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TEP TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA QUESTÕES COMENTADAS 2003 Patrocínio

TEP 2003 - sbp.com.br · TEP - Comentado 5 Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria 11 22 33 44 Paciente de três anos de idade apresenta, após episódio de infec-

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Publicação destinada exclusivamente ao profissional de saúde. 99.99/99Impresso no Brasil XXX.XX.XX.XX

TEPTÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

QUESTÕESCOMENTADAS

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Acesse as Provas Anteriores do TEP

no Site de Nestlé Nutrição Infantil

www.nestle.com.br/nutricaoinfantil

Rua Santa Clara, 292Copacabana - Rio de Janeiro - RJ

CEP 22041-010Tel.: (21) 2548-1999Fax.: (21) 2547-3567

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Não fique só. Fique sócio.Vamos crescer juntos.

Venha para a Sociedade Brasileira de Pediatria.

Seja bem-vindoO site da Nestlé Nutrição Infantil foi desenvolvido especialmentepara atender o Pediatra e o Nutricionista.Portanto, trata-se de um site de acesso restrito e exclusivo doProfissional de Saúde, que pode ser acessado através de umasenha personalizada.

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TEPTÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

QUESTÕESCOMENTADAS

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TEP - Comentado2

Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

TEP - Comentado 3

Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Prezados Colegas,

ocê está recebendo as questões comentadas da prova do

Título de Especialista em Pediatria (TEP 2003).

Para que você possa ter uma visão do desempenho

dos candidatos como um todo e o seu em particular,

apresentamos o percentual de candidatos que optaram por cada

uma das alternativas das questões de múltipla escolha no final

da edição.

A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o pelo esforço

em conquistar o TEP, hoje um compromisso com a boa prática

pediátrica e um elemento importante de valorização profissional.

Dr. Hélcio Villaça SimõesCoordenador da CEXTEP

Comissão Executiva do Título de Especialista em Pediatria

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TEP - Comentado4

Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIAFILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

Coordenação: Hélcio Villaça Simões

Comissão Executiva: Edson Ferreira LiberalHélio Fernandes da RochaLuciano Abreu de Miranda PintoMário José Ventura MarquesRicardo do Rêgo BarrosSidnei Ferreira

DIRETORIA EXECUTIVA ATUAL

Presidente: Lincoln Marcelo Silveira Freire

1º Vice-Presidente: Dioclécio Campos Júnior

2º Vice-Presidente: João Cândido de Souza Borges

Secretário Geral: Eduardo da Silva Vaz

Diretoria de Qualificaçãoe Certificação Profissional:

Clóvis Francisco Constantino

AGRADECIMENTOS

A CEXTEP agradece a colaboração dos representantes dos28 Departamentos Científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria, bem como

a Universidade do Estado do Rio de Janeiro através do CEPUERJ.

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Paciente de três anos de idadeapresenta, após episódio de infec-ção das vias aéreas superiores,erupção cutânea eritemato-

descamativa, que se inicia na regiãoperioral e dobras inguinais. O quadroevolui para eritema difuso, comdescolamento de grandes áreasepidérmicas. A pele apresenta-se extre-mamente sensível, com dor ao menortoque. A cultura para bactérias das le-sões cutâneas é negativa e ahistopatologia revela presença declivagem intraepidérmica alta. O diag-nóstico mais provável é:(A) impetigo bolhoso(B) síndrome de Lyell(C) escarlatina estreptocócica(D) síndrome de Stevens-Johnson(E) síndrome da pele escaldada

estafilocócica

De acordo com as normas doMinistério da Saúde o tratamentoindicado para um pré-escolar in-ternado com pneumonia aguda

que apresenta febre, palidez, tiragemsubcostal e vômitos é:(A) oxacilina(B) cefalotina(C) ceftriaxona(D) penicilina cristalina(E) amoxicilina / ácido clavulânico

Recém-nascido com anencefaliatem previsão de morte, em poucosdias. Seus pais pedem que seusórgãos sejam doados de imediato.

Tomando por base a legislação vigente,podemos afirmar que:(A) a proposta dos pais deve ser aceita,

em respeito ao princípio bioético daautonomia, segundo o qual, o paci-ente ou seu representante tem odireito de decidir, de acordo comseus valores

(B) a morte encefálica diagnosticada deacordo com os critérios definidospara as diversas faixas etárias é umacondição essencial para a remoçãode órgãos vitais

(C) a proposta dos pais pode ser aceitaapenas para remoção de órgãosduplos, como os rins, porque suaremoção não provocaria a morteimediata do recém-nascido

(D) a proposta dos pais pode ser acei-ta, após consulta e concordância doComitê de Bioética do hospital, daComissão de Ética Médica e doadvogado da instituição

(E) esta criança não tem interessesdiscerníveis, seja na vida ou namorte. A proposta dos pais podeser considerada um ato de grandegenerosidade e aceitável

Pré-escolar de três anos é levadoao serviço de emergência por apre-sentar a terceira fratura em umano, supostamente causada por ter

caído de uma árvore. O pai é presidentede uma grande empresa. A mãe parecedistraída, defensiva e desinteressada. Omédico que atende a criança é seu pe-diatra particular e suspeita de maus-tra-tos, porém prefere discutir a situação

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no consultório, quando a famíliaretornar para o acompanhamento clíni-co da criança. Em relação a esta condu-ta pode-se afirmar que:(A) o médico agiu bem, porque a emer-

gência nunca é o melhor lugar paradiscussão de questões constrange-doras

(B) a suspeita do médico é muito poucoprovável, porque a família tem boascondições econômicas e deve ser boacuidadora

(C) os deveres explícitos do médico sãopara com os pais, pois estes detêema responsabilidade legal pela prote-ção e guarda da criança

(D) o médico deverá deixar esta questãosob a responsabilidade do assistentesocial para preservar sua relação como paciente e sua família

(E) a atitude do médico viola o Estatu-to da Criança e do Adolescente por-que a notificação de maus-tratos,suspeitos ou confirmados, é obriga-tória

Escolar de sete anos é levado aopediatra devido a “queixa de dornas pernas”. A mãe informa quehá cerca de três meses a criança

vem acordando há várias noites referin-do muita dor. A dor localiza-se no terçomédio da coxa direita e cede sem anecessidade de analgésicos. O examefísico é normal, exceto pela presença dedor à digitopressão do terço médio dacoxa direita. O dado da história apre-sentada que torna o diagnóstico de dorde crescimento menos provável é:

(A) freqüência(B) intensidade(C) dor localizada(D) idade do paciente(E) predominância noturna

Recém-nascido a termo, de partovaginal, 3200 gramas, do sexomasculino, apresenta líquidoamniótico tinto de mecônio e si-

nais de asfixia logo após o nascimento.Após a colocação do recém-nascido sobfonte de calor radiante, a conduta será:(A) posicionar a cabeça, aspirar, secar,

intubar, remover os campos e ofere-cer oxigênio pelo tubo traqueal

(B) secar, remover os campos, posicionara cabeça, aspirar e oferecer oxigênioinalatório se houver cianose central

(C) posicionar a cabeça, secar, aspirar aorofaringe sob visualização direta eintubar se houver mecônio emorofaringe

(D) posicionar a cabeça, aspirar aorofaringe sob visualização direta,intubar e aspirar o tubo traqueal,oferecendo oxigênio inalatório

(E) secar e posicionar a cabeça aspiran-do a orofaringe sob visualização di-reta, oferecendo oxigênio inalatóriose houver cianose central

Pré-escolar de três anos apresen-tou quadro de tosse, secreção es-porádica e febre diária de 38°C,há três semanas. Foi medicado

com amoxicilina por sete dias, havendomelhora da tosse, mas com persistência

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de febre diária, sem outros sintomas.Radiografia de tórax realizada em segui-da mostrou pequena condensação emlobo médio. PPD: 16mm. Calendáriovacinal atualizado. Não há história decontato com pessoas doentes. A criançareside em uma fazenda na periferia dacidade. O diagnóstico mais provável é:(A) tuberculose(B) histoplasmose(C) pneumonia por pneumococo resis-

tente(D) pneumonia por Haemophylus influenzae(E) pneumonia por Mycoplasma pneumoniae

Lactente de sete meses apresentou,subitamente, choro agudo em sur-tos, com intervalos em que ficavaassintomático. Após algumas ho-

ras passou a ficar letárgico entre as cri-ses de choro, mantendo-se afebril e eli-minando fezes com muco e sangue. Oexame complementar indicado nestecaso é:(A) radiografia simples de abdome(B) ultra-sonografia abdominal(C) tomografia de abdome(D) retossigmoidoscopia(E) enema opaco

Paciente do sexo masculino, com14 anos, apresenta palidez,anorexia, astenia e sonolência ex-cessiva. Está crescendo muito rá-

pido, segundo informação da mãe. Odiagnóstico mais provável é:(A) giardíase(B) mononucleose

(C) anorexia nervosa(D) anemia ferropriva(E) deficiência de cobre

Recém-nascido de parto vagi-nal, com idade gestacional de37 semanas, peso de nascimen-to: 2.600g, Apgar de primeiro e

quinto minuto de 7 e 9 respectivamenteé admitido em sistema de alojamentoconjunto. Com três horas de vida apre-sentou cianose de extremidades, descon-forto respiratório leve e tremores finos.A conduta imediata a ser tomada ésolicitar:(A) teste rápido de glicemia capilar e

hematócrito(B) gasometria arterial e radiografia de

tórax(C) ecocardiograma e gasometria veno-

sa(D) glicemia e calcemia venosas(E) hemograma e hemocultura

Recém-nascido de sete dias étrazido para consulta de revi-são. A mãe informa que a cri-ança está mamando exclusiva-

mente ao seio, aproximadamente a cadatrês horas, por 15 a 20 minutos. Elaestá preocupada porque seu filho estáeliminando fezes pretas.A conduta indicada no primeiro mo-mento é:(A) suspender o leite de vaca da dieta

materna por suspeita de intolerân-cia à proteína do mesmo no recém-nascido

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(B) avaliar clinicamente o recém-nasci-do para descartar a possibilidadede sangramento gastrintestinal

(C) prescrever fórmula láctea para au-mentar o aporte calórico a ser ofe-recido ao recém-nascido

(D) orientar medidas que aumentem aprodução do leite materno por tra-tar-se de hipogalactia

(E) tranqüilizar a mãe por tratar-se deeliminação de mecônio própria des-ta faixa etária

No atendimento de um pré-es-colar de cinco anos com amig-dalite purulenta foi prescitapenicilina benzatina 600.000

UI, intramuscular. O pai da criança re-cusa a prescrição indicada referindo quenão aceita que seja aplicada injeção emseu filho. O médico explica que a peni-cilina é o melhor tratamento para o casoclínico da criança, enumerando suas van-tagens sobre os outros antimicrobianos.O pai insiste em que seja feita uma pres-crição com medicamento por via oral.Nesta situação a conduta indicada é:(A) notificar, imediatamente, o caso ao

Conselho Tutelar, conforme estabe-lece o Estatuto da Criança e do Ado-lescente

(B) comunicar o ocorrido ao ConselhoRegional de Medicina, resguardan-do seus direitos em eventual deman-da judicial

(C) recomendar que a família procureoutro médico, uma vez que foi des-feita a confiança, prejudicando arelação médico-paciente

(D) mudar a prescrição atendendo asolicitação do pai, indicandoantibioticoterapia oral compatívelcom o caso clínico da criança aten-dida

(E) manter posição firme na sua pres-crição, valorizando o direito univer-sal do médico em indicar a terapêu-tica, pensando no benefício para acriança

O médico chefe de um ambu-latório é demitido pelos direto-res da empresa, porque concor-dou com os protestos quanto

às condições de trabalho e remunera-ção dos pediatras do serviço. Outromédico da empresa é convidado peladiretoria para assumir a chefia, rece-bendo a garantia de que seriam melho-radas, de imediato, as condições detrabalho e duplicada a remuneraçãodos pediatras, conforme vinha sendosolicitado há meses. Nestas circunstân-cias o procedimento eticamente corre-to é:(A) recusar o convite em respeito ao

colega demitido(B) aceitar o convite porque beneficia-

ria todos os colegas pediatras(C) aceitar o convite porque é normal a

troca de chefias nos serviços médi-cos

(D) solicitar uma reunião com todos oscolegas do serviço para definir amelhor conduta

(E) recusar o convite porque a empresaestá realizando uma chantagem enão merece confiança

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Primigesta procurou a materni-dade referindo perda de líquidoe contrações dolorosas.Por estar muito ansiosa, ela

solicitou a permanência do companhei-ro ou de uma pessoa conhecida paraacompanhá-la durante o trabalho departo, porém neste hospital tal práticanão é permitida. Em relação à presençade acompanhantes na área do CentroObstétrico, pode-se afirmar que:(A) aumenta o risco de infecção na mãe

e no recém-nascido por excessiva cir-culação de pessoas em área consi-derada crítica sob o aspecto de con-trole de infecção

(B) propicia maior chance de falha téc-nica por parte da equipe de saúde,que é obrigada a desviar sua aten-ção da parturiente para controlar oacompanhante

(C) reduz o tempo de trabalho de parto,a necessidade do uso de ocitócitos,a utilização de analgésicos e a indi-cação de cesariana e fórcipes

