Dr. Mauro Vidigal de Rezende Lopes

- Pneumologia – Hospital Madre Teresa – BH - CTI - Hospital Universitário São Jose – BH - Programa Vent-Lar – Centro de Ventilação Mecânica Domiciliar para Doenças Neuromusculares - MINAS GERAIS (FHEMIG)

XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

SBPT 2008BRASÍLIA

Ventilação Não-invasiva na Ventilação Não-invasiva na Doença Pulmonar Avançada Doença Pulmonar Avançada Estável e na ExacerbaçãoEstável e na Exacerbação

““Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask”disease by inspiratory assistance with a face mask”

Brochard L et al. NEJM 1990;323:1523-1530

11 pacientes com DPOC exacerbado11 pacientes com DPOC exacerbado

““Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask”disease by inspiratory assistance with a face mask”

Brochard L et al. NEJM 1990;323:1523-1530

Time of non-invasive ventilationNava S, Navalesi P, Conti G. Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):361-70

BTS – BTS – GuidelineGuideline

EA de DPOC - Primeiras 24 hs = 4 a 20 h/diaEA de DPOC - Primeiras 24 hs = 4 a 20 h/dia Pacientes com benefício à VNI nas primeiras horas Pacientes com benefício à VNI nas primeiras horas

devem ser ventilados por quantas horas for possível, devem ser ventilados por quantas horas for possível, nas primeiras 24 horas ou até melhorarem. [B]nas primeiras 24 horas ou até melhorarem. [B]

Interrupções na VNI devem ser feitas para Interrupções na VNI devem ser feitas para medicações, refeições, fisioterapia, etc. [B]medicações, refeições, fisioterapia, etc. [B]

Duração total = 1-21 diasDuração total = 1-21 dias

PSV em 43 pacientes com 74% sucesso PSV em 43 pacientes com 74% sucesso Brochard; N Engl J Med 1995; 333:817-822Brochard; N Engl J Med 1995; 333:817-822

PSV ou A/C em 59 episódios com 78% sucesso PSV ou A/C em 59 episódios com 78% sucesso Ambrosino; Thorax 1995; 50:755-757Ambrosino; Thorax 1995; 50:755-757

BiPAP em 28 episódios com 64% sucesso BiPAP em 28 episódios com 64% sucesso Confalonieri; Respiration 1994; 61:310-316Confalonieri; Respiration 1994; 61:310-316

BiPAP em 23 pacientes reduziu intubação (9% x 67%) BiPAP em 23 pacientes reduziu intubação (9% x 67%) Kramer; Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 1799-1806Kramer; Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 1799-1806

VNI na Exacerbação aguda de VNI na Exacerbação aguda de DPOCDPOC

VNIVNI precoce na EA DPOC evitou intubação em 85% precoce na EA DPOC evitou intubação em 85%

Estudo multicêntrico, randomizado e controladoEstudo multicêntrico, randomizado e controlado

Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Lancet 2000; 355: 1931-1935.Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Lancet 2000; 355: 1931-1935.

VNI na DPA estávelVNI na DPA estávelIndicações de VNI a longo prazoIndicações de VNI a longo prazo

Bem estabelecidasBem estabelecidas Deformidades da Caixa TorácicaDeformidades da Caixa Torácica Doenças Neuromusculares Doenças Neuromusculares

lentamente progressivas (Ex.: Distrofias Musculares)lentamente progressivas (Ex.: Distrofias Musculares) Síndrome de Hipoventilação-obesidadeSíndrome de Hipoventilação-obesidade

ControversasControversas Doenças Neuromusculares Doenças Neuromusculares rapidamente progressivas (Ex.: ELA)rapidamente progressivas (Ex.: ELA) DPAs:DPAs: DPOC, Fibrose Cística, Bronquiectasias, outras DPOC, Fibrose Cística, Bronquiectasias, outras

Novidades:Novidades: necessitam maiores elucidaçõesnecessitam maiores elucidações Respiração periódica – Cheine Stokes (Ex.: ICC Respiração periódica – Cheine Stokes (Ex.: ICC

avançada)avançada)

Hospital Discharge Planning of the Ventilator Dependent Patient: Preparing the Home Care Program. Patrick Léger. Lyon – France; 2006.

EuroventEurovent – Ventil – Ventilação Mecânica Domiciliar na ação Mecânica Domiciliar na EuropaEuropa

16 países, 329 centros de VMD e 21.526 usuários16 países, 329 centros de VMD e 21.526 usuários Prevalência de VMD na Europa 6,6 : 100.000 Prevalência de VMD na Europa 6,6 : 100.000

habitanteshabitantes Patologias Pulmonares: < 1 anoPatologias Pulmonares: < 1 ano Deformidades da Caixa Torácica: 6 a 10 anosDeformidades da Caixa Torácica: 6 a 10 anos Doenças Neuromusculares: Doenças Neuromusculares: ≥ 6 anos≥ 6 anos

Eurovent: Survey of Home Mechanical Ventilation Eur Respir J 2005; 25: 1025-1031

Janssens JP. Derivaz S. Breitenstein E. De Muralt B. Fitting JW. Chevrolet JC. Rochat T. Chest. 2003 Jan;123(1):67-79

1.Hipoventilação-obesidade2. DPOC

Aparelhos pressóricos progressivamentevem substituindo

aparelhos volumétricos

VNI a longo prazo não aumenta sobrevida

VNI diminui numero VNI diminui gravidade

das exacerbações VNI melhora sintomas e qualidade de vida

Mudança no perfil de VNI na Doença Pulmonar

Avançada estável

BTS – BTS – GuidelineGuideline- VNI a longo prazo- VNI a longo prazo

Thorax 2002; 57: 192-211

• Pacientes com insuficiência respiratória aguda hipercápnica tratados com VNI devem realizar:

1. Gasometria arterial (ar ambiente) 2. Espirometria (antes da alta)3. Avaliação num Centro de Referência em Ventilação Mecânica Domiciliar.

Evidência Grau C

I Resp Hipercápnica secundária a:I Resp Hipercápnica secundária a: Lesão raque-medular, Doenças Lesão raque-medular, Doenças

Neuromusculares, Neuromusculares, Deformidades da Caixa Torácica, Obesidade Deformidades da Caixa Torácica, Obesidade

mórbidamórbida Falência no desmame da VNIFalência no desmame da VNI

DPOC com:DPOC com: Mais do que 3 episódios por anoