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Artigo OriginalCncer de Mama Avanado como Evento Sentinela
Artigo submetido em 1/8/13; aceito para publicao em 17/3/14
Revista Brasileira de Cancerologia 2014; 60(1): 15-23
Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela para Avaliao do
Programa de Deteco Precoce do Cncer de Mama no Centro-Oeste do
BrasilAdvanced Breast Cancer as a Sentinel Event for the Evaluation
of the Breast Cancer Early Detection Program in the Midwest of
Brazil Cncer de Mama Avanzado como un Evento Centinela para Evaluar
el Programa de Deteccin Precoz de Cncer de Mama en el Centro-Oeste
de Brasil
Maria de Lourdes Oshiro1; Anke Bergmann2; Rubiana Gambarim da
Silva3; Karine Cavalcante da Costa4; Ingrid Elisandra Bumbieris
Travaim5; Graziela Braz da Silva6; Luiz Claudio Santos Thuler7
ResumoIntroduo: o cncer de mama quando descoberto em sua fase
inicial, h grande possibilidade de cura. entretanto, o diagnstico
tardio da doena ainda realidade em vrias regies do Brasil.
Objetivo: analisar os eventos relacionados ao diagnstico em estdio
avanado do cncer de mama e verificar a trajetria percorrida pelas
mulheres nos servios de sade. Mtodo: Foi realizado um estudo
observacional, descritivo, transversal, por meio da tcnica de
investigao de eventos sentinela em mulheres com diagnstico de cncer
de mama avanado, residentes no estado do Mato Grosso do sul. os
dados foram analisados de forma descritiva e, na abordagem
qualitativa, realizou-se a anlise de contedo segundo as categorias
temticas. Resultados: Foram entrevistadas 12 mulheres com mdia de
idade de 47,3 anos, 58,3% das mulheres fizeram a mamografia e a
ultrassonografia mamria antes do diagnstico de cncer e 75,0%
afirmaram que o exame clnico das mamas era realizado na unidade
Bsica de sade. em 58,3%, as prprias mulheres perceberam o
aparecimento do ndulo na mama e o sentimento de medo ou
desconhecimento foram responsveis pelo diagnstico em estdio
avanado; outro aspecto importante no atraso foi a baixa
resolutividade do servio de sade. Concluso: observou-se a
necessidade de desenvolver estratgias eficazes que priorizem o
diagnstico precoce do cncer de mama em tempo hbil, oferecendo s
mulheres atendimento resolutivo e de fcil acesso. Palavras-chave:
Humanos; Feminino; neoplasias da Mama; diagnstico tardio;
estadiamento de neoplasias; Vigilncia de evento sentinela
1 Farmacutica Bioqumica. doutora em cincias da sade. escola de
sade dr. Jorge david nasser. secretaria de estado de sade do Mato
Grosso do sul. universidade catlica dom Bosco. campo Grande (Ms),
Brasil. E-mail: [email protected] Fisioterapeuta.
doutora em cincias da sade. coordenao de educao do instituto
nacional de cncer Jos alencar Gomes da silva (inca). Programa de
Mestrado em cincias da reabilitao do centro universitrio augusto
Motta (unisuaM). rio de Janeiro (rJ), Brasil.
E-mail:[email protected] enfermeira. especialista em liderana
em enfermagem na aPs. secretaria Municipal de sade de nova
andradina. nova andradina (Ms), Brasil. E-mail:
[email protected] enfermeira. especialista em equipes
Gestoras de servios e sistemas de sade e em liderana em enfermagem
na aPs. secretaria de estado de sade. campo Grande (Ms), Brasil.
E-mail: [email protected] enfermeira. especialista em
sade da Famlia e em sade do trabalhador e ecologia Humana.
secretaria Municipal de sade de nova andradina. nova andradina
(Ms), Brasil. E-mail: [email protected] enfermeira.
especialista em liderana em enfermagem na aPs e em sade da Famlia.
secretaria Municipal de sade de nova andradina. nova andradina
(Ms), Brasil. E-mail: [email protected] Mdico. doutor em
Medicina. coordenao de Pesquisa clnica e incorporao tecnolgica do
inca. Programa de Ps-Graduao em neurologia da universidade Federal
do estado do rio de Janeiro (unirio). rio de Janeiro (rJ), Brasil.
E-mail: [email protected] para correspondncia: Maria de
lourdes oshiro. rua Pedro de toledo, 717 - Jardim Piratininga.
campo Grande (Ms), Brasil. ceP: 79.081-030.
