos volumosos, leucocitose,

plaquetose e hemoconcentração(C) dor abdominal, leucopenia, plaque-

topenia e hemoconcentração(D) náuseas e vômitos, leucocitose,

plaquetopenia e anemia(E) prurido, leucopenia, anemia e

hemoconcentração

Adolescente é atendida no posto desaúde com história de ter sido arra-nhada e mordida superficialmentenos braços pelo cão de propriedade

de seu vizinho. A adolescente fez uso davacina dupla tipo adulto aos 14 anos deidade. A melhor conduta para o caso é:(A) observar o animal durante dez dias

e encerrar o caso se o cão permane-cer sadio

(B) iniciar a vacinação com uma dosediária até completar dez dias de

observação, encerrando o caso se ocão permanecer sadio

(C) iniciar vacinação com uma dosediária até completar o total de cin-co, encerrando o caso se o animalpermanecer sadio até o décimo dia

(D) iniciar vacinação com uma dosediária até completar o total de sete,seguidas por uma dose no décimo eno vigésimo dias após a sétima dose

(E) iniciar o tratamento com dose únicade soro e uma dose diária da vacinaaté completar cinco, totalizando dez do-ses, caso o cão morra ou desapareça

Adolescente acompanhado há vári-os anos no ambulatório é portadorde doença crônica e, durante umainternação em final de semana, teve

uma veia safena externa dissecada ecanulizada para hidratação e medicação.Ele telefona para seu médico, queixando-se de dor insuportável no local da dissec-ção para a qual, segundo ele, os médicosplantonistas não dão nenhuma importân-cia. Neste caso, cabe ao pediatra:(A) esclarecer que, no plantão, há um

médico responsável, a quem cabemas decisões

(B) solicitar, por telefone a um cirur-gião vascular que vá até o local re-solver a questão

(C) ligar para a família e orientar paratransferir para hospital de sua con-fiança

(D) ligar para o colega de plantão esolicitar que ele retire o cateter

(E) ir até o hospital e avaliar a necessi-dade de retirar o cateter

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Recém-nascido com idade gesta-cional de 36 semanas e 5 dias, cujopeso, comprimento e perímetrocefálico se situam abaixo do

percentil 3 da curva de crescimento dereferência, deve ser classificado como:(A) a termo, adequado para a idade

gestacional(B) pré-termo, adequado para a idade

gestacional(C) a termo, pequeno para a idade

gestacional, do tipo proporcionado(D) pré-termo, pequeno para a idade

gestacional, do tipo proporcionado(E) pré-termo, pequeno para a idade

gestacional, do tipo desproporcio-nado

Pré escolar de dois anos, do sexofeminino, apresentou, após tra-tamento de infecção do tratourinário com antibioticoterapia,

quadro clínico e laboratorial de infecçãourinária. A partir do tratamento adequa-do desse episódio, a conduta indicada é:(A) manter acompanhamento clínico

com exames seriados de urina(B) iniciar quimioprof ilaxia e solici-

tar u l t ra-sonograf ia r enal euretrocistograf ia miccional

(C) manter sem quimioprofilaxia e soli-citar ultra-sonograf ia renal eurografia excretora

(D) manter sem quimioprofilaxia e so-licitar ultra-sonograf ia renal euretrocistografia miccional

(E) iniciar quimioprofilaxia e solicitaruretrocistografia miccional em casode nova infecção

Escolar é levado ao posto de saú-de, pois sua mãe está preocupa-da porque seu filho apresenta umcrescimento menor do que o de

seus colegas de escola. O dado mais im-portante para a avaliação desta queixa é:(A) idade óssea(B) estatura dos familiares(C) velocidade de crescimento(D) dosagem dos hormônios tireoidianos(E) dosagem do hormônio de cresci-

mento

Lactente de dez meses é levadoao ambulatório devido a febree tosse. Ao exame apresentafreqüência respiratória normal

e a ausência de tiragem, sendo prescri-tos sintomáticos. Durante a consulta,verifica-se que o paciente não recebeunenhuma vacina até a presente data, anão ser uma dose da vacina Sabin,aplicada há sete dias durante Campa-nha Nacional de Vacinação. Neste casoestá indicado:(A) vacinar imediatamente com as vaci-

nas BCG, anti-hepatite B, anti-hemófilos B, tríplice bacteriana e adiara vacinação contra o sarampo para,no mínimo, 15 dias depois da Sabin

(B) vacinar em consulta de retorno comas vacinas BCG, anti-hepatite B, anti-hemófilos B, tríplice bacteriana eadiar a vacina contra sarampo para,no mínimo, 15 dias depois da Sabin

(C) vacinar imediatamente com as vaci-nas BCG, anti-hepatite B, anti-hemófilos B, tríplice bacteriana econtra sarampo

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(D) agendar consulta de retorno paraassegurar-se da cura do processorespiratório e então aplicar todas asvacinas

(E) vacinar em consulta de retorno comas vacinas BCG, anti-hepatite B,anti-hemófilos B, tríplice bacterianae contra sarampo

Adolescente de 11 anos do sexofeminino apresenta queixa devômitos, plenitude pós-prandiale dor abdominal irradiada para

o dorso que a desperta do sono. Nasintercrises diz sentir-se bem. Revela es-tar fazendo dieta para emagrecimento.Exame físico: dor à palpação noepigástrio e quadrante superior direito;punho percussão negativa. A principalhipótese diagnóstica é:(A) folículo ovariano roto(B) hérnia de hiato(C) pancreatite(D) colelitíase(E) psoíte

A medida que tem resultadomais eficaz na redução de into-xicações por medicamentos nainfância é:

(A) criar lei para prescrição de todosos medicamentos com receita con-trolada

(B) orientar a colocação de medica-mentos longe do alcance das cri-anças

(C) tornar obrigatório o uso de tampasde segurança nos medicamentos

(D) produzir medicamentos com con-centrações e embalagens menores

(E) manter supervisão permanente dasatividades da criança

Recém-nascido de quatro diasde vida é levado para avalia-ção médica, pois a mãe estápreocupada com o fato de que,

desde o nascimento, a paciente eliminauma secreção leitosa pela vagina, apre-senta pequenos lábios proeminentes eglândulas mamárias aumentadas bila-teralmente. A paciente está em aleita-mento materno exclusivo, nasceu departo normal e a termo. A condutaindicada neste caso é:(A) tranqüilizar a mãe e observar a evo-

lução(B) solicitar pesquisa de 17 ceto-

esteróides(C) prescrever creme vaginal inespecífico(D) solicitar cromatina sexual e cariótipo(E) solicitar cultura da secreção vaginal

Pré escolar de quatro anos élevado a atendimento médicopor apresentar diarréia duranteos últimos três meses. Apresen-

ta seis episódios diários, com evacuaçõessemi-líquidas com restos de alimentos,sem sangue. Sua curva ponderal demons-tra perda de 3,5kg nesse período. O mé-dico assistente suspeita de síndrome docólon irritável. Dentre os dados apresen-tados, aquele que torna pouco prováveleste diagnóstico é:

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(A) idade do paciente(B) duração do quadro(C) características das fezes(D) freqüência das evacuações(E) comprometimento da curva ponderal

Escolar de nove anos é porta-dor e encefalopatia grave em de-corrência de lesão hipóxico-isquêmica secundária a afoga-

mento ocorrido há sete anos na piscinada casa dos avós. O principal fator res-ponsável por quadros como este é:(A) presença de ambiente inadequado

na casa, que permite o livre acessoda criança à piscina

(B) atendimento pré-hospitalar demora-do e inadequado, não possibilitan-do a rápida reversão do quadro

(C) atendimento hospitalar tardio eineficiente, permitindo o estabeleci-mento de lesões irreversíveis

(D) supervisão inadequada dos respon-sáveis, que, por descuido, não perce-bem que a criança se dirige à piscina

(E) falta de reabilitação adequadaapós o insulto agudo, favorecen-do o estabelecimento de altera-ções psicomotoras secundárias

Pré-escolar, após episódio derinofaringite viral, persiste comalguns episódios de febre baixa evárias crises diárias de tosse pou-

co produtiva que se intensificam ao dei-tar. Ao exame observa-se secreção nasalamarelada também presente na retro-faringe. O tratamento mais indicado é:

(A) cefuroxima oral por 15 dias +descongestionante oral sistêmico

(B) azitromicina oral por 6 dias + irri-gação nasal com soro fisiológico

(C) amoxicilina oral por 15 dias + irri-gação nasal com soro fisiológico

(D) ceftriaxona parenteral por 7 dias +descongestionante oral sistêmico

(E) sulfametoxazol-trimetoprim oral por15 dias + irrigação nasal com sorofisiológico

No atendimento ao recém-nas-cido filho de mãe infectada peloHIV, a conduta mais recomen-dável, dentre as abaixo citadas,

seria iniciar profilaxia com:(A) zidovudina e sulfametoxazol-

trimetoprim nas primeiras 12 ho-ras de vida, mantendo-os por 12semanas

(B) zidovudina nas primeiras oito horasde vida, mantendo-a durante asprimeiras seis semanas

(C) sulfametoxazol-trimetoprim nasquatro primeiras semanas, manten-do-o até completar um ano

(D) zidovudina nas primeiras 48 horasde vida, mantendo-a durante asprimeiras 12 semanas

(E) sulfametoxazol-trimetoprim apósum mês de vida, mantendo-o atécompletar seis meses

Adolescente de 15 anos procu-ra o serviço de emergência de-vido a lesão perfurante em péesquerdo ocorrida há 48 horas,2020

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em área rural. Informa ter recebido umadose de vacina antitetânica há três anosdevido a outro acidente. Não sabe in-formar sobre vacinas aplicadas na in-fância e não possui nenhum documentovacinal. A melhor conduta, neste caso,consiste em aplicar:(A) penicilina benzatina(B) vacina dupla tipo adulto(C) vacina dupla tipo adulto e penicili-

na benzatina(D) vacina dupla tipo adulto e

imunoglobulina antitetânica(E) vacina dupla tipo adulto,

imunoglobulina antitetânica e peni-cilina benzatina

Pré-escolar de seis anos é leva-do ao setor de emergência porapresentar, há quatro dias, fe-bre baixa e tosse produtiva

acompanhada de expectoração sangui-nolenta. Ao exame, a freqüência respi-ratória é normal e auscultam-seestertores crepitantes em ambas as ba-ses pulmonares. A radiografia de tóraxrealizada há dois dias mostra infiltradoalveolar em ápice de pulmão direito. Opaciente está em uso de penicilinaprocaína, sem melhora do quadro. Exa-mes complementares colhidos na emer-gência: hemograma: 22.000 leucócitos(15% de eosinófilos, 5% de bastões, 35%de neutrófilos segmentados, 42% delinfócitos e 3% de monócitos). Radio-grafia de tórax: infiltrado alveolar emambas as bases pulmonares. Diantedeste quadro, deve-se considerar a hi-pótese diagnóstica de:

(A) pneumonia atípica(B) síndrome de Löffler(C) tuberculose pulmonar(D) hemossiderose pulmonar(E) intoxicação por hidrocarbonetos

Lactente do sexo masculino desete meses, sem intercorrênciasperinatais, apresentava desen-volvimento neuropsicomotor

adequado. A mãe relata que há mais oumenos seis dias iniciou quadro de alte-ração do comportamento, caracteriza-do por períodos de irritabilidade, segui-dos de sonolência. Quando está acor-dado, apresenta movimentos freqüentese espontâneos, que a mãe descreve como“sustos”, seguidos de flexão dos braçose queda da cabeça. Ao exame físico:hipotonia global e regressão do desen-volvimento neuropsicomotor. O achadoeletroencefalográfico que confirma o di-agnóstico é:(A) hipssaritmia(B) isoeletricidade(C) traçado normal(D) atividade focal em região centro-

parietal(E) descargas do tipo ponta-onda lenta

contínua

Pré-escolar de dois anos apre-senta há três dias vários epi-sódios diários de febre alta,tosse discreta e presença de

tumoração no pescoço. Exame físico:regular estado geral, eupnéico,

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anictérico, levemente hipocorado,gânglio palpável na cadeia cervical an-terior de 5cm com sinais flogísticos.Murmúrio vesicular presente universal-mente sem ruídos adventícios. Ritmocardíaco regular em dois tempos. Baçopalpável a 2cm do RCE. Radiografiade tórax: infiltrado na base direita. Amelhor conduta é fazer:(A) esquema tríplice(B) biópsia ganglionar(C) aspirado de medula óssea(D) antibioticoterapia inespecífica(E) antiinflamatório não hormonal

Pré-escolar de dois anos e seismeses é atendido no posto desaúde com crise leve de asmainiciada há menos de seis horas.

