Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea no paciente em Ventilação Mecânica: Revisão de Literatura

Heldicely Janaina de Carvalho Oliveira1

Welton Martins Ribeiro2, Douglas Ferrari3

Rita Noélia da Costa e Sousa4

Resumo: A estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) consiste na utilização de eletrodos de superfície para estimulação elétrica do músculo diafragma, propiciando uma forma de abordagem, na prevenção da disfunção do diafragma decorrente da ventilação mecânica. Objetivo: fazer uma revisão sistemática da literatura de forma a esclarecer os efeitos da EDET sobre a musculatura diafragmática em paciente submetidos a VM (ventilação mecânica). Metodologia: foram selecionados ensaios clínicos e estudos de caso, sem restrição temporal. A busca envolveu as bases de dados Registro Cochrane Library LILACS, SciELO e MedLine, usando os descritores ‘diafragma’ , ‘terapia por estimulação elétrica’, ‘respiração artificial’. Resultados: dos 121 estudos, somente 5 foram incluídos, sendo dois relato de casos e 3 ensaios clínicos. A amostra variou de 1 a 20 pacientes, sob VM há no mínimo 48 horas. Todos os estudos demonstraram melhora da pressão inspiratória máxima, redução do tempo de desmame, estabilização da FR, FC e SpO2 demonstrando-se ser eficaz e seguro na aplicabilidade em pacientes críticos. Conclusão: A aplicação de EDET, recurso barato e de fácil acesso, promove melhora da condição diafragmática, tanto na força quanto no trofismo, reduzindo os efeitos adversos da VM prolongada.

Palavras-Chave: diafragma, terapia por estimulação elétrica, respiração artificial.

Transcutaneous Electrical Diaphragmatic Stimulation the patient in Mechanical Ventilation: Literature of Review

Abstract: transcutaneous electrical diaphragmatic stimulation (TEDS) is the use of sur-face electrodes for electrical stimulation of the diaphragm, providing a form of approach

1 Fisioterapeuta, Residente em Fisioterapia em Terapia Intensiva adulto, Mestranda em Terapia Intensiva pela SOBRATI.2 Enfermeiro, Especialista em Enfermagem em Urgência e Emergência; Docente Universitário e Mestrando em Terapia Intensiva pela SOBRATI.3 Médico Intensivista; Docente Universitário; Mestre e Doutor em Terapia Intensiva; Presidente Fundador da SOBRATI e IBRATI; Orientador.4 Enfermeira, Doutoranda em Terapia Intensiva pela SOBRATI.

in preventing dysfunction due diaphragm from mechanical ventilation. Objective: a systematic review of the literature in order to clarify the effects of TEDS on diaphrag-matic muscle in patients undergoing VM. Methods: clinical trials were selected and case studies without time restriction. The search involved the databases Registration Cochrane Library LILACS, SciELO and Medline, using the 'diaphragm' descriptors 'electrical stimulation therapy', 'artificial respiration'. Results: of the 121 studies, only 5 were included, two articles were case studies and 3 clinical trials. The sample ranged from 1 to 20 patients which together total 46 patients on MV for at least 48 hours. All studies have shown improvement in maximal inspiratory pressure, reduced weaning time, stabilization of Fr, HR and SpO2 proven to be effective and safe in applicability in critically ill patients. Conclusion: The application of TEDS promotes improved di-aphragmatic condition, both strength and trophism, reducing the adverse effects of pro-longed MV.

Keywords: diaphragm, electrical stimulation therapy, artificial respiration.

INTRODUÇÃO

A Ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte ventilatório muito

utilizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), para o tratamento de pacientes que

apresentam incapacidade de manter, de maneira adequada, a ventilação alveolar, pois

objetiva-se na minimização e otimização das trocas gasosas, como também evita a

fadiga da musculatura respiratória por substituir temporariamente a atividade dos

músculos respiratórios (BARBAS et al, 2013; SANTOS et al, 2011; OLIVEIRA, 2010).

Na modalidade invasiva, quando se necessita de substituição completa ou

parcial da função muscular respiratória, utilizando-se do tubo endotraqueal para tal

finalidade, denomina-se também como prótese ventilatória, por propiciar repouso a

musculatura respiratória, dentre elas, ao músculo diafragma. Ele é um músculo ímpar e

assimétrico, que se divide em duas “folhas” denominadas hemicúpulas ou

hemidiafragmas, o direito e o esquerdo, estando inserido no gradil costal inferior, na

base do tórax, onde lhe fornece a característica de ser inspiratório contribuindo em

aproximadamente 75% da alteração do volume torácico na inspiração (BARBAS et al,

2013; SANTOS et al, 2011; FERNANDES, 2004).

