AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?

AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?

Dalen JE. Chest 2002;122:1440-56

TEP suspeita: tratar ou não tratar?

TEP presente• Tratamento:• - Reduz a mortalidade ( 1 a 3% )

-Risco de sangramento

• Sem tratamento: ( Falso neg Falso neg )– Mortalidade alta (30%?)

TEP ausente• Tratamento: ( Falso pos Falso pos )

– Exposição desnecessária aos anticoagulantes (2% de sangramento maior/ano sendo 10% fatais)

• Sem tratamento:– Ideal

Objetivos dos algoritmos:minimizar falso negativos e falso positivos

European Heart Journal. 2008;29:2276.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

Pergunta:AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?A - SimB - Não

Estudos : ACURÁCIA vs DESFECHOS

ACURÁCIA:• Desenho:

comparação da ATCMD com um critério diagnóstico de referência ( padrão ouro).

• Resultados: sensibilidade, especificidade, valores preditivos.

DESFECHOS:• Desenho:

decisão clínica (anticoagulante ou não) baseada no teste (ATCMD).

• Resultados: risco de TEV durante três meses em pacientes sem tratamento baseado na ATC negativa.

- referência: risco de 1 a 3% em pacientes não tratados com base na arteriografia pulmonar negativa.(Clin Radiol 2001;56:838.)

NEJM - 2005;352:1760.

Estudo prospectivo, multicêntrico(França e Suíça), realizado de 08/2002 a 11/2003, incluindo 756 pacientes.

Objetivo : avaliar se uma estratégia utilizando a dosagem do dímero D e a ATC com multidetectores e sem investigação de MIs pode excluir com segurança o diagnóstico de TEP em pacientes admitidos no PS com suspeita clínica de tromboembolia pulmonar.

Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) (DESFECHOS) .

n = 756 pacientes (194 TEP)

Avaliacão clínica inicial usando Escore de Geneve

ELISA VidasELISA Vidas

ATC : 4 detect (468) , 16 detecATC : 4 detect (468) , 16 detec (56)56)

TEP = 3

TVP = 0

TEP fatal = 2

Eventos = 7 ( 1,7%)

Desfechos Desfechos após três meses de acompanhamento clínicoapós três meses de acompanhamento clínico

Probabilidade clínica baixa ou intermediária

The Christopher Study

Van Belle A. JAMA 2006;295:172

Estudo prospectivo realizado na Holanda entre 11/2002 e 09/2004.

Objetivo : avaliar a eficácia clínica de um algoritmo para diagnóstico ou exclusão de TEP utilizando uma regra preditiva + dosagem do Dímero D de alta sensibilidade + AngioTC ( 1939 multiD e 260 singD).

Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) (DESFECHOS) .

n = 3306n = 3306

2199 ATC 2199 ATC REALIZADAS REALIZADAS 1 939 MD e 1 939 MD e 260 SD260 SD

4 TEP

1 TVP

0 TEP fatal

Eventos = 5 (0,5%)

3 TEP

8TVP

7 TEP fatal

Eventos =18 (1,3%)

3 TEP

6 TVP

11 TEP fatal

Eventos = 20 (3%)

Conduta a cargo do médico assistente

2 TEP - Cint VQ +

18 seguidos :

1 TEP

3 TEP - Cint VQ +

2 TVP – SD

45 seguidos :

1 TEP fatal

1 TVP

Desfechos após três meses de acompanhamento clínicoDesfechos após três meses de acompanhamento clínico

Wells ≤4 Wells >4

ATC – estudos de DESFECHOS:

• Pacientes com AngioTCMD negativa e sem tratamento avaliados após três meses:

• Eventos : NEJM 1,7% (Probabilidade Baixa ou Intermediária) JAMA 1,3% (Probabilidade Baixa, Intermed ou

Alta)


PIOPED II - objetivos:PIOPED II - objetivos:1- Determinar se ATC com multidetector pode definitivamente diagnosticar ou excluir TEP (S, E, VPP, VPN).

2- Estudo avaliando a ACURÁCIAACURÁCIA da ATC em relação a um padrão diagnóstico de referência.3- Investigar se a adição de regra preditiva validada – Escore de Wells – aumenta a possibilidade de diagnosticar ou excluir TEP.

PIOPED IIPIOPED II

Delineamento: Estudo prospectivo , multicêntrico realizado entre 09/2001 e 07/2003. ATC e VTC utilizando tomógrafos com 4, 8 ou 16 multidetectores.

Padrão diagnóstico de referência

- Digital-subtraction angiography

TEP+ TEP - Total

CT positiva 150 25 175 VPP = 86%VPP = 86%

CT negativa 31 567 598 VPN = 95%VPN = 95%

Total 181 592 773

Sens=83%Sens=83% Esp = 96%Esp = 96%

FNeg = 5% ( 31 em 598 ) dos patientes com uma ATC negativa não tratados Mortalidade dos pacientes não tratados = 30% (5% x 30% = 1.5% de risco).

PIOPED II :PIOPED II : resultadosresultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27

TEP+ TEP - Total

CT positiva 150 25 175 VPP =86%VPP =86%


Total 181 592 773

Sens=Sens=83%83%

Esp = Esp = 96%96%

Prevalência :Prevalência : 181 : 773 = 24% 181 : 773 = 24%

TEP+ TEP - Total

CT positiva 150 4 154 VPP =97%VPP =97%


Total 181 99 280

Sens=Sens=83%83%

Esp = Esp = 96%96%

Prevalência :Prevalência : 181 : 280 = 64% 181 : 280 = 64%

Prevalência X Valores preditivos

Os valores preditivos de um método diagnóstico variam amplamente dependendo da proporção de indivíduos verdadeiramente doentes (PREVALÊNCIA). Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Baixa Intermed Alta

TEP 10% 32% 73%

32% 49% 19%

ABORDAGEM EMPÍRICAABORDAGEM EMPÍRICA

Kelly J. J Thromb Haemost 2003;1:1888

Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

Dados de oito estudos reunindo 4576 pacientes com suspeita clínica de TEP – 2842 ambulatoriais e 1734 hospitalizados.

prevalência prevalência de TEP (%)de TEP (%)

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Baixa Moderada Alta

TEP

Dados retirados de quatro estudos com 2840 pacientes internados ou ambulatoriais.

Avaliação da Regra Preditiva de WELLS

47% 47% 6%47% 47% 6%

6% 23% 54%6% 23% 54%


prevalência prevalência de TEP (%)de TEP (%)

PIOPED II :PIOPED II : resultadosresultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27

Prevalência de TEP, n/valores preditivos

Probabilidade Clínica CT positiva CT negativa

Baixa 22/38 (58%) 156/164 (96%)

Intermediária 93/101 (92%) 121/136 (89%)

Alta 22/23 (96%) 9/15 (60%)

VPP da TC é baixo em baixa probabilidade clínica : 58%. VPN da TC é baixo em alta probabilidade clínica: 60%



Stein P D et al. Radiology 2007;242:15.

Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investigators

Eur Respir Rev. 2009;18:137.

4≤ Wells >4

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Renato Maciel

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