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GB, Thuler LCS
Revista Brasileira de Cancerologia 2014; 60(1): 15-23
INTRODUO
o Brasil, nas ltimas dcadas, vem apresentando mudanas
demogrficas e epidemiolgicas que se refletem no perfil das doenas e
agravos com aumento da expectativa de vida, reduo da mortalidade
infantil e diminuio da taxa de fecundidade, entre outros aspectos.
neste contexto, observa-se, na populao brasileira, alta prevalncia
de doenas cardiovasculares e crnico-degenerativas, entre elas, o
cncer1.
o cncer de mama, para as mulheres, configura-se em um importante
problema de sade pblica. estima-se, para 2013, 52.680 novos casos
de cncer de mama no Brasil e, no Mato Grosso do sul, so previstos
740 novos casos. excluindo os tumores da pele no melanoma, ser o
tipo de cncer mais frequente nas mulheres das regies sudeste, sul,
centro-oeste e nordeste2. o cncer de mama entre as mulheres tambm
representa a principal causa de mortalidade por cncer. em 2009,
houve 11.943 bitos no Brasil e 138 em Mato Grosso do sul, com
predomnio na faixa etria de 40 a 79 anos; porm foram registrados
bitos nas faixas etrias mais precoces como a de 20 a 29 anos3.
o cncer de mama quando descoberto em sua fase inicial tem grande
possibilidade de cura, com baixa morbidade decorrente do
tratamento. entretanto, o diagnstico tardio da doena ainda
realidade em vrias regies do Brasil. esse fato pode ser atribudo
dificuldade de acesso da populao aos servios pblicos de sade, baixa
capacitao dos profissionais envolvidos na ateno oncolgica,
incapacidade do sistema pblico para atender demanda ou baixa
capacidade dos gestores municipais e estaduais em definir o fluxo
de casos suspeitos em diferentes nveis de ateno2,4.
no enfrentamento do cncer de mama, o Programa de deteco Precoce
do cncer de Mama, atualmente desenvolvido em Mato Grosso do sul,
cujo principal componente o projeto toque da Vida, tem como
objetivo incentivar a realizao do exame clnico das Mamas (ecM)
anualmente como estratgia de rastreamento organizado do cncer de
mama na populao feminina coberta pelas equipes de ateno Bsica5,6.
acredita-se que o aumento do nmero de mulheres examinadas possa
refletir a crescente prtica do ecM pelas equipes de sade da Famlia,
levando a uma possvel reduo nos casos de cncer de mama em estdio
avanado.
com o objetivo de avaliar a qualidade do Programa de deteco
Precoce do cncer de Mama, atualmente desenvolvido em Mato Grosso do
sul, escolheu-se como estratgia metodolgica a tcnica do evento
sentinela. nessa abordagem exploratria, a eleio de uma determinada
condio marcadora permite extrair a maior quantidade possvel de
informaes de um conjunto reduzido de dados, conhecendo-se, assim, a
assistncia prestada, o que vem a ser uma medida indireta da
qualidade da ateno sade
em geral, incluindo-se a a resolutividade, uso adequado de
exames complementares, oportunidade das aes, acesso medicao ou a
nveis mais complexos do sistema de sade7. o evento sentinela
aplica-se a situaes de sade que podem ser prevenidas e cuja
ocorrncia serve como um sinal de alerta de que a qualidade das aes
preventivas deve ser questionada8,9. assim, o cncer de mama
diagnosticado em estdios avanados da doena considerado como evento
sentinela, uma vez que estratgias de deteco precoce (mamografia e
ecM) esto disponveis no sistema de sade.
nesse contexto, o objetivo desta pesquisa foi analisar os
eventos relacionados ao diagnstico em estdio avanado do cncer de
mama e verificar a trajetria percorrida pelas mulheres nos servios
de sade. aps essa etapa, foi realizado o confronto dos resultados
obtidos, com o modelo lgico desenvolvido, tendo como problema
principal, o diagnstico do cncer de mama em estdio avanado.
