07 Reabilitacao Multifuncional.pdf

IV Jornada OdontolgicaCRI Norte

Aspectos da Reabilitao MiofuncionalFonoaudiologia e Motricidade Oral

no Envelhecimento

Luciana Bertachini

Agosto 2009

ATUAO FONOAUDIOLGICA

Principais reas:1- Linguagem2- Comunicao Verbal e

No- Verbal3- Audio4- Motricidade Oral 5- Voz

MOTRICIDADE ORAL

o trabalho realizado em equipemultidisciplinar em que o fonoaudilogo

avalia e trata os grupos musculares dos rgos fonoarticulatrios com o objetivo de prevenir, habilitar ou reabilitar as funesorais de respirao, suco, mastigao, deglutio e fala, presentes nas alteraesneurolgicas, msculo-esqueletais ou mistas, adquiridas ou congnitas, independentementeda faixa etria do indivduo e de acordo com suas necessidades etruturais.

(Narazaki; Pereira ; Piccolloto Ferreira, 2000)

Sistema Estomatogntico

O sistema estomatogntico:(respirao, suco, mastigao, deglutio, fonao) quando alterado, traz distrbios paratodo o organismo.

No processo de envelhecimento, o estudodessas funes e o auxlio de profissionaiscomo dentistas, mdicos, nutricionistas, fonoaudilogos, fisioteraputas..faz com quetenhamos mais informaes para aprimorara escolha dos critrios de avaliao e

conduta teraputica fonoaudiologia

A atuao fonoaudiolgica tem como objetivo promover melhorias no processo mastigatrio do idoso, estando elecom prtese total ou parcial, e at mesmoquando for um indivduo com edentulismo.

O diagnstico correto sem dvida a questomais polmica na fonoaudiologia, devendo-se consider-lo em todos os aspectos fisiolgicosdo envelhecimento para que no hajaenganos, quando se poderia pensar em umapatologia e, no entanto, o que estacontecendo faz parte do processo de envelhecimento.

A expectativa de vida aumentousignificativamente desde oincio destesculo: quando era de 50 anos, sendo hoje de 74 anos e meio.

necessrio observar a natural degeneraodo sistema estomatogntico.

As perdas dentrias Prebifaringe e Presbifonia Impreciso articulatria da fala Propriocepo diminuda nas regies intra-oral

e farngea Alteraes respiratrias Consistncia adaptada da alimentao.

Esses elementos bsicos do pontode vista funcional do sistema

estomatogntico sofremtransformaes e tm comocaracterstica principal do

envelhecimento o predomnio dainvoluo sobre o desenvolvimento.

Consideraes Gerais SNC menor liberao de

neurotransmissores:

diminuio da velocidade de conduo dos estmulos recebidos

menor percepo da temperatura ambiente

diminuio da sensibilidade ttil.

reduo da massa palpvel da lngua(1/3 do seu total)

Reduz a ao de bombeamento e propulsodo bolo alimentar p/ EES.

Dificuldades namovimentao do alimento

Sensao gustativa declnio Sucos gstricos - dimuio natural da

secreo dos Peristaltismo farngeo - reduo do Fase farngea da deglutio - resduo de

material nessa regio. Parede posterior da farnge sofre presso

gerada pela presena de pregas, divertculosfarngeos e por ostefitos.

Ao esfincteriana - comprometida Resultando em dor e desconforto,

principalmente com alimentao slida.

Condies Esperadas

Em virtude da fragilidade e da falta de adaptao: patologias (senilidade)

Outras condies so esperadas:

No processo mastigatrio as mudanas no ocorremseparadamente, sendo modificaes estruturais, morfolgicas e bioqumicas. Comparadas com crianas, jovens e adultos: deixam de ser alteraes

Modificaes - foram reflexos de adpataes j vividas.

O trabalho mastigatrio ser mais lento (dimunuio de fibras musculares, com movimentaomais restrita)

Condies Esperadas

A mastigao ser normal para idosos quetero que conviver com condies especficasde um novo padro funcional.