A mãe relata que a criança costuma tercrises semelhantes quatro vezes ao ano,que cedem rapidamente com nebulizaçãocom β2 em casa, permanecendoassintomática o restante do tempo. Pro-cura o posto nesta ocasião apenas peladúvida de fazer ou não a dose da vacinaanti-hemófilos B, que a criança ainda nãotomara. Além de prescrever β2 inalatório,a orientação neste caso é:(A) corticóide inalatório e não aplicar a

vacina(B) aplicar naquele momento a única

dose da vacina(C) aplicar naquele momento a primei-

ra dose da vacina(D) corticóide inalatório e aplicar na-

quele momento a única dose davacina

(E) corticóide inalatório e aplicar na-quele momento a primeira dose davacina

Lactente de três meses de idadeapresenta lesão angiomatosaque acomete toda a extensão dapálpebra superior direita. A le-

são, que era plana quando surgiu noprimeiro mês de vida, mostra-se atual-mente elevada e volumosa, interferindonos movimentos de abrir e fechar osolhos. O diagnóstico clínico firmado éde hemangioma. A conduta mais ade-quada para este caso é:(A) expectante(B) embolização(C) exérese cirúrgica(D) corticoterapia oral(E) radioterapia superficial

Pré-escolar de três anos é aten-dido no posto de saúde comtosse e dificuldade de respirar. Amãe refere sibilância, confirma-

da ao exame físico, que também revelatiragem subcostal, freqüência respirató-ria de 51irpm e ausência de sinais deperigo. Após três nebulizações com β2, acriança apresenta-se sem tiragem, com me-lhora evidente da sibilância, mas com fre-qüência respiratória de 44irpm. Segundoo Programa de Controle e Tratamento dasInfecções Respiratórias Agudas do Minis-tério da Saúde, a melhor conduta é:(A) referir para internação hospitalar

com corticóide oral e primeira dosede antibiótico

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TEP - Comentado12


(B) referir para internação hospitalarcom primeira dose de antibiótico

(C) liberar para casa com β2 inalatórioe antibiótico adequado ao caso

(D) liberar para casa com antibióticoadequado ao caso

(E) liberar para casa com β2 inalatório

Escolar de nove anos é levada aatendimento médico. Vem apre-sentando, há cerca de três se-manas, dor de garganta, febre

alta e prostração, tendo sido tratadaapenas com antitérmicos. Há uma sema-na apresentou quadro de artrite de cará-ter migratório, acometendo tornozelos,joelhos, punhos e cotovelos. Há 48 ho-ras iniciou o uso de ácido acetil-salicílicoe hoje se encontra assintomática doponto de vista articular, retornando àconsulta porque surgiram caroços nocorpo. Ao exame físico: articulações nor-mais, ausculta cardíaca normal, nódulosindolores e móveis em algumas proemi-nências ósseas e topografia de alguns ten-dões. Exames laboratoriais de hoje: dis-creta leucocitose, plaquetas e série ver-melha de valores normais; VHS: 50mmna primeira hora; antiestreptolisinaO(ASO): 1250U Todd. O médico ficoupreocupado e solicitou o retorno da cri-ança em uma semana. Dentre os dadosdescritos, aquele que alerta para possívelevolução para cardite é:(A) VHS(B) ASO(C) idade(D) nódulos(E) hemograma

Um médico pediatra foi con-tratado para substituir fériasde colega, em serviço ambula-torial de empresa médica. Os

pais do primeiro paciente da sua listade consultas, um menino de quatroanos, recusam o seu atendimento esolicitam o prontuário e os exames, in-clusive radiografias, para levar paraoutro médico em serviço privado. Oprocedimento recomendado nesta cir-cunstância é:(A) entregar, conforme solicitado, uma

cópia do prontuário, os resultadosdos exames e as radiografias

(B) explicar que não pode entregar oprontuário em virtude do segredomédico, conforme o Código de Éti-ca Médica

(C) procurar comunicação com o médi-co que atendia a criança anterior-mente para autorizar a liberação dacópia do prontuário

(D) explicar que os dados da criançaforam registrados por outro médicono prontuário, e, portanto, não tempermissão para entregá-lo

(E) explicar que é necessário primeiroexaminar o paciente para poderencaminhar uma cópia do prontuá-rio e exames para outro médico

Pré-escolar, após um resfriado,vem apresentando alteraçõesclínicas há 12 dias. Dentre osachados clínicos citados abai-

xo, aqueles que sugerem o diagnósticode sinusite são:

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TEP - Comentado 13


3131I - Tosse logo ao deitar e imediata-

mente ao acordarII - Tosse no meio da madrugada e

quando correIII - Tosse durante o dia todo e tam-

bém durante a noiteIV - Rinorréia mucosa e mau hálitoV - Cefaléia freqüente

(A) I e V(B) I e IV(C) II e IV(D) II e V(E) III e IV

Adolescente de 12 anos che-ga ao ambulatório com qua-dro febril há 24 horas. Apósavaliação, constata-se tratar-

se de amigdalite bacteriana e indica-setratamento. No entanto, chama aten-ção o fato de essa menina estar comestatura de 118cm, peso de 22kg, comdesempenho intelectual normal e semqualquer sinal puberal. Peso e compri-mento ao nascimento: 3kg e 50cm. Ospais são saudáveis, não consangüíne-os e medem 175cm e 160cm. Amenarca materna ocorreu aos 13 anosde idade. Diante desses achados, suaconduta é:(A) dosar hormônio tireoideano e TSH(B) solicitar cromatina sexual e cariótipo(C) solicitar radiografias de crânio e

punho(D) avaliar o fator de crescimento (IGF-1)

e GH basal(E) não solicitar exames e aguardar o

início da puberdade

Escolar de oito anos do sexofeminino é levada ao ambula-tório por seus familiares, poissua estatura aumentou muito

nos últimos seis meses. Os pais referemque sempre foi muito alta e que este éum padrão familiar. Ao exameantropométrico verifica-se estatura en-tre os percentis 90 e 97 (NCHS). O di-agnóstico e os dados de história e exa-me clínico a serem investigados são,respectivamente:(A) zona de vigilância do crescimento

para alta estatura, idade da menarcamaterna e estadiamento puberal deTanner

(B) zona de vigilância do crescimentopara alta estatura, estatura dos avóse dos pais e erupção dentária

(C) zona de vigilância do crescimentopara alta estatura, erupção dentáriae antropometria ao nascimento

(D) alta estatura, estatura dos irmãos eestadiamento puberal de Tanner

(E) alta estatura, estatura dos pais eestadiamento puberal de Tanner

Adolescente de 12 anos do sexofeminino relata “dor nas costas”há algumas semanas. O examedo dorso, realizado a partir da

flexão do tronco, mostra formação depequena giba em região paravertebraldireita. A conduta indicada é:(A) recomendar a prática de esportes

para correção da postura(B) recomendar aparelho ortopédico

para alívio da condição dolorosa

3030

3232

TEP - Comentado14


(C) tranqüilizar os pais, pois trata-se decondição benigna nessa fase da vida

(D) prescrever relaxante muscular e usode calor local para alívio do sintoma

(E) encaminhar ao ortopedista por tra-tar-se de escoliose sintomática emmenina

Pré-escolar com AIDS é atendi-do no pronto socorro com his-tória de febre, coriza e tosse, queevoluiu em 48 horas para piora.

Ao exame apresenta-se em regular esta-do geral, febre alta, tiragem subcostal efreqüência respiratória de 48irpm. A ra-diografia de tórax evidenciou infiltradoalveolar em lobo superior direito e derra-me pleural homolateral. A melhor opçãoterapêutica neste caso é:(A) oxacilina(B) ceftriaxona(C) vancomicina(D) penicilina cristalina(E) sulfametoxazol-trimetoprim

Pré-escolar com déficit de cresci-mento vem recebendo, por inici-ativa familiar, suplementaçãovitamínica em doses elevadas na

forma de solução. Após um mês do iníciodo tratamento, começa a apresentar di-minuição do apetite, ressecamento da pele,dor nos membros inferiores e cefaléia.Exame físico: hepato-esplenomegalia, dorà movimentação das articulações do joe-lho e cotovelo e discreto edema de papilaà oftalmoscopia. Estes achados sugeremingestão excessiva de vitamina:

(A) A(B) B1(C) B6(D) D(E) E

Escolar de seis anos apresenta-se com febre e dor de garganta.A mãe refere que, no iníciodo quadro, notou edema

bipalpebral e que o exame de urina so-licitado foi normal. A criança está comestridor progressivo e dificuldade pararespirar. Ao exame: faringe hiperemiadacom amígdalas muito hipertrofiadas erecobertas por exsudato branco-acinzentado. Notam-se petéquias nopalato e gânglios cervicais anteriores eposteriores nitidamente aumentados, umpouco dolorosos, consistentes e móveis.Ausculta pulmonar é normal. A melhormedida terapéutica é:(A) penicilina benzatina(B) diclofenaco(C) amoxicilina(D) cefalexina(E) prednisona

Lactente desnutrido de 15 me-ses, pesando 8,7kg e medindo71cm, é atendido no setor deemergência. Ao exame apresen-

ta prostração, gemência, letargia,taquipnéia, edema moderado de mem-bros inferiores, boa perfusão periféricae estertores crepitantes finos na basepulmonar direita. Exames laboratoriais:Na: 125mEq/L; K: 3mEq/L; albumina:

3333

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TEP - Comentado 15


2,9g/dL e Hb: 9,7g/dL. A prioridade parao tratamento é:(A) infundir 20ml/kg de concentrado de

hemácias lavadas(B) corrigir o sódio sérico para 130mEq/L

com cloreto de sódio a 3%(C) iniciar antibioticoterapia parenteral

com associação de amplo espectro(D) corrigir a hipoalbuminemia para

3,5g/dL com infusão de 2 unidadesde albumina

(E) iniciar nutrição parenteral total emveia profunda corrigindo as carên-cias encontradas

Adolescente do sexo masculi-no de 17 anos procura o am-bulatório devido a aumentomamário bilateral. A anamnese

revela que esse aumento surgiu aos 13anos e está se acentuando, causandodores no local. Exame físico: TannerG5P4, altura no percentil 75 e peso nopercentil 50, importante ginecomastiabilateral. Neste caso, está indicada aseguinte conduta:(A) cariotipagem(B) perfil hormonal(C) correção cirúrgica(D) reposição androgênica(E) observação até os 20 anos

Pré-escolar de três anos apre-senta história de infecção res-piratória aguda há duas sema-nas. Há 12 horas vem apresen-

tando “cansaço” e febre baixa. Examefísico: mal estado geral, dispnéico,

acianótico, levemente hipocorado. Peso:14kg; FR: 70irpm; FC: 160bpm; PA: 80/50mmHg; T.Axilar: 37,5ºC. Murmúriovesicular diminuído com estertoressubcrepitantes nas bases. Ritmo cardía-co irregular em três tempos, bulhasnormofonéticas, sem sopros. Abdômendepressível, fígado a 5cm do RCD. Semedemas. Radiografia de tórax: aumentoglobal da área cardíaca. O diagnósticomais provável é:(A) febre reumática(B) glicogenose(C) endocardite(D) pericardite(E) miocardite

Lactente de três meses é aten-dido com história de estridorinspiratório desde o nascimen-to. Vem apresentando piora

progressiva do estridor e dif iculdadede alimentação. Exame físico: afebril,dispnéico com retração esternal. Odiagnóstico mais provável é:(A) epiglotite(B) anel vascular(C) laringomalácia(D) refluxo gastroesofágico(E) laringotraqueobronquite

Escolar de dez anos, sexo mas-culino, nascido de parto normal,AIG a termo, apresentou atrasona aquisição da linguagem. Atu-

almente freqüenta a terceira série do en-sino fundamental em uma classe com 40alunos e foi encaminhado para consulta

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TEP - Comentado16


médica pela professora por apresentar di-ficuldades escolares. Os pais cursaram atéa segunda série do ensino fundamental,estão desempregados, e a família residena periferia de uma grande cidade. Oexame físico é normal. A provável causada dificudade escolar desta criança é:(A) familiar(B) neonatal(C) nutricional(D) neurológica(E) multifatorial

Escolar do sexo feminino de seisanos chega ao setor de emergên-cia trazida por sua mãe que,muito aflita, conta que sua filha

foi vítima de estupro por agressor desco-nhecido. A criança está abalada emocio-nalmente e tem laceração extensa deperíneo. A criança se queixa de dor localintensa, o que dificulta a realização doexame clínico. O agressor foi encontradoe está preso. A conduta imediata emrelação a menor é:(A) encaminhar à Delegacia de Polícia

para preenchimento do Boletim deOcorrência previamente ao examede corpo de delito no IML

(B) encaminhar ao IML para exame decorpo de delito e emissão de laudoque se constituirá no relato médicocom valor legal a ser consideradopelas instâncias judiciais

(C) realizar todos os procedimentosmédicos necessários, fazendo regis-tro minucioso das condições clíni-cas e da história, o qual poderá serparte documental no processo legal