(D) a literatura científica não evidenciaresultados indicando que a presen-ça de um acompanhante seja van-tajosa para a mãe, o recém-nascidoou a família

(E) tem um impacto muito pequeno nadiminuição do nível de ansiedade damãe e na promoção e manutençãodo aleitamento materno

Escolar de dez anos, sexo mas-culino, é encaminhado ao ser-viço de saúde pela professoracom quadro de dificuldade es-

colar. Segundo a mãe, a criança não sabeler e apenas copia as lições da lousa.Não apresenta antecedentes pessoaispatológicos e tem desenvolvimentoneuropsicomotor normal. Não freqüen-tou a pré-escola e ingressou no ensinofundamental com sete anos. Faz com-pras sozinho, no mercado, adequada-mente, para a família. Vende pipoca nosfinais de semana, brinca e se relacionabem com os amigos do bairro. O examefísico não apresenta alterações. Nestecaso, pode-se afirmar que:(A) trata-se de uma criança imatura, que

irá aprender quando estiver maispreparada e desenvolvida

(B) deve-se aplicar testes de quocienteintelectual, que é o parâmetro maisadequado para avaliar o seu desen-volvimento

(C) é obrigatória a avaliação de umneuropediatra e a realização de umeletroencefalograma para se descar-tar um quadro de dislexia

(D) é desnecessária a realização de umcontato com a professora da crian-ça, pois, seguramente, a etiologiado quadro é orgânica

(E) a avaliação pediátrica deve ser a maiscompleta possível, abordando, inclu-sive, os aspectos emocionais, famili-ares, sociais, culturais e educacionais

Escolar de oito anos, portadorde insuficiência mitral, será sub-metido a cistoscopia. A culturade urina, antes do procedimen-

to, foi negativa. A conduta correta emrelação à profilaxia da endocardite é:

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(A) não fazer profilaxia uma vez que aurina é estéril

(B) não fazer profilaxia porque só éindicada em cirurgia

(C) fazer profilaxia com amoxicilina pelorisco do procedimento

(D) fazer profilaxia com gentamicinapelo risco do procedimento

(E) fazer profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim pelo risco do procedi-mento

Na consulta de puericultura doprimeiro mês, um lactente emamamentação exclusiva estácom 300g acima do seu peso

de nascimento. A mãe relata que ele éuma criança inquieta. Depois de umexame clínico rigoroso, você certificou-se de que se trata de um lactente apa-rentemente normal, em bom estadogeral, hidratado, ativo e responsivo. Aconduta inicial a ser tomada é:(A) prescrever fórmula láctea como

complementação calórica(B) agendar consulta para pesagem do

lactente em uma semana(C) tranqüilizar a mãe por se tratar de

lactente com crescimento lento(D) solicitar exames complementares

básicos para descartar infecção(E) certificar-se de que o lactente está

sendo amamentado corretamente

R e c é m - n a s c i d o d e s e t edias, sexo masculino, a ter-mo, com peso de nasc i -mento de 3200g, apresen-

ta vômitos desde o terceiro dia devida.Exame físico: Peso: 2.700g, desidrata-do, hipoativo, hipocorado +/4+,anictérico, acianótico. MV presente uni-versalmente, sem ruídos adventícios. FR:44 irpm. Ritmo cardíaco regular em2 tempos. FC: 160 bpm. Abdome: semhepato ou esplenomegalia.Exames laboratoriais: Na: 130mEq/L; K:5,8mEq/L; Uréia: 15mg/dL; Creatinina:0,6mg/dL; Hemograma – Hb: 12g/dL,Htc: 40%; Leucócitos: 12.000/mm3,Bastões: 5%, Segmentados: 50%,Linfócitos: 42%, Eosinófilos: 3%.O diagnóstico mais provável é:(A) sepse neonatal(B) obstrução intestinal(C) refluxo gastroesofágico(D) hiperplasia adrenal congênita(E) estenose hipertrófica de piloro

Pré-escolar de dois anos é leva-do à emergência com quadrode tosse, febre e rinorréiamucosa bilateral. É medicado

com sintomáticos porém, dois dias de-pois, a secreção nasal se torna purulen-ta, unilateral e fétida. A conduta maisadequada é:(A) verificar os registros vacinais no car-

tão da criança pela possibilidadediagnóstica de rinite diftérica

(B) prescrever antibiótico por se tratarde provável sinusite, própria da evo-lução de quadro respiratório viral

(C) manter a conduta anterior por ser oquadro atual próprio de infecçõesrespiratórias virais de trato superior

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TEP - Comentado 11

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(D) investigar a possibilidade da cri-ança ter introduzido corpo estra-nho no nariz e encaminhar aootorrinolaringologista

(E) encaminhar ao otorrinolaringologistapela possibilidade de rinite ozenosaque tem evolução semelhante à apre-sentada

Lactente de dez meses é levadoao posto de saúde devido aquadro de febre e tosse.Exame físico: T.ax.: 37,7°C;

FR: 43 irpm. Sem tiragem subcostal.Durante a consulta verifica-se que, àexceção da BCG e da vacina anti-hepa-tite B ao nascer, nenhuma outra vacinafoi administrada. A conduta em relaçãoàs imunizações neste caso, de acordocom as recomendações atuais do Minis-tério da Saúde, é:(A) aplicar as vacinas anti-hepatite

B , an t i -hemóf i lo s B , an t i -pneumocóccica, tríplice bacteriana,vacina oral anti-poliomielite e anti-sarampo

(B) aplicar as vacinas anti-hepatite B,anti-hemófilos B, tríplice bacteriana,vacina oral anti-poliomielite e anti-sarampo

(C) aplicar as vacinas anti-hepatite B,anti-hemófilos B, tríplice bacteriana,vacina oral anti-poliomielite etríplice viral

(D) aplicar as vacinas anti-hepatite B,anti-hemófilos B, tríplice bacterianae vacina oral anti-poliomielite

(E) não aplicar nenhuma vacina nestemomento

A mãe de um recém-nascido de15 dias, levado para consulta derevisão, queixa-se de que seusmamilos estão muito doloridos

e que o seu filho “passa o dia todo nopeito”. Ao exame verifica-se uma peque-na fissura na aréola direita e que a pegae a posição são adequadas. O recém-nascido apresenta ganho ponderal de300g em relação ao peso de nascimento.A orientação adequada neste caso é:(A) limitar o tempo de mamada em

cada seio(B) estimular a amamentação em posi-

ções diferentes(C) complementar as mamadas com lei-

te artificial oferecido na colher(D) recomendar o início da amamentação

sempre na mama esquerda(E) prescrever a aplicação de cremes à

base de nistatina nos mamilos

Adolescente de 17 anos será sub-metido à cirurgia corretiva paraginecomastia em hospital públi-co e solicita a permanência de

um dos pais na enfermaria, durante o pe-ríodo de internação. Em relação a esta so-licitação pode-se afirmar que ela deve ser:(A) desaconselhada dada a idade do

paciente e o local de internação(B) avaliada de acordo com as normas

administrativas do hospital(C) avaliada de acordo com a decisão

do médico assistente(D) obrigatoriamente permitida no pe-

ríodo de 8 às 20 horas(E) obrigatoriamente permitida em ho-

rário integral

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Recém-nascido com 72 horas devida, Apgar de 5 e 8, idadegestacional de 31 semanas epeso de 1.300g ao nascimento,

apresenta-se estável clinicamente, comabdome flácido e sem resíduo gástrico.A melhor conduta dentre as abaixo, emtermos de alimentação neste momento,é oferecer:(A) leite da própria mãe por sonda

orogástrica(B) leite de banco por sonda orogástrica(C) fórmula para prematuros por suc-

ção(D) aleitamento materno ao seio(E) leite de banco por sucção

Recém-nascido, sexo masculi-no, iniciou ao final da terceirasemana de vida, quadro de vô-mitos em jato após mamadas

ao seio materno. A mãe procurou ser-viço de emergência sendo prescritoantiemético e recomendada elevação dacabeceira do berço. Os vômitos persis-tiram e se agravaram nos três dias sub-seqüentes. A criança passou a perderpeso e a apresentar pouca atividade,além de diminuição do débito urinário.Foi então novamente levado à emergên-cia e os exames laboratoriais iniciaismostraram: Cloro: 90mEq/L, Potássio:3,3 mEq/L, Sódio: 130 mEq/L. Agasometria colhida evidenciou alcalosemetabólica.Frente ao quadro apresentado, o diag-nóstico mais provável é:(A) galactosemia(B) refluxo gastroesofágico

(C) estenose hipertrófica do piloro(D) hiperplasia congênita de supra-

renal(E) síndrome de hipertensão intra-

craniana

Pré-escolar de dois anos comcrescimento e desenvolvimentoadequados é trazido ao consul-tório porque, após ter sido con-

trariado, apresentou duas crises de cho-ro seguidas de apnéia e perda de cons-ciência. A conduta mais indicada é:(A) solicitar TC cerebral frente à possi-

bilidade de tratar-se de tumor(B) solicitar EEG para investigar a

possibilidade de tratar-se de epi-lepsia

(C) tranqüilizar e orientar os pais portratar-se de comportamento pró-prio a esta faixa etária

(D) encaminhar ao otorrinolaringologistapara afastar a possibilidade de obs-trução respiratória alta

(E) solicitar dosagem de glicemia dejejum frente à possibilidade de tra-tar-se de uma glicogenose

A mãe de um escolar de seteanos pediu ao pediatra orienta-ções sobre merenda escolar.A cantina da escola oferecia

uma grande variedade de alimentos, masela não tinha certeza se, nesta idade, amelhor conduta seria continuar mandan-do uma merenda, como fazia até então,ou dar dinheiro ao menino para comprá-la. A conduta indicada neste caso é:

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TEP - Comentado 13

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(A) recomendar que a merenda seja mis-ta com frutas levadas de casa e salga-dos e sucos comprados na cantina

(B) esclarecer que a merenda não temimportância na ração diária e que,portanto, a escolha é livre, levar oucomprar

(C) recomendar que dê o dinheiro paraque o menino não sofra discrimina-ção pelos colegas que freqüentam acantina

(D) ressaltar a importância de não per-mitir o uso de refrigerantes, portan-to nunca autorizar que a merendaseja comprada na cantina

(E) recomendar que, desde que a me-renda seja balanceada, pois signifi-ca uma parte importante da alimen-tação, ela poderá ser levada ou com-prada

Recém-nascido de 39 semanas,com peso de 3.500g, em aloja-mento conjunto, apresenta ic-terícia até à raiz das coxas com

36 horas de vida. São colhidos examesneste momento e um controle debilirrubinas e hematócrito é realizadoapós seis horas. O resultado dos exa-mes mostrou:36 horas de vida: Mãe: O Rh positivo;RN: A Rh positivo; Coombs direto nega-tivo; bilirrubina indireta: 14,2 mg/dL eHtc: 56%42 horas de vida: bilirrubina indireta:15,4 mg/dL e Htc: 52%. A condutaindicada é:(A) hidratação venosa e controle de

bilirrubinas em 6 horas

(B) fototerapia e controle de bilirrubinasem 6 horas

(C) hidratação venosa e exsangüineo-transfusão

(D) exsangüineotransfusão e fototerapia(E) hidratação venosa e fototerapia

Adolescente do sexo feminino,de 12 anos, procura ambulató-rio com queixas de perda depeso, apesar de sentir enorme

apetite há três meses. Relata tambémintensa labilidade emocional (irritável echorando sem motivo) e mau rendimen-to escolar, pois não consegue prestaratenção nas aulas. A anamnese familiarrevela que o pai tem antecedentes pes-soais psiquiátricos. Exame físico: discre-ta protusão dos globos oculares,sudorese excessiva e taquicardia. O di-agnóstico mais provável é:(A) transtorno de conversão(B) diabetes mellitus(C) hipertireoidismo(D) tumor cerebral(E) bulimia

Escolar de nove anos é levado àconsulta pois os pais estão pre-ocupados com a sua altura,aparentemente menor do que a

dos colegas de mesma idade. No mo-mento o escolar mede 118cm e pesa28Kg. O registro da consulta de um anoatrás mostra uma altura de 112cm. Opai mede 164cm e a mãe 150cm. A prin-cipal hipótese diagnóstica é:(gráfico para consulta no ANEXO - pág. 24)

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TEP - Comentado14

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(A) retardo constitucional de cresci-mento

(B) baixa estatura genética(C) desnutrição crônica(D) nanismo hipofisário(E) nanismo primordial

Lactente de sete meses foi leva-do a atendimento médico. Esta-va hidratado, não apresentavainfecção, nem diarréia. Nunca foi

amamentado ao seio e nem vacinado.Segundo sua mãe, vinha sendo alimen-tado com leite em pó integral diluídocom adição de açúcar e farinha, alémde sopa de legumes.Exame físico: peso: 4.200g, cabelos se-cos e rarefeitos, pele também ressecadae descamativa, com várias lesões porcoçadura sugerindo escabiose, emagre-cimento extremo, face com aspecto en-velhecido.O tratamento dietético a ser insti-tuído é:(A) hidrolisado de caseína enriquecido

com caseinato de cálcio e papa delegumes com frango

(B) leite de cabra com óleo de milho efarinha de arroz e papa de legumescom carne de rã