Causando adapataes no processomastigatrio:.a diminuio de saliva.presena e a extenso das doenas orais.a condio dentria.a diminuio das glndulas salivares, .os medicamentos em uso, .a condio neuromuscular concomitantecom a expectativa de vida.

A mastigao muito importante napreveno dos distrbios miofuncionaismediante o desenvolvimento dos ossosmaxilares, a manuteno dos arcos, a estabilidade da ocluso e o equilbriomuscular e funcional, obtendo assimmovimentos precisos e coordenadosque sero necessrios para a deglutio normal.

Alteraes Neuromusculares, afetam a capacidade de:

Controlar o bolo alimentar dado pela diminuio damotilidade e propriocepo muscular.

Atrofia da lngua que responde pela diminuio do tamanho do bolo, e da mucosa oral, que sofretransformaes como a perda da elasticidade e de aderncia ao tecido conjuntivo, aos ossos e msculos, que ainda devem ser somados diminuio daproduo de saliva.

Mastigao incompleta, refluxo e/ou aspiraes.

O estudo de Suzuki. HS, aponta que pessoasidosas apresentam pelo menos umamodificao no hbito alimentar e as maisrelatadas foram:

Diminuio de gordura Diminuio do sal Supresso, resduo ou substituio do

aucar, em decorrncia de patologias comodiabetes e hipertenso.

As funes sensoriais paladar, olfato, sensao ttil de textura e temperatura somenos acuradas.

Alimentao

Reduo de botes gustativos (recepo dos estmulos) na poro inferior da lngua, e no assoalho da boca, ocasionando a alterao de paladar.

A m higiene bucal determina a diminuioda percepo gustativa devido a presenade restos alimentares sobre os corpsculosgustativos (programas de higiene bucal idosos 52 a 80 anos constatou melhorana percepo de sabores doce e salgado.

Sabemos que, em indivduosportadores de prtese parcial ou total,

a boa adaptao condio primordial

para a articulao adequada da fala,

a oferta de alimentos slidos na

manuteno da mastigao e

da deglutio.

A reduo do fluxo salivar e a reabsoro das estruturas sseasdificultam a reteno de prteses.

Afetam a funo preparatriada mastigao , dificultando a homogeneizao do bolo alimentar.

O equilbrio oclusal observado com os movimentosde lateralidade mandibular que so conduzidos e guiados pelos caminhos e pela trajetria das ATM.

A gengiva por longo perodo sofre traumatismosmecnicos, que com a contnua errupo passiva, causam recesso da gengiva.

A mucosa oral tambm sofre modificaes , queaparecem com reduo da espessura do epitlio e do grau de ceratinizao das camadas mais superficiais.

Na perda dentria: diminui-se a superfcieoclusal anatmica e funcional, prejudicandotodo o sistemaestomatogntico, com desequilbrio funcional e reduo da rea oclusal.

Com o avanar da idade, o trabalho mastigatrio menoseficiente e a fora empregadapara sua triturao menor, tendo em vista a texturados alimentosconsumidos.

O aprendizado da matisgao vainecessitar da orientao sensorial fornecida por proprioceptores em estruturas como terminaesnervosas da ATM, receptores damembrana periodontal, da lngua, de toda musculatura oral e dos msculos.

A mastigao e a deglutio podem ocorrer quaseconcomitantemente, sendo que a aproximao firme e ritmada dos arcos osteodentrios faz com que a mastigaoocorra em movimentos nos trs planos no espao e envolvendo:

Abertura Fechamento Lateralidade Protruso Retruso Movimentos Rotatrios Ocorrem em consonncia com a ATM

Avaliao Fonoaudiolgica

Objetivo:Determinar o grau de comprometimento de cada um dos componentes (estruturas) envolvidos nas diferentes fases da mastigao e deglutio.

