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Asma em paciente de 73-anos

Clarice Guimarães de FreitasClinica do Tórax- Hospital Santa Lucia

Unidade de Pneumologia-Hospital de Base Brasília -DF

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Avaliada em consultório 11 x no último ano Uma internação devido a Asma e sinusite. Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por

alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e infecções de vias aéreas superiores

Usava salbutamol+ipratrópio jato mais que 2x dia Negava tabagismo

.

Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos

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Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x semana

Pobre tolerância ao exercício Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de

antibióticos a cada 2 meses

Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos

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fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x fluticasona nasal 100mg 2x montelucaste 10mg 1x deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 3x ou mais Bamifilina 300mg 2xdia Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses Valsartan 160mg/hidroclorotiazida12,5mg/dia Verapamil 180mg/dia

Medicações em uso

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Ao exame fisico: sibilos, obstrução nasal e disfonia SpO2:93%, ar ambiente

CVF: 97-91%, VEF1: 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%, FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125%

TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal, obliteração óstiomeatal

Rx de Tórax: cifose torácica IgE sérica: 551 IU/ml

Achados clinicos e exames

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Imagens SAF em 2004

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1-A paciente tem critérios para inclusão no diagnóstico de Asma de difícil controle?

A) simB) não

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Asma de Difícil controle

Critérios Maiores• Uso de altas doses de CI (em mcg/dia):Fluticasona (>1000AD, >400Cr) Uso de CO ≥50% dos dias do anoCritérios Menores Necessidade de outro medicamento diário além do CI; • Obstrução persistente do fluxo aéreo: VEF1 ≤ 80% previsto, variação diurna do PFE>20%• Necessidade diária ou quase diária de B2 agonista de curta ação• 3 ou mais cursos de CO/ano

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• Persistência dos sintomas apesar da adesão ao tratamento e uso correto dos inaladores

• Descartada a possibilidade de cirurgia nasal • Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de corticosteróide e

antibióticos• Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml

• Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, em 10/2005

Evolução

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2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente assinale a assertiva falsa

a)Como apresenta VEF 1 >60% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE

b)Apresenta asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados

C) Se grávida, não deve ser iniciado a anti-IgE

D) Se em crise de Asma, não deve ser iniciado a anti-IgE

E) Pode ser associada aos corticosteróides, com redução gradual da dose

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Indicação do Omalizumabe- Anti IgE

adultos e adolescentes (12 anos ou mais)

Com “asma de difícil controle”sintomas não controlados com doses adequadas de CI e outras drogas

Com teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno

Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e peso entre 20 e 150 kg

Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474

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Omalizumabe

Não deve ser utilizado para tratamento da crise de asma ou indicado em gestantes

Na introdução do omalizumabe a dose de CO ou CI é reduzida gradualmente e sob supervisão

A subdose do Omalizumabe pode comprometer a eficácia do tratamento

Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006 Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474)

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Melhores respondedores ao omalizumabe

•

Pacientes com VEF1 <60% predito História de consulta por Asma na

emergência no último ano Em uso de doses >800g de

Beclometasona

Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego, randomizados, controlados por placebo

Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386

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•

Uso eventual de B2 curta ação Diminuição /ausência dos sintomas noturnos Diminuição da dose do CI. Suspenso uso de corticosteróide oral. Diminuição

de peso em 3 meses Uso de antibióticos 1x no período Seis visitas ao consultório no período Melhora da ausculta pulmonar e SpO2:96%

Evolução após 1ano e 10 meses de Anti-IgE

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Medicações em uso: Mometasona nasal 1x dia Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 160mg/dia Uso eventual de Salbutamol em aerossol Melhora funcional VEF1:75/78%

predito,VEF1/CVF:64/68% FEF25-75%:37-44% VR:89%

o Melhora imagem de SAF

Após 1ano e 10 meses de anti-IgE 300mg SC/2 semanas

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Radiografia de Tórax e SAF em 2007

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3- Quanto ao tratamento com a anti-IgE, assinale a assertiva falsa.

a) A duração do tratamento com a anti-IgE não está definidab) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na

asma grave persistente. C) O metrotrexate não é boa alternativa a anti-IgEd) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgicae) O etanercept é boa alternativa ao uso da anti-IgE

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Omalizumabe na Asma difícil controle

Duração do tratamento não está definida. Após 1 ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE retornam ao normal*

Na asma grave persistente: Reduz a taxa de exacerbação, gravidade das exacerbações e visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida e escore de sintomas**

*Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60:309-316

Omalizumabe – Qualidade de Vida

(Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

0,91

0,46

0,95

0,57

0,9

0,4

0,89

0,44

0,91

0,46

Pon

tua

ção

no

AQ

LQ(a

ltera

ção

ao

re

laçã

o ao

va

lor

basa

l, M

MQ

) Omalizumabe Placebo

*p=0,002; **p<0,001AQLQ = Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma de Juniper; MMQ = Média dos Mínimos Quadrados

** ***** **1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0Atividades Emoções Sintomas Ambiente Geral

Grande redução das Taxas de exacerbação nos estudos com anti-IgE

Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:302-308.

N=2511 omalizumab, N=1797 controle,

Rate per Year

Omalizumab ControlP-value forRate RatioRate Ratio

INNOVATE study 1.37 1.86 0.0420.73

ETOPA study 0.98 2.47 <0.0010.40

SOLAR study 0.49 0.79 0.0270.63

Busse study 0.59 0.99 <0.0010.60

Soler study 0.51 1.21 <0.0010.42

Holgate study 1.18 1.60 0.1650.74

ALTO safety study 1.02 1.20 0.0770.85

Pooled 0.91 1.47 <0.0010.62

=4308 pacientes

Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle

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Perspectivas na Asma de difícil controle ?

Metrotrexate*Não reduz dose de corticosteróide ou melhora a função pulmonar em asma grave

• Etarnecept**Estudo controlado por placebo em 10 pacientes com asma refratária: Diminuição da hiperreatividade brônquica, melhora da qualidade de vida, aumento do VEF1 pós BD.

Aumento de TNF em asma refratária

•**Berry MA. N ENG J Med 2006;354:697-708*Erzurum SC Ann Intern Med. 1991;114:353-60.*Am J Respir Crit Care Med.2000;162 (6):2341-51