(C) leite de vaca enriquecido (carboidratose óleo) e papa de legumes com carnede vaca

(D) leite de soja com mucilagem de ar-roz, óleo de soja e papa de legumessem carne

(E) hidrolisado de soja e cartilagem en-riquecidos com triglicerídeos de ca-deia média

Escolar de oito anos retornaao ambulatório quatro diasapós ter sido atendido comquadro progressivo de febre,

dor de garganta, hiperemia intensa deorofaringe, hipertrofia de amígdalas,com exsudato e petéquias em palato,linfadenopatia cervical anterior e pos-terior e submandibular bilateral. Naprimeira consulta havia sido prescritaamoxicilina por dez dias. A mãe relataexantema após três dias de tratamen-to, sem melhora do quadro clínico.Diante dessa evolução, deve-se suspei-tar de:(A) faringite por estreptococo β-hemolítico

do grupo A(B) mononucleose infecciosa pelo vírus

Epstein-Barr(C) faringite por associação fuso-

espiralar(D) infecção por enterovírus coxsackie(E) faringite por micoplasma

Pré-escolar de três anos, inter-nado com diagnóstico de pneu-monia bacteriana aguda, nãoapresentou melhora do quadro

clínico após três dias de penicilina cris-talina. No momento da internaçãoapresentava-se em regular estado geral,com tiragem subcostal, FR= 50 irpm,sem toxemia e com radiografia de tó-rax com imagem de condensação ho-mogênea em LSD. O plantonista deci-de repetir a radiografia de tórax queapresenta derrame pleural à direita.Após punção, constata-se empiema.Além da drenagem pleural em sêlo

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TEP - Comentado 15

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d’água, está indicado, segundo as Nor-mas do Ministério da Saúde:(A) associar aminoglicosídeo à penicili-

na cristalina(B) trocar para cefalosporina de segun-

da geração(C) trocar para cefalosporina de tercei-

ra geração(D) manter penicilina cristalina(E) trocar para oxacilina

Adolescente de sexo feminino,15 anos, apresenta febre baixa(38° -38,5°C), fadiga, mal es-tar, mialgia e adinamia há 14

dias. Exame físico: linfadenopatia gene-ralizada, leve hiperemia de orofaringe ediscreta hepatoesplenomegalia. Examescomplementares:Leucócitos: 8.200/mm3, Linfócitos: 60%,Linfócitos atípicos: 10%; Monoteste ne-gativo.Dentre as hipóteses diagnósticas abai-xo, a mais provável é:(A) rubéola(B) parvovirose(C) estreptococcia(D) infecção herpética(E) citomegalovirose

Escolar de dez anos apresentaquadro clínico de cefaléiaoccipital há um ano.Exame físico: hipocorado

+/4+, acianótico, eupneico, anictérico,ausência de edemas e presença de es-trias purpúricas em coxas, nádegas eabdome. Peso: 33Kg (percentil 50-75),

altura: 130cm (percentil 10), pressãoarterial: 150/100mmHg.O diagnóstico mais provável é:(A) doença de Cushing(B) doença de Addison(C) obesidade com feocromocitoma(D) obesidade com hipertensão de cau-

sa renal(E) obesidade com hipertensão arterial

essencial

Pré-escolar de dois anos e seismeses apresenta convulsõestônico-clônicas de difícil con-trole desde os sete meses. Na

ocasião já sentava sem apoio e come-çava a engatinhar.As convulsões, raras no início, foram setornando mais freqüentes. Atualmentesequer sustenta a cabeça, é alimentadopor gastrostomia e não tem nenhumavida de relação.Faz uso de três anticonvulsivantes di-ferentes e ainda apresenta mais decinco episódios convulsivos por dia.O grupo de doenças provavelmenteresponsável pelo quadro e a condutaa ser implementada são, respectiva-mente:(A) espasmos infantis / evitar bronco-

aspiração(B) infecção congênita / evitar contágio

a gestantes(C) doença genética / realizar aconse-

lhamento familiar(D) maus tratos infantis / investigar in-

toxicação exógena(E) encefalopatia hipóxico-isquêmica /

evitar fenômenos de reperfusão

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TEP - Comentado16

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Lactente de dez meses, do sexomasculino, apresenta hemartrosede joelho direito, de instalaçãosúbita. Não há relato de febre,

seu estado geral é bom e não há outrasalterações ao exame físico. Para avali-ação diagnóstica deve-se solicitar oseguinte exame complementar:(A) hemograma(B) prova do laço(C) tempo de sangramento(D) contagem de plaquetas(E) tempo de tromboplastina parcial

ativado (PTT)

Pré-escolar de três anos, pesan-do 15kg, foi trazido ao ambula-tório com queixa de diarréiadesde o nascimento. A mãe re-

lata que seu filho “sempre foi magrinho,come pouco e mal, e sempre evacua amo-lecido”. Segundo ela, já realizou váriosexames de sangue e fezes, que foram nor-mais. No ano passado, em dois períodosdiferentes, ele apresentou vômitos e eva-cuações explosivas, líquidas, com cinco adez emissões por dia, com duração mé-dia de cinco dias em cada episódio, vol-tando a seguir a apresentar três evacua-ções por dia amolecidas. Há mais de doisanos vem recebendo uma dieta sem adi-ção de gordura e sem restrição ao tipode leite oferecido. Não apresenta altera-ções ao exame físico. A conduta indicadaneste caso é:(A) prescrever metronidazol 20mg/kg/

dia por três dias(B) prescrever leite de soja e retirar toda

proteína de vaca

(C) encaminhar a um serviço degastroenterologia pediátrica

(D) recomendar a adição normal de gor-dura na sua alimentação

(E) solicitar endoscopia com biópsiajejunal e iniciar dieta sem glúten

Recém-nascido de cinco diasé submetido a testes de tria-gem para fenilcetonúria,hipotireoidismo e anemia

falciforme. Em relação a este últimoteste (anemia falciforme) o objetivoprincipal da triagem é:(A) reduzir a mortalidade por doenças

infecciosas no primeiro ano de vida(B) quantificar o número de portado-

res da doença na população estu-dada

(C) garantir o acompanhamentoseqüencial dos índices hematimétricos

(D) permitir o tratamento precoce comtransfusões de troca periódicas

(E) possibilitar a inclusão precoce emprograma de doação de medula

Lactente de nove meses é leva-do para consulta de revisãoapós 14 dias de tratamento deotite média aguda com

amoxicilina na dose de 50mg/kg/dia. Aoexame verifica-se persistência de efusãono ouvido médio direito. A mãe informaque após 48 horas de início do trata-mento o lactente ficou assintomático. Aconduta indicada neste caso é:(A) manter o esquema antibiótico na

mesma dose por mais sete dias

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TEP - Comentado 17

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(B) substituir o esquema por sete diasde droga resistente à betalactamase

(C) indicar paracentese para colheitade secreção do ouvido médio ecultura

(D) aumentar a dose de amoxicilina para80mg/kg/dia mantendo por maissete dias

(E) suspender o antibiótico e reavaliarposteriormente o aspecto da mem-brana timpânica

Recém-nascido com 72 horasde vida, sem intercorrências noperíodo neonatal, receberá altada maternidade em algumas

horas. Em relação ao teste de triagemneonatal pode-se afirmar que, de acor-do com o Estatuto da Criança e doAdolescente, a responsabilidade pela suarealização compete:(A) aos pais(B) ao hospital(C) à chefia do berçário(D) ao médico assistente(E) às autoridades de saúde

Recém-nascido com 14 diasde vida apresenta secreçãoocular unilateral não purulen-ta, de início há dois dias.

Parto vaginal, a termo. Mãe não fezpré-natal e relata disúria e secreçãovaginal mucóide há 20 dias. A hipóte-se diagnóstica mais provável é deconjuntivite:(A) infecciosa por adenovírus(B) reativa ao uso de nitrato de prata

(C) infecciosa por Neisseria gonorrhoae(D) nfecciosa por Chlamydia tracomatis(E) infecciosa por Staphylococcus epidermidis

Adolescente do sexo feminino,de 14 anos e seis meses, apre-senta amenorréia primária.A telarca ocorreu há 18 meses

e sua velocidade de crescimento é de 6cm/ano. Exame físico: Peso: 51kg(percentil 50), altura: 164 cm (percentil50-75), Tanner M3P2. A menarca ma-terna ocorreu aos 15 anos. A condutamais adequada é:(A) solicitar idade óssea(B) dosar gonadotrofinas(C) dosar hormônios tireoidianos(D) solicitar retorno em 6 meses(E) realizar teste imunológico para gra-

videz

TOMANDO POR BASE O QUADROCLÍNICO APRESENTADO ABAIXO, RES-PONDA ÀS QUESTÕES DE Nº 43 e 44.

Pré-escolar de cinco anos é atendidono setor de emergência com crise deasma. Apresenta-se em bom estadogeral, dispneico, com sensório normal,com retrações subcostais e sibilosdifusos. FR: 48 irpm e FC: 120 bpm.A mãe relata a ocorrência de crisesfreqüentes, “praticamente todos osdias”, acordando sempre à noite ecom muitas faltas à escola. Relataainda uma internação por asma esteano. O setor de emergência não dis-põe de oximetria.

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TEP - Comentado18

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A gravidade da crise e da doen-ça, pode ser classificada, res-pectivamente, em:

(A) grave / asma persistente leve(B) grave / asma persistente grave(C) moderada / asma persistente grave(D) muito grave / asma persistente grave(E) moderada / asma persistente mo-

derada

Com relação ao tratamentoimediato do quadro apresen-tado acima, a melhor con-duta é:

(A) β2-adrenérgico via inalatória usocontínuo, oxigênio (3 l/min) ecorticóide IV

(B) β2-adrenérgico via inalatória usocontínuo, oxigênio (3 l/min), xantinaIV e corticóide IV

(C) β2-adrenérgico via inalatória a cada20 minutos, até três doses, comreavaliação após cada etapa e oxi-gênio (3 l/min)

(D) β2-adrenérgico via inalatória a cada20 minutos, até três doses, comreavaliação após cada etapa, oxigê-nio (3 l/min) e xantina IV

(E) internação imediata em unidade deterapia intensiva, com hidratação ve-nosa, oxigênio (3 l/min), xantina IV,corticóide IV e β2-adrenérgico IV

Adolescente do sexo masculi-no, 16 anos, negro, procuraambulatório para controle depeso.

Exame físico: Peso: 77kg (percentil 75),altura: 182cm (percentil 90), Tanner G4P4. A pressão arterial foi aferida emtrês momentos diferentes e mostrou osseguintes valores: 140x90mmHg,142x92mmHg e 140x85mmHg (todosos valores entre os percentis 90 e 95).O adolescente refere fumar dez cigar-ros por dia e eventualmente tomar cer-veja. História familiar: pai hipertensohá dez anos, avó paterna falecida poracidente vascular hipertensivo. Além deprescrever dieta hipossódica, você in-dica:(A) atividade física, abstenção de álco-

ol e tabaco(B) abstenção de álcool e tabaco e

propranolol(C) atividade física, furosemida e

captopril(D) atividade física e captopril(E) furosemida e propranolol

A mãe de um recém-nascidodesenvolve quadro compatívelcom varicela no segundo diaapós o parto. A conduta em

relação ao recém-nascido é:(A) iniciar aciclovir venoso e suspender

o aleitamento materno(B) observar evolução da criança e man-

ter o aleitamento materno(C) administrar vacina anti-varicela e

manter o aleitamento materno(D) observar evolução da criança e sus-

pender o aleitamento materno(E) administrar imunoglobulina especí-

fica, IM, e suspender o aleitamentomaterno

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TEP - Comentado 19

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Escolar de onze anos é leva-do ao hospital pois está “uri-nando pouco e a urina estáescura”. Ao exame verifica-se

edema generalizado e hipertensão arte-rial. O paciente está letárgico e se quei-xa de cefaléia e “vista escura”. A con-duta indicada neste momento é:(A) realizar tomografia computadorizada

cerebral de urgência(B) restrição hídrica, dieta hipossódica

e furosemida venosa(C) furosemida venosa e inibidor de

enzima conversora oral(D) furosemida venosa e nifedipina

sublingual(E) restrição hídrica e dieta hipossódica

Lactente de quatro meses foilevado a serviço de urgênciadevido a quadro de instalaçãosúbita de agitação, dispnéia e

cianose intensa. Após medidas posturaise a administração de oxigênio a crisemelhorou rapidamente, restando apenascianose discreta. A cardiopatia prova-velmente responsável por este quadro é:(A) truncus arteriosus(B) transposição de grandes vasos(C) retorno venoso pulmonar anômalo(D) estenose de ramo de artéria pulmonar(E) ventrículo único com estenose pul-

monar

Pré-escolar de quatro anos,eutrófico, com vacinação com-pleta, é atendido no setor deemergência com quadro de

obstrução das vias aéreas superiores.Segundo relato da mãe, a criança apre-sentou resfriado por alguns dias, queevoluiu com febre baixa, tosse metálicae estridor respiratório, com piora clínicanas últimas 12 horas para tosse intensa,estridor bem audível em repouso e con-tínuo, além de retrações supra-esternale intercostais. O plantonista prescreveuepinefrina via inalatória, com melhorado quadro. A conduta mais adequadaneste momento é:(A) liberar a criança para o domicílio

com prescrição de epinefrina viainalatória e prednisona oral

(B) proceder à intubação oro-traquealapós sedação e mantê-la até a nor-malização do quadro respiratório

(C) sedar o paciente para que se possarealizar os exames necessários ao es-clarecimento diagnóstico

(D) proceder aos exames de rotina paraafastar epiglotite por H. influenzaetipo B e liberar o paciente caso estahipótese seja afastada

(E) manter o paciente em observação eaguardar a estabilização do quadropara realização dos exames comple-mentares necessários

COM RELAÇÃO AO CASO CLÍNICOAPRESENTADO ABAIXO, RESPONDAÀS QUESTÕES DE N° 50 E 51.