Fases da investigao:didaticamente dividida:

Anamnese, Avaliao estrutural, Avaliao funcional


No exame funcional da mastigao: Leva-se em conta o tipo de alimento, As relaes esquelticas, As causas neurolgicas A qualidade neuromuscular O tempo de mastigao O corte do alimento O lado de preferncia mastigatria A ingesto de lguidos durante

a refeio


No exame funcional da mastigao: Os movimentos mastigatrios A localizao do alimento no movimento da

triturao e da pulverizao. A movimentao da mandbula A postura de cabea O fluxo salivar Vontade e apetite Vestbulo oral Eficincia Funcional

Anamnese:Idosos relatam uma preocupao maior

pela esttica, tendo mais cuidado na manuteno do sistema

estomatogntico, na manuteno os dentes e, consequentemente, a

mastigao.

A ingesto de lquidos durante a refeio uma cosntante. ...que dizem

amolecer o alimento...

A ingesto de lquidos durante a refeio uma cosntante.

...dizem amolecer o alimento...

Alterao de hbito alimentar

Tempo de mastigao (30)Movimentos restritos de

mastigao

Deglutio no idoso

Antecipatria (Leopold& Kagel, 1983)

Fase preparatria oral*

Fase oral*

Fase farngea*

Fase esofgica*

Deglutio

Envolve : complexa ao neuromuscular sensibilidade paladar propriocepomobilidade tnus e tenso muscular inteno de se alimentar

Farmacologia (Santini e col., 1999)Psicotrpicos

Boca seca e reduo Tto de ParkinsonCongentin copAnti-colinrgicos

Diminui reflexo de tosse e vmito

Anestsico tpicoHurricaine (lidocana)Anestesia de mucosa

boca seca, sede e sonolncia

Tto de edemaLasixDiurticos

Ressecamento de mucosa; efeito sedativo

Diminui congesto nasal e tosse

Para tosse e gripeAnti-histamnicos

Mucosa secaEspessamento de secrees bronqueais e sonolncia

alergias, contra enjosBenadrilFenergan

No-Barbitricos

Sonolncia afetando atividade cognitiva

Tto de insniaFenobarbitalNeambutal

Barbitricos

Sedativos

Discinesia tardiaEstado mental alterado, rigidez muscular

Tto de psicose crnicaTranquilizante; antiemtico

AldolThorazine

Antipsictico

Mucosa seca, sonolncia

Alivia depresso endgena

Elavil (tricyclic)Antidepressivo

Possvel efeitoPrescrioExemplosMedicao

Presbifagia: envelhecimento normal

Prtese dentria desajustada + comorbidade + medicamentos

Deglutio no idoso

DISFAGIA

Disfagia

Distrbio da deglutio, com sinais e sintomas especficos, que caracteriza-se por alteraes em qualquer etapa ou entre as etapas da dinmica da deglutio, podendo ser congnito ou adquirido apscomprometimento neurolgico, mecnico ou psicognico, podendo trazer prejuzos aos aspectos nutricionais, de hidratao, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivduo.

Furquim e Silva, 1999

Conseqncias da disfagia

Pneumonia Aspirativa

Pneumonia Pneumonia AspirativaAspirativa

imunossupressoimunossupressoimunossupresso

DesidrataoDesidrataDesidrataooDesnutrioDesnutriDesnutrioo

Cicatrizaodeficiente

CicatrizaCicatrizaoodeficientedeficiente

Queda P.A

isquemia

Queda P.AQueda P.A

isquemiaisquemia

Risco de infecoRisco de infecRisco de infecooRisco de feridasRisco de feridasRisco de feridas

Perda muscularEstado alerta

Perda muscularPerda muscularEstado alertaEstado alerta

capacidade deglutiocapacidade degluticapacidade deglutioo capacidade respiratriacapacidade capacidade respiratrespiratriariaestado funcionalestado funcional

estado funcional

Classificao

Disfagia leve- dificuldade no transporte oral do bolo- sem penetrao larngea- sem histria de complicaes broncopulmonares ou nutricionais