(D) encaminhar ao Conselho Tutelarpara que seja emitido registro deocorrência a ser entregue à Delega-cia de Polícia e, em seguida, ao IMLpara exame de corpo de delito

(E) contactar o Conselho Tutelar e aguar-dar a chegada de um de seus repre-sentantes para assegurar a realizaçãodos procedimentos legais e o registroadequado no boletim médico

Pré-escolar de quatro anos éatendido na emergência comhistória de dor e edema debolsa escrotal, após trauma

ocorrido há aproximadamente quatrohoras. O exame local é prejudicado pelador, mas percebe-se edema e ausênciade reflexo cremastérico. A condutaindicada é:(A) aplicação de compressas frias para

alívio da dor e redução do processoinflamatório

(B) solicitação de parecer imediato decirurgião pelo risco de perda dafunção gonádica

(C) solicitação de exame de urina frenteà possibilidade de tratar-se deepididimite

(D) punção da bolsa escrotal para in-vestigação de processo hemorrágico

(E) solicitação de ultra-sonografia paraavaliação de torção testicular

Um lactente feminino de onzemeses portador de cardiopatiagrave não consegue ganharpeso suficiente para que possa

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TEP - Comentado 17


ser submetido à correção cirúrgica desua condição. Faz uso de diuréticos edigitálicos, além de restrição hídrica. Nomomento da avaliação, encontra-sehemodinamicamente compensado epesando 7200g. Para melhorar o ganhoponderal, sem modificar as restriçõesnecessárias à estabilidade da paciente,a melhor conduta é:(A) aumentar para 20% o teor de

carboidratos das mamadeiras(B) enriquecer toda a dieta com

carboidratos de fácil aceitação(C) adicionar gordura vegetal em todas

as suas refeições(D) fracionar a dieta em várias peque-

nas refeições(E) aumentar para quatro as suas refei-

ções de sal

Lactente, f ilho de mãeinfectada pelo HIV, é aten-dido no posto de saúdecom o primeiro exame de

quantificação de RNA viral plasmáticodetectável após o primeiro mês de vida.O segundo exame, realizado logo após,com nova amostra, e o terceiro, feitoapós quatro meses de idade, mostraramresultados abaixo do limite de detecção.O lactente encontra-se em bom estadogeral, com crescimento e desenvolvimen-to normais. Quanto ao diagnóstico dainfecção, a melhor conduta é:(A) considerar a criança provavelmente

infectada e fazer o teste WesternBlot

(B) repetir um exame de quantificaçãode RNA viral plasmático

(C) considerar a criança não infectadae encerrar o caso

(D) considerar a criança infectada einiciar tratamento

(E) dosar antígeno P24

Escolar de oito anos vem apre-sentando dores abdominaistipo cólica, de média intensi-dade em fossa ilíaca direita e

febre baixa intermitente há quase trêsmeses. As dores manifestam-se tam-bém durante a noite, acordando-o. Háalternância de períodos de evacuaçõesnormais e de diarréia aquosa, muitoescura e fétida. Houve diminuição davelocidade de crescimento nos últimos16 meses de 5cm/ano para 1,2cm/ano.Já realizou diversos examesparasitológicos de fezes e tomou vári-os medicamentos para infecção e diar-réia, sem sucesso. O exame indicadopara esclarecimento diagnóstico do pa-ciente é:(A) coprocultura(B) parasitológico de fezes(C) biópsia intestinal por cápsula(D) tomografia computadorizada de

abdômen(E) radiografia contrastada de intesti-

no delgado

Recém-nascido de 25 dias devida é levado para consulta derevisão de alta da maternida-de. Nasceu a termo e sem

intercorrências. Está em aleitamentomaterno exclusivo e a mãe informa que

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TEP - Comentado18


ele parece se cansar durante algumasmamadas. Teve um ganho ponderal de400g desde o nascimento. Exame físi-co: FC: 160bpm, pulsos periféricos pal-páveis e de boa amplitude. Soprosistólico em borda esternal esquerdabaixa de 2+/6 sem frêmito. O médicoque atendeu ao recém-nascido no alo-jamento conjunto não relatou a pre-sença de qualquer anormalidade noexame de alta com 72 horas de vida. Aprincipal hipótese diagnóstica a serconsiderada é:(A) CIV ampla(B) CIV pequena(C) sopro funcional(D) PCA com repercussão hemodi-

nâmica(E) PCA sem repercussão hemodi-

nâmica

Escolar de sete anos é atendi-da na emergência e seus paiscontam que ela brincava compedaços de madeira quando,

de repente, começou a chorar muito,referindo dor e dificuldade de abrir oolho direito, além de lacrimejamento. Aconduta mais adequada é:(A) aplicação de pomada antibiótica e

reavaliação em 12 horas(B) prescrição de colírio antibiótico e

reavaliação em 24 horas(C) limpeza do olho com água boricada

e oclusão imediata(D) oclusão imediata e avaliação urgen-

te por especialista(E) uso de colírio antiinflamatório e

oclusão imediata

Lactente portadora de Tetralogiade Fallot, submetida a shuntaorto-pulmonar no períodoneonatal, evoluiu com cresci-

mento adequado e ausência de cianoseaté o sexto mês de vida. A partir destadata, passou a apresentar febre diária,predominantemente vespertina, e perdaponderal. Exame físico: regular estadogeral, acianótica, sopro sistodiastólicoaudível em todo o tórax, nódulos su-perficiais nos dedos das mãos e dospés, e pequenas manchas eritematosasem regiões palmar e plantar. A principalhipótese diagnóstica a ser investigada é:(A) febre reumática(B) embolia sistêmica(C) obstrução do shunt(D) tuberculose pulmonar(E) endocardite infecciosa

Recém-nascido de 15 dias de vidaé trazido para a avaliação devidoà possibilidade de infecção con-gênita. A mãe informa que, du-

rante o terceiro trimeste da gravidez, tevetoxoplasmose comprovada por examesorológico, tendo sido tratada comespiramicina. O exame do recém-nascido écompletamente normal e a curva de cres-cimento é ascendente. Baseando-se nascondutas diagnósticas e terapêuticas datoxoplasmose congênita, o correto nessecaso é considerar o recém-nascido como:(A) provável portador; solicitar

fundoscopia, tomografia de crânioe sorologia e iniciar tratamento comsulfadiazina, pirimetamina e ácidofolínico

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TEP - Comentado 19


(B) provável por tador; sol ic itarfundoscopia e tomografia de crânioe iniciar tratamento de acordo comresultados obtidos

(C) improvável portador; realizarpareamento sorológico mensal eavaliar tratamento de acordo comresultados

(D) normal; não solicitar exames com-plementares e acompanhar clinica-mente

(E) improvável portador; realizarfundoscopia anualmente

Escolar de sete anos é atendidocom história de febre, cefaléia,rouquidão e prostração. Evoluiucom tosse persistente, inicial-

mente seca, que se tornou produtiva comsecreção clara há mais de dez dias. Oirmão adolescente teve quadro seme-lhante e fez uso de ampicilina, sem su-cesso, evoluindo com tosse por mais detrês semanas, até a cura espontânea. Amelhor opção terapêutica para estecaso é:(A) penicilina(B) cefalexina(C) amoxicilina(D) eritromicina(E) sulfametoxazol-trimetoprim

Adolescente do sexo masculinode 15 anos é encaminhado aoambulatório para avaliação desopro cardíaco. Exame físico:

estatura: 185cm; envergadura: 192cm;deformidade torácica (pectus excavatum),

sopro cardíaco pansistólico, escoliose ehiperextensibilidade das articulações. Aconduta inicial a ser tomada é:(A) eletrocardiograma e ecocardiograma

com Doppler(B) ressonância magnética da coluna e

do esterno(C) tomografia computadorizada de

crânio(D) eletromiografia(E) cariotipagem

Pré-escolar de três anos vemapresentando adinamia e febreeventual. Ao exame físico, palpa-se massa em região superior do

abdômen, de consistência firme e de bor-dos irregulares, além de discretahepatomegalia, adenomegalia cervical eobserva-se equimose periorbital bilateral.Com o objetivo de confirmar a principalhipótese diagnóstica, é mandatória a re-alização de:(A) biópsia de medula óssea(B) dosagem sérica de α fetoproteína(C) dosagem sérica de fosfatase ácida(D) tomografia computadorizada de

abdômen(E) dosagem urinária de ácido

vanilmandélico

Escolar de sete anos de idadeapresenta, há mais de um ano,quadro de agitação freqüentede mãos e pés, mostrando

dificuldade na sala de aula para aguar-dar a sua vez de falar e de permanecersentado. Insiste em escalar móveis e

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TEP - Comentado20


correr em situações inapropriadas, in-terrompe freqüentemente as atividadesdos colegas e emite respostas precipita-das. A droga mais indicada para trata-mento deste paciente é:(A) metilfenidato(B) fenobarbital(C) periciazina(D) clobazam(E) diazepam

Os exames laboratoriais de umlactente desidratado pesando7kg revelam: Gasometria: pH:7,29; bicarbonato: 10mEq/L;

p C O 2: 20mmHg; pO2: 6 7 m m H g ;SatO2: 91%; BE: -16mEq/L; BB: -30mEq/L;Na: 128mEq/L; K: 5,8mEq/L; glicose:180mg/dL. A conduta inicial é:(A) hidratar com volumes iguais de soro

glicosado e fisiológico e 10mEq debicarbonato

(B) fazer a reposição volêmica com so-lução salina isotônica e não infun-dir bicarbonato

(C) corrigir o déficit do sódio para140mEq/L e fazer 5mEq de bicar-bonato

(D) não corrigir o déficit de sódio e usarapenas solução polarizante

(E) aplicar 10mEq de bicarbonato eoxigenar imediatamente

Pré-escolar de três anos, dosexo feminino, foi levada paraatendimento médico com his-tória de limitação de movimen-

to do tornozelo direito, de início há

quatro meses, acompanhada de aumen-to de volume, calor e hiperemia. Não háhistória prévia de traumatismo. Exameslaboratoriais: hemograma, VHS e prote-ínas de fase aguda dentro de valoresnormais; pesquisa do fator reumatóidenegativa; fator antinuclear com padrãosalpicado (pontilhado) e título de 1:200;PPD: não reator; biópsia de sinóvia:sinovite crônica inespecífica. Foi inicia-do tratamento com antiinflamatórionão hormonal e fisioterapia. Ao finalde dois meses, a criança apresentava-se assintomática do ponto de vista mús-culo-esquelético. Baseado em sua hipó-tese diagnóstica, o outro tipo de avali-ação necessária para esta criança é:(A) ortopédica(B) nefrológica(C) cardiológica(D) oftalmológica(E) hematológica

Pré-escolar de cinco anos é in-ternado por apresentarhematúria há cerca de 12 me-ses. Esta é a quinta internação

pelo mesmo motivo, já tendo a mãeprocurado vários serviços médicos eespecialistas e realizado diversos exa-mes, entre os quais ultra-sonografia doaparelho genitourinário, estudo radio-lógico contrastado das vias urinárias erins, cintilografia, biópsia renal, provasde função renal, exames de urina sim-ples e uroculturas, inclusive para pes-quisa de BK. Todos os exames foramnormais, exceto o exame de urina, quemostra incontáveis hemácias, sem ci-

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TEP - Comentado 21


lindros ou proteínas. A ansiedade fami-liar é revelada no comportamento ma-terno, pela insistência na solicitação deexames e por demonstrar insatisfaçãocom os atendimentos anteriores e acei-tação das condutas da equipe atual. Aconduta mais indicada, visando ao di-agnóstico, é:(A) colher exame de urina, sem a pre-

sença de familiares(B) dosar cálcio e fósforo em urina de

24 horas(C) repetir a ultra-sonografia de vias

urinárias(D) repetir a biópsia renal a céu aberto(E) repetir a cintilografia com DMSA

Adolescente de 12 anos, dia-bético desde os quatro, apre-senta otite média aguda edescompensação clínica, evo-

luindo para cetoacidose. Exameslaboratoriais: glicemia: 650mg/dL;pH: 7,1; pCO

2: 20mmHg; pO

2: 98mmHg;

Sat O2: 97%; bicarbonato: 5mEq/L;BE: -14mEq/L; cetonas urinárias ++++.Sua respiração é acidótica e apresentaalgum grau de confusão mental. A con-duta inicial mais apropriada é:(A) terapia de reidratação oral na pri-

meira hora; insulinoterapia imedia-ta em dose suficiente para reduzir aglicemia a 150mg/dL; administraçãode potássio

(B) reposição de volume com soro fisi-ológico 0,9%; insulina intermediá-ria associada a regular (N+R) atéque se resolva a acidose; máscaracom oxigênio úmido

(C) expansão de volume com soro fisi-ológico 0,45% e albumina; insulinade ação intermediária (NPH) na 2ªhora; administração de potássioapós diurese