Sua característica primordial é a resistência ao trabalho, possuindo grande

capacidade de realizar sua função por um longo período de tempo sem apresentar

2

fadiga. Isto se dá devido às suas características morfológicas, onde em um adulto

normal, o diafragma tem a presença de cerca de 55% de fibras musculares oxidativas do

tipo I (vermelhas), , atuantes na respiração de repouso, sendo estas altamente resistentes

à fadiga. 20% de fibras tipo IIa e 25% de tipo IIb, o que faz com que ele seja bem

adaptado, tanto para promover a endurance/resistência necessária ao exercício intenso e

prolongado, assim como a alta potência necessária para inspirações rápidas (SILVA e

VIEIRA, 2009).

Sua inervação é proveniente da medula espinhal nas raízes anteriores dos 3.º a

5.º segmentos cervicais e segue-se para baixo, na região do pescoço, na face ventral do

escaleno anterior, através do nervo frênico. Suas ramificações terminais, ramos frênico-

abdominais, essencialmente motoras, irradiam-se e dispõem isoladamente inervando

cada hemicúpula, em parte, na face superior do músculo, entre este e a pleura

diafragmática (SIECK e FOURNIER, 1990; GOUVEIA et al, 2005).

Quando contraído, este músculo move o conteúdo abdominal para baixo e para

frente, aumentando o diâmetro céfalo-caudal do tórax, as costelas são levantadas para

cima e para fora, ocasionando aumento nos diâmetro antero-posterior e latero-lateral

torácico e transversal. Portanto, em situações em que ele é paralisado, durante a

inspiração, ele move para cima, em vez de descer, produzindo um movimento

paradoxal, desencadeando a queda da pressão intratorácica e impedindo que o ar entre

nos pulmões sendo este um fator limitante quanto às pacientes submetidos à VM

prolongada (WEST, 2010).

Assim o processo de desmame, período que se inicia a retirada do paciente do

ventilador, deve ser iniciado o quanto antes. Estudos têm demonstrado à profunda

influência quanto ao tempo de permanência em VM, principalmente no modo

controlado (CMV), sobre a força e função do músculo diafragma, revelando que a VM

leva ao desenvolvimento da disfunção diafragmática. Em pesquisa sobre os efeitos da

CMV na massa muscular e na função contrátil do diafragma em ratos ventilados por

quatro dias puderam concluir que quatro dias em VM, produz remodelações e alterações

funcionais no músculo diafragma (SANTOS et al, 2011; LOPES et al, 2009;

SHANELY et al, 2004).

Já os estudos de Shanely et al (2004) afirmam que 12 horas de VM têm

demonstrado redução de aproximadamente 18% da força de contração diafragmática

enquanto que, após 48 horas, há redução de 60% da força. Estes estudos demonstram

haver disfunção diafragmática induzida por ventilação mecânica (DDIVM) ao músculo

3

diafragma, sendo esta uma causa da postergação do tempo de VM. Ela resulta da

combinação da fraqueza com a atrofia, de remodelação e até lesões das fibras

musculares diafragmáticas (GENEROSO et al, 2005).

Seus mecanismos envolvem o estresse oxidativo, aumento da proteólise,

alteração da síntese protéica e a disfunção mitocondrial, achados estes muito mais

acentuado quando submetidos em VM na modalidade controlada. Alguns autores, ainda

acreditam que esta disfunção possa estar relacionada com a alteração entre

excitação/contração e a despolarização da membrana (GENEROSO et al, 2005;

MASMOUDI et al, 2013; POWERS et al, 2009).

Neste sentido em minimizar esta disfunção, a fisioterapia, deve buscar o mais

precocemente, estimular os pacientes submetidos à ventilação mecânica, a fim de

minimizar a perda da massa e força muscular, visando à preparação muscular para o

desmame. Dentre seus recursos, a técnica denominada de Estimulação Diafragmática

Elétrica Transcutânea (EDET), é um método não invasivo, seguro e útil, onde permite

realizar contração muscular em pacientes incapazes de contrair-se voluntariamente

(DALL’ACQUA, 2015).

A EDET consiste em uma corrente elétrica, com finalidade terapêutica,capaz

de desencadear potenciais de ação, promovendo reações biológicas e fisiológicas,

através de eletrodos transcutâneos posicionados sobre pontos motores do nervo frênico

promovem a contração muscular. O potencial evocado no axônio do motor periférico, a

partir da despolarização, promove resposta sincrônica em todas as unidades motoras,

recrutando assim, fibras musculares diafragmáticas antes inativas, resultando em

contração muscular de maior amplitude, parecendo esta, ser idêntica à contração

voluntária fisiológica (FERNANDES, 2004; SILVA e VIEIRA, 2009).