MTODO
Foi realizado um estudo observacional, com uma srie de casos,
utilizando a tcnica de investigao de eventos sentinela em mulheres
com diagnstico de cncer de mama avanado, residentes no estado do
Mato Grosso do sul.
o projeto toque da Vida abrange as mulheres de 40 a 69 anos de
idade, usurias do sistema nico de sade (sus), residentes nos
municpios onde o projeto est implantado. no perodo de 2004 e 2005,
trs municpios haviam sido selecionados para o desenvolvimento do
projeto: campo Grande, dourados e trs lagoas. Foram detectados
novos casos de cncer, acima do nmero de casos esperados,
mostrando-se o ecM eficaz como estratgia de sade Pblica para deteco
precoce do cncer de mama, sendo recomendada sua implantao em outras
localidades onde o acesso ao exame mamogrfico fosse precrio6. a
segunda fase do projeto deu-se de 2007 a 2008, incluindo-se como
estratgias o empoderamento de lideranas comunitrias de municpios
selecionados e de profissionais de sade das reas afins para o
enfrentamento do cncer de mama em Mato Grosso do sul. os resultados
apontam que 96,6% da meta foi atingida at outubro de 2008; 1.594
mulheres tiveram exame clnico alterado; e 112 casos de cncer de
mama foram detectados6. no perodo de 2009 a 2010, houve a fase de
expanso com a continuao da estratgia de empoderamento de lideranas
comunitrias de 37 municpios. atualmente, as atividades realizadas
compreendem palestras e atividades educativas por meio de tcnicas
teatrais, mutiro para a realizao do ecM, capacitao e sensibilizao
de profissionais de sade, sensibilizao de agentes comunitrios de
sade e lderes comunitrios, nfase na adoo de hbitos saudveis de
vida, e aes de preveno primria do cncer7. o projeto ampliou o
envolvimento dos profissionais de sade (equipe multidisciplinar)
com maior participao dos meios de
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comunicao comunitrios, aumento dos casos de cncer de mama
detectados precocemente, melhora no seguimento das mulheres com
exames alterados, organizao no fluxo de atendimento e uma maior
adeso ao tratamento implantado6.
as mulheres participantes do estudo foram identificadas entre
usurias dos servios de referncia para o atendimento oncolgico no
estado. Foram includas mulheres diagnosticadas com cncer de mama
nos estdios iii a, iii B e iV (tnM), com idade de diagnstico entre
20 e 69 anos e em acompanhamento no sus. Foram considerados como
critrios de excluso as mulheres que no possuam condies de fornecer
as informaes solicitadas, populaes vulnerveis (como mulheres
grvidas, prisioneiras, refugiadas ou minorias tnicas) e tempo
inferior a um ano do diagnstico de cncer de mama, a fim de permitir
que o primeiro tratamento tenha sido concludo.
em decorrncia do delineamento qualitativo do estudo, foi
selecionada uma amostra intencional, sendo finalizada a incluso de
mulheres pelo critrio de saturao, ou seja, quando os discursos
apresentaram elementos em comum, acrescentando novas informaes.
a coleta dos dados foi realizada por profissional treinado e
habilitado para esse fim, por meio de entrevista composta por
questes norteadoras, fechadas e abertas, permitindo que as
entrevistadas pudessem falar de suas percepes, de acordo com as
experincias vivenciadas nos servios onde foram atendidas.
Foram coletadas informaes referentes a caractersticas
sociodemogrficas ao diagnstico de cncer de mama (idade, estado
civil, escolaridade, ocupao principal, renda mdia familiar,
naturalidade, municpio de residncia); trajetria percorrida at o
diagnstico de cncer de mama (acesso aos servios de sade, realizao
de ecM, diagnstico do cncer de mama, exames realizados,
profissionais envolvidos no diagnstico do cncer de mama, tempo
transcorrido entre as consultas, exames e tratamentos); atitudes em
relao ao cncer de mama (conhecimentos sobre o cncer de mama,
sentimentos em relao ao diagnstico e tratamento).
a avaliao dos dados foi realizada considerando a natureza
qualitativa e quantitativa das informaes obtidas, a fim de explorar
de maneira mais aprofundada as ocorrncias relacionadas aos eventos
sentinela. Para anlise quantitativa das mulheres includas, os dados
foram tabulados em planilha excel, sendo realizada anlise
descritiva por meio das medidas de tendncia central para as
variveis contnuas, e frequncia para as variveis categricas. Para
avaliao qualitativa das informaes obtidas, foi realizada anlise de
contedo segundo as categorias temticas. Para tal, foram construdas
operaes de desmembramento do texto em unidades de significado,
segundo as categorias pr-estabelecidas, consistindo em identificar
ncleos de sentido, descrevendo-os e quantificando-os quanto aos
seus significados.