Lactente de cinco meses, previamentehígido, é internado com febre baixa,irritabilidade e dispnéia.Segundo relato da mãe, há 24 horasela percebeu febre baixa e períodos

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TEP - Comentado20

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de agitação sem motivo evidente, compiora há algumas horas, quandoapresentou o quadro da internação.Exame físico: regular estado geral, FR:68 irpm, FC: 200 bpm, cianose deleito ungueal e hepatomegalia.

A hipótese mais provável é tra-tar-se de insuficiência cardíacaassociada a:

(A) taquicardia supraventricular(B) cardiopatia congênita(C) dengue hemorrágico(D) pneumonia aguda(E) choque séptico

No caso acima, a insuficiênciacardíaca é caracterizada pelosseguintes achados:

(A) taquicardia e hepatomegalia(B) taquipnéia e hepatomegalia(C) hepatomegalia e cianose(D) taquipnéia e taquicardia(E) taquicardia e cianose

Adolescente do sexo masculino,14 anos, é trazido ao ambulató-rio por sua mãe, relatando que“o filho está se comportando de

maneira estranha nos últimos meses”. Orelatório da professora evidencia quedado rendimento escolar, dificuldade deconcentração e isolamento do seu grupode amigos. A mãe também relataadinamia, hipersonia e instabilidade dohumor, trazendo exames complementa-

res negativos para doenças orgânicas. Naconsulta com o adolescente, percebe-seum jovem desatento, pouco cooperativo,repetindo os mesmos assuntos e relatan-do sentimentos de desesperança. A con-duta adequada é:(A) prescrever estimulantes do sistema

nervoso central, já que pode tra-tar-se de distúrbio do déficit daatenção

(B) agendar consulta com os pais e opsicólogo, para afastar vitimizaçãoescolar (“bullying”)

(C) tranqüilizar a família, já que os sin-tomas sugerem a “síndrome da ado-lescência normal“

(D) acompanhamento psicológico e psi-quiátrico, já que pode tratar-se dedepressão

(E) internar imediatamente, visando evi-tar o suicídio

Lactente de seis meses foi sub-metido a um hemograma paraesclarecimento de febre, semcausa aparente. O laborató-

rio informou que o plasma encontrava-se altamente lipêmico. O lipidogramacolhido após 12 horas de jejum mos-trou uma dosagem sérica detriglicerídeos de 1.200mg/dL ecolesterol de 190mg/dL. Este pacientenecessita ser tratado com brevidadepois corre grave risco de:(A) infarto agudo do miocárdio(B) embolia gordurosa(C) ateroesclerose(D) plaquetopenia(E) pancreatite

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TEP - Comentado 21

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Durante um temporal um bar-raco desabou com toda a fa-mília no seu interior. No se-gundo para o terceiro dia um

escolar de seis anos, com peso estima-do em 20kg, foi resgatado com vidadebaixo dos escombros. Além do esta-do de estresse intenso apresentava vá-rias escoriações e esmagamento parci-al da musculatura do quadríceps es-querdo, aparentemente sem fraturas.No caminho para o hospital solicitavaágua insistentemente. Ao dar entradano hospital estava inconsciente, suapressão arterial era de 70x45mmHg,FC: 156 bpm e com extremidades fri-as. A sonda uretral deu saída a 30mlde urina com cor de “água de carne”.Os exames laboratoriais iniciaismostraram: Htc: 48%; Hb: 13g/dL;Leucometria: 25.000/mm3;Bastões: 4%; Segmentados: 70%;Creatinina: 3,2mg/dL; Uréia: 120mg/dL;Glicemia: 180mg/dL; Sódio: 157mEq/L;Potássio de 6,7mEq/L.A medida indicada no momento é:(A) iniciar expansão volumétrica com

cristalóides e colóides para comba-ter a desidratação hipertônica e ochoque

(B) iniciar hidratação com volume re-duzido e dopamina a fim de redu-zir as conseqüências da insuficiên-cia renal

(C) remover cirurgicamente a muscula-tura lesada a fim de reduzir a lesãorenal pela rabdomiólise

(D) iniciar gamaglobulina venosa e an-tibióticos de amplo espectro paratratamento da sepse

(E) iniciar insulina e soro glicosado a12,5% para reduzir o catabolismo ea hiperpotassemia

Pré-escolar de quatro anosdeu entrada na emergênciacom febre elevada, grandeesforço respiratório e cianose

de extremidades. Enquanto era trans-portado ao serviço de radiologia, paraum exame urgente, apresentou criseconvulsiva tônico-clônica generaliza-da, seguida de parada cardio-respira-tória. Evoluiu para óbito apesar dasmanobras de reanimação instituídas.A necrópsia revelou várias áreashemorrágicas no parênquima cerebrale a microscopia demonstrou trombo-se de várias artérias cerebrais comcélulas vermelhas agrupadas em for-ma de foice. Seus pais desconheciamqualquer caso de anemias hereditári-as na família e relataram que o meni-no nunca tivera nenhum sintoma com-patível com anemia falciforme. Pode-mos supor que o óbito foi causadoem conseqüência de:(A) crise vasooclusiva em portador de

hemoglobinopatia SC(B) crise oclusiva clássica em portador

de hemoglobinopatia SS(C) vasooclusão secundária a hipoxemia

grave em portador de Hb AS(D) hipercoagulabilidade secundária

com trombopenia em portador deHb AS

(E) hipercoagulabilidade secundáriacom trombopenia em hemoglobi-nopatia SS

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TEP - Comentado22

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Após o nascimento de seu pri-meiro f ilho, portador deacondroplasia, um pai procurouo aconselhamento de um

geneticista, pois estava muito preocu-pado. Não admitia a paternidade poishavia sido informado de que a anomaliaera de caráter dominante, e como nemele nem sua esposa tivessem o proble-ma, não entendia o que se passara. Ogeneticista explicou que:(A) trata-se de herança multifatorial e

os pais podem não apresentar ma-nifestações clínicas

(B) trata-se de doença genética depenetrância incompleta e baixaexpresssão fenotípica

(C) a doença é causada por uma muta-ção nova e a herança é autossômicadominante

(D) trata-se de herança ligada ao sexo ea mãe portadora traz o problemapara o filho

(E) o caso exigiria uma cariotipagempois um dos pais teria que seracondroplásico

O Município onde você traba-lha receberá uma partida devacina antiinfluenza para distri-buição às unidades de saúde.

Você é chamado a participar do grupode trabalho que decidirá quais segmen-tos da população infantil receberão avacina. O grupo que deverá ser vacina-do é o de crianças:(A) sadias e as portadoras de doenças

crônicas pulmonares, cardiovas-culares, metabólicas ou renais,

exceto diabetes mellitus, comhemoglobinopatias, imunossuprimi-das e em uso crônico de aspirina

(B) sadias e as portadoras de doençascrônicas pulmonares, cardio-vasculares, metabólicas ou renais,com hemoglobinopatias, imunos-suprimidas e em uso crônico deaspirina

(C) portadoras de doenças crônicas pul-monares, cardiovasculares, metabó-licas ou renais, com hemoglobino-patias, imunossuprimidas e em usocrônico de aspirina

(D) sadias e as portadoras de doençascrônicas pulmonares, cardiovas-culares, metabólicas ou renais, comhemoglobinopatias e em uso crôni-co de aspirina

(E) portadoras de doenças crônicaspulmonares, exceto asma, cardio-vasculares, metabólicas ou renais,com hemoglobinopatias e imunos-suprimidas

Pré-escolar de quatro anos éatendido na emergência comhistória de faringite de início hácinco dias, com melhora da

febre no terceiro dia de evolução. Hámais ou menos 24 horas apresentoufebre de 40°C, com dor de gargantaintensa, trismo e dificuldade de deglu-tir, recusando todo alimento oferecido.Ao exame da orofaringe, apresentahiperemia e hipertrofia de amígdalas,mais intensa à direita, com desvio daúvula para o lado oposto.A conduta indicada no caso é:

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TEP - Comentado 23

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(A) clindamicina + drenagem(B) penicilina + drenagem(C) amoxicilina-clavulanato(D) oxacilina + drenagem(E) azitromicina

Você é chamado a reformularo calendário de vacinação doMinistério da Saúde, devidoà iminente erradicação do

sarampo em nosso país. De acordo comos preceitos epidemiológicos eimunológicos que norteiam as estraté-gias de vacinação, pode-se afirmar quea reformulação adequada é:(A) suspender a vacinação do sarampo

aos nove meses e aplicar as vacinasanti-rubéola e anticaxumba aos12 meses

(B) suspender a vacinação do sarampoaos nove meses e aplicar a trípliceviral a partir dos 12 meses

(C) suspender a vacinação do sarampoaos nove meses e aplicar a trípliceviral a partir dos 18 meses

(D) aplicar a vacina anti-sarampo aos12 meses e manter o resto do calen-dário inalterado

(E) aplicar a vacina anti-sarampo aos15 meses e a tríplice viral a partirdos 18 meses

Adolescente do sexo feminino,13 anos, apresenta febre baixahá quatro semanas. Há duassemanas vem referindo dor nas

mãos e dificuldade para ingerir alimen-tos ácidos.Exame físico: hipocorada +/4+,acianótica, anictérica, eupneica, úlcerasna mucosa oral.Ausculta pulmonar e cardíaca normais.Abdome sem alterações. Rash palmar,edema e calor em três articulaçõesinterfalangianas. Exames laboratoriais:Hemograma: Hb: 9g/dL, Htc: 32%;Leucócitos: 3.500/mm3, Basófilos: 2%,Eosinófilos: 1%, Bastões: 4%, Segmenta-dos: 58%, Linfócitos: 35%; Plaquetas:95.000/mm3. O exame de maiorespecif icidade para confirmação dodiagnóstico é:(A) mucoproteína(B) biópsia de pele(C) anti-sm (Smith)(D) fator reumatóide(E) ecocardiograma

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TEP - Comentado24

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ANEXO I

Meninos: 2 a 18 anosCrescimento FísicoNCHS (National Center for Health Statistics) Percentis

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Questão1Questão 1

Recém-nascido, 38 semanas de gesta-ção, mãe com bolsa rota há 8 dias,nasceu às 03:00 horas do dia 20 dejaneiro. O parto foi vaginal, Apgar 8/9,peso de nascimento 2.800g, e o recémnascido desenvolveu quadro de descon-forto respiratório com 30 minutos devida, sendo colocado no respirador.O leucograma revelou importanteleucocitose, plaquetopenia e desviopara a esquerda, sendo iniciada anti-bioticoterapia venosa e aminas. Raio X

de tórax evidenciou microcondensaçõesdifusas. Com 16 horas de vida apre-sentou subitamente queda de satura-ção, palidez generalizada, má perfusãoe hemorragia pelo tubo oro-traqueal,que não responderam às manobras ins-tituídas.Óbito constatado às 20:00 horas domesmo dia.Preencha o item VI da declaração deóbito desse recém nato, segundo oManual de Instruções para o Preenchi-mento da Declaração de Óbito, do Mi-nistério da Saúde.

Tempo aproximadoCAUSAS DA MORTE Anote somente um diagnóstico por linha entre o início da

doença e a morte

PARTE I

Doença ou estado mórbido que a __________________________________________ __________causou diretamente a morte devido ou com conseqüência de

CAUSAS ANTECEDENTES

Estados mórbidos que produziram b __________________________________________ __________a causa acima registrtada, devido ou como conseqüência desendo a última a causa básica

c __________________________________________ __________devido ou como conseqüência de

d __________________________________________ __________

PARTE II

Outras condições significativas __________________________________________ __________que contribuíram para a morte eque não entraram na cadeia acima __________________________________________ __________

TEP - Comentado26

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Uma família constituída de:João - pai - 40 anosMaria - mãe - 30 anosPaulo - filho - 12 anosJoana - filha - 6 anosFernanda - filha - 2 anosLuciano - filho - recém-nascidoA família sai de carro. O pai dirige ocarro e usa cinto de 3 (três) pontas.Paulo está sentado no banco do “caro-na” com cinto de 3 (três) pontas. DonaMaria está no banco traseiro, com cintode segurança, e segura Luciano no colo.Fernanda está no banco traseiro usandocinto abdominal.Joana encontra-se sentada no bancotraseiro, usando cinto de três pontas.No trajeto, seu João atropela uma cri-ança de seis anos em frente a uma es-cola. O automóvel mantinha uma velo-cidade média de 80 Km/h, na hora doacidente.De acordo com as normas de segurançarecomendadas para prevenção de aci-dentes:

ITEM 1) Quais os passageiros que seencontram em situação inadequada?

ITEM 2) Justifique a inadequação dosocupantes citados na resposta acima.

ITEM 3) Cite as medidas corretas quedeverão ser adotadas para cada ocupan-te citado no Item 1.

ITEM 4) Na situação apresentada noenunciado da questão, cite dois outroselementos relacionados à inadequaçãoda segurança no transporte dos passa-geiros.

Os pais de um escolar de seis anos fo-ram chamados à escola, no segundo mêsletivo, pois seu filho passou a ser evita-do pelos coleguinhas por estar semprecom odor fecal. Era filho único e o casalesperara mais de oito anos paraconcebê-lo. A mãe era muito cuidadosae exigente e tentara ensiná-lo desde cedoa evacuar no vaso sanitário. O meninoapresentava desde os dois anos e meiodificuldade para evacuar. Passava diassem apresentar nenhuma emissão, e pormuitas vezes ela o viu suar frio e se“apertar”. Era comum ter sangramentoanal pois as fezes eram muito volumo-sas e ressecadas, e o fato era motivo degrande ansiedade na família. Não apre-sentava déficit pondero-estatural, nemdistensão abdominal. Era muitointrovertido e o seu exame físico difícilde ser realizado já que ele dificultavamuito qualquer abordagem.Com base na história acima responda:

ITEM I) Cite o diagnóstico provável ejustifique.

ITEM II) Descreva outros achados deexame físico e exames complementaresque reforçariam a hipótese diagnósticamais provável.

ITEM III) Descreva o tratamento neces-sário.

Questão3Questão 3Questão2Questão 2

TEP - Comentado 27

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Respostas dasQuestões 1 a 60Respostas dasQuestões 1 a 60

1. Resposta correta: E

A = 2,64%B = 16,00%C = 12,40%D = 36,64%E = 32,16%

Comentários: Na síndrome da pele es-caldada estafilocócica ou Doença deRitter a pele é eritematosa e podem sur-gir bolhas e erosões cutâneas extensas. Oeritema é proeminente em região periorale dobras. Grandes áreas da epidermepodem se desprender em resposta à mí-nima pressão – sinal de Nikolsky. Amucosa oral é caracteristicamente pre-servada. A doença é causada por toxinasepidermolíticas estafilocócicas. As bolhasintactas costumam ser estéreis. O planode clivagem da lesão é caracteristicamen-te intraepitelial.A síndrome de Lyell ou necróliseepidérmica tóxica é provavelmente umadoença de hipersensibilidade que se ca-racteriza por formação difusa de bolhase eritema cutâneo, início súbito e gene-ralização rápida e necrose epidérmica naespessura total com infiltrado ausenteou mínimo na derme. Pode haver sinalde Nikolsky nas áreas eritematosas.Na síndrome de Stevens-Johnson as le-sões cutâneas são caracteristicamenteacompanhadas pelo acometimento deduas ou mais superfícies mucosas e a dora palpação da pele é mínima ou ausente.

Na escarlatina a região perioral costu-ma ser preservada e, assim como noimpetigo, não há sinal de Nikolsky.

2. Resposta correta: D

A = 0,80%B = 0,08%C = 0,40%D = 98,48%E = 0,24%

Comentários: No Brasil, a pneumoniaconstitui a primeira causa de internaçãoe a segunda causa de óbito em menoresde 5 anos. Em algumas regiões, quasemetade dos óbitos pode ocorrer no do-micílio. O Ministério da Saúde através daAção de Saúde “Controle e Tratamentodas Infecções Respiratórias Agudas” (Pro-grama IRA), dispõe de normas de atençãoà criança menor de cinco anos, nas quaisé dada ênfase ao reconhecimento precocee tratamento padronizado das pneumo-nias, principalmente em regiões onde osrecursos de saúde são escassos, para quese diminua a morbimortalidade por IRA.O principal agente etiológico de pneu-monia em crianças é o Streptococcuspneumoniae em qualquer faixa etária,exceto nos menores de dois mesesde idade. Também deve ser levada emconsideração a importância doHaemophilus influenzae em menores de 5anos de idade.Em crianças internadas por pneumoniacomunitária, o agente etiológico maiscomum continua sendo o Streptococcuspneumoniae, mesmos na presença dederrame pleural. Portanto, deve-se ini-

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ciar o tratamento com penicilina cris-talina, exceto nos casos em que o qua-dro clínico sugira outro agenteetiológico, como por exemplo, oStaphilococcus aureus, com quadro clíni-co grave, de evolução abrupta, comtoxemia, derrame pleural expressivo(geralmente purulento), pneumatocelesou outra complicações em especial emlactentes com menos de 6 meses.

3. Resposta correta: B

A = 13,92%B = 68,64%C = 2,80%D = 11,52%E = 3,04%

Comentários: A remoção de órgãospara fins de transplante pela legislaçãobrasileira (LEI 9434 de 04 de fevereirode 1997 e Res. CFM nº 1480/97) so-mente é permitida após a cessação detodas as funções cerebrais, incluindo asdo tronco cerebral.O recém nascido com anencefalia temtronco cerebral, tanto que seu coraçãobate e respira sozinho.A doação de órgãos nesse caso somentepode ser realizada após cessarem as fun-ções do tronco cerebral (morte cerebral)independente do desejo dos pais de do-ação imediata.

4. Resposta correta: E

A = 0,64%B = 0,00%C = 0,32%

D = 0,40%E = 98,48%

Comentários: O Estatuto da Crian-ça e do Adolescente (ECA), Lei Federal8.069/1990, Art. 13, diz: “Os casos desuspeita ou confirmação de maus-tra-tos contra a criança ou adolescente se-rão obrigatoriamente comunicados aoConselho Tutelar da respectiva locali-dade, sem prejuízo de outras providên-cias legais”. Desta forma a conduta domédico fere o ECA.

5. Resposta correta: C

A = 1,36%B = 6,64%C = 78,80%D = 4,16%E = 9,04%

Comentários: As dores de crescimen-to são uma das causas mais freqüentesde dores músculo-esqueléticas na infân-cia e, portanto, seu quadro clínico, temque ser muito bem reconhecido pelopediatra.A questão visa chamar a atenção parao fato de que a dor de crescimento édifusa, acomentendo necessariamenteos dois membros inferiores, simultâneaou alternadamente.O osteoma osteóide é um tumor queapresenta quadro clínico bastante se-melhante, exceto que a dor é localiza-da, mostrando a importância daanamnese e do exame físico no diag-nóstico diferencial.

TEP - Comentado 29

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6. Resposta correta: D

A = 2,32%B = 7,44%C = 7,28%D = 74,88%E = 8,00%

Comentários: A conduta na assistên-cia na sala de parto a um recém nascidoque se apresenta banhado em mecôniocom sinais de asfixia é a imediata aspi-ração das vias aéreas e a intubação easpiração traqueal.É importante lembrar que muito emborao feto realize movimentos respiratóriosem útero, estes são de pequena amplitu-de e na maioria das vezes incapazes delevar o mecônio até as pequenas viasaéreas, onde esta substância exercerá seusefeitos deletérios (mecânicos e inflama-tórios). Desta forma, na sala de parto éo momento ideal para a prevenção dasíndrome aspirativa, pois a correta assis-tência com a retirada do mecônio datraquéia, impedirá que as primeiras in-cursões respiratórias vigorosas do recémnascido acabem por localizar o mecônionas vias aéreas periféricas.

7. Resposta correta: A

A = 62,00%B = 19,60%C = 7,28%D = 3,04%E = 8,00%

Comentários: Tosse crônica, febrepersistente e imagem radiológica pulmo-nar mantida mesmo após tratamento

adequado para pneumonia, sugere comoprimeira hipótese diagnóstica tubercu-lose pulmonar. O teste tuberculínico de16 mm indica que o pré-escolar foiinfectado em algum momento da vidapelo Mycobacteryum tuberculosis, já que avacina BCG não daria reação tão exube-rante. Lembramos, também, que o testetuberculínico mantém-se forte reator emvacinados geralmente até dois anos apósa vacina BCG, quase nunca atingindoleitura de 15 mm.

8. Resposta correta: B

A = 18,72%B = 10,32%C = 0,80%D = 3,92%E = 66,24%

Comentários: Na maioria dos casosde invaginação intestinal a história clíni-ca e os achados de exame físico são su-ficientes para o diagnóstico.O enema opaco apesar de ser classica-mente um exame de grande sensibilida-de para o diagnóstico dessa entidade,não é capaz de fazer o diagnóstico deinvaginação íleo-ileal e apresenta umataxa não desprezível de complicações.A ultra-sonografia é um exame nãoinvasivo, isento de riscos, com uma sen-sibilidade próximo ao do enema opacopara o diagnóstico, e tem sido preferidoultimamente como teste de triagem.

9. Resposta correta: D

A = 2,40%B = 1,04%

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C = 10,40%D = 74,16%E = 12,00%

Comentários: Os adolescentes sãobastante susceptíveis à deficiência deferro, devido ao aumento das necessi-dades geradas pelo estirão do crescimen-to, dietas inadequadas e, nas meninas,pelas perdas sanguíneas menstruais. Cal-cula-se que nos meninos ocorra umadiminuição de 50% nos estoques de fer-ro com a progressão da puberdade.

10. Resposta correta: A

A = 37,92%B = 4,00%C = 0,64%D = 56,32%E = 1,12%

Comentários: A hipoglicemia é umdistúrbio metabólico extremamente co-mum em recém nascidos de conseqüên-cias funestas para o desenvolvimentoneuropsicomotor.Urge na suspeita desta entidade clínicainiciar o tratamento o mais rapidamen-te possível, um dos fatores responsáveispelo melhor prognóstico.Neste sentido os testes de triagem daglicemia capilar são utilizados com in-tuito de se proceder ao tratamento noscasos suspeitos antes que se tenha oresultado do exame de glicemia venoso,que costuma demorar nas melhorescondições cerca de uma hora.É claro que o diagnóstico confirmadode hipoglicemia somente será feito após

o resultado da dosagem venosa, masesta não deverá em hipótese algumaretardar o tratamento. Se uma f itareagente revela uma concentração me-nor do que 40 mg/dl o tratamento nãodeve ser postergado enquanto se aguar-da confirmação da hipoglicemia pelaanálise laboratorial.

11. Resposta correta: B

A = 2,48%B = 37,92%C = 0,00%D = 2,08%E = 57,52%

Comentários: A eliminação de fezesescuras em um recém nascido ao finalda primeira semana de vida deve sem-pre alertar para a possibilidade de he-morragia digestiva. É importante lem-brar que o mecônio (que também secaracteriza por sua cor escura) em geralé eliminado logo após o nascimento(primeiras 12 horas de vida) e começa aser substituído pelas fezes de transiçãoem torno do quarto a quinto dias devida sendo virtualmente ausente ao fi-nal da primeira semana de vida.

12. Resposta Correta: D

A = 3,84%B = 2,64%C = 2,16%D = 68,48%E = 22,88%

Comentários: A questão abrange oConsentimento Informado. Em todos os

TEP - Comentado 31

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atendimentos médicos, em respeito aoprincípio da autonomia, deve ser for-necido pelo médico uma informaçãoampla e detalhada do diagnóstico, dasindicações de exames complementarese procedimentos, das opções terapêu-ticas com seus riscos, benefícios e cus-tos, para que possa o paciente partici-par das decisões sobre a sua saúde.Após este amplo processo de informa-ção o paciente autônomo e capaz, vo-luntariamente, de modo escrito ou ver-bal, escolherá sua opção consciente, ouseja, fornecerá o consentimento pósinformação.Em crianças obtêm-se o chamado con-sentimento substituto (proxy consent)emitido pelo familiar mais próximo, ge-ralmente os pais, ou responsável legal.Ressalta-se que o consentimento infor-mado é atualmente uma característica doexercício da Medicina, não é um ato dedesprendimento da autoridade do médi-co e não visa uma proteção legal para oexercício da profissão. É parte integrantedo relacionamento médico-paciente e dapesquisa com seres humanos.O artigo 56 do Código de Ética Médicaafirma que é vedado ao médico: “Des-respeitar o direito do paciente de deci-dir livremente sobre a execução de prá-ticas diagnósticas ou terapêuticas, salvoem iminente risco de vida”.

13. Resposta Correta: A

A = 19,52%B = 3,76%C = 1,36%

D = 65,92%E = 9,36%

Comentários: A questão trata de as-sumir cargo de colega demitido por de-fender interesses legítimos de médicos.O código de Ética Médica assinala noartigo 77, que é vedado ao médico:“Assumir emprego, cargo ou função,sucedendo a médico demitido ou afas-tado em represália a atitude de defesade movimentos legítimos da categoriaou da aplicação do código”.

14. Resposta Correta: C

A = 17,52%B = 1,76%C = 72,64%D = 4,56%E = 3,52%

Comentários: Não há risco de au-mento de infecção hospitalar desdeque as precauções habituais sejam to-madas. O nível de ansiedade maternoé significativamente reduzido e aumen-ta a proporção de mulheres que ama-mentam.A equipe deve estar preparada para daratenção também ao acompanhante eexistem vários trabalhos na literatura queevidenciam vantagens sob vários aspec-tos no grupo que pode contar com apresença de um acompanhante.