Outro estudo acrescenta que a estimulação diafragmática surgiu a partir de

1948 com Sarnoff, em 1956 Alliaume e Charpentier (apud, Geddes, 1985) utilizaram

com eletrodos em nível do apêndice xifóide de neonatos como forma de tratamento para

a insuficiência respiratória. Porém suas raízes emergiram a partir da década de 80, onde

foi implantado cirurgicamente um estimulador elétrico gerando um marcapasso frênico,

com o objetivo de induzir contrações diafragmáticas. Forti (2008) comenta sobre o

histórico da eletroestimulação, em 1957, descobriu-se a existência de discretos pontos

na superfície do corpo onde pouca corrente era necessária para produzir contração,

denominando-o de ponto motor.

4

Geddes et al, (1988) em seu estudo, já descrevia os pontos motores para se

estimular o diafragma, como na região anterior do pescoço, paraxifóide e no 6º, 7º e 8º

espaço intercostal na linha axilar média, e que por meio de eletrodos de superfície,

produziriam potenciais de ação responsáveis por estimular os nervos frênicos,

produzindo assim ação muscular próximas aos potenciais ativos.

Esta pesquisa objetiva-se por fazer uma revisão sistemática para analisar os

efeitos da EDET sobre a musculatura diafragmática em paciente submetidos à VM.

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão sistemática sobre o efeito da EDET, em pacientes

submetidos à ventilação mecânica. Foram realizadas buscas nas bases de dados

eletrônicas, Registro Cochrane Library, MEDLINE/ PubMed, SciELO e LILACS, no

período de abril de 2015 a Junho de 2015, não sendo utilizadas restrições quanto ao ano

de publicação. Inicialmente foi realizado o levantamento dos descritores em

terminologia da saúde, que estão padronizados, pelo Decs (Descritores em Ciências da

Saúde), onde a partir de então determinou-se as palavras chave, sendo eles: diafragma,

terapia por estimulação elétrica e respiração artificial.

Foram incluídos estudos de ensaios clínicos randomizados (ECRs) e relato de

caso, somente em língua portuguesa, que realizaram intervenções por estimulação

elétrica de maneira transcutânea exclusivamente no músculo diafragma, aplicadas a

seres humanos e sob ventilação mecânica. Foram excluídos artigos em que a

estimulação diafragmática fora ocorrida via implantação cirúrgica de marcapasso

diafragmático por via intramuscular, estudos com lesão medulares completas acima de

C5, estudos aplicados em animais e de outros idiomas.

Composta por dois avaliadores, que cegamente, realizaram a busca e

selecionaram individualmente os estudos para leitura de resumos. Identificados 121

artigos sobre os descritores e após a leitura inicial, somente oito se enquadravam dentro

dos critérios de elegibilidade, porém, quatro estudos aplicavam-se a seres não humanos,

sendo, portanto excluído da análise, totalizando um breve conjunto composto por 5

estudos científicos.

5

Após esta leitura dos artigos, procedeu-se com a análise dos estudos,

elaborando tabelas, no Microsoft Word 2007, para melhor compreensão dos estudos,

com transcrição dos principais achados e características como: autor, ano de publicação

características da amostra, intervenção, principais variáveis estudadas, bem como os

resultados e conclusão.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Foram utilizados ao todo cinco estudos, sendo eles, três ensaios clínicos

randomizados e dois relatos de caso, todos aplicados em populações humanas

submetidas à ventilação mecânica, não havendo restrição temporal quanto à data de

publicação do estudo. Na Tabela 1 podemos identificar as características de cada

estudo, quanto ao autor, ano de publicação, o tipo de estudo, objetivo, população,

variáveis estudadas.

Tabela 1: Características dos estudos selecionados, abordando a EDET no paciente crítico.Autor / Ano de publicação

Tipo de estudo

Objetivo N Variáveis

KRUSICKI (2014)

E.C.R.

Verificar a eficácia e segurança do aparelho EDET no treinamento muscular respiratório em pacientes sob VM.

20 PIMÁXFC, FR, PA, VC, VM, SPO2

MAZULLO et al (2010)

E.C.R.

Minimizar os efeitos da fraqueza diafragmática em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada de desmame difícil.

10 FCFRSPO2PIMÁX

GENEROSO et al (2005)

E.C.R.

Analisar a eficácia da EDET na manutenção e ganho de força muscular em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada.

14 PIMÁX

ALMEIDA et al (2009).

Relato de caso

Apresentar um paciente com diagnóstico de trombose seio venoso sagital, que recebeu EDET.