(D) hidratação venosa com soro fisioló-gico 0,45%, infundindo-se 50ml/kgna primeira hora e o restante nastrês horas seguintes; insulinoterapiaimediata e bicarbonato de sódio

(E) hidratação venosa com soro fisioló-gico 0,9%, 20ml/kg na 1ª hora ereposição lenta nas 12/24 horasseguintes; insulinoterapia na 2ªhora; não administrar bicarbonatode sódio

Escolar de sete anos, do sexofeminino que usa tranças apre-senta perda localizada de cabe-los há três meses. Ao exame

notam-se duas áreas circulares de perdaquase completa de pêlos, uma na regiãofrontal e outra na região parietal. A peleno centro das placas é normal, compêlos facilmente destacáveis na perife-ria. Algumas unhas apresentam depres-sões rasas. A hipótese diagnóstica é:(A) tricotilomania(B) eflúvio telógeno(C) alopecia areata(D) alopecia de tração(E) tinha do couro cabeludo

Pré-escolar de quatro anos étrazida ao consultório pelamãe, preocupada com a pali-dez da filha. A criança está em

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TEP - Comentado22


bom estado geral, a alimentação é ade-quada e a família é de bom nível socio-econômico. O pai é de origem italianae a mãe de origem portuguesa. Exameslaboratoriais: Hb: 10g/dL; VCM: 60 µ3;sem anisocitose. Não houve alteraçãodos dados laboratoriais após tratamen-to com ferro por um mês. O resultadomais provável da eletroforese dehemoglobina é:(A) presença de HbS(B) HbA2: 5% e HbF: 3%(C) HbA2: 2% e HbF<1%(D) presença de HbS e HbC(E) HbA2: 5% e presença de HbS

Pré-escolar de três anoseutróf ica é atendida comquadro de oligúria, edemadas pálpebras e de membros

inferiores. A anamnese revelou que,duas semanas antes, a criança tiveradiarréia aguda que evoluiu em dois diaspara diarréia sanguinolenta com febree dor abdominal. Há relato de casossemelhantes na comunidade no mes-mo período. Mesmo com coproculturanegativa para Shigella , Salmonella,Campylobacter e colipatogênica clássi-ca, a criança recebeu cefalosporina.Com tratamento de suporte, a evolu-ção foi satisfatória. Exames comple-mentares: elementos anormais e sedi-mento urinário: densidade baixa,proteinúria; hemograma: anemia,plaquetopenia moderada; uréia ecreatinina séricas elevadas. Baseadonesses dados, o diagnóstico mais pro-vável é:

(A) doença de Berger(B) síndrome nefrótica(C) síndrome hemolítico-urêmica(D) púrpura de Henoch-Schoenlein(E) glomerulonefrite membranoproli-

ferativa

Uma equipe do Programa de Saúde daFamília detecta tuberculose pulmonarbacilífera no chefe de uma família desua área de abrangência, iniciando oesquema de tratamento adequado aocaso. A esposa do paciente, no quintomês de gestação, também apresentaquadro clínico-radiológico compatívelcom tuberculose pulmonar.O casal tem três filhos: um de 18 meses,assintomático, com radiografia de tóraxnormal e PPD de 15mm; um de trêsanos, também assintomático, com radi-ografia de tórax normal e PPD de 10mm;e um mais velho de cinco anos, queapresenta sintomas respiratórios há maisde 15 dias e cuja radiografia de tóraxrevela infiltrado alveolar em base pul-monar direita, mantido mesmo apósuma semana de amoxicilina.Moram ainda na casa dois sobrinhos, fi-lhos de pais falecidos há dois anos e meio.O menor, de quatro anos, é HIV positivo eapresenta-se assintomático, com radiogra-fia de tórax normal e PPD de 4mm. O outro,de seis anos, também assintomático, é HIVnegativo com PPD de 4mm.Todas as crianças foram vacinadas comBCG-ID ao nascer e estão com o calen-dário vacinal em dia.

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Questão1Questão 1

TEP - Comentado 23


Baseado nas Normas de Tratamento eControle da Tuberculose do Ministérioda Saúde, indique a conduta adequadapara:

1 - O tratamento da mulher grávida

2 - O filho, após o nascimento, paraprotegê-lo das formas graves de tuber-culose

3 - O controle e tratamento da tubercu-lose em cada uma das crianças que vi-vem na casa, quais sejam:A) Filho de 18 mesesB) Filho de 3 anosC) Filho de 5 anosD) Sobrinho de 4 anosE) Sobrinho de 6 anos

Considere que, em todos os três casosapresentados abaixo, o pediatra estádiante de um lactente de 40 dias de vidaem aleitamento materno exclusivo, cujamãe procura o serviço com as seguintesqueixas:

CASO 1 - Há quatro semanas o lactentevem apresentando oito a dez episódiosdiários de evacuações líquidas, amare-ladas, que são eliminadas de forma rui-dosa. Ao exame: bom estado geral, semalterações clínicas. Crescimento e desen-volvimento normais.

CASO 2 - Há duas semanas o lactentevem apresentando choro persistente,

inconsolável, mama com freqüência emintervalos curtos, particularmente à noi-te. Ao exame: bom estado geral, cresci-mento e desenvolvimento normais

CASO 3 - Há três semanas o lactentevem apresentando choro intenso duran-te a mamada, fazendo com que encurveo corpo para trás e largue o peito.Regurgita algumas vezes. Exame clínicosem alterações, crescimento e desenvol-vimento normais

Em relação a cada caso cite:A) hipótese diagnóstica mais provávelB) orientação a ser dada aos pais emrelação à(s) queixa(s) apresentada(s)C) prescrição medicamentosa, se hou-ver, ou justificativa para não indicá-la.

As pacientes dos dois casos a seguirapresentam a mesma queixa clínica: re-ferem ser baixinhas e não terem mens-truado.

CASO 1Adolescente, 13 anos e 6 meses de ida-de, altura 148cm. Seus registros anteri-ores de altura são:10 anos = 126cm;11 anos = 131cm;12 anos = 138cm.Altura do pai = 170cm; altura da mãe =160cmExame físico: Figura 1Radiografia de punho e mão esquerdos= 11 anos.

Questão3Questão 3Questão2Questão 2

TEP - Comentado24


ANEXO I

CASO 2Adolescente, 13 anos e 6 meses de ida-de, altura 146cm. Seus registros anteri-ores de altura são:10 anos = 123cm;11 anos = 129cm;12 anos = 137cm.Altura do pai = 162cm; altura da mãe =150cmExame físico: Figura 2

Radiografia de punho e mão esquerdos= 13 anos.

Utilizado os gráficos de peso e alturae as figuras correspondentes a cadapacientes (Anexos I e II) cite para cadacaso:A) Hipótese diagnósticaB) Estadiamento de TannerC) Conduta adequada e justificativa

Tanner JM, Whitehouse RH, Archives of Disease in Childhood, Vol 51, p170 (1976)

TEP - Comentado 25


FIGURA 1 FIGURA 2

ANEXO II

TEP - Comentado26


Respostas dasQuestões 1 a 60

1. Resposta correta: C

A = 14,38%B = 9,79%C = 51,71%D = 19,59%E = 4,45%

Comentários: Trata-se de uma icterí-cia de início precoce (< 24h de vida) oque a caracteriza como uma icterícia pa-tológica. A principal causa de icteríciapatológica no período neonatal é a do-ença hemolítica isoimune (por incompa-tibilidade sanguínea materno-fetal). Nocaso descrito há duas situações de in-compatibilidade: ABO e Rh, entretanto,o diagnóstico mais provável é o de in-compatibilidade ABO. Freqüentemente,quando estão presentes essas duas situ-ações, a incompatibilidade ABO atuacomo fator de redução de risco para aincompatibilidade Rh, pois as hemáciasfetais são removidas da circulação ma-terna antes que possam estimular aprodução de anticorpos contra odeterminante antigênico Rh, tendo emvista que pessoas com o grupo sanguíneoO têm “naturalmente” (sem a necessida-de de exposição sanguínea prévia)anticorpos anti-A e anti-B. Além disso, aincompatibilidade Rh se acompanha emquase 100% dos casos de teste de Coombsdireto positivo. Na incompatibilidade ABOo teste de Coombs em alguns casos é fra-camente positivo ou negativo.

2. Resposta correta: D

A = 0,62%B = 0,34%C = 0,14%D = 97,67%E = 1,23%

Comentários: A enxaqueca é a cau-sa mais freqüente de cefaléia na infân-cia. Sua incidência é de 4% entre ossete e os 15 anos. Na idade escolar adoença ocorre predominantemente emmeninos. A enxaqueca é caracterizadapor episódios recorrentes de cefaléiacom intervalos assintomáticos e pelomenos três dos seguintes achados as-sociados: dor abdominal, náusea ouvômito, cefaléia pulsátil, localizaçãounilateral, aura (visual, sensorial oumotora), melhora com o sono e histó-ria familiar positiva. Desta forma, oquadro caracterizado na questão suge-re fortemente o diagnóstico de enxa-queca. A presença de exame neurológi-co normal virtualmente afasta a possi-bilidade de doença do sistema nervosocentral.

3. Resposta correta: A

A = 71,51%B = 9,25%C = 7,47%D = 7,88%E = 3,90%

Comentários: O coeficiente de inci-dência de tuberculose no Brasil, segun-do dados epidemiológicos de 1997, éde 52,2 por 100.000 habitantes, situa-

Respostas dasQuestões 1 a 60

TEP - Comentado 27


ção considerada grave, com algumasregiões acima deste patamar. Argenti-na, Chile, Uruguai, Cuba e Costa Ricaapresentam situação considerada deleve a moderada. No Rio de Janeiro, àmesma época, o coeficiente de incidên-cia era de 112,1 para 100.000 habitan-tes. O Brasil é um dos países com maiornúmero absoluto de casos de tubercu-lose no mundo. Dados epidemiológicosda tuberculose na infância são insufici-entes em nosso país.A tuberculose miliar pode ter aspectoradiológico de lesão intersticial, semmicronodulos, e com aumento da tra-ma broncovascular, confundindo-secom outros tipos de pneumoniaintersticial. Entretanto, apresenta-se namaioria das vezes com aspecto demicronodulos. Na histoplasmose, amaioria dos pacientes é assintomáticae com pródromo inespecífico, apresen-tando radiografia de tórax normal. Sin-tomas como febre alta, cefaléia, tosse,dor torácica, mialgia e astenia podemestar presentes na forma aguda. Os quetêm alterações radiológicas, apresen-tam aspecto de broncopneumoniasalpicada, variegada, com ou semadenopatia hilar. Nódulos pulmonarescalcificados, “em chumbo grosso” sãoachados na fase de convalescência. Ou-tros achados são infiltrados pulmona-res, linfadenomegalias hilares oumediastínicas e pequenas áreas depneumonite em meio a inf iltradointersticial difuso.A lesão pulmonar tuberculosa é de ins-talação lenta, dando oportunidade ao

organismo de adaptar-se, podendoapresentar dissociação clínico-radioló-gica, com poucos sintomas clínicos equadro radiológico exuberante. Alémdo padrão miliar (infiltrado nodulardifuso), adenomegalias hilares e/ouparatraqueais e pneumonia de evolu-ção lenta ou que cavitam, são os acha-dos radiológicos mais sugestivos de tu-berculose pulmonar.No nosso país, a presença de febre deorigem indeterminada, em pré-escolarsem outras queixas, com PPD de14 mm, o que sugere infecção peloMycobacterium tuberculosis em algummomento da vida, e radiografia de tó-rax com imagens micronodulares disse-minadas, apesar da ausência de históriaepidemiológica de contágio, leva à prin-cipal hipótese diagnóstica de tuberculo-se miliar.


A = 0,14%B = 3,49%C = 23,70%D = 66,10%E = 6,51%

Comentários: Classicamente, aconjuntivite bacteriana é mais co-mum em lactentes e crianças peque-nas, sendo a secreção purulenta oumucopurulenta e freqüentemente,unilateral. Já as conjuntivites viraissão predominantemente bilaterais. AN. gonorrhoae, E. coli e C. trachomatissão mais comuns no período de doisdias a duas semanas de vida.

TEP - Comentado28


5. Resposta correta: B

A = 1,92%B = 87,74%C = 3,56%D = 4,79%E = 1,92%

Comentários: O enunciado descreveum caso provável de enterocolitenecrosante. Apesar de ser uma doençade maior prevalência em prematuros,este recém nascido apresenta dois fa-tores de risco bem caracterizados: asfi-xia e hiperviscosidade. A conduta dian-te da suspeita de enterocolite é suspen-der a alimentação, descomprimir o tubodigestivo através de sonda orogástricacalibrosa, instituir antibioticoterapia delargo espectro e nutrição parenteral, eacompanhar a evolução da doença atra-vés de exames clínicos e radiológicosseriados.