Posteriormente, seguindo a tcnica recomendada para estudo de
eventos sentinela8,9, foi realizada a reconstruo da trajetria dos
atendimentos, revendo possveis falhas existentes que possibilitaram
a sua ocorrncia. Para tanto, foi revisitada a histria individual de
cada caso em relao assistncia recebida, sendo ento realizada uma
confrontao com o modelo lgico do Programa desenvolvido no estado,
identificando possveis causas para a ocorrncia de diagnstico
avanado de cncer de mama. a estratgia utilizada foi a elaborao do
modelo lgico conforme roteiro bsico do instituto de Pesquisa
econmica aplicada (iPea)10 por meio da construo de um instrumento a
partir dos seguintes elementos: recursos, operaes/aes, produtos,
resultados intermedirios e finais, levando em considerao as
hipteses das relaes entre os elementos e as influncias das variveis
relevantes no contexto.
a construo do modelo lgico (Figura 1) foi realizada
observando-se os fatores que levam descoberta tardia do cncer de
mama em mulheres. o modelo lgico baseou-se nas diretrizes do
projeto toque da Vida e contemplou os seguintes objetivos: melhorar
o acesso aos exames especializados, capacitar e sensibilizar mdicos
e enfermeiros para a realizao do ecM; instituir o ecM em todas as
coletas de exame citopatolgico em mulheres entre 20 e 59 anos;
elaborar protocolo clnico local e fluxograma de atendimento;
divulgar a importncia da realizao do ecM. nesse modelo, esperam-se
como produtos o aumento da oferta de exames especializados e do
ecM, profissionais capacitados, implantao de fluxograma de
atendimento e de protocolo clnico e que as mulheres estejam
informadas sobre o ecM e o diagnstico precoce do cncer de mama.
assim, como resultados intermedirios, seria possvel observar uma
assistncia qualificada para a deteco precoce, o aumento do nmero de
ecM realizados, aumento da disponibilidade de exames especializados
e aumento da demanda espontnea para a realizao do ecM.
este estudo foi aprovado pelo comit de tica da universidade
Federal de Mato Grosso do sul, em 19/10/2011 (protocolo 2193 caae
0291.0.049.000-11), conforme a resoluo 196/96 do conselho nacional
de sade. todos os participantes do estudo receberam esclarecimentos
sobre o carter sigiloso da pesquisa, bem como da garantia de seu
anonimato e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido.
RESULTADOS
Foram entrevistadas 12 mulheres com mdia de idade de 47,3 anos
(dP 8,3) e renda familiar mediana de r$1.000,00 (r$ 600,00 a r$
3.500,00). Quanto ao estado conjugal, 66,7% relataram estarem
casadas no momento da entrevista e 25,0% estavam
divorciadas/separadas. em relao escolaridade, 58,3% das mulheres
relataram no
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Figura 1. Modelo lgico para deteco precoce de cncer de mama em
Mato Grosso do Sul
ter finalizado o ensino fundamental. as atividades do lar foram
referidas como trabalho principal por 50,0% delas e, o restante
desempenhava atividades laborais fora de seu domiclio.
a realizao de mamografia e ultrassonografia mamria antes da
identificao da alterao mamria foram relatadas por 58,3% das
mulheres. em relao ao ecM, 75,0% afirmou que era realizado na
unidade bsica de sade por ocasio da realizao do exame citopatolgico
para cncer do colo do tero. destacam-se algumas falas relativas aos
exames realizados:
(V.s.) Fazia preventivo, essas coisas... sempre fui muito
cuidadosa, muito cuidadosa.
(s.) no... Porque eu tinha 39 anos, com 40, n? eu tava
amamentando, eu tinha acabado de fazer o preventivo, quando
apareceu o ndulo...
Quando questionadas sobre o aparecimento do ndulo
na mama, a maioria (58,3%) disse que elas mesmas perceberam ou
seu companheiro (8,3%). os demais casos foram identificados pelo
ecM realizado por profissionais de sade (25,0% mdicos e 8,3%
enfermeiro). aqui, apresentamos alguns relatos referentes ao
tema:
(c.) eu! eu. Foi eu... assim, graas minha insistncia... a fiquei
um ms insistindo... Fiz a cirurgia.
(V.s.) eu mesma, fazendo o exame em casa percebi era bem
pequenininho.