1 PIMÁXFR VC

MELARÉ e SANTOS (2008)

Relato de caso

Mostrar que é possível o restabelecimento da respiração espontânea após uma abordagem sistemática na prática do desmame ventilatório.

1 PIMÁXFRSPO2

Fonte: dados do próprio autor.

6

Legenda: ECR – ensaio clínico randomizado, RC – relato de caso, PIMÁX – pressão inspiratória máxima, FC freqüência cardíaca, FR – freqüência respiratória, PA – pressão arterial, VC – volume corrente, VM ventilação mecânica, SPO2- saturação periférica de Oxigênio.

Dentre os objetivos dos artigos, houve muita proximidade entre os autores, por

buscarem a análise da eficácia da técnica, da segurança na realização do procedimento

para o paciente e o efeito da EDET sobre a morfologia do músculo diafragma e a

possível interferência do mesmo na evolução/desmame do paciente em VM

(GENEROSO et al, 2005; KRUSICKI et al, 2014; MAZULLO et al, 2010; ALMEIDA

et al, 2009; MELARÉ e SANTOS, 2008).

Quanto as variáveis utilizadas, a Pressão Inspiratória Máxima (PImáx), reflete

diretamente a força da musculatura inspiratória, dentre elas a diafragmática, sendo ela

analisada por todos os estudos, demonstrando sua importância sobre a musculatura

diafragmatica.

Além da sedação, onde muitos autores acreditam ser a causa primária desta

redução da força muscular, há outros autores que acreditam que existam múltiplos

fatores desencadeantes de tal redução, como a hiperglicemia, corticoesteróides e

bloqueadores neuromusculares, porém ainda existem poucos estudos científicos para o

embasamento de tais suposições (MAZULLO et al, 2010; OLIVEIRA et al 2010;

DALL’ ACQUA, 2015).

Verifica-se que a uma disfunção diafragmática induzida pela VM (DDIVM) e

que esta esteja relacionada ao estresse oxidativo e proteólises que este músculo sofre,

pois o estresse oxidativo é proveniente da oxidação elevada das proteínas e lipídeos.

Powers et al (2002) acrescentam também, que, esta DDIVM, desenvolvida nos modos

em ventilação mecânica controlada - CMV, decorrem de alterações intrínsecas que

ocorrem dentro das fibras musculares, que são submetidas ao repouso prolongado, onde

segundo ele, em apenas 18 horas em VM já sendo suficientes para promover proteólise,

injuria oxidativa e atrofia muscular (POWERS et al, 2009; DALL’ ACQUA, 2015;

LOPES et al, 2009; CORPENO et al, 2014).

Ao comparar o músculo diafragma com relação ao músculo periférico, a

fraqueza desenvolve-se muito mais rápida e em maior amplitude, desenvolvendo

precocemente o DDIVM, pela inabilidade parcial ou total para o músculo se contrair

(CORPENO et al, 2014; SILVA e VIEIRA, 2009; DALL’ ACQUA, 2015).

7

Nas variáveis, a hemodinâmica também foi bem relevante entre os estudos,

com variáveis como a FC - freqüência cardíaca, PA - pressão arterial, FR - freqüência

respiratória, SPO2 – saturação periférica de oxigênio, ressaltando a importância de

buscarem a estabilidade clínica para evolução do paciente (KRUSICKI et al, 2014;

MAZULLO et al, 2010; ALMEIDA et al, 2009; MELARÉ e SANTOS, 2008).

Conforme a Tabela 2, verificamos os dados sobre os parâmetros dos

protocolos utilizados em cada pesquisa. Segue com informações quanto ao modelo do

aparelho, os parâmetros das dosagens utilizadas, como a freqüência, os valores da

rampa, intensidade, tempo de estimulação, duração total bem como os resultados e

conclusões encontrados.

Tabela 2: Características do protocolo da EDET nos estudos analisados.Ajustes KRUSICKI

(2014)MAZULLO et al (2010)

GENEROSO et al (2005)

ALMEIDA et al, (2009)

MELARÉ e SANTOS (2008)

Aparelho Dualpex 961 (Quark Medical®),

FESMED/CARCI

FESMED/CARCI

NI FESMED/CARCI

F (HZ) 30 25 – 30 25 - 30 25 25 – 30TS/TC/ TD 1/1/1s 1/1/1s 1/1/1s 4/6/4s 1/1/1sR 2s 2s 2s 18s 2sI CV CV CV CV 60 amperesDuração 20 min 30 min 30 min 1 h NITempo Total

5 dias NI 7 dias 30 NI

Posicionamento

Região paraxifóide;6º e 7º EI, nas linhas axilares anteriores direita e esquerda;

Região paraxifóide Na região do 6°, 7° e 8° EI na linha média axilar

Pontos paraxifóideos na linha média axilar na região do 6°, 7° e 8° EI.