A = 16,10%B = 1,30%C = 67,12%D = 13,77%E = 1,71%

Comentários: As manifestações clí-nicas iniciais da dengue hemorrágica sãoindistinguíveis do quadro clínico inicialsúbito da dengue clássica, com febrealta, cefaléia intensa e mialgia bastantesignificativa e generalizada.Na dengue hemorrágica ou na síndromede choque da dengue surge, em tornodo terceiro dia de doença, leucopenia,

plaquetopenia e hemoconcentração, jáque o que caracteriza esta forma clínicaé o aumento súbito da permeabilidadecapilar, levando à hipotensão e ao cho-que. O termo “hemorrágico” não seriao mais adequado para esta forma dadoença, talvez hipovolêmico. Sintomascomo dor abdominal ou epigastralgiasão freqüentes.


A = 76,10%B = 3,63%C = 16,23%D = 1,58%E = 2,47%

Comentários: Nestes casos, a lava-gem imediata das áreas de mordeduracom sabão é essencial. Na situaçãodescrita, por se tratar de animal conhe-cido, a melhor conduta é a observaçãodo mesmo durante dez dias, tempo su-ficiente para o aparecimento de sinto-mas, uma vez que a maioria dos cães egatos fica doente num período de 3 diasda disseminação do vírus.

8. Resposta correta: E

A = 33,22%B = 0,96%C = 1,03%D = 2,26%E = 62,53%

Comentários: Um paciente interna-do não perde o direito de ser acompa-nhado pelo seu médico, e embora o

TEP - Comentado 29


plantonista tenha a responsabilidade deatendê-lo em emergência, na situaçãoem questão, a atuação do pediatra res-ponsável se fazia inteiramente necessá-ria e correta. Ir ao hospital e decidircom os dados disponíveis, inclusive coma opinião do plantonista e do cirurgiãovascular, se fosse o caso, é a melhoropção para o paciente e para as rela-ções interprofissionais.


A = 0,41%B = 4,66%C = 4,52%D = 84,04%E = 6,30%

Comentários: Todos os recém nas-cidos com menos de 37 semanas deidade gestacional são classif icadoscomo prematuros (ou pré-termo) pelaOrganização Mundial de Saúde.Idealmente a classificação de adequa-ção para a idade gestacional, deveriaser feita comparando-se com padrõesde referência da população estudada.Muito embora vários autores em nos-so meio tenham desenvolvido curvasde peso, comprimento e perímetrocefálico para as diversas idadesgestacionais, a curva mais usada namaioria dos serviços continua sendo ade Lubchenco. Nesta curva, a plotagemdo dado antropométrico situando-seabaixo do percentil 10, classifica orecém nascido como pequeno para aidade gestacional, o que o caracteriza

como um recém nascido de risco e quedeverá receber uma assistênciaperinatal diferenciada.


A = 5,21%B = 65,07%C = 7,40%D = 20,48%E = 1,85%

Comentários: Em todas as criançascom menos de cinco anos, está indicada,após o primeiro episódio de infecçãourinária, uma investigação radiológicacomposta de ultra-sonografia de rim evias urinárias, com o objetivo de afastargrandes malformações dos rins e sistemacoletor (hidronefrose, rim multicístico),e a uretrocistografia miccional, paraverificar a existência de refluxo vesico-ureteral. A quimioprofilaxia deve serutilizada até que seja afastado o diag-nóstico de ref luxo. Idealmente, auretrocistografia deverá ser realizadaduas a seis semanas após o episódioagudo.


A = 6,99%B = 23,49%C = 69,11%D = 0,14%E = 0,27%

Comentários: O importante nocrescimento não é comparar com cri-anças da mesma idade. É fundamental

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acompanhar as curvas de crescimentopara detectar se o escolar se mantémno mesmo percentil, mantendo a ve-locidade de crescimento esperado. Aidade óssea e as dosagens hormonaisfazem parte da investigação de baixaestatura o que não está caracterizadoneste caso.


A = 15,34%B = 5,68%C = 63,29%D = 8,01%E = 7,60%

Comentários: Toda oportunidade deatualização do esquema de vacinaçãode uma criança / adolescente deve seraproveitada. A presença de febre e tossenão são fatores impeditivos à aplicaçãode vacinas, especialmente no caso des-crito em que não há qualquer sinal degravidade. Devem ser aplicadas todasas vacinas não realizadas (BCG, anti-hepatite B, anti-hemófilo B, tríplicebacteriana e anti-sarampo), ministradasnuma mesma oportunidade, já que nãohá interferência na resposta imunológicaàs mesmas.


A = 2,33%B = 23,15%C = 19,45%D = 53,97%E = 1,03%

Comentários: A colelitíase não éachado frequente em crianças e adoles-centes, sendo associada à obesidade,perda de peso rápida, gravidez ou usode anticoncepcionais orais. Os sintomasclássicos de vômitos e dor abdominalno quadrante superior direito com irra-diação para o dorso podem sugerirnefrolitíase, que é afastada pela punhopercussão negativa. A ultra-sonografia da vesícula é o mé-todo mais sensível e específico para de-tectar cálculos biliares.


A = 0,27%B = 57,05%C = 30,68%D = 0,34%E = 11,64%

Comentários: A maior eficácia para aprevenção de intoxicações e acidentes éconseguida através de medidas de pre-venção passiva as quais não necessitamde nenhuma ação direta do agente paraque a proteção ocorra. A única respostaque efetivamente caracteriza esse grupo é“tornar obrigatório o uso de tampas desegurança nos medicamentos”.


A = 98,77%B = 0,55%C = 0,07%D = 0,34%E = 0,21%

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Comentários: A genitália e as glân-dulas mamárias normalmente respon-dem à passagem transplacentária dehormônios maternos. Isso pode levar aoaumento das glândulas mamárias emambos os sexos, inclusive com secreçãodo “leite de bruxa”, e a proeminênciados pequenos lábios com secreção vagi-nal abundante e não purulenta. Essesachados são normais, transitórios e nãohá indicação de nenhuma intervençãoque não a tranqüilização dos pais e aobservação clínica.


A = 13,90%B = 6,23%C = 24,79%D = 3,15%E = 51,92%

Comentários: A síndrome do cólonirritável ocorre com muitos sintomasdesagradáveis para o paciente tais comodor, evacuações diarréicas alternadascom constipação e tem forte conotaçãopsico-afetiva. No entretanto, as con-dições nutricionais não costumam teralterações e raramente o paciente temqualquer prejuízo no seu ganhoponderal ou crescimento. Uma perdaponderal tão significativa (perto de 20%se estimarmos o peso adequado para aidade) em tão pouco tempo fala afavor de doença orgânica e de grandeimpacto sobre o estado nutricionalafastando o diagnóstico de cólon ir-ritável.


A = 65,00%B = 10,55%C = 1,44%D = 20,41%E = 2,60%

Comentários: A prevenção primária,através de medidas de proteção passivae neste caso com cerca ou coberturapara a piscina,diminui,ou mesmo impe-de, a maioria dos casos de afogamento,não dependendo dos níveis de atendi-mento secundário ou terciário.


A = 0,27%B = 1,99%C = 93,06%D = 0,00%E = 4,66%

Comentários: Os sintomas descritossão compatíveis com o diagnóstico desinusite. A amoxicilina oral é a droga deeleição para o seu tratamento e deve serministrada por 14 a 21 dias. Nas áreasonde existe uma maior incidência de H.influenzae produtor de B-lactamase ouquando ocorre falha do tratamento, aassociação de amoxicilina com ácidoclavulânico, ampicilina com sulbactame algumas cefalosporinas são as opçõesde segunda linha.


A = 6,44%B = 71,23%

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C = 4,73%D = 14,79%E = 2,74%

Comentários: O recém-nascido filhode mãe infectada pelo HIV deve receber,como profilaxia, zidovudina (ZDV) porseis semanas, que deve ser iniciada nasprimeiras oito horas de idade esulfametoxazol-trimetoprim, recomenda-da a partir de seis semanas de idade aosexpostos ao HIV, mantendo-a até com-pletar um ano de idade. Caso a infecçãopelo HIV seja afastada antes desse pra-zo, suspende-se a profilaxia.O esquema de ZDV para o recém-nasci-do é por via oral, 8mg/kg/dia, de 6/6horas, reduzindo a taxa de transmissãoperinatal do HIV de mais de 70% paramenos de 10%.


A = 18,08%B = 19,38%C = 24,45%D = 20,68%E = 17,33%

Comentários: O fato da adolescentenão apresentar uma comprovação de tersido imunizada em episódio anterior, emesmo na infância, não nos permiteconsiderar tal informação como confiável.Sendo assim a melhor conduta é a apli-cação da vacina dupla tipo adulto, acom-panhada de imunoglobulina. Não háindicação para o uso de antibióticos anão ser que haja infecção bacteriana dalesão, o que não está mencionado nocaso apresentado.


A = 10,48%B = 75,14%C = 7,12%D = 6,71%E = 0,55%

Comentários: Apesar de o pré-escolarapresentar alteração radiológica na avali-ação inicial do quadro, não apresentavaelevação da freqüência respiratória outiragem, indicativo de pneumonia. A mu-dança de padrão radiológico, desapare-cendo o infiltrado no ápice em 48 horase surgindo em outra topografia pulmonaré sugestivo da síndrome de Löeffler, já queinfecção viral ou bacteriana não normali-za a radiografia na região afetada emtão pouco tempo e, paradoxalmente à“cura” do ápice pulmonar, apresentoupiora com inf iltrado nas bases. Asíndrome de Löeffler caracteriza-se porinfiltrados pulmonares transitórios oumigratórios e eosinof ilia sangüíneamarcante, atingindo por vezes mais de50%. Clinicamente pode apresentar febrebaixa ou ausente, tosse que pode persis-tir por dias ou meses com paroxismo,estertoração e sibilância.A síndrome de Löeffler em criança estárelacionada, mais comumente, ahelmintíase.


A = 42,47%B = 1,10%C = 4,18%D = 16,23%E = 36,03%

TEP - Comentado 33


Comentários: A síndrome caracteri-zada por convulsões típicas, com flexõessimétricas de tronco, pescoço, cabeça eextremidades, em breves períodos e quesurgem comumente entre os quatro eoito meses de vida é conhecida por“Espasmo Infantil”, ou Síndrome deWest. Tem origem criptogenética ousecundária a uma agressão perinatal,metabólica ou infecciosa. Este tipo dealteração convulsiva apresenta aindahipotonia e regressão do desenvolvimen-to com retardo mental. O traçado eletro-encefalográfico é típico, com ondas dealta voltagem, caóticas, assíncrônicasbilateralmente e ondas de atividade len-tas conhecidas como hipssarritimia.


A = 5,34%B = 37,74%C = 8,15%D = 43,97%E = 4,73%

Comentários: Gânglio cervical comsinais flogísticos é mais freqüentementeassociado à adenite estafilocócica ouestreptocócica do grupo A e assim,devemos iniciar antibioticoterapiainespecífica. Caso o gânglio não regridaem dez a 14 dias, devemos realizar umainvestigação minuciosa, incluindobiópsia ganglionar. Entre as hipótesesdiagnósticas de adenite cervical, cita-mos: mononucleose, toxoplasmose,tumores malignos e doença deKawasaki.


A = 7,33%B = 66,30%C = 17,05%D = 5,55%E = 3,63%

Comentários: Segundo o II Consen-so Brasileiro de Asma, a criança é clas-sif icada como sendo portadora deasma leve, não havendo indicaçãode prescrição de cor ticosteróideinalatório. Baseando-se no III Consen-so Brasileiro de Asma, a classificaçãoseria de asma intermitente, não haven-do indicação, também, da prescriçãodo corticosteróide inalatório. Com re-lação à vacina anti-hemófilos, o corre-to seria aplicar dose única da vacina,conforme a orientação do Ministério daSaúde para essa faixa de idade.


A = 21,10%B = 18,84%C = 27,95%D = 26,10%E = 5,95%

Comentários: Os hemangiomas sãolesões protuberantes, avermelhadas,elásticas e bem demarcadas que podemocorrer em qualquer parte do corpo.Em alguns casos estão presentes desdeo nascimento mas, na maioria das ve-zes, aparecem durante os primeiros doismeses de vida. As meninas são maisafetadas e as lesões, que podem ser

TEP - Comentado34


únicas ou múltiplas, costumam predo-minar na face, couro cabeludo, dorso eregião anterior do tórax. As complica-ções mais comuns são a ulceração, ainfecção secundária e a hemorragia. Aevolução habitual das lesões apresentauma seqüência bem definida de expan-são rápida, estacionamento e involuçãoespontânea, o que faz com que o tra-tamento possa ser expectante na mai-oria dos casos. Por vezes, a localizaçãopode interferir com uma função fisio-lógica como no caso descrito em queuma lesão palpebral está interferindocom a visão. Nestes casos indica-se tra-tamento. A corticoterapia oral comprednisona em doses de 2-5mg/kg/diacostuma ser eficaz, com evidências deestacionamento das lesões e regressãoapós quatro semanas de terapia.