(s.) eu tava em casa, eu deitei na cama por acaso... a tinha um
ndulo mais ou menos do tamanho de um limozinho galego.
(a.r.) Meu companheiro por acaso que descobriu... a enfermeira
viu e passou para o mdico e pediu para fazer a mamografia.
(M.a.) ... o ndulo palpvel no autoexame da mama e na mamografia
no mostrou...
em 83,3%, no foi relatada dificuldade na realizao do atendimento
na unidade bsica de sade aps a identificao da alterao na mama.
entretanto, o tempo mediano entre a suspeita e a confirmao do
diagnstico de cncer de mama foi de 6 meses (1-24). ao serem
questionadas se o tempo poderia ter influenciado a sua doena, 41,7%
responderam que no e 33,3% que sim (as demais no souberam responder
a essa pergunta). alguns trechos das entrevistas:
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Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela
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(l.) Foi bom, no tive dificuldade com o agendamento...
(s.) Fui no meu PsF, a foi pedido, n? o ultrassom... o mdico viu
o resultado e ainda solicitou uma mamografia, os exames realizados
no indicavam cncer, ento fui encaminhada ao mastologista.
(r.n.) eu ia no posto sempre, eles falavam assim que era infeco
na mama... e dava remdio, e nada de melhorar, a... que
descobriu.
(a.a.) ...fui ...cheguei l no posto e fiz consulta. a eu fiz a
mamografia. constatou. a me enviaram para c urgente.
as mulheres entrevistadas revelaram no seu depoimento que sabiam
da existncia do ndulo, porm, por sentimento de medo ou por
desconhecimento, foram adiando e atingindo o estdio avanado, como
se observa na transcrio de algumas falas expostas a seguir:
(M.c.) ...descobri o tumor faz cinco anos... fiquei quieta, s
falei com meu esposo. ele falou: vai ao mdico...eu tinha medo de
procurar mdico.
(l.) ...ento de um dia para o outro apareceu um caroo ...eu
achei que era uma ngua n. Fiquei mais ou menos uns dois meses com
esse caroo com medo de ir ao mdico e descobrir coisas ruins, ento
fiquei adiando...
(a.r.) ...senti um carocinho e como no doa fui deixando... e
quando houve uma campanha no posto eu fui por causa dos brindes e a
que descobri...
neste estudo, verificou-se como aspecto importante no atraso do
diagnstico a baixa resolutividade do servio de sade para essa
causa, pois, entre as 12 mulheres entrevistadas, a maioria
apresentava falas referentes aos atendimentos realizados pelos
profissionais de sade, como pode ser observado a seguir:
(l.) ...todo mundo sentia, apertava sentia o carocinho... ela (a
mdica) no viu... ela fez o toque e disse que no tinha nada... ela
no queria fazer os exames adequados, porque eu no tinha idade
adequada..., acho que, uns seis meses depois...vamos fazer outros
exames de novo... levei para ela e ela imediatamente falou assim:
olha se voc tivesse feito a cirurgia na 1 vez que voc passou pelo
mdico, voc tava livre, s que agora o seu caso complicou...
(M.a.) ...eu levei um tombo de moto e eu senti, n? Vai fazer um
ano atrs, a enfermeira disse: no
se preocupe que isso no nada e de noite eu sentia aquelas dores
e aquelas fisgadas. no d, e fui no posto e me encaminharam urgente
...
(r.n.) ... foi atravs da mamografia, foi o mdico mastologista.
esse exame j t acusando que a senhora t com cncer - eu ia no posto
e diziam que estava com infeco de mama... procurei o mastologista
por causa de um amigo...
(V.s.) ...isso foi trs anos atrs, quando eu percebi e comecei a
ir no mdico. da falava que no era nada que era um ndulo benigno. no
tem problema nenhum. a primeira ultrassom que foi pedida levou um
ano pra eu fazer, um ano!...
(c.) senti um nodulozinho...a fui encaminhada para clnica...,
fiz exame, passei pelo ginecologista, ela tambm fez a palpao e
falou que realmente tem um nodulozinho aqui mas pequeno... assim,
....graas minha insistncia... Fiz a cirurgia...a foi quando eles
abriram, acho que eles viram que no era s um fibroadenoma...tirou
um pedacinho do ndulo e mandou para anlise tambm....