15. Resposta Correta: E

A = 1,28%B = 1,04%

TEP - Comentado32

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C = 11,20%D = 0,24%E = 86,48%

Comentários: A dif iculdade deaprendizado é freqüente em escolares.A maioria dos casos tem origemmultifatorial e na grande maioria dasvezes não é de etiologia orgânica. Opediatra deve estar preparado para in-vestigar através de anamnese aspectosemocionais, familiares, sociais, cultu-rais e educacionais.

16. Resposta Correta: C

A = 7,60%B = 7,76%C = 54,64%D = 9,20%E = 20,80%

Comentários: De acordo com o Tra-tado de Pediatria de Nelson – 16ª edi-ção – 2000 (Bibliografia no Edital) quereproduz as últimas recomendações daAmerican Heart Association (1997) asdisfunções valvares adquiridas, como porexemplo a dos pacientes portadores decardiopatias reumáticas, são considera-das de risco moderado e portanto nestecaso a profilaxia oral estaria corretamen-te indicada.Somente são considerados pacientes dealto risco aqueles com valvas cardíacasprotéticas, endocardite prévia,cardiopatia cianótica complexa e aque-les com shunt ou dutos arteriaissistêmicos pulmonares.

17. Resposta Correta: E

A = 0,16%B = 4,48%C = 0,48%D = 0,72%E = 94,16%

Comentários: Trata-se de um lactentecom um ganho ponderal aquém do espe-rado para o período (em torno de 700g).Antes de se prescrever intempestivamentecomplemento, o médico deve avaliar se aamamentação está sendo realizada demaneira adequada. Isso inclui umaanamnese dirigida para o aleitamentomaterno, o exame das mamas e a obser-vação da mamada com a avaliação daposição com que o lactente é levado aoseio e a adequação da pega. Muitas ve-zes, pequenos problemas são identifica-dos e sua solução é capaz de promoverum aleitamento materno bem sucedido.

18. Resposta Correta: D

A = 4,80%B = 11,60%C = 12,88%D = 47,12%E = 23,52%

Comentários: O achado clínico de vô-mitos precoces (desde o 3º dia de vida)associado a hiperkalemia (K = 5,8 mEq/L)é altamente sugestivo de hiperplasiaadrenal congênita.95% das crianças com hiperplasiaadrenal congênita apresentam deficiên-cia de 21 hidroxilase, caracterizada pelaforma clássica perdedora de sal.

TEP - Comentado 33

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19. Resposta Correta: D

A = 0,56%B = 9,12%C = 2,40%D = 86,48%E = 1,44%

Comentários: A modificação do qua-dro inicial, descrita no enunciado daquestão, com o aparecimento de secre-ção nasal purulenta, fétida e unilateral,nos obriga a pensar na possibilidade detratar-se de corpo estranho nasal. A ida-de da criança é outro fator importante aser considerado, uma vez que, com algu-ma freqüência, crianças desta idade in-troduzem pequenos objetos no nariz econduto auditivo. O encaminhamento aoespecialista vai depender da facilidade ounão da visualização do corpo estranho ede sua retirada. Muitas vezes faz-se ne-cessário o uso de instrumental e técnicasde acesso que requerem atuação deotorrinolaringologista.

20. Resposta Correta: D

A = 2,00%B = 27,76%C = 6,56%D = 57,12%E = 6,56%

Comentários: É sempre interessanteressaltar que a busca de atendimentomédico em qualquer unidade de saúdedeve ser considerada como uma opor-tunidade para atualização do esquemavacinal de toda criança. Na situaçãoapresentada é indicada a aplicação de

reforço da vacina anti-hepatite, a pri-meira aplicação de vacina tríplicebacteriana, a primeira aplicação de va-cina oral anti-pólio e vacina anti-hemófilos B. Cabe lembrar ainda quesua administração pode ser feita de for-ma simultânea sem qualquer prejuízo aobem-estar da criança e sem interferên-cia nos níveis de proteção oferecidos porcada vacina individualmente. Aos 10meses de idade não está indicada aaplicação da tríplice viral, que só deveser feita com 1 ano de idade, quando,desse modo, se faz a imunização contrao sarampo. A aplicação da vacinamonovalente contra o sarampo foisuspensa em todo o território nacionalem 31 de dezembro de 2002. A vacina-ção anti-pneumocócica não faz parte doCalendário de Vacinação do Ministérioda Saúde e tem indicações específicas.

21. Resposta correta: B

A = 24,96%B = 30,88%C = 1,60%D = 40,08%E = 2,48%

Comentários: A amamentação em po-sições diferentes muda o ponto de me-nor pressão no mamilo, diminuindo des-ta forma o atrito e a dor (o que facilitaa ejeção do leite) e deve ser recomenda-da para todas as mães que se queixamde dor na amamentação ou apresentemfissuras visíveis ao exame da areola.A complementação com leite artificial ésempre prejudicial.

TEP - Comentado34

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22. Resposta correta: E

A = 0,64%B = 9,60%C = 2,08%D = 1,48%E = 86,16%

Comentários: O Estatuto da Criança edo Adolescente (Lei Federal nº 8.069/90)estabelece em seu Título II, Capítulo I,do Direito à Vida e à Saúde, artigo 12:“Os estabelecimentos de atendimentoà saúde deverão proporcionar condi-ções para a permanência em tempo in-tegral de um dos pais ou responsável,nos casos de internação de criança ouadolescente”.

23. Resposta Correta: A

A = 86,72%B = 1,04%C = 0,16%D = 11,76%E = 0,32%

Comentários: O melhor alimentopara o recém nascido, mesmo o prema-turo, é o leite de sua própria mãe. Oleite de mulheres que deram a luz aprematuros, comparado ao leite de mãesque pariram a termo, tem maiores con-centrações de proteína e eletrólitos, in-dispensáveis para o crescimento acele-rado destes recém nascidos. A alimenta-ção por gavagem permite o início gra-dual da alimentação e a avaliação doresíduo gástrico, reduzindo o risco devômito e distensão abdominal. Alémdisso, é preciso lembrar que essa po-

pulação está sob risco de enterocolitenecrosante e que o aumento gradual dadieta tem a vantagem de adequar osubstrato colocado na luz intestinal àcapacidade digestiva do prematuro, re-duzindo o risco desta grave complicação.

24. Resposta correta: C

A = 7,20%B = 3,36%C = 71,38%D = 11,92%E = 6,16%

Comentários: O diagnóstico maisprovável é o de estenose hipertrófica depiloro, uma doença de causa desconhe-cida que acomete predominantementerecém nascidos do sexo masculino (re-lação masculino 4:1 feminino), de raçabranca. O sinal cardinal desta doença éo vômito não bilioso que se inicia, emgeral, na terceira semana de vida. Ospacientes quase sempre apresentamalcalose metabólica hipoclorêmica devi-do à perda contínua de cloro e hidrogê-nio pelos vômitos. A ultra-sonografiaconfirma o diagnóstico, assim como oachado de oliva pilórica palpável.

25. Resposta correta: C

A = 2,16%B = 27,12%C = 63,84%D = 5,76%E = 0,72%

Comentários: Episódios de cianose eapnéia durante situações em que a cri-

TEP - Comentado 35

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ança é contrariada são raros antes dos6 meses de vida, têm um pico de inci-dência em torno de 2 anos e tendem anão ocorrer mais a partir dos 5 anos deidade. Podem ser acompanhadas demovimentos bruscos de caráter clônico,opistótono e bradicardia. Após exameclínico adequado, a melhor conduta étranqüilizar os pais e orientar no senti-do de que ajam, ambos, com a necessá-ria firmeza na condução de situações decontrariedade da criança, para que nãoreforcem o seu comportamento.

26. Resposta Correta: E

A = 2,16%B = 1,60%C = 0,10%D = 1,02%E = 95,12%

Comentários: Está é uma questão fre-qüente, e até negligenciada na orientaçãodos escolares. Na realidade, a merendaescolar é parte importantíssima da alimen-tação diária desta faixa etária, e como taldeve ser balanceada, ou seja: ter em tornode 30% do teor calórico em lipídios ricosem poli-insaturados e ácidos graxos es-senciais, carboidratos em torno de 50 a60% e 10 a 20% de proteínas. Deverátambém contar com fibras (frutas), mine-rais e vitaminas. Isto pode ser obtido comfrutas, sucos, pães, leite, queijos,outrosprodutos lácteos, sanduíches com carne,frango, folhas, água. Deve-se evitar biscoi-tos com glutamatos (daqueles que pare-cem isopor salgado) e que traz dependên-cia pelo sabor, biscoitos doces com re-

cheio que são muito calóricos; refrigeran-tes; salgadinhos e frituras. É importantehaver uma orientação especifica de umnutricionista nas elaborações de cardápi-os balanceados oferecidos pelas cantinasescolares, com supervisão e instrução dascrianças e dos fornecedores destas meren-das. Na falta deste tipo de suporte cabeao pediatra estabelecer estes critérios paraas mães baseado em bom senso e conhe-cimento do que deve ser ofertado ao es-colar durante esta refeição.

27. Resposta correta: B

A = 3,44%B = 89,28%C = 0,24%D = 1,60%E = 5,36%

Comentários: Trata-se de uma incom-patibilidade ABO em um recém-nascidoAIG, a termo, em aleitamento materno,com hemólise pequena (velocidade de au-mento da bilirrubina indireta inferior a0,5 mg/dl por hora) e, portanto, estáindicada a fototerapia simples e controlelaboratorial.

28. Resposta correta: C

A = 0,48%B = 1,04%C = 96,80%D = 0,16%E = 1,52%

Comentários: O hipertireoidismoocorre em 5% de pacientes com menos

TEP - Comentado36

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de 15 anos de idade, sendo o pico du-rante a adolescência. Os sintomas se de-senvolvem gradualmente, durante umperíodo de 6 a 12 meses, sendo a insta-bilidade emocional e a hiperatividade osprimeiros sinais da doença, ocorrendotambém queda do rendimento escolar.O apetite é voraz, mas o peso cai ou nãose altera, e a exoftalmia é discreta.

29. Resposta Correta: B

A = 18,08%B = 77,44%C = 1,20%D = 2,16%E = 1,12%

Comentários: Na avaliação do cres-cimento de um escolar, o alvo genético,que é obtido com a média corrigida daaltura dos pais, é avaliado no gráficode crescimento do NCHS para a idadede 18 anos. No entanto, no caso de seaferir a altura com um intervalo supe-rior a seis meses é possível o cálculo davelocidade de crescimento, que para aidade, é normal acima de 0,4cm/mês.A velocidade de crescimento deste es-colar é de 0,5cm/mês, portanto, ele nãotem nenhum problema de crescimentoe sua baixa estatura é compatível como alvo familiar. Trata-se, assim, de baixaestatura genética.

30. Resposta correta: C

A = 13,12%B = 1,04%

C = 70,24%D = 3,12%E = 12,48%

Comentários: Este lactente apresen-ta um quadro de desnutrição grave decausa primária, ou seja por baixa ofer-ta de ingestão nutricional e má quali-dade da oferta de alimentos. A avalia-ção nutricional dele fica incompleta pornão se dispor da altura. Um déficit depeso para altura superior a 70% doesperado, utilizando-se o padrão NCHSpara peso e altura é indicativo deinternação. No caso, o lactente apre-senta menos de 60% do peso esperadopara a idade e sinais clínicos de maras-mo. Não há relato de edema, o que porsi já indicaria maior risco e indicaçãode internação. A melhor condição paraa recuperação destes pacientes de bai-xa renda é aumentar a densidadecalórica dos alimentos ofertados emelhorar a qualidade dos mesmos. Aoferta de proteína de alto valor bioló-gico através do leite de vaca, e engros-sado e adicionado de óleo vegetal paraaumentar a densidade calórica, mais aoferta de papas de legumes com carnesão as condutas alimentares ideais tan-to em ambiente hospitalar quanto emresidência. O uso de dietas hidrolisadasou sofisticadas, além de aumentar adesadaptação intestinal, traz gravesproblemas para a continuidade do tra-tamento. Estas devem ser indicadas emsituações especiais, quando houver fa-lência digestiva, ou quando for neces-sário o suporte nutricional por sonda

TEP - Comentado 37

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e acesso a via digestiva pós-pilórica.O uso de suplementos minerais evitamínicos também é desejável. A op-ção por medicamentos oferecidos pe-los serviços de saúde, ou de muito baixocusto, possibilita uma recuperação maissegura e a continuidade de uma boanutrição. Recomenda-se a leitura domanual elaborado pela OMS em 1999e distribuído pelo Ministério da Saúdedo Brasil sob o título: “Manejo daDesnutrição Grave”, no momento umaexcelente fonte de informação e deconduta para o tema.

31. Resposta correta: B

A = 7,44%B = 84,64%C = 0,64%D = 6,80%E = 0,48%

Comentários: O vírus de Epstein-Barr-VEB, durante a progressão damononucleose infecciosa-MNI, causafaringite que pode ser indistinguível dafaringite estreptocócica, inclusive pelaspetéquias em palato e exsudato, levan-do-se ainda em conta que metade dasMNI pelo VEB cursa sem esplenomegaliae que cinco por cento das crianças comMNI têm cultura de secreção da faringepositiva para Streptococcus B-hemolítico dogrupo A.Frente a uma criança com diagnósticode faringite estreptocócica tratada comamoxicilina, que não melhora em trêsdias e apresenta rush cutâneo, pensarem MNI pelo VEB.