A = 5,82%B = 8,01%C = 34,86%D = 2,40%E = 48,77%

Comentários: De acordo com o Pro-grama de Controle e Tratamento dasInfecções Respiratórias Agudas do Mi-nistério da Saúde, a persistência de fre-qüência respiratória acima de 40 irpmnesta idade, é indicativa de tratamentocom antibiótico, classif icada comopneumonia, apesar da melhora dasibilância. É importante lembrar quenos países em desenvolvimento a prin-

cipal causa de morte entre menores decinco anos é pneumonia. Parte signifi-cativa destas crianças morrem no do-micílio, sendo que destas, pelo menosa quarta parte, apresenta história deconsulta médica durante a doença.


A = 21,30%B = 24,38%C = 6,78%D = 46,10%E = 1,44%

Comentários: Trata-se de um casode febre reumática, sem tratamentocom antibióticos para a estreptococcia(prevenção primária). Esse tratamen-to, caso instituído nos 7 primeiros dias,previne a doença cardíaca valvularreumática, evitando a cronificação dadoença.Nódulos subcutâneos são raros esómente observados em pacientes comcardite, predominando nas facesextensoras das articulações como joe-lhos e ombros.


A = 70,21%B = 6,70%C = 7,81%D = 3,42%E = 9,86%

Comentários: O Código de ÉticaMédica, no seu Capítulo V, que se re-fere à relação do médico com pacien-

TEP - Comentado 35


tes e familiares, afirma nos artigos 70e 71 que é vedado ao médico:Artigo 70 – negar ao paciente acesso aseu prontuário médico, ficha clínica ousimilar, bem como deixar de dar expli-cações necessárias à sua compreensão,salvo quando ocasionar riscos para opaciente ou para terceiros.Artigo 71 – deixar de fornecer laudomédico ao paciente, quando do enca-minhamento ou transferência para finsde continuidade do tratamento, na alta,se solicitado.Sendo assim, no caso apresentado, osresponsáveis pela criança têm o direitode solicitar cópia do prontuário, assimcomo dos resultados de exames reali-zados, e devem ser atendidos nestareivindicação


A = 30,41%B = 44,93%C = 6,37%D = 3,70%E = 14,59%

Comentários: No caso em tela (pré-escolar com sinusite), as manifestaçõesmais comuns são tosse e coriza. A tos-se ocorre durante todo o dia e pioraem decúbito dorsal e a coriza pode serhialina ou purulenta.Cefaléia, dor facial, dor à palpação dosseios da face e edema facial ocorremem adolescentes e adultos, mas sãoincomuns em pré-adolescentes.


A = 5,96%B = 32,74%C = 22,88%D = 9,52%E = 28,84%

Comentários: A Síndrome de Turneré caracterizada pela perda de parte outotalidade de um cromossoma sexual,sendo que 50% dos pacientes são 45 Xe a outra metade apresenta uma varie-dade de anormalidades em um dos seuscromossomas sexuais, podendo sermosaicos. O fenótipo na síndrome deTurner é feminino e é caracterizado porbaixa estatura e hipogonadismo, nãoocorrendo maturação sexual. A inteli-gência é normal.A velocidade de crescimento pode sernormal, mas sempre em percentis infe-riores, até os 3 – 5 anos, quando ocorreuma desacelaração do crescimento. Otratamento com hormônio do crescimen-to faz com que essas meninas consigamatingir 150 cm, mas, sempre abaixo doseu alvo genético (as pacientes comsíndrome de Turner devem ser acompa-nhadas em curvas de crescimento espe-cíficas da patologia).


A = 45,41%B = 3,56%C = 2,19%D = 0,89%E = 47,95%

TEP - Comentado36


Comentários: A monitoração docrescimento, através dos gráficos ade-quados, é fundamental na consulta derotina de crianças e adolescentes. O casoem tela não configura alta estatura ouseja, altura acima do percentil 97(NCHS) e portanto, o acompanhamen-to periódico no gráfico de crescimentoé um dos pontos chave do caso. Entreos dados de anamnese, devem ser colhi-dos: antroprometria ao nascimento, ida-de da menarca materna e estatura dospais.A solicitação de idade óssea facilita oacompanhamento dos casos de baixa oualta estatura.


A = 21,10%B = 0,55%C = 14,25%D = 5,75%E = 58,36%

Comentários: O caso em questão serefere a uma adolescente sintomática ecom giba, caracterizando um risco ele-vado de progressão da escoliose. Nessescasos, para definição do tratamento(ortótico ou cirúrgico) é fundamental aavaliação do grau de curvatura peloespecialista (ortopedista).


A = 11,37%B = 8,63%C = 8,84%

D = 49,73%E = 21,37%

Comentários: Os agentes etiológicosmais freqüentes em crianças com pneu-monia são o Streptococcus pneumoniae, oHaemophilus influenzae e o Stafilococcusaureus. Em menores de cinco anos deidade, o S. pneumoniae é o mais inci-dente em qualquer faixa etária acima dedois meses e o tratamento de escolhapara pneumonia adquirida na comuni-dade é a amoxicilina, tendo como alter-nativas principais a SMZ+TMP e a peni-cilina procaína. Em crianças que neces-sitem de internação, mesmo com derra-me pleural, o S. pneumoniae continuasendo o mais incidente e deve-se, nessecaso, iniciar-se o tratamento com peni-cilina cristalina, exceto se o quadro forsugestivo de pneumonia por S. aureusou muito grave.Nas crianças HIV positivas ou com AIDS,as infecções pulmonares mais freqüen-tes também são as pneumoniasbacterianas causadas principalmentepelo S. pneumoniae e pelo H. influenzae,devendo a conduta ser a mesma quepara as crianças HIV negativas.


A = 69,38%B = 3,36%C = 9,11%D = 14,38%E = 3,63%

Comentários: O uso indiscriminadode “vitaminas” como panacéia para vá-

TEP - Comentado 37


rias doenças, ou como prevenção demorbidades vem aumentando em fun-ção do crédito de que estes importan-tes co-fatores de origem alimentar te-nham propriedades de panacéia. No afãde proporcionar uma proteção “extra”para seus filhos, alguns pais fazem usoou lhes fornecem complexos vitamínicosvariados. O uso sem a orientação mé-dica, ou em doses excessivas no intuitode se obter efeitos não comprovadoscientificamente levam ao aumento dorisco de intoxicação.As vitaminas lipossolúveis em especialpodem acumular em tecidos gorduro-sos, e em membranas celulares e torna-rem-se potencialmente tóxicas quandoingeridas de forma inadvertida e conti-nuada. Os sintomas descritos na ques-tão são clássicos na intoxicação peloretinol, forma ativa da vitamina A. Onão reconhecimento dos sintomas, e asmuitas negativas por parte da famíliaque não consideram as vitaminas comoremédios ou não se dá conta de que ouso destas possa ser nocivo poderá le-var a grandes desconfortos, seqüelas eaté a morte.


A = 71,78%B = 2,74%C = 7,33%D = 2,74%E = 15,34%

Comentários: O quadro é típico demononucleose infecciosa com amígda-

las com exsudato branco acinzentado,petéquias em palato e adenomegalias.A evolução com estridor progressivo edificuldade de respirar caracteriza obs-trução laríngea e neste caso está indica-do prednisona na dose de 1-2mg/kg/diadurante cinco a sete dias.


A = 2,95%B = 24,93%C = 60,00%D = 8,22%E = 3,90%

Comentários: Na desnutrição, e emespecial nas formas moderadas e graves,a principal complicação é a infecção. Estacomplicação costuma ser assintomática,insidiosa e quase sempre fatal se nãocorreta e prontamente tratada. Dentreas infecções as de maior letalidade sãoas pneumonias e que devem ser tratadasprontamente. Na desnutrição as altera-ções hidroeletrolíticas tais comohiponatremia, hipopotassemia, e as ca-rências protéicas e minerais são de insta-lação lenta e suas correções se farão pelotratamento nutricional. Sendo assim, otratamento que se impõe de imediato éo da pneumonia bacteriana e a opçãopor associações de antibióticos de am-plo espectro a melhor indicada.


A = 9,32%B = 31,64%C = 47,74%

TEP - Comentado38


D = 1,85%E = 9,38%

Comentários: O paciente já termi-nou seu crescimento, apresentando pesoadequado e ginecomastia de quatro anosde duração. A ginecomastia normalmen-te aparece em Tanner G2P2, sendo maisvisível em Tanner G3P3, involuindo emdois anos. Nos casos em que hásintomatologia clínica e também, rejei-ção social e problemas emocionais, in-dica-se a cirurgia corretiva.


A = 3,29%B = 0,82%C = 20,00%D = 10,00%E = 65,89%

Comentários: A miocardite, prova-velmente de origem viral (coxsackie ouecho), geralmente começa com quadrode infecção de vias aéreas superiores ediversos níveis de insuficiência cardíaca(taquicardia, ritmo cardíaco irregular emtrês tempos, estertores subcrepitantesnas bases e hepatomegalia).O diagnóstico de febre reumática estáafastado devido à faixa etária e a ausên-cia de poliartrite migratória. Além dis-so, geralmente quando esta doença seapresenta com quadro cardíaco exube-rante isto se deve ao acometimentovalvular (o paciente não tem sopros).As glicogenoses cursam com hipertrofiamuscular cardíaca e clínica de doençacardíaca obstrutiva.

O quadro de endocardite geralmenteocorre em pacientes com lesõesvalvulares cardíacas ou durante o cursode septicemia, e o paciente apresentafebre alta e sopro cardíaco.O quadro de pericardite, com esta gra-vidade clínica, deveria cursar comtamponamento cardíaco manifestan-do-se com abafamento de bulhas eturgência jugular.


A = 1,03%B = 34,16%C = 59,93%D = 2,47%E = 2,40%

Comentários: As principais hipóte-ses diagnósticas no caso em questão, sãoa laringomalácia e o anel vascular (umaanomalia do arco aórtico que resulta naformação de anéis vasculares que com-primem traquéia e esôfago), duas causasde obstrução das vias aéreas e que cur-sam com estridor por período prolonga-do. O diagnóstico diferencial entre essasduas entidades se faz pela evolução doquadro obstrutivo. Na laringomalácia aevolução é de melhora progressiva pois,com o amadurecimento e crescimento,há um progressivo enrijecimento das car-tilagens laríngeas e um aumento do diâ-metro das vias aéreas. No anel vascular,como no caso descrito, ocorre o inverso.O crescimento das vias aéreas tende aaumentar o grau de constrição produzi-do pelo anel vascular e o comprometi-

TEP - Comentado 39


mento das vias aérea e digestiva pioraprogressivamente. É importante lembrarque em pacientes com anéis vascularesencontram-se cardiopatias congênitasassociadas em até 50% dos casos.


A = 15,96%B = 0,00%C = 4,11%D = 1,37%E = 78,49%

Comentários: O problema do baixorendimento escolar ou a deficiência deaprendizado é geralmente multifatorial.Os pais estão desempregados caracteri-zando uma questão socioeconômica. Aturma, com 40 alunos, leva à impossibi-lidade de uma boa prática pedagógica.A baixa escolaridade dos pais está rela-cionada ao baixo rendimento escolar dosfilhos no nosso sistema escolar.


A = 2,47%B = 17,19%C = 55,41%D = 10,68%E = 14,25%

Comentários: Apesar da situação des-crita envolver aspectos médico-legais, agravidade da condição clínica menciona-da (laceração extensa do períneo) requeratendimento médico imediato. Tal aten-dimento prevê, além do tratamento clíni-co-cirúrgico possivelmente necessários, a

coleta de evidências da criança ter sidovítima estupro (esperma, pêlos) e o regis-tro minucioso, no Boletim de Atendimen-to, da história relatada pela criança e/ouseus familiares, suas condições clínicas -no atendimento inicial e dados evolutivos- e procedimentos realizados. Este relatomédico se constitui em exame de corpodelito indireto e poderá ser solicitadopelos órgãos envolvidos na análise legalda situação. É interessante ressaltar quemedidas de prevenção de doenças sexu-almente transmissíveis e de anticoncepçãode emergência devem também ser tomadas.


A = 11,44%B = 46,99%C = 0,55%D = 2,19%E = 38,77%

Comentários: O aparecimento abrup-to de edema escrotal doloroso requeravaliação imediata pelo cirurgião, já que,entre as causas de massas escrotais agu-das temos a torção testicular e de seusapêndices e a epididimite, diretamenteligados à fertilidade do paciente. Outrapatologia cirúrgica a ser descartada é ahérnia inguinal encarcerada.