Quando questionadas sobre a realizao do ecM no ltimo exame
citopatolgico para cncer do colo do tero, 75% afirmaram que sim,
porm algumas disseram que nesse exame no foi detectado o ndulo,
apesar de estar presente. destacamos alguns trechos a seguir:
(V.s.) ...avaliava, j tava com o caroo e nunca falou nada...
apalpava l e nunca falou nada.
(a.a.) ...foi feito o exame clnico da mama e a enfermeira
detectou como gorduras.
no presente estudo, muitas mulheres perceberam que a atraso no
diagnstico foi fundamental para a avano da doena e suas complicaes,
como algumas delas expressaram:
(l.) Que no bobeie, que v fazer seus exames preventivos. ...no
sabem por que a doena, ela no se manifesta a no ser com ndulo. ela
no di...
(a.r.) Que se cuidem no comecinho, no deixe que cresa ...no doa
e fui deixando e estou vendo a consequncia.
G.l.) se cuidar mais... tem gente que vai comear a fazer o exame
depois dos 40. Mas tem que ser antes e procurar o mdico.
(s.) eu acho que as mulheres tm muito medo, n? ...e o medo no
ajuda!
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em relao ao tratamento, as mulheres entrevistadas relataram que
fizeram quimioterapia e radioterapia, sendo muitas delas submetidas
ao procedimento cirrgico para retirada do ndulo ou mama. apesar do
estrangulamento no acesso aos exames complementares, algumas delas
tiveram incio do tratamento logo aps o diagnstico, como mostram as
falas a seguir:
(c.) eu gastei um ano pra descobrir o que eu tinha, e eles
fizeram tudo - os exames-, tudo que precisava em quarenta dias!...
em seguida iniciou a quimioterapia.
(r.M.) cirurgia de imediato.
(a.a.; G.l.; V.s.) iniciaram o tratamento logo aps o
diagnstico.
DISCUSSO
o cncer de mama frequente nas mulheres e alta a mortalidade por
essa causa. com o conhecimento atual, as estratgias de preveno
primria para esse tipo de cncer no so totalmente viveis, alm de
serem de alto custo8. nesse sentido, nfase deve ser dada nas aes de
preveno secundria, que tm como objetivo detectar o cncer
precocemente como a finalidade de alterar o curso da doena, uma vez
que seu incio biolgico j aconteceu. nessa fase, quanto mais cedo
for identificada a leso, maior a possibilidade de controle e menor
a morbidade imposta pelo tratamento11,12.
o presente estudo teve como proposta avaliar o Programa de
deteco Precoce do cncer de Mama em Mato Grosso do sul, utilizando a
metodologia recomendada para eventos sentinela8,9, assumindo o
pressuposto de que a ocorrncia do diagnstico do cncer de mama em
estdios avanados pode ser consequncia da baixa qualidade da
assistncia relacionada aos servios e prticas profissionais. Para
atingir esse objetivo, foram entrevistadas 12 mulheres
diagnosticadas com cncer de mama localmente avanado. as
caractersticas sociodemogrficas das pacientes foram similares
quelas relatadas na literatura em mulheres com estadiamento avanado
da doena11-14, exceto no que diz respeito idade das pacientes,
ligeiramente inferior descrita na maior parte dos estudos. desta
forma, pode-se considerar que a populao estudada pode retratar as
mulheres diagnosticadas com cncer de mama avanado no estado.
considerando a realizao de estratgias para a preveno secundria,
foi possvel observar que, anteriormente ao diagnstico de cncer de
mama, 75,0% das mulheres tiveram acesso ao ecM e 58,3% a exames de
imagem. a maioria (83,3%) no relatou dificuldade na realizao do
atendimento na unidade bsica de sade. esses resultados so similares
aos observados em outros estudos realizados
na populao brasileira15-18. segundo dados da Pesquisa nacional
por amostra de domiclios (Pnad), de 2003 a 2008, entre as mulheres,
houve um aumento de 30% no relato da realizao de mamografia,
evidenciando um melhor acesso aos servios de sade19. dessa forma,
no se pode considerar que a falta de acesso ao servio de sade para
a confirmao diagnstica justifique a ocorrncia do cncer de mama
avanado na populao estudada.