Região do 6º, 7º E 8º EI da linha média axilar.

Nível do 8º EI nas linhas axilar anterior e média em cada hemitórax do paciente.

Resultado Ato da PIMÁXOtimiza a FC e SpO2

Ato do tempo em PSVAto SpO2, reduz FC, FR, PA.

Ato da força diafragmática

Ato SpO2, Ato do trofismo diafragmático

Ato da PImax Abrevia o desmame

Conclusão Melhora da PIMAX e não altera a FC e SPO2.É eficaz no TMR e segurança na aplicabilidade.

Melhora da SpO2, da FR espontânea e maior tempo em PSV otimiza a contração diafragmática.

A VM reduz a FMD (força muscular diafragmática), essa perda tende a diminuir quando o paciente submetido à EDET. 

Melhora da FMD.Aumento do trofismo muscular e na reduz a FR e o tempo de desmame da VM.

O paciente conseguiu atingir a meta de permanecer em respiração espontânea.

Fonte: dados do próprio autor. Legenda: f: reqüência; HZ: hertz; TS - Tempo de Subida, TC - Tempo de Contração, TD - Tempo de Descida, R – Repouso, I – Intensidade, ms: milissegundos; EI – espaço intercostal; NI: não informado;

8

CV: contração visível; min: minutos; s: segundos; Ato: aumento; PSV – ventilação em pressão de suporte.

Quanto ao modelo do aparelho utilizado, a maioria dos estudos (80%)

utilizaram aparelhos, como o Dualpex e o FESMED, onde ambos não são específicos

para a estimulação do músculo diafragma, como o aparelho Phrenics. Este resultado

demonstra segurança nos achados, quando comparamos os estudos, pois, conforme foi

elucidado no estudo realizado por Canceliero et al (2012), onde buscou comparar o

efeito de dois protocolos de EDET sobre a força muscular respiratória de mulheres

saudáveis, sendo um protocolo segundo Geddes et al. (1988) no aparelho Dualpex e

outro já padronizado pelo equipamento Phrenics ( f 30 Hz; largura de pulso de 0,4 ms,

TS de 0,7 s e FR de 15 rpm). Onde ambos promoveram aumento da força muscular

inspiratória e expiratória sendo que aos submetidos ao Dualpex estes valores foram

superiores.

Quando se explora o protocolo utilizado pelos pesquisadores, houve

predomínio do protocolo estabelecido por Geddes et al (1988), que estabelece a

Frequência: f ideal para estimular fibras tipo I é de 25 a 30Hz, onde 80% destes estudos

utilizaram seus parâmetros como referência (KRUSICKI, 2014, MAZULLO, et al,

2010, GENEROSO et al 2005, MELARE e SANTOS, 2008). Somente um artigo não

informou a fonte da qual teve embasamento para elencar o protocolo (ALMEIDA et al,

2009).

Segundo Miranda et al (2013) em seu estudo de revisão sistemática com

ensaios clínicos randomizados sobre o efeito da estimulação elétrica transcutânea em

pacientes críticos internados em UTI evidenciou-se que para estimular eletricamente as

fibras musculares do tipo I seriam necessários frequências de 20 a 50 Hz e para o tipo

IIa e IIb as frequências utilizadas variam de 50 a 120 Hz. Certificando-se de que os

protocolos dos estudos acima se encontram de acordo com a literatura, quanto à

dosagem ideal a ser estimulada.

Quanto à rampa, determina-se o tempo de subida (TS) que se refere ao tempo

gasto pela corrente elétrica até atingir o seu platô, seu máximo; o tempo de descida (TD)

tempo gasto pela corrente elétrica para sair do máximo e retornar ao zero; tempo de

contração (TC) que reflete o tempo de emissão do pulso e o Repouso (R), que é o

intervalo entre um estímulo e outro, onde não há contração.

Geddes (1990) descreve um protocolo de EDET para ser utilizado em

humanos, padroniza os valores da rampa, com duração de 1 segundo para cada

9

momento dentre eles TS, TC e TD, e para o período de repouso (R), 2 segundos.

Representando 80% dos estudos utilizaram este protocolo, sendo somente o estudo de

Almeida et al (2009) que utilizou outro protocolo, porém não sendo informado pelo

pesquisador.

Sobre a intensidade, quase todos os estudos utilizaram o protocolo acima,

sendo necessária mínima contração muscular visível, devendo-se respeitar o limiar

sensitivo de cada pessoa, limiar este em que não foi respeitado somente na pesquisa de

Melare e Santos (2008) que utilizaram uma frequência de 60amperes. O tempo de

estimulação média entre os estudos variou em 30min, de 5 a 30 dias de duração da

estimulação.