A = 7,60%B = 15,62%C = 59,32%D = 16,92%E = 0,55%

TEP - Comentado40


Comentários: Os pacientes portado-res de cardiopatias com baixo débito,em especial na insuficiência ventricularesquerda, necessitam de controlevolumétrico e uso de diuréticos. Têmreserva tecidual de oxigênio baixa eportanto se beneficiam muito se hou-ver aumento da disponibil idadecalórica com reduzido aumento doconsumo deste gás. É particularmentebenéfico para estes pacientes um au-mento da oferta de gorduras, em es-pecial daquelas ricas em triglicerídeosde cadeia longa e composta por áci-dos graxos poli-insaturados. Estes pro-porcionam cerca de 9kcal por gramaalém de não aumentarem a volemia emágua e serem benéficos na prevenção dahipercolesterolemia.Portanto, os óleos vegetais, ricos nes-te tipo de triglicerídeos são ideais paraa adição nas refeições destes pacien-tes aumentando a oferta calórica, pro-porcionando um aumento de peso seminterferir com as restrições hídricas enem no aumento do consumo de oxi-gênio.


A = 20,27%B = 23,77%C = 32,26%D = 4,73%E = 18,97%

Comentários: A questão trata, noenunciado, de um caso suspeito de trans-missão vertical do HIV.

De acordo com as normas do Ministé-rio da Saúde, consideramos o lactenteprovavelmente não infectado, já queapesar de apresentar o primeiro examede quantificação de RNA plasmáticodetectável após o primeiro mês de vida,apresentou os resultados da segunda eterceira amostra abaixo do limite dedetecção. Segundo essas normas, cri-ança de dois meses a 24 meses com oprimeiro teste detectável, deve repetirimediatamente o teste com nova amos-tra. Se for detectável, considera-seinfectada e se for abaixo do limite dedetecção, repete-se o teste após doismeses. Se este for detectável, conside-ra-se a criança infectada e ser for abai-xo do limite de detecção, considera-seprovavelmente não-infectada e faz-sesorologia anti-HIV entre os 18 e 24meses de idade.A questão trata do quadro atual, daatitude e interpretação mais correta doprofissional de saúde para esclarecimen-to do caso, confirmar ou descartar ainfecção pelo HIV para que se tomem asprovidências pertinentes. Apesar de nãoter sido colocada a atitude a posteriori eo seguimento, obviamente essa criançadeverá ser acompanhada pelo pediatradurante o período de puericultura e, aofinal, refazer a sorologia anti-HIV.Encerrar o caso, portanto, significa nãocontinuar a investigação nesta fase, nãohavendo necessidade de outras condu-tas no momento.Nenhuma outra opção poderia ser con-siderada.

TEP - Comentado 41



A = 10,00%B = 0,82%C = 50,07%D = 14,18%E = 24,93%

Comentários: Mesmo nos grandescentros médicos o diagnóstico das do-enças inflamatórias intestinais costu-mam demorar em média dois anos paraser realizado. A causa do atraso diag-nóstico é quase sempre a mesma, poisse perde tempo procurando-se umaetiologia infecciosa ou uma infestaçãosem levar em conta a dor visceral e amodificação na velocidade de cresci-mento que é um fator marcante nestasdoenças. Na doença de Crohn o com-prometimento com a velocidade decrescimento chega a ser duas vezesmaior do que na retocolite ulcerativa, eacomete mais o intestino delgado, poristo as manifestações dolorosas são nasregiões abdominais altas e na fossailíaca direita.O diagnóstico é realizado por métodoinvasivo e a radiografia contrastada deintestino delgado é a preferível quandose suspeita de acometimento alto(Crohn), enquanto a retosigmoidoscopiaé a abordagem inicial quando as mani-festações são mais baixas (retocoliteulcerativa).


A = 24,11%B = 39,93%

C = 11,23%D = 11,44%E = 13,22%

Comentários: Trata-se de um paci-ente que apresenta, já no primeiro mêsde vida, sinais sugestivos de insuficiên-cia cardíaca: déficit de ganho ponderal,cansaço às mamadas, freqüência cardí-aca elevada. Ao exame verifica-se a pre-sença de um sopro sistólico em bordaesternal esquerda baixa e de baixa in-tensidade. Não há cianose. A associa-ção de quadro clínico e achados deexame físico sugerem a presença deuma comunicação interventricular –CIV, a malformação cardíaca maiscomum e responsável por 25% doscasos de cardiopatia congênita. Algunsdados são sugestivos de uma lesãoampla: a presença de manifestações defalência cardíaca já no primeiro mês,a baixa intensidade do sopro e a au-sência de sopro no exame do recémnascido. Supondo-se que o exame noperíodo neonatal imediato sejaconfiável, a ausência de sopro nessafase sugere que o shunt através dodefeito era mínimo, demonstrandouma queda lenta da pressão pulmonarapós o nascimento, o que ocorre quan-do há uma grande comunicação entreas cavidades ventriculares direita e es-querda. A persistência do canal arterialtambém pode se apresentar clinicamen-te sob a forma de insuficiência cardía-ca no primeiro mês de vida em defeitosamplos. Entretanto, nessa cardiopatiao sopro, sistólico ou contínuo, é mais

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audível no segundo espaço intercostalesquerdo e os pulsos são caracteristi-camente descritos como amplos.


A = 0,75%B = 1,16%C = 19,93%D = 77,05%E = 1,10%

Comentários: A situação descritanos obriga a considerarmos a possibi-lidade de se tratar de lesão ocular pro-duzida por corpo estranho. A condutapediátrica mais adequada é a oclusãodo olho afetado e o encaminhamentoimediato a oftalmologista para que sejarealizado um exame minucioso e comauxílio de equipamentos para identifi-cação e retirada de corpo estranho, sepresente.


A = 12,40%B = 6,44%C = 4,38%D = 2,33%E = 74,04%

Comentários: O quadro clínico étípico de endocardite com nódulos deOsler (nódulos superficiais nos dedosdas mãos e dos pés) e lesões de Janeway(manchas eritematosas em regiõespalmar e plantar), além de febre.O diagnóstico de febre reumática estáafastado pela faixa etária.

A obstrução do shunt levaria a quadrograve de cianose e poderia levar àembolia pulmonar.A embolia sistêmica cursa com palidez ecianose de extremidades.


A = 18,63%B = 23,42%C = 37,81%D = 13,08%E = 7,05%

Comentários: A toxoplasmose adqui-rida pela mãe durante a gestação apre-senta uma transmissibilidade média de58% para o concepto. Muito embora autilização de espiramicina reduza a trans-missão da doença para o feto (23%), umavez que a infecção fetal tenha ocorrido,essa droga, um macrolídeo, não ultrapas-sa a barreira placentária em concentra-ções suficientes para o tratamento dainfecção fetal. A toxoplasmose congênitaé uma doença assintomática em cerca de90% dos casos, muito embora, mesmo noscasos assintomáticos, exista a possibilida-de de seqüelas cognitivas, motoras e ocu-lares a longo prazo. O tratamento preco-ce reduz a incidência de seqüelas, e todosos recém nascidos infectados devem sertratados, independentemente da presen-ça de sintomas. A investigação da doençainclui a tomografia computadorizadacraniana e a fundoscopia. O diagnósticoem geral é firmado através dos examessorológicos. A presença no recém nascidode títulos ascendentes de IgG medidos

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através da imunofluorescência indireta oua positividade no teste IgM ELISA selam odiagnóstico.


A = 1,37%B = 1,51%C = 9,93%D = 80,62%E = 6,44%

Comentários: O escolar e o adoles-cente são, freqüentemente, acometidospor infecção pelo Mycoplasma pneumoniae,que pode cursar no início da doençacom febre, cefaléia, dor de garganta emal-estar, que evolui para rouquidão etosse irritativa, persistente, inicialmenteseca, tornando-se produtiva, com secre-ção clara, podendo ser espumosa, nãopurulenta. A tosse atinge o pico geral-mente em 2 semanas e regride até a cura,gradualmente, em uma a duas semanas.É comum o acometimento seqüencial demembros da mesma família. O trata-mento mais adequado é com macrolídeo(eritromicina, tetraciclina, claritromicinaou azitromicina) por 10 dias. Dos novosmacrolídeos, estudos demonstraram quedez dias de claritromicina ou cinco diasde azitromicina foram capazes deerradicar o M. pneumoniae na maioriados casos.


A = 44,79%B = 1,37%

C = 3,36%D = 2,67%E = 47,74%

Comentários: A síndrome de Marfané um distúrbio autossômico dominantecaracterizada por sintomas cardíacos,esqueléticos e oculares. Os achadoscardíacos incluem sopros associados àinsuficiência aórtica, prolapso e insufi-ciência de válvula mitral. Os pacientesafetados correm risco de dilatação daaorta ascendente e de rutura aórtica,que levam à morte súbita e assim, aeletrocardiografia e a ecocardiografiadevem ser realizadas de rotina nessespacientes. Um achado físico que levantaa suspeita de síndrome de Marfan é arelação estatura / envergadura, que deveser igual ou menor que 1. Existindo umpredomínio da envergadura sobre a es-tatura devemos estar atentos à possibi-lidade dessa síndrome.O exame oftalmológico deve ser feitonum segundo momento para pesquisarectopia do cristalino, presente em até60% dos indivíduos afetados, podendoocorrer miopia e ambliopia.


A = 28,49%B = 11,10%C = 3,36%D = 26,99%E = 30,00%

Comentários: O neuroblastoma apre-senta-se, na maioria das vezes, no ab-dômen. Cerca de 30% dos casos tem

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origem nos gânglios cervicais, torácicosou pélvicos.O comprometimento cervical outorácico localizado é mais comum noslactentes. Nas crianças maiores, oneuroblastoma abdominal e a doençadisseminada são mais incidentes.Proptose orbitária, equimose periorbitáriae nódulos sub-cutâneos azulados são si-nais de doença metastática. Sintomascomo dor óssea, febre e irritabilidade,também podem estar presentes.A presença dos ácidos homovanílico evanilmandélico elevada na urina confir-ma o diagnóstico em 95% dos casos.


A = 40,62%B = 14,93%C = 11,30%D = 29,25%E = 3,84%

Comentários: O teste DSMV IV de-fine como critério para diagnóstico dehiperatividade/impulsividade a presençade seis ou mais achados dos nove pa-dronizados. O escolar apresenta seisachados, a saber:- agitação freqüente de mãos e pés- dificuldade para aguardar a sua vez- dificuldade para permanecer sentado- escalar móveis ou correr em situações

inapropriadas- interrompe as atividades dos colegas- emite propostas precipitadasO tratamento de escolha é feito comestimulantes do sistema nervoso central

e o medicamento de escolha é ometilfenidato.O fenobarbital, o clobazam e odiazepam são sedativos e a periciazinaé neuroléptico, portanto, não estão in-dicados.


A = 16,58%B = 73,49%C = 3,97%D = 2,40%E = 3,42%

Comentários: Não há indicação ab-soluta do uso de bicarbonato nesta cri-ança. Isto ocorreria nas situações debicarbonato total inferior a 10mEq/L,ou na alteração ácida de pH inferior a7.2. É comum na criança desidratadagrave, em estado de choque ou pré-choque, ocorrer muito baixo débito avários tecidos que f icam sub-oxige-nados levando ao metabolismoanaeróbico uma grande parte dos te-cidos. Este tipo de metabolismo geraácido láctico e a baixa circulação im-pede que o fígado regenere glicoseatravés do ciclo de Cori que irá refazerglicose a partir do ácido láctico nagliconeogenese. A restauração davolemia com expansão cristalóide pro-duzirá melhor oxigenação dos tecidosalém do melhor aproveitamento hepá-tico do ácido láctico e são suficientespara restaurar o equilíbrio ácido bási-co deste paciente dispensando outrasterapêuticas mais agressivas.

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A = 13,77%B = 36,23%C = 14,86%D = 17,67%E = 17,47%

Comentários: O diagnóstico sugeri-do é de uma artrite reumatóide juvenil(ARJ), forma pauciarticular, em menina.Nesses casos, é comum a associação deiridociclite, sendo necessária uma avali-ação oftalmológica.


A = 49,45%B = 33,29%C = 3,08%D = 3,63%E = 10,41%

Comentários: A investigação exten-sa do problema apresentado pela cri-ança, o não êxito em se alcançar umdiagnóstico em função da negatividadede todos os exames realizados, associ-ados aos aspectos de comportamentoda mãe, tais como, ansiedade, insistên-cia na solicitação de exames, insatisfa-ção com os atendimentos anteriores ea aceitação das condutas da equipe atu-al, levantam a suspeita de estarmosfrente à Síndrome de Munchausen porprocuração. Nesta situação o respon-sável induz o aparecimento de sinto-mas clínicos na criança. A melhor con-duta, ao invés de se insistir no erro desolicitar novos exames, é a coleta de

exame comprobatório do quadro(hematúria) sem a presença dos fami-liares, a fim de se descartar uma doen-ça factícia.