o ndulo de mama foi percebido pelas mulheres em 58,3% e pelo
exame clnico em 33,3%. o achado do ndulo pela prpria mulher foi
constante nas entrevistas reforando o valor desse procedimento nas
atividades educativas em sade desenvolvidas no pas; porm o
autoexame somente permite a deteco de ndulos palpveis, o que limita
seu impacto sobre o prognstico da paciente. conforme recomendao do
Ministrio da sade, o autoexame no deve substituir o ecM realizado
por profissional de sade (mdico ou enfermeiro) qualificado para
essa atividade. o ecM deve ser realizado conforme as recomendaes
tcnicas do Consenso para o Controle do Cncer de Mama e pode
detectar tumor de at um centmetro, se superficial20.
o atraso no diagnstico de cncer de mama depende dos fatores
geogrficos e socioeconmicos de cada populao e podem ser resultantes
de diversos fatores, entre eles: tempo em que a mulher demora para
procurar um servio de sade a partir da primeira suspeita; tempo de
espera entre as consultas e a realizao dos exames; tempo de espera
entre o diagnstico e o incio do tratamento14.
o medo de descobrir que est com cncer foi um fator relatado
nesse estudo como um importante motivo pelo atraso para procurar o
servio de sade aps a percepo do ndulo. de fato, o cncer de mama
percebido com grande temor na sociedade. a suspeita e a confirmao
do cncer fazem a mulher vivenciar sentimentos contraditrios, que
comprometem suas relaes sociais, pessoais, profissionais e
afetivas21.
na reviso sistemtica publicada por regis e simes22, sobre
sentimentos, comportamentos e expectativas de mulheres com cncer de
mama, os autores verificaram que medo, negao e constrangimento so
sentimentos presentes, pois levam consigo a noo do perigo e da
ameaa, sofrimento, temor e sensaes de angstia e agitao diante do
inesperado. a palavra cncer traz significados de doena grave, do no
cuidado consigo mesmo e de perdas de pessoas com a doena, reforando
o estigma social que a envolve.
as mulheres entrevistadas neste estudo relataram descrena dos
profissionais de sade em relao aos sintomas referidos por elas e
dificuldade na confirmao do diagnstico de cncer. em estudos
qualitativos realizados em mulheres diagnosticadas com cncer de
mama, foi observado que, quanto maior o tempo de espera entre a
suspeita e a confirmao do diagnstico e quando a suspeita da mulher
no tratada com seriedade, os sentimentos de impotncia frente aos
servios de sade geram mais incerteza
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Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela
Revista Brasileira de Cancerologia 2014; 60(1): 15-23
e medo em relao ao cncer, aumentando os sinais de ansiedade,
angstia e desamparo21-23.
neste estudo, o tempo entre a suspeita e a confirmao do cncer e
o tempo entre o diagnstico e o incio do tratamento foram
identificados como possveis justificativas para o avano da doena,
corroborando o estudo realizado em Jundia, em que o tempo mdio
transcorrido entre a primeira consulta e o tratamento cirrgico foi
de 9 meses24. outro trabalho mostrou que o intervalo de tempo entre
o primeiro sinal ou sintoma da doena e a primeira consulta variou
de 1 a 60 meses e, para confirmao diagnstica, variou de 0 a 54
meses25.
CONCLUSO
as mulheres encontravam-se em estdio avanado do cncer de mama
decorrentes de vrios fatores, entre eles, a desinformao sobre a
doena; o despreparo do profissional em relao ao cncer de mama; a
morosidade do sistema de sade em relao aos exames especficos e
encaminhamentos para o especialista; o descaso profissional quanto
escuta qualificada das queixas apresentadas pelas pacientes; a
demora na procura por atendimento no servio de sade pelas mulheres
aps a deteco da alterao mamria.
em relao trajetria percorrida pelas mulheres nos servios de
sade, no foi relatado dificuldade de acesso, mas sim dificuldade no
estabelecimento das condutas adequadas para a confirmao diagnstica.
Foi observada falta de esclarecimento da doena e baixa
resolutividade dos procedimentos de alguns servios de sade. algumas
mulheres do estudo demoraram a procurar os servios de sade; porm,
quando o faziam, nem sempre obtiveram respostas elucidativas em
relao s suas indagaes, e ainda tiveram dificuldades na solicitao e
realizao de exames at a confirmao diagnstica do cncer.
ao confrontar os resultados obtidos na avaliao qualitativa, com
o modelo lgico desenvolvido, tendo como problema principal o
diagnstico do cncer de mama em estadiamento avanado, foi observado:
a necessidade de melhorar o acesso aos exames especializados;
capacitar e sensibilizar mdicos e enfermeiros para a realizao do
ecM; instituir o ecM em todas as coletas de exame citopatolgico em
mulheres entre 20 e 59 anos; elaborar protocolo clnico local e
fluxograma de atendimento; e divulgar a importncia da realizao do
ecM.
dessa forma, faz-se necessrio o desenvolvimento de estratgias
eficazes quanto divulgao e realizao de medidas preventivas
secundrias, bem como a construo de fluxogramas e protocolos de
atendimento municipais e estaduais desburocratizados que realmente
priorizem o diagnstico precoce do cncer de mama em tempo hbil,
oferecendo s mulheres atendimento resolutivo e de fcil acesso.