Classificao

Disfagia moderada- dificuldades no transporte oral do bolo- com sinais sugestivos de penetrao larngea e pequena quantidade de material aspirado- pneumonias espordicas, dficit nutricional e alterao do prazer alimentar

Classificao

Disfagia grave - com penetrao larngea e grande

quantidade de material aspirado

- pneumonias de repetio, desnutrio e alterao do prazer alimentar com impacto social

Caractersticas clnicas da disfagiaorofarngea

Desordem na mastigaodificuldade em iniciar a deglutioregurgitao nasalcontrole de saliva diminudotosse e/ou engasgo durante as

refeies

Exemplos de doenas neurolgicas que causam disfagia

AVETCEDoena de Parkinson e outras doenas

de movimentos ou neurodegenerativasDoena de Alzheimer e outras

demnciasentre outros

Metas da Avaliao Clnica:

Causa da Disfagia (como, quando e por qu?)

Capacidade de proteger vias areas inferiores

Capacidade de se alimentar por via oral

Encaminhamentos necessrios


Avaliao fonoaudiolgica na disfagia

Avaliao clnica:- anamnese- avaliao (indireta e direta)

Avaliao indireta: observa-se os rgos envolvidos na deglutio sem oferecimento da dieta via oral.

Avaliao direta: observa-se a dinmica da deglutio com dieta via oral.

Anamnese

Investigar sobre a etiologiaquadro clnico geraldieta atualtipo de via utilizada para alimentaoinvestigao sobre os mecanismos de

proteo de vias areas inferiores

Avaliao indireta

Realizar inspeo orofarngea - prtese dentria- ulceraes- acmulo ou ausncia de saliva- presena de fasciculaes- tremor

Avaliao direta

SensibilidadeReflexos oraisReflexo protetivoEsfncter labialEsfncter velofarngeoLngua

Avaliao direta

Mecanismo larngeo

Movimentao farngea

Esfncter cricofarngeo (somente com avaliao objetiva)

Avaliao clnica funcional

Volumes3ml5ml10 mlLivre

ConsistnciasPastosa finaPastosa grossaLquida engrossada LquidaSlidaGros

*Utenslios

Sinais clnicos sugestivos de aspirao: Tosse (antes, durante e/ou aps a deglutio) Dispnia Voz molhada Fadiga Stress Sudorese Recusa alimentar Sinais secundrios: pigarro, escarro, fluxo areo expiratrio

forado

Avaliao Funcional da Deglutio

Importante observar os seguintes sintomas: Engasgos e tosses com freqncia Boca muito seca ou presena de baba Muita dificuldade para mastigar os alimentos Dificuldade para deixar o alimento dentro da

boca Dificuldade para comear a engolir os

alimentos Levar a cabea para frente para engolir O alimento voltar pelo nariz (refluxo nasal) A voz ficar rouca depois de comer Sentir falta de ar e cansao quando est