Ao verificar o posicionamento dos eletrodos transcutâneos, houve pouca

variação do posicionamento, porém estão entre os pontos estabelecidos pela literatura

científica, não havendo ainda um consenso entre o posicionamento ideal para o estimulo

mais eficaz. Os artigos utilizaram dois pares de eletrodos nos pontos motores frênicos,

entre o 6°, 7° e 8° espaço intercostal na linha média axilar e região paraxifóide

(KRUSICKI et al, 2014; MAZULLO et al, 2010; GENEROSO et al, 2005; ALMEIDA

et al, 2009). E no estudo de Melaré e Santos (2008) utilizou somente o nível do oitavo

espaço intercostal nas linhas axilar anterior e média.

Na pesquisa realizada por Silva e Vieira (2009) de revisão de literatura sobre

EDET no metabolismo diafragmático, esclarece que os pontos motores são essenciais

para a resposta eficaz da contração do diafragma, e estes se dão ao nível do 6º, 7º e 8º

espaço intercostal da região paraxifóidea e da linha axilar média, onde as fibras

nervosas do nervo frênico no músculo diafragma estão mais superficiais. Visto isto, a

maioria dos estudos estão de acordo com a literatura.

Os pontos de estimulação também foram utilizados na pesquisa de Silva (2003)

onde abordou sobre as alterações hemodinâmicas antes, durante e após a EDET em

humanos sadios, conclui que o melhor local para a estimulação, visando sua eficácia foi

na região paraxifóidea. No estudo de Cancelliero-Gaiad (2013) com oito pacientes com

DPOC submetidos à fisioterapia com EDET duas vezes por semana durante 06

semanas, posicionram os eletrodos no 3º espaço intercostal para-xifóideo e o outro par

na linha axilar média do 7º espaço intercostal e demonstrou aumento significativo em

relação ao pré-intervenção nas variáveis: PImáx (47,3%), PEmáx (pressão expiratória

máxima) (21,7%), cirtometria axilar (55,5%); xifoideana (59,2%) e abdominal (74,2%).

10

Os resultados encontrados nesta pesquisa, demonstra haver estabilidade

hemodinâmica da utilização do EDET no paciente sob VM, onde no estudo de Krusicki

(2014), mesmo em resultados parciais, não houve alteração da FC bem como da SpO2,

já nos estudos de Mazullo et al (2010) houve melhora da SpO2 e FR espontânea e no

estudo de Almeida et al (2009) também demonstrou haver redução da FR.

Na pesquisa realizada por Barros e Capeletti (2011) verificou alterações nas

pressões inspiratória máxima e pressão expiratória, em mulheres saudáveis submetidas à

EDET, evidenciando o aumento nas pressões respiratórias que refletiu em aumento da

ventilação voluntária máxima.

Resultados foram próximos ao encontrado na pesquisa de Silva (2003) sobre as

alterações hemodinâmicas (freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica e saturação de

oxigênio) antes, durante e após a EDET em humanos sadios, evidenciando que esta é

uma técnica eficaz e segura, podendo ser empregada em pacientes portadores de

disfunção muscular diafragmática, desde que seja empregada adequadamente.

Em estudo realizado por Santos et al (2013), ao avaliar o efeito de um

programa de treinamento específico da musculatura respiratória por meio da

estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) sobre a função pulmonar, com

20 indivíduos, onde avaliaram a força muscular e os volumes e capacidades

pulmonares, os resultados obtidos evidenciaram o aumento nos valores de PImáx,

volume corrente e minuto e capacidade inspiratória, os quais se mostraram-se coerentes

com os valores encontrados neste estudo. Com tempo de estimulação diária de 30 min,

em duas semanas. O treinamento com a EDET pode ser uma ferramenta efetiva na

fisioterapia respiratória, promovendo melhora no desempenho do músculo diafragma.

Na pesquisa feita por Peres e Kojina (2009), onde utilizaram a EDET associada

ao tratamento fisioterapêutico, em indivíduos no pós-operatório (PO) de cirurgia de

revascularização do miocárdio, ela demonstrou efeito benéfico sobre a força muscular

inspiratória. Já no estudo realizado por Jorge (2009), em sua dissertação sobre o efeito

da EDET Sincronizada (EDETS) em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC) moderada e grave, após as 10 sessões de EDETS, todos os pacientes obtiveram

aumento das pressões tanto inspiratórias quanto expiratórias.