CONTRIBUIES
Maria de lourdes oshiro participou da anlise, coleta e
interpretao dos dados; redao do artigo; aprovao da verso a ser
publicada. anke Bergmann participou da concepo e do delineamento do
projeto; interpretao dos dados, redao e reviso crtica do artigo;
aprovao da verso a ser publicada. rubiana Gambarim da silva, Karine
cavalcante da costa, ingrid elisandra Bumbieris travaim e Graziela
Braz da silva participaram da coleta e interpretao dos dados;
reviso crtica do artigo; aprovao da verso a ser publicada. luiz
claudio santos Thuler participou da concepo e do delineamento do
projeto; interpretao dos dados; reviso crtica do artigo; aprovao da
verso a ser publicada.
Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar.
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Cncer de Mama Avanado como Evento Sentinela
Revista Brasileira de Cancerologia 2014; 60(1): 15-23
AbstractIntroduction: Breast cancer when found in its early
stages, there is great possibility of cure. However, late diagnosis
of the disease is still reality in several regions of Brazil.
Objective: to analyze events related to diagnosis at an advanced
stage of breast cancer and verify the path followed by women in
health services. Method: an observational, descriptive,
cross-sectional study was conducted, using the technique of
investigating sentinel events in women diagnosed with advanced
breast cancer, residents of the state of Mato Grosso do sul.
Qualitative data analysis was conducted according to thematic
categories. Results: 12 with mean age of 47.3 years were
interviewed. 58.3% of the women had mammography and breast
ultrasound before cancer diagnosis and 75.0% said that the breast
examination was performed on the Basic unit Health. 58.3% women
realized themselves the appearance of breast lump and the feeling
of fear or ignorance was responsible for diagnosing advanced stage;
another important aspect in the delay was the low case-resolving
capacity of the health service. Conclusion: There is a need to
develop effective strategies that prioritize early diagnosis of
breast cancer in a timely manner, offering women effective care and
easy access. Key words: Humans; Male; Breast neoplasms; neoplasms
staging; delayed diagnosis; sentinel surveillance
ResumenIntroduccin: el cncer de mama cuando se encuentra en sus
primeras etapas, existe una gran posibilidad de cura. sin embargo,
el diagnstico tardo de la enfermedad sigue siendo la realidad en
varias regiones de Brasil. Objetivo: analizar los eventos
relacionados con el diagnstico en etapa tarda de cncer de mama y
determinar la trayectoria recorrida de las mujeres en los servicios
de salud. Mtodo: se realiz un estudio observacional, descriptivo,
transversal, a travs de la tcnica de investigacin de los eventos
centinela en mujeres diagnosticadas con cncer de mama avanzado,
residentes en el estado de Mato Grosso do sul. los datos fueron
analizados descriptivamente y en el enfoque cualitativo se hizo un
anlisis del contenido segn las categoras temticas. Resultados: se
entrevist a 12 mujeres con una edad promedio de 47,3 aos, el 58,3%
de las mujeres tuvo una mamografa y ecografa de la mama antes del
diagnstico de cncer y el 75% dijo que el examen de mama se realiz
en la unidad Bsica de salud. en 58,3%, las propias mujeres se
dieron cuenta de la aparicin del tumor en la mama y la sensacin de
miedo o de desconocimiento se encargaron del diagnstico en una fase
avanzada, otro aspecto importante de la demora fue la ineficiencia
de los servicios de salud. Conclusin: se vio la necesidad de
desarrollar estrategias efectivas que prioricen el diagnstico
precoz del cncer de mama en el momento oportuno y ofrecer a las
mujeres servicios resolutivos y con fcil acceso.Palabras clave:
Humanos; Feminino; neoplasias de la Mama; estadificacin de
neoplasias; diagnstico tardio; Vigilancia de Guardia