comendo Preferir alimentos mais moles Febres constantes

Disfagia Orofarngea evoluo e gravidade

Presente limpa com

estimulao

Fraca ou no

reflexa

Presente com

aspirao de 1 ou 2

consistncias

Proteo de vias areas e limpeza

de recessos

Aumentada

Superviso

intermitente com

estimulao

Restrio de 1 ou 2

consistncias

Disfagialeve a

moderada

4

Presente com

limpeza espont

nea

Forte reflexa

Presente com

lquidos finos

Nenhuma

Aumentada

Superviso

distncia

Restrio de 1

consistncia

Disfagialeve

5

DiscretaPresenteAusenteNenhuma

Aumentada

Auto alimenta

o

NormalCom limites funcion

ais

6

AusentePresenteAusenteNenhuma

normalAuto alimenta

o

NormalNormal7

Reteno

farngea

TosseAspirao/

Penetrao

Manobras

Durao da

refeio

Tipo de alimenta

o

DietaClassificao

Escala de

gravidade

Grande quantida

de impossvel de

ser elimina

da

Ausente Presente com

aspirao de 2

ou mais consistncias e silencio

sa

--Somente por via alternati

va

Nada por via

oral

Disfagiagrave

1

Grande quantidade e de difcil

estimulao

Reflexa ausente

ou voluntria fraca

Presente com

aspirao de 2

ou mais consist

ncias

Proteo,

limpeza e

auxiliadoras

Aumentada

Assistncia

mxima

Dieta oral

parcial

Disfagiamodera

da-mente grave

2

Presente de

media quantidade limpa

com estimula

o

Fraca ou ausente

Presente com

aspirao de 1

ou mais consist

ncias

Proteo de vias areas e limpeza

de recessos

Aumentada

Totalmente

assistida

Restrio de 2

ou mais consist

ncias

Disfagiamodera

da

3

Compacta temas em gastroenterologia1(9):16-18,2001

Avaliao complementar

Videofluoroscopiada deglutio

Furkim, 2003

Videoendoscopia da deglutio

Langmore, 2006

DisfagiaAnamnese + av. clnica + av. complementar

No necessita de acompanhamento Necessita de acompanhamento

Orientao visitas semanais

melhora sem melhora

reintroduo vo discusso equipe

aceitao adequada SNG/SNE gastrostomia

retirada da SNG/SNE

Condutas da Avaliao Clnica

Possibilidade de introduzir ou manter dieta por VO?

Modificaes na dieta? Manobras facilitadoras? Exames complementares?

Videofluoroscopia da deglutio ? Videoendoscopia da deglutio ?

Terapia para disfagia ?

Reabilitao Fonoaudiolgica

Reeducao funcionalPlanejamento qualitativo e/ou

quantitativo da dieta Ensinamento de manobras posturais

facilitadoras e/ou compensatrias da deglutio

Objetivo de restaurar a funo normal ou restabelecer funo compensatria.

Terapia para disfagiaObjetivo:Reabilitao da dinmica da deglutio

considerando os seguintes fatores:

Deglutio funcional

Risco X benefcio

(segurana)

Aspectos nutricionais e hidratao

NUTRICIONISTA

Prazer alimentar

Propsitos

minimizar possveis alteraes de comunicao (linguagem, voz, fala, audio) e deglutio;

avaliar e diagnosticar essas alteraes;

intervir de forma precoce, preventiva e intensiva;

Caracterizar o perfil da famlia;

orientar familiares quanto aos aspectos relacionados doena e atitudes de auxlio;

evitar condutas em relao alimentao que possam colocar o paciente em risco (*caracterizar o perfil do cuidador);

O

B

J

E

T

I

V

O

S

Propsitos participar de equipe interdisciplinar para discusso de

condutas teraputicas;

facilitar o retorno alimentao por via oral;

favorecer a recuperao, manuteno ou adaptaes para a comunicao;

diminuir e/ou evitar o uso de via alternativa de alimentao, porm indic-la quando necessrio;

realizao de exame objetivo de deglutio e audio;

Auxiliar no desmame da traqueostomia.

O

B

J

E

T

I

V

O

S

Equipe

enfermeiroauxiliar de

enfermagem

fonoaudilogo

fisioterapeuta

psiclogo

nutricionista

assistente social

equipe de apoio Dentista/

odonto

mdico

terapeuta ocupacional

Terapia fonoaudiolgica

Terapia indiretaNo oferece dieta via oral.Ex.: estimulao sensrio-motor, exerccios de motricidade oral

Terapia diretaRealiza manobras voluntrias da deglutio.Ex.: Manobra de cabea, deglutio de esforo, degluties mltiplas

Orientaes

Com base no princpio de Claude Bernard de que a funo cria o rgo e o rgo proporciona a funo, foi criada a reabilitaoneuroclusal (RNO), que tem comobase proporcionar uma respostade desenvolvimento normal e equilibrado.