A = 1,71%B = 14,25%C = 1,85%D = 17,95%E = 64,11%

Comentários: A cetoacidose diabé-tica ainda é uma das maiores causas demorte entre pacientes diabéticos jovense as complicações relativas a edemacerebral e distúrbios eletrolíticos são oselementos que mais contribuem paraestas fatalidades.A abordagem inicial deve ser a daexpansão com soro f isiológico, poisa perda líquida nestes casos chegaa 100ml/kg e a perda de sódio a10mEq/kg de peso. Após o início daexpansão a aplicação posterior da in-sulina regular é mais eficiente na cor-reção da glicemia. Embora este paci-ente apresente uma acidose metabóli-ca grave com pH inferior a 7.2 e bicar-bonato total de 5mEq/L ele não seencontra em coma. Há condições parauma abordagem mais conservadora,pois a correção imediata da acidosecom bicarbonato de sódio pode agra-var a acidose intracelular, diminuir onível de consciência aumentando aconcentração do ácido láctico no lí-quido espinhal.

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A = 25,34%B = 4,04%C = 21,58%D = 19,79%E = 29,04%

Comentários: A alopecia areata ge-ralmente ocorre na idade escolar. Ca-racteriza-se por áreas circulares dealopecia. A pele no local comprometi-do é lisa e sem sinais inflamatórios. Oscabelos no entorno são facilmentedestacáveis. As unhas podem ter depres-são e perda de brilho.Na tricotilomania a área de alopecia éirregular e os cabelos estão quebradose com diversos tamanhos. Escoriaçõese pequenas áreas de hemorragia podemestar presentes no couro cabeludo.O eflúvio telógeno é uma forma de per-da de cabelo que acontece dois a trêsmeses depois de severo estresse físico.Os cabelos estão em duas fases (cresci-mento e queda).Na tinha do couro cabeludo o proces-so evolui com placas circulareseritematosas e descamativas e nestaárea os cabelos são frágeis e quebradi-ços. Placas múltiplas e confluentespodem se desenvolver e o pacienteapresenta intenso prurido.A alopecia de tração resulta em danofolicular secundário a trauma ocasio-nado pelo uso de tiaras ou prendedo-res de cabelo, geralmente sem processoinflamatório, sem forma circular e nãocursa com alterações ungueais.


A = 23,08%B = 30,75%C = 17,12%D = 13,63%E = 15,27%

Comentários: Um dos principais di-agnósticos diferenciais da anemiaferropriva é a β-talassemia menor outraço talassêmico, uma doença genéti-ca que altera a produção das cadeias βda hemoglobina e que caracteristica-mente afeta algumas populações comoas das margens do mediterrâneo. Aausência de anisocitose (típica daferropenia) é sugestiva de talassemia,mas anemias ferroprivas de longa dura-ção podem cursar sem anisocitose. Emgeral, na investigação de uma anemiamicrocítica, o primeiro dado sugestivode não se estar diante de um caso deanemia ferropriva, é a ausência de res-posta após o tratamento bem conduzi-do com o sulfato ferroso (consideran-do-se que o medicamento foi efetiva-mente administrado e que a dose pres-crita estava correta). Na talassemiamenor, a anemia é caracteristicamentepouco intensa e 90% dos pacientesapresentam uma elevação diagnósticada HbA2 (entre 3,4 e 7%). Em 50% doscasos a HbF estará discretamente ele-vada (entre 2 e 6%).


A = 1,37%B = 10,34%

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Questão1Questão 1

Segundo as Normas de Tratamento eControle da Tuberculose do Ministé-rio da Saúde, criança em contato comtuberculoso bacil ífero, com testetuberculínico superior a 10 mm, nãovacinada com BCG ou vacinada hámais de 2 anos ou com testetuberculínico superior a 15 mm vaci-nada com BCG há menos de 2 anos,pode ser interpretado como sugestivode infecção pelo M. tuberculosis, estan-do indicada a quimioprofilaxia comisoniazida por seis meses. Criançascom viragem tuberculínica recente (atédoze meses), isto é, que tiveram umaumento na resposta tuberculínica de,no mínimo, 10 mm, também deverãoreceber a quimioprofilaxia. Caso a cri-ança tenha recebido a revacinação como BCG, estas interpretações f icarãoprejudicadas.Nos recém-nascidos que cohabitamcom foco tuberculoso ativo faz-se o quese denomina quimioprofilaxia primária,administrando-se isoniazida por trêsmeses e, após esse período, faz-se a pro-va tuberculínica. Se a criança forreatora, a quimioprofilaxia deverá sermantida por mais três meses; caso con-trário, interrompe-se o uso da isoniazidae vacina-se com BCG.

C = 80,82%D = 1,92%E = 5,55%

Comentários: A síndrome hemolíticaurêmica vem aumentando sua incidên-cia no Brasil após a inclusão do paísno Mercosul e é causada pela toxinaconhecida como verotoxina produzidapela Escherichia coli 0157H7 que é trans-mitida por animais domésticos, carnede gado e leite. É comum ocorrer emsurtos, afetando outras pessoas comcasos semelhantes ocorrendo nas co-munidades afetadas. O quadro é típi-co, após um episódio de diarréia de ca-racterística infecciosa, o paciente evo-lui com um quadro de insuficiênciaurinária acompanhada de anemiahemolítica, plaquetopenia em função detrombose intra-renal. A urina apresen-ta excreção aumentada de proteína,hemoglobinúria e cilindrúria evidenci-ando a agressão renal. As complica-ções possíveis são relacionadas ahipervolemia e a trombose de váriosórgãos e sistemas. É pouco freqüente,mas possível, o acometimento do siste-ma nervoso central com irritabilidade,convulsões e coma. Este caso teve evo-lução satisfatória e benigna com trata-mento sintomático, mas em alguns ca-sos o paciente vem a necessitar dediálise peritonial, heparina sistêmica eplasmaferese. A corticoterapia éinefetiva e o uso de antibióticos nestafase não modifica a evolução.

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Com relação aos itens da questão, amãe deverá iniciar imediatamente o tra-tamento com o Esquema I. Deverá fa-zer uso de piridoxina durante o restan-te da gravidez, para evitar criseconvulsiva no recém-nascido, devido àespoliação dessa vitamina pelaisoniazida.No filho do casal que nascerá em qua-tro meses, deverá ser aplicada a BCGcomo proteção para as formas gravesde tuberculose. Não deverá ser iniciadaa quimioprofilaxia primária, pois seuspais não deverão ser bacilíferos à épo-ca do nascimento. Dos três filhos docasal, os de 18 meses e 3 anos deverãoreceber a quimioprofilaxia. O de 5 anosé sintomático respiratório há mais de15 dias, com imagem radiológicamantida após tratamento adequadopara pneumonia e história de contágiointra-domiciliar, preenchendo critériosque autorizam tratar uma criança comomuito provável portadora de tubercu-lose pulmonar. Não devemos esquecerque a quimioprofilaxia só deverá serconsiderada em infectados pelo Mtuberculosis que não apresentem a pos-sibilidade de tuberculose-doença apósavaliação clínica.Em contágio recente, a sensibilidade àtuberculina pode não estar presente,sendo negativa a resposta à tuberculina.Deve-se, nesse caso, repetir a provatuberculínica entre 6 a 8 semanas.Em crianças HIV positivas, indica-se aquimioprofilaxia nas que apresentamreação ao PPD maior ou igual a 5 mm,ou independentemente do resultado do

teste tuberculínico atual com os conta-tos intra-domiciliares ou institucionaisde tuberculose bacilífera ou com regis-tro documental de ter sido reator aoteste tuberculínico e não submetido àtratamento ou quimioprofilaxia na oca-sião ou com presença de cicatriz radi-ológica de TB sem tratamento anterior,afastando-se obviamente, a possibilida-de de tuberculose-doença.Portanto, o sobrinho do casal HIV posi-tivo deverá receber quimioprofilaxia devi-do ao contato intradomiciliar e o outrosobrinho deverá fazer radiografia de tó-rax para afastar a possibilidade de focopulmonar. Se doente, deverá ser tratado,e se a radiografia de tórax for normal,deverá repetir o teste tuberculínico den-tro de oito semanas, pela possibilidadede viragem tuberculínica.

CASO 1

A) A hipótese diagnóstica mais prová-vel é a de reflexo gastrocólico, normalem lactentes desta idade. A elevada con-centração de lactose no leite humano(7g/dl) parece ser um dos fatores res-ponsáveis pela presença de fezes semi-líquidas ou líquidas no lactente, princi-palmente nas primeiras semanas devida. O crescimento adequado pratica-mente afasta a possibilidade de doen-ça do tubo digestivo.

Questão2Questão 2

TEP - Comentado 49


Questão3Questão 3

B) A conduta é tranqüilizar os pais es-clarecendo-os de que se trata de umprocesso fisiológico.C) Não há necessidade de prescrição dequalquer tipo de medicação.

CASO 2

A) A principal hipótese diagnóstica éa de cólicas do lactente. Algumas cri-anças são particularmente suscetíveise na maioria das vezes a causa dos“ataques” não é identificada. As crisesem geral ocorrem ao cair da tarde eno início da noite, sugerindo que al-gum fator da rotina da família possaestar envolvido.

B) A principal conduta é tranqüilizar ospais. Algumas medidas podem trazer alí-vio como a utilização de bolsas de águaquente (com enorme atenção para apossibilidade de acidentes relacionadosa queimaduras) no abdome da criançae a eliminação, pelo lactente, de gases efezes espontaneamente ou com o auxí-lio de um supositório. Carregar a crian-ça no colo por períodos prolongadostambém pode ajudar a reduzir o choro.

C) Não há necessidade de medicações.Em casos extremos, em crises prolon-gadas de choro, alguns autores preco-nizam a prescrição de sedativos.

CASO 3

A) Trata-se provavelmente de refluxogastro-esofágico com esofagite. A inten-

sificação durante a mamada é altamen-te sugestiva de dor retroesternal poresofagite de refluxo.

B) Os pais devem ser esclarecidos a res-peito do mecanismo da doença e desua ocorrência nos primeiros meses devida. Devem ser orientados em relaçãoàs medidas posturais adequadas que in-cluem: posicionamento mais vertical du-rante a mamada, a manutenção dolactente em posição vertical após amamada, a elevação da cabeceira doberço e o posicionamento em decúbitolateral direito após as mamadas parafacilitar o esvaziamento gástrico. Ospais devem ser orientados também quequalquer manipulação do lactente apósas mamadas deve ser evitada, particu-larmente aquelas que implicam emaumento da pressão abdominal.

C) A conduta medicamentosa inclui aprescrição de drogas pró-cinéticas comoa domperidona e o tratamento daesofagite com antiácidos, antagonistasH2 ou omeprazol.

CASO 1

A) Atraso puberal /puberdade atrasada /baixa estatura constitucional

B) M 1 P 1

C) Investigação

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OBRIGATÓRIOS OPCIONAIS

Hemograma FSH, LH, estradiol

EAS Testosterona

Parasitológico de fezes 17 OH progesterona

Uréia, creatinina, glicemia SDHEA

Ferro sérico Campimetria

Eletrólitos Fundo de olho

Fosfatase alcalina Ultrasom pélvico

Tomografia de crâneo Cariótipo

CASO 2

A) Baixa estatura familiar

B) M 3 P 3

C) Orientação clínica, não há necessi-dade de exames complementares.

Comentários: A baixa estatura fa-miliar é caracterizada por pais baixos,idade óssea igual à idade cronológica euma curva de crescimento que segueum padrão normal, embora abaixo dopercentil 3. Não havendo atrasopuberal, confirma-se o diagnóstico debaixa estatura familiar.

A ausência de sinais de puberdade emmeninas após 13 anos de idade (ausên-cia de telarca) configura atraso puberal.O atraso constitucional do crescimentoé sugerido por paciente crescendo emvelocidade normal (ou levemente inferi-or), mas com atraso no desenvolvimen-to puberal e com IO significativamenteabaixo da IC. Esses pacientes atingemaltura normal na idade adulta.

TEP - Comentado 51


BIBLIOGRAFIA

– Nelson - Tratado de Pediatria - 16ª edição - 2002.

– Care of high risk of neonate - Klaus and Fanaroff - 5ª edição - 2001.

– Manual de Assistência e Controle das Infecções Respiratórias Agudas - Ministérioda Saúde - BR - 1994.

– Manual de Assistência e Controle de Doenças Diarréicas - Ministério da Saúde -BR - 1993.

– Manual de Normas e Controle da Tuberculose - Ministério da Saúde - BR - 2002.

– III Consenso Brasileiro de Manejo da Asma - 2002.

– Manual de Normas de Vacinação - Ministério da Saúde - BR - 2002.

– Manual do Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais - Ministério daSaúde - BR - 2001.

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