32. Resposta correta: D

A = 7,52%B = 3,12%C = 8,16%D = 53,12%E = 28,00%

Comentários: A maioria dos derra-mes pleurais é de etiologiapneumocócica. Nestes casos, após adrenagem adequada a droga de escolhapara o tratamento continua sendo apenicilina cristalina.

33. Resposta correta: E

A = 9,04%B = 8,72%C = 0,32%D = 0,96%E = 80,96%

Comentários: A citomegalovirosepode causar uma síndrome“mononucleose-like” caracterizada porfadiga, malestar, mialgia, cefaléia, febre,hepatoesplenomegalia, aumento dasenzimas hepáticas e linfocitose atípica.O curso é geralmente leve, durando 2 a3 semanas.

34. Resposta correta: A

A = 48,00%B = 23,20%C = 10,56%D = 1,68%E = 16,56%

Comentários: O achado de hiperten-são arterial associado à presença de

TEP - Comentado38

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estrias purpúricas em coxas, quadril eabdome, baixa estatura e obesidade le-vam-nos a considerar a possibilidade detratar-se de Doença de Cushing. A Do-ença de Addison, que se deve à falênciada supra-renal cursa, entre outros sinaise sintomas, com perda de peso e pres-são arterial baixa. O feocromocitoma épouco comum na infância e se desen-volve com crises hipertensivas graves de-terminando complicações comoencefalopatia, insuficiência cardíaca eacidente vascular cerebral. A hiperten-são essencial e a de causa renal nãocursam com os comemorativos clínicosdescritos no enunciado da questão.

35. Resposta correta: C

A = 24,16%B = 2,40%C = 60,72%D = 3,68%E = 9,04%

Comentários: Os espasmos infantissão caracterizados por: hipsiarritmia (di-agnóstico EEG), convulsão tipo espas-mos e atraso no desenvolvimento. O tipode convulsão é tônico clonica o queafasta o diagnóstico. Com relação ainfecção congênita, quando háenvolvimento do sistema nervoso cen-tral importante, como no caso relatado,as manifestações clínicas são precocesnão havendo processo de involução. Ahipótese de encefalopatia hipóxico-isquêmica está descartada porque nãohá história compatível e também por-que as manifestações no caso de grave

acometimento do sistema nervoso cen-tral são precoces. O tipo de quadro clí-nico no qual a criança tem desenvolvi-mento neurológico normal até uma de-terminada fase da vida seguindo cominvolução e grande atraso do desenvol-vimento situa-se no grupo das doençasgenéticas que geralmente necessitam deaconselhamento familiar.

36. Resposta correta: E

A = 12,00%B = 9,52%C = 16,80%D = 16,72%E = 44,96%

Comentários: Hemartrose em gran-de articulação em menino sem nenhu-ma outra manifestação clínica é alta-mente sugestivo de hemofilia e o testeadequado para abordagem inicial é oTempo de Tromboplastina Parcial Ati-vado (PTT).

37. Resposta correta: D

A = 1,76%B = 23,44%C = 11,84%D = 47,84%E = 15,04%

Comentários: Diarréia crônica semafetar o estado geral (o emagrecimen-to é devido a dieta) com sinais deirritação do cólon (muco) e evidenciade aumento da motilidade intestinal(restos vegetais, gorduras e celulosenão digerida) e assadura (pela fermen-

TEP - Comentado 39

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tação da lactose e por ácidos biliares)sugere Cólon irritável.A dieta deve ter elevado teor de gor-dura e no restante normal, sendo queos alimentos com fibras vegetais solú-veis são úteis para a formação do bolofecal.

38. Resposta correta: A

A = 66,16%B = 13,36%C = 12,40%D = 7,36%E = 0,72%

Comentários: Um percentual signi-ficativo dos óbitos nos primeiros anosde vida de pacientes com anemiafalciforme se deve a complicações in-fecciosas, particularmente por germesencapsulados. Devido a hipofunçãoesplênica, a infecção por estes agentespode levar a quadros de sepse fulmi-nante. O teste de triagem para a ane-mia falciforme no período neonatalpermite identificar estes pacientes numafase ainda assintomática da doença,oferecendo-os a possibilidade de me-didas profiláticas altamente eficazespara a prevenção destas complicaçõesinfecciosas, através da profilaxia compenicil ina e da vacinação contrahemófilo e pneumococo (vacina dis-ponível nos Centros de Referência paraImunobiológicos Especiais).

39. Resposta correta: E

A = 5,68%B = 4,24%

C = 6,64%D = 5,52%E = 77,92%

Comentários: O esquema de trata-mento foi adequado para tratamento deotite média aguda. A evolução foi favo-rável com resolução dos sintomas em48 horas após início do tratamento. Apersistência da efusão em duas semanasnão significa má evolução e pode fazerparte do quadro, portanto a conduta éexpectante com posterior reavaliação.

40. Resposta correta: B

A = 23,76%B = 34,24%C = 0,56%D = 0,64%E = 30,56%

Comentários: O Estatuto da Criançae do Adolescente, no artigo 10º do seucapítulo I que trata do direito à vida eà saúde, define que os hospitais e de-mais estabelecimentos de atenção àsaúde de gestantes, públicos e particu-lares, são obrigados a proceder a exa-mes visando o diagnóstico e terapêuticade anormalidades no metabolismo dorecém-nascido, bem como prestar ori-entação aos pais.

41. Resposta correta: D

A = 6,80%B = 6,16%C = 8,00%D = 77,84%E = 1,20%

TEP - Comentado40

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Comentários: A C. Trachomatis é aprincipal causa de conjuntivite neonatale aproximadamente 30-50% das crian-ças nascidas de mães infectadas desen-volvem conjuntivite, que surge entre 5-14 dias, ou mesmo, após semanas. Aconjuntivite gonocócica surge entre o 2ºe 5º dias de vida, podendo ser uni oubilateral, evoluindo em 24 horas paradescarga purulenta e grossa. Já a infla-mação conjuntival causada pelo nitratode prata ocorre 6-12 horas após o nas-cimento, regredindo em 24-48 horas.

42. Resposta correta: D

A = 1,68%B = 2,32%C = 0,88%D = 85,36%E = 9,60%

Comentários: A menina está em pu-berdade, com boa relação pondero-estatural, sendo que, em geral, amenarca ocorre 2 anos após a telarca. Asua menarca deverá ocorrer em aproxi-madamente 6 meses, na mesma faixaetária da mãe.

43. Resposta correta: C

A = 1,04%B = 13,92%C = 60,80%D = 0,80%E = 23,36%

Comentários: Segundo o III Consen-so Brasileiro no Manejo da Asma, comrelação à classificação da intensidade da

crise de asma, a presença de retraçõessubcostais, freqüência cardíaca mais doque 110 bpm, freqüência respiratóriaaumentada e sibilos difusos, em umacriança com bom estado geral e sensórionormal, é classificada como asma mode-rada. O mesmo Consenso, na sua clas-sificação da gravidade da asma, classi-f ica crises freqüentes graves cominternação, risco de vida ou uso decorticóide sistêmico, sintomas noturnosquase diários, e faltas freqüentes à es-cola como asma persistente grave.

44. Resposta correta: C

A = 9,36%B = 1,04%C = 85,84%D = 2,64%E = 1,04%

Comentários: Segundo o III Consen-so Brasileiro no Manejo da Asma, comrelação ao tratamento da crise de asmano pronto-socorro deve-se oferecer oxi-gênio para saturação de oxigênio igualou menor do que 95% e β2-agonista acada 20 minutos, até 3 doses (umahora). Deve-se avaliar o paciente apóscada etapa para detectar melhora doquadro ou piora com sinais de perigo.

45. Resposta correta: A

A = 90,16%B = 5,36%C = 1,12%D = 3,28%E = 0,08%

TEP - Comentado 41

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Comentários: Adolescentes podem ad-quirir a hipertensão essencial (ou primá-ria), sem nenhuma causa evidente, deven-do ser monitorada a pressão arterial emtodas as consultas, além de se investigarhistória familiar de hipertensão. Os níveisde PA descritos estão nos percentis 90-95para a idade, com peso adequado para aaltura e assim, as medidas não farmaco-lógicas e focadas nos fatores de risco de-vem ser inicialmente implementadas: res-trição de sódio, programa consistente deatividades físicas (aeróbicas) e restrição defumo e álcool. O uso de medicamentosdeve ser indicado quando não houver boaaderência do paciente às medidas nãofarmacológicas ou pequena redução dosníveis tensionais nas consultas de controle.

46. Resposta correta: E

A = 4,00%B = 27,28%C = 11,68%D = 5,12%E = 51,68%

Comentários: A varicela neonatal éuma doença extremamente grave, comalta letalidade.Os recém nascidos cujas mães apresen-taram varicela 5 (cinco) dias antes até2 (dois) dias depois do parto, devemreceber imunoglobulina específica e se-rem isoladas de suas mães, portantosendo proscrita a amamentação.

47. Resposta correta: D

A = 3,68%B = 63,68%

C = 6,00%D = 23,60%E = 3,04%

Comentários: De acordo com o tra-tado de Pediatria de Nelson – 16ª edi-ção – 2000 na maioria das emergênciashipertensivas as drogas de escolha são olabetalol, nitroprussiato IV ou nifedipinasublingual.A nifedipina tem um início de açãorápida e a furosemida IV geralmenteé eficaz.

48. Resposta correta: E

A = 12,56%B = 19,92%C = 19,84%D = 36,08%E = 11,60%

Comentários: A instalação súbita deagitação, dispnéia e cianose que revertecom medidas posturais (posiçãogenopeitoral) e administração de oxigê-nio caracteriza uma crise hipercianótica.Estas crises são uma manifestação clíni-ca comum nas cardiopatias congênitascianóticas com hipofluxo pulmonar.Dentre as opções a única cardiopatiacom hipofluxo pulmonar é o ventrículoúnico com estenose pulmonar.

49. Resposta correta: E

A = 10,80%B = 6,24%C = 0,72%D = 11,04%E = 71,12%

TEP - Comentado42

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Comentários: O quadro clínico apre-sentado é típico de laringite viral comobstrução das vias aéreas altas. Alaringotraqueobronquite (crupe viral) éa maior causa de obstrução grave dasVAS. É precedida por quadro de resfria-do ou gripe por alguns dias, apresentan-do inicialmente tosse metálica e estridorinspiratório, inicialmente discreto, quepode evoluir para piora com quadro detosse intensa, estridor permanente e si-nais de falência respiratória, combatimento de asas do nariz, retraçõessupra-claviculares, supra-esternais e inter-costais. A febre, quando presente, é bai-xa. A gravidade da evolução pode levar aalterações do sensório, palidez e cianose,que pioram com o choro ou com amanipulação da criança. Nos casos gra-ves, a criança pode apresentar salivaçãointensa, odinofagia e procurar a posiçãoereta com extensão do pescoço para res-pirar melhor, como na epiglotite. Existerelação da piora do quadro clínico coma noite. Deve-se evitar qualquer manipu-lação enquanto o quadro não estiver sobcontrole.A maioria dos casos de laringite evoluibem e pode ser tratada no domicílio.Deve-se ter muito cuidado com o pe-queno percentual que evolui desfavora-velmente, com dificuldade respiratóriagrave. Nesses casos, a criança deve per-manecer em observação na unidade desaúde até apresentar-se eupnéica e semestridor ao repouso, por pelo menos trêshoras. Alguns autores aconselham aesperar pelo menos seis horas após a

última dose da adrenalina. Deve-se evi-tar a liberação para casa de pacienteque apresenta melhora durante a noite,pois é nesse período que ocorre maisfreqüentemente a piora.A criança com evolução grave, deverápermanecer em ambiente tranqüilo, semmanipulações desnecessárias e sem ten-tativas de visualização da orofaringe.Exames complementares e exame físicomais detalhado deverão aguardar amelhora do quadro clínico para seremrealizados.

50. Resposta correta: A

A = 20,64%B = 21,52%C = 1,36%D = 28,88%E = 27,60%

Comentários: A taquicardiasupraventricular caracteriza-se por fre-qüência cardíaca acima de 180 bpm,podendo chegar a 300 bpm, com inícioe término abruptos. Pode ser precipita-da por uma infecção aguda. A crise podeter duração curta, de minutos, ou pro-longada, por várias horas. Em lactentes,o diagnóstico pode ser dificultado pelaausência do relato de desconforto ouconsciência da elevação da freqüênciacardíaca. Caso o episódio se prolonguepor muitas horas, pode advir insuficiên-cia cardíaca com a presença de descon-forto, agitação, irritabilidade, aumentoda freqüência respiratória, cianose ehepatomegalia.

TEP - Comentado 43

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51. Resposta correta: B

A = 65,92%B = 12,24%C = 12,80%D = 3,20%E = 5,84%

Comentários: Taquipnéia ehepatomegalia são os principais sinaisde insuficiência cardíaca em um lactentecom taquicardia supraventricular.