Quanto aos resultados e conclusões encontrados pelos estudos, houve aumento

do tempo em PSV e otimização dos sinais vitais, melhora da força muscular

diafragmática, aumento do trofismo, otimização da SpO2, redução da freqüência

respiratória, e redução do tempo de desmame (GENEROSO et al, 2005; KRUSICKI et

11

al, 2014; MAZULLO et al, 2010; ALMEIDA et al, 2009; MELARÉ e SANTOS, 2008).

Foi verificado que pacientes submetido a treinamento muscular profilático obtiveram

melhora da força e função muscular respiratória, diminuindo as alterações das fibras

musculares além de melhorar a capacidade metabólica e melhora da oxigenação

(GOUVEIA et al., 2006).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Todos os estudos puderam evidenciar resultados significativos quanto a

importância de uma abordagem precoce aos pacientes submetidos a VM, devido a

redução da força muscular diafragmática mas a EDET, técnica não invasiva, de

estimulação transcutanea, tem demonstrado grande eficácia clínica por promover a

melhora da força muscular respiratória, redução do tempo de desmame e acima de tudo

mantendo a estabilidade hemodinâmica destes pacientes.

Estes bons resultados, o baixo custo do aparelho, fácil acesso, utilização e

aplicação da técnica, propiciam a sua utilização na mobilização precoce destes

músculos, que por hora esteja em condições não suscetíveis a submeter-se ao

movimento ativo.

Este estudo também demonstra a necessidade de novos estudos clínicos de

intervenção sobre esta abordagem, para que se possa obter melhores evidências para a

prática, bem como disseminar e promover sua prática, no dia a dia do intensivista, visto

seu benefício.

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, R.L.B. de; BARBOSA, L.P.C.; CUNALI, V.C.A. Eletroventilação em paciente com hipotrofia da musculatura respiratória por trombose de seio venoso sagital: relato de caso. Pediatria (SÃO PAULO ) 2009;31(3):211-3.

12

BARBAS, CSV. Et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/rbti/v26n2/ 0103-507X-rbti-26-02-0089.pdf, acessado em 07/2015.

BARROS, J.L. e CAPELETTI, A.M. ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA EM INDIVIDUO SAUDÁVEL. UM ESTUDO DE CASO.

Revista Eletrônica Saúde: Pesquisa e Reflexões – Volume 1 – nº 1 – 2011.

CANCELLIERO-GAIAD, K.M.; IKE, D. e  COSTA, D. Efeito da estimulação diafragmática elétrica transcutânea em parâmetros respiratórios de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Fisioter. Pesqui.[online]. 2013, vol.20, n.4, pp. 322-329. ISSN 1809-2950.  Disponível em http://dx.doi.org/10.1590/S1809-29502013000400004. Acessado 20/082015.

CANCELLIERO, K.M.; COSTA, D. & SILVA, C. A. Estimulação diafragmática elétrica transcutânea melhora as condições metabólicas dos músculos respiratórios de ratos. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 10, n. 1, p. 59-65, 2006.

CANCELLIERO, K.M.; IKE, D.; SAMPAIO, L.M.M.; SANTOS, V.L.A. dos; STIRBULOV, R.; COSTA, D. Estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) para fortalecimento muscular respiratório: estudo clínico controlado e randomizado. Fisioter Pesq. 2012;19(4):303-308.

DALL’ACQUA, A.N. Estimulação elétrica neuromuscular preserva morfologia da musculatura abdominal e peitoral de pacientes críticos em ventilação mecânica. Dissertação [mestrado]. Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2015.

FERNANDES, G. A. A Eficácia de um protocolo utilizando a estimulação diafragmática elétrica transcutânea (Edet) sobre a força muscular do diafragma, avaliada através da Pimax, e sobre a expansibilidade torácica, verificada através da cirtometria. 2004. 88f. Monografias do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Fisioterapia, da Univer-sidade Estadual do Oeste do Paraná. Cascavel, 2004.

FORTI, E.M.P. Estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) em mulheres obesas mórbidas submetidas à derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) com anel de contenção, por laparotomia. São Paulo. Tese [Doutorado em Fisioterapia] – UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo, 2008.

GEDDES, LA. et al. Electrically produced artificial ventilation. Medical Intrumentation, vol. 22-5:263-271, 1988.

Geddes, L.A. et al. Optimum Stimulus Frequency for Contracting the Inspiratory Muscle with Chest-Surface Electrodes to Produce Artificial. Annals Biomedical Engineering, v. 18, n. 1, p. 103-8, 1990.

GENEROSO, F. A. M.; PELEGRINO, P. R.; CAVALHEIRO, L. V. Análise da eficácia da eletroes-timulação diafragmática em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada. Revista Reabilitar, 28(7): 28-34, 2005.

GOUVEIA, M. C. K.; FERNANDES, F. E.; FRANCHI, L. M. & COSTA, E. Análise da aplicação da estimulação diafragmática elétrica transcutânea, em pacientes com lesão medular cervical alta. Fisiobrasil, v.10, n.79, set/out, 2006.