REABILITAO MIOFUNCIONAL

Exerccios para a adequao do tnus:

Lbios, LnguaBochechas

Podem otimizar o status funcional damastigao adaptada s necessidadese peculiaridades no envelhecimento

Assessoria aos cuidadores

Cuidar mais que um ato, uma atitude. Abrange mais que um momento de ateno, de zelo e desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilidade e de envolvimento afetivo com o outro.

Leonardo Boff

Quem o cuidador?

Aspectos relevantes

Objetivo

** Estabelecer uma comunicao efetiva;** Determinar a via de alimentao mais

segura e eficiente

MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA

Capacidade funcional

Assessoria ao cuidador

Material educativo:

Manual de treinamento Formas de avaliao Videoteipes

Atividades em grupo

Comunicao alternativa (Garrett, 1997): Ateno; Compreenso; Pistas do interlocutor.

Assessoria ao cuidador

Orientao aos cuidadores

Informaes sobre a demncia;Declnio da linguagem;Identificar e desenvolver habilidades de

comunicao (verbal e no verbal), em cada estgio da doena: Incio: perspectiva cognitivo-informativa Progresso: habilidade comunicativa de

cunho afetivo (Bayles et al., 2000)

quanto importncia das funes cognitivas durante o processo de alimentao

ao cuidador, quanto ao manuseio do paciente durante situaes de oferta de e engasgo

Atribuies especficas da alimentao

Orientaes ao cuidador:

Estado de alerta do paciente;

Eliminao de distratores no ambiente

Variaes das consistncias dos alimentos;

Postura do paciente;

Quantidade e ritmo de oferta;

Mastigao;

Atribuies especficas - Alimentao

Linguagem e Alimentao

Alimentao

Cozinha experimental para o paciente idoso disfgico (Nutrio e Fonoaudiologia)

consistncia, viscosidade, temperatura, **utenslio (TO)

Caso Clnico

Mulher, 66 anos encaminhada pelo dentistaporque a fala estava ficando atrapalhada, o que havia ocorrido logo aps a troca de prtese superior. No incio, o dentista disseque era uma questo de acostumar e que, em breve, melhoraria. Apos seis meses a paciente no s no havia acostumado, como havia piorado. Foi encaminhada para o servio de fonoaudiologia, acompanhada do marido que permaneceu todo o tempo junto.

Dentre as provas aplicadas, solicitei quefalasse com e sem a prtese para quetivessmos uma comparao se a fala se modificaria nestas suas situaes. A fala com e sem a prtese, no se modificou. A provafoi simples dando-nos pistas que nos levarama outros procedimentos para a identificaoda causa. Observamos que, alm da fala, a vos tambm se modificara ficando maisgrave.

Alm disso, a deglutio estava ocorrendocom maior dificuldade, e nos ltimos meses, apareceram engasgos frequentes. O marido, que era muito presente em sua vida podedetalhar aspectos de sua alimentao, confirmando os dados da esposa. A suspeita recaiu sobre algum problemaneuromotor especfico. Vale lembrar que a linguagem da paciente estava normal. Frenteaos achados clnicos, ela foi encaminhadapara um neurologista.

Infelizmente nem sempre diagnstosneurolgicos so feitos precocemente, devemos sempre valorizar as queixasquando so colocadas novas prteses; espera-se que haja um ajuste da boca prtese. Esta senhora tinha EscleroseLateral Amiotrfica, doena que a levou a morte em um ano e meio. Apesar destadoena no ter cura, como foi diagnosticadaprecocemente houve e possibilidade de se orientar a paciente em relao a suaalimentao permitindo-lhe permanecer..

sem a sonda de alimentao por maistempo, desfrutando, desta forma, dacompanhia de sua famlia durante as refeies at praticamente dois meses antes de sua morte.

MUITO OBRIGADA !!

[email protected]

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