52. Resposta correta: D

A = 0,16%B = 5,52%C = 5,60%D = 70,72%E = 17,92%

Comentários: As manifestações dadepressão na adolescência podem simu-lar a chamada “síndrome da adolescên-cia normal” e portanto, devemos estaralertas para: estados de humor irritávelduradouro e/ou excessivos, períodosprolongados de isolamento ou hostili-dade com a família e amigos, afasta-mento da escola ou queda escolar, dis-túrbios do sono e sentimentos de me-nos valia e desesperança.

53. Resposta correta: E

A = 6,96%B = 52,56%C = 5,44%D = 2,48%E = 32,40%

Comentários: A Dislipidemia Tipo 1caracterizada por hiperquilomicremia,

ou seja, com níveis elevados detriglicérides e colesterol normal ou pró-ximo do normal, é uma condição rarade deficiência de lipase lipoprotéica. Orisco de tão altos níveis de triglicéridesna infância, em curto prazo, é o deocorrer pancreatite aguda. Nesta con-dição está indicada uma dieta totalmen-te isenta de gordura. Este lactente deseis meses deve ser afastado do aleita-mento materno (se ainda estiver em alei-tamento) e a oferta de leite será de des-natados. A alimentação pastosa, a serincluída, também deve ser isenta degordura. Tais pacientes têm risco, pelotratamento restrito em gorduras, dedeficiência de ácidos graxos essenciais.Esta deficiência deverá ser prevenidacom a adição destes ácidos graxos emsoluções de triglicérides de cadeia mé-dia, que independem dos quilomicronspara serem transportados ao fígado. Oacompanhamento clínico deverá serconstante e, em caso de carência clinicaevidente de ácidos graxos essenciais, opaciente poderá ser tratado com infu-são de solução venosa de lípides emsessões periódicas.

54. Resposta correta: A

A = 77,20%B = 5,20%C = 0,80%D = 2,16%E = 0,00%

Comentários: sem comida e, princi-palmente, sem água durante três dias,

TEP - Comentado44

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este paciente desenvolveu desidrataçãohipertônica com o agravamento dahipovolemia por sangramento. Estedeve ter sido de pequena monta peloefeito homeostático do esmagamentode sua coxa. A compressão de seucorpo pelos escombros também mo-derou, durante o tempo em que ficousoterrado, os efeitos da deficiência devolume. Ao ser retirado dos escombros,a expansão dos seus tecidos provocoua agudização e o agravamento do cho-que volumétrico. Ao ser levado aohospital o estado clínico se agravou.O tratamento certamente levará a fe-nômenos de reperfusão com agravosde lesões isquêmicas e a mobilizaçãodas escórias causadas pelo esmaga-mento. Entre estas escórias, amioglobinúria irá agravar a insuficiên-cia renal já instalada pelo baixo fluxorenal, além da agressão causada pelaalta carga de solutos renais secundá-ria à hiperosmolaridade. A sobrevidadeste paciente certamente dependeráde um atendimento a este agravo, ini-ciando-se diálise peritonial assim quefor normalizada a sua circulação, alémde suporte nutricional, térmico, anti-biótico e cirúrgico.O tratamento imediato deste paciente éa expansão volumétrica com cristalóidese colóides (plasma), que deverá ser ini-ciada tão logo se obtenha um acesso auma via venosa, no próprio local doatendimento, combatendo imediatamen-te o choque hipovolêmico e a desidrata-ção hipertônica.

55. Resposta correta: C

A = 15,84%B = 33,84%C = 36,72%D = 5,44%E = 7,92%

Comentários: O caso descrito obvi-amente não está relacionado a uma criseoclusiva clássica de anemia falciforme.No paciente em questão a possívelsequência fisiopatológica foi a seguinte:doença de base que levou a gravehipoxemia.Na presença de hipoxemia grave os pa-ciente portadores de traço falcêmicopodem apresentar crises vaso oclusivasconforme é descrito em alpinistas e emsituação de vôo em altas altitudes emaviões não pressurizados.

56. Resposta correta: C

A = 28,96%B = 18,08%C = 18,88%D = 27,36%E = 6,72%

Comentários: A acondroplasia éprontamente reconhecida no recém nas-cido e a doença representa novas muta-ções sendo autossômica dominante.

57. Resposta correta: C

A = 5,68%B = 15,84%C = 37,52%D = 21,84%E = 19,12%

TEP - Comentado 45

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Comentários: Crianças sadias não sãopopulação alvo da vacina contra a gripe.Esta deve ser utilizada por aquelas crian-ças que tenham alguma doença de basenas quais a infecção pelo vírus influenzapode ser particularmente grave e inclusivelevar a óbito. As crianças em uso crônicode acido acetil-salicílico devem ser vaci-nadas tendo em vista a associação entrea infecção pelo vírus inf luenza e aSíndrome de Reye em pacientes que fazemuso de aspirina na vigência da infecção.

58. Resposta correta: B

A = 27,92%B = 50,56%C = 9,60%D = 10,56%E = 1,20%

Comentários: Os abscessos peritonsi-lares são causados na sua imensa maio-ria pelo estreptococo β hemolítico dogrupo A. Em alguns casos pode-se en-contrar a sua associação com anaeróbios.Desta forma o tratamento indicado éa penicilina cristalina associado a dre-nagem.

59. Resposta correta: B

A = 2,88%B = 74,24%C = 2,72%D = 17,84%E = 2,24%

Comentários: O Brasil foi, durantemuito tempo, área endêmica de saram-po. Em áreas endêmicas ou em crianças

que viajarão para estas regiões, deve-sefazer a primeira dose da vacina a partirdos seis meses de idade. Os menores deseis meses estão protegidos poranticorpos maternos. A primeira dose davacina contra o sarampo era aplicada,inicialmente, em nosso país, aos setemeses, depois, aos nove meses e, atual-mente, recomenda-se sua aplicação (Pro-grama Nacional de Imunizações-PNI),juntamente com as vacinas contra caxum-ba e rubéola, tríplice viral, aos 12 meses.Nos países em que a doença está sobcontrole, como, por exemplo, nos Esta-dos Unidos da América, o calendário re-comenda a primeira dose da tríplice viralentre 12 e 15 meses, com reforço entre oquarto e sexto anos de idade. O reforço,no Brasil, é recomendado pelo PNI apartir dos 12 anos de idade. O calendá-rio proposto pelo Departamento deInfectologia da SBP recomenda o reforçoentre os quatro e seis anos de idade.

60. Resposta correta: C

A = 12,00%B = 6,32%C = 43,60%D = 30,96%E = 6,88%

Comentários: O Colégio Americano deReumatologia estabelece 11 (onze) crité-rios diagnósticos para lupus eritematososistêmico e a paciente tem 4 (quatro)critérios (padrão diagnóstico):– trombocitopenia– artrite envolvendo mais do que duas

articulações periféricas

TEP - Comentado46

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– úlceras orais– rash palmarMesmo se a paciente tivesse 2 ou 3 cri-térios sendo paciente do sexo feminino e

Preencha o item VI da declaração de óbito desse recém nato, segundo o Manual deInstruções para o Preenchimento da Declaração de Óbito, do Ministério da Saúde

Questão1Questão 1

Tempo aproximado49 CAUSAS DA MORTE Anote somente um diagnóstico por linha entre o início da

doença e a morte

PARTE I

Doença ou estado mórbido que a CHOQUE SÉPTICO / CIVD/HEMORRAGIA __________causou diretamente a morte PULMONAR/ FALÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

devido ou com conseqüência de

CAUSAS ANTECEDENTES

Estados mórbidos que produziram b PNEUMONIA NEONATAL (ou SEPSIS NEONATAL) __________a causa acima registrada, devido ou como conseqüência desendo a última a causa básica

c SEPSIS NEONATAL (ou PNEUMONIA NEONATAL) __________devido ou como conseqüência de

d _________________________________________ __________

PARTE II

Outras condições significativas AMNIORRÉXIS PROLONGADA __________que contribuíram para a morte eque não entraram na cadeia acima

Causas de morteTodas as doenças, afecções mórbidas oulesões que produziram a morte ou contri-

buíram para ela. As regras para tabulaçãodas estatísticas de mortalidade se basei-am no conceito de causa básica da mor-

adolescente a hipótese de lupus eritema-toso sistêmico deve ser investigada e oteste diagnóstico de maior especificidade(99%) é o anti-sm (Smith).

TEP - Comentado 47

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te: “doença ou lesão que iniciou a cadeiade acontecimentos patológicos que con-duziram diretamente à morte”. Geralmentea causa básica será declarada na últimaalínea da parte I podendo ser registradana alínea b ou mesmo a (dependendo daspatologias envolvidas), e pode originaralgumas complicações (causasconsequenciais) que devem também serregistradas nas linhas acima, sendo a úl-tima causa consequencial (alínea a) con-siderada a causa terminal ou imediata.O Ministério da Saúde, visando a im-plantação do Sistema Nacional de In-formações para o Setor da Saúde, no“Subsistema de Informações sobre Mor-talidade”, adotou a “Declaração deÓbito”, padronizada para todo o Brasil,em 1976, tendo ocorrido pequenas mo-dificações desde então, conforme o mo-delo da questão.Na questão discursiva, a causa da mortefoi choque séptico = falência de múltiplosórgãos (traduzido pela hemorragia pul-monar ou coagulação intravascular disse-minada), e assim, a alínea a poderia serpreenchida com um dos quatro termos.As alíneas b e c deveriam ser preenchi-das com Sepsis neonatal ou Pneumonianeonatal, já que a precisão temporal dacausa e conseqüência é subjetiva. Nocaso, a resposta mais correta seria alineab = sepsis neonatal e causa básica damorte, alínea c, Pneumonia neonatal.Não é raro, também, ocorrerem errosna declaração das causas de morte,quando uma causa materna não é regis-trada, como a amniorréxis prolongada,na parte II do atestado.

De acordo com as normas de segurançarecomendadas para prevenção de aci-dentes:

1 – Quais os passageiros que se encon-tram em situação inadequada?LucianoFernandaJoana

2 – Justifique a inadequação dos ocu-pantes citados na resposta acima.Luciano - no colo da mãeFernanda - no banco traseiro usandocinto abdominalJoana - cinto de três pontas

3 – Liste as medidas corretivas que de-verão ser adotadas para cada ocupanteno item 1.Luciano - cadeira virada de costas parafrente do carroFernanda - cadeira virada para a frentedo carroJoana - uso de “booster” ou assentoauxiliar com cinto de três pontas

4 – Na situação apresentada no enunci-ado da questão, cite dois outros elemen-tos relacionados à inadequação da se-gurança no transporte dos passageiros.

Carro não é adequado para o númerode pessoas (máximo de 5)

Excesso de velocidade em frente a escola

Comentários: Lactentes devem ser trans-portados na cadeira infantil de costaspara a frente do carro até alcançaremum ano e pesarem 9 Kg (Luciano)

Questão2Questão 2

TEP - Comentado48

Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Crianças pesando entre 9-18 Kg devemser transportadas na cadeira infantil defrente para o carro (Fernanda)

Crianças pesando mais de 18Kg devemser transportadas em um booster ouassento auxiliar até que o cinto traseirode três pontas seja adequado (atravesseas cristas ilíacas) (Joana)

O carro convencional transporta nomáximo 5 passageiros

A velocidade máxima desejada em fren-te a escola é de 40 Km/h

Os pais de um escolar de seis anos fo-ram chamados à escola, no segundo mêsletivo, pois seu filho passou a ser evita-do pelos coleguinhas por estar semprecom odor fecal. Era filho único e o casalesperara mais de oito anos paraconcebê-lo. A mãe era muito cuidadosae exigente e tentara ensiná-lo desde cedoa evacuar no vaso sanitário.O meninoapresentava desde os dois anos e meiodificuldade para evacuar. Passava diassem apresentar nenhuma emissão, e pormuitas vezes ela o viu suar frio e se“apertar”. Era comum ter sangramentoanal pois as fezes eram muito volumo-sas e ressecadas, e o fato era motivo degrande ansiedade na família.Não apresentava déf icit pondero-estatural, nem distensão abdominal. Eramuito introvertido e o seu exame físico

difícil de ser realizado já que ele dificul-tava muito qualquer abordagem.

Com base na história acima responda:

Cite o diagnóstico provável e justifi-que:Constipação funcional crônica oumegacólon funcional, ou megacolónpsicogênico em função de fatores fami-liares, psicológicos e de excessiva mani-pulação e controle em um menino tími-do e propenso a somatizar as pressõessofridas.

Descreva outros achados de exame fí-sico e exames complementares que re-forçariam a hipótese diagnóstica maisprovável:Palpação de grande volume (fecal) emregião de baixo ventre, toque retal comfezes no reto, radiografia simples deabdome com indícios de grande volumefecal em reto, radiografia contrastadasem preparo prévio com megacólon fun-cional, manografia anorretal com res-posta normal de esfíncter interno.

Descreva o tratamento necessário:Esvaziamento intestinal com clisterglicerinado ou outras manobras quepossibilitem o esvaziamento tais comoretirada manual das fezes, dietaanticonstipante, óleo mineral por via oralem grandes volumes para permitir umdeslizamento das fezes com menor sen-sação dolorosa, aumentar a ingestão delíquidos, treinamento para evacuar, eapoio psicológico.

Questão3Questão 3

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