JORGE, R.F. Efeitos da estimulação diafragmática transcutânea sincronizada em portadores de doenças pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada e grave. Curitiba. Dissertação [mestrado] – Pontifícia Universidade Católica do Paraná, 2009.

Krusicki, R.P. Eficácia e segurança da estimulação diafragmática elétrica transcutânea no treinamento muscular respiratório em pacientes críticos. (Em andamento). Disponível EM http://conic-semesp.org.br/anais/files/2014/trabalho-1000018248.pdf. Acessado em 03/08/2015.

13

LOPES, R.C., SALES, M.L.A., SIMÕES, J.M., ANGELIS, M.A., OLIVEIRA, L.M.N. Efeitos agudos da ventilação mecânica com hiperóxia na morfometria do diafragma de ratos. Revista Brasileira de Fisioterapia 2009 Nov-Dez; 13 (6): 487-92.

MASMOUDI, H.; COIRAULT, C.; DEMOULE, A.; MAYAUX, J.; BEUVIN, M.; ROMERO, N.; ASSOUAD, J.; SIMILOWSKI, T. Can phrenic stimulation protect the diaphragm from mechanical ventilation-induced damage? Eur Respir J; 42(1): 280-3, 2013 Jul.

MAZULLO FILHO, J.B.R.; CAMELO, F.M.; RIEDEL, G.P. Análise da eletroestimulação diafragmática em pacientes na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Fisioter. 2010;14(Supl 1): 543.

MELARÉ, R.A.;, SANTOS, F.F. dos. Uso da eletroestimulação diafragmática no desmame ventilatório em pacientes lesados medulares. Rev.Fac.Ciênc.Méd.Sorocaba, v. 10,n. 4,p. 22 - 24, 2008.

MIRANDA, F.E.M. da H.; DIAS, B.C.A.; MACEDO, L.B. ELETROESTIMULAÇÃO EM DOENTES CRÍTICOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA. Revista Pesquisa em Fisioterapia, Salvador, 2013 Jul;3(1): 79-91. DISPONIVEL EM http://www.bahiana.edu.br/revistas.

OLIVEIRA, A. de S.B. Efeitos da ventilação mecânica controlada e da ventilação por pressão de suporte sobre o músculo diafragma de ratos. Dissertação [Mestrado]. Pernambuco: Universidade Federal de Pernambuco, 2010.

PERES, P., KOJINA, T.Y. Uso de eletroestimulação transcutânea diafragmática em pós-operatório de revascularização do miocárdio. Saúde Pesq. 2009;2(1):53-7.

POWERS, S.K.; KAVAZIS, A.N.; LEVINE S. Prolonged mechanical ventilation alters di-aphragmatic structure and function. Crit Care Med 2009; 37: p.347–353.

SANTOS, L.A. dos; BORGI, J.R; DAISTER, J.L.N.; FORTI, E.M.P. Efeitos da estimulação diafragmática elétrica transcutânea na função pulmonar em idosos. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2013; 16(3):495-502.

SANTOS, P.P.L. dos; BARROS, J.M.; NETO, E.N.; SHIMOYA, W.B e NASRALA, M.L.S. Avaliação do índice de resistência à fadiga nos ângulos da cabeceira à 30° e 60° de pacientes sob ventilação mecânica invasiva, internados em unidades de terapia intensiva. COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 2011;3 (3): 9-16.

SHANELY, R.A.; VAN GAMMEREN, D.; DERUISSEAU, K.C.; ZERGEROGLU, A.M.; MCKENZIE, M.L.; YARASHESKI, K.F.; et al. Mechanical ventilation depresses protein synthesis in the rat diaphragm. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(9):994-9.

SIECK, G.C.; FOURNIER, M. Changes in diaphragm motor unit EMG during fatigue. Journal of Applied Physiology 1990; 5(68), 1917-26.

SILVA, D. A. L. Estimulação diafragmática elétrica transcutânea em humanos sadios: re-percussões hemodinâmicas. Dissertação de mestrado em biofísica e radiobiologia. Centro de Ciências Biológicas Departamento de Biofísica e Radiobiologia da Universidade Federal de Pernambuco. 2003.

SILVA, E.G.; VIEIRA, D. Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea na melhora do metabolismo da musculatura respiratória: revisão. Revista Mineira de Ciências da Saúde. Patos de Minas: UNIPAM, (1): 69-80, ano 1, n. 1, 2009.

West, J.B. Fisiologia Respiratória – Princípios Básicos. 8ªedição, Porto Alegre, editora artimed, 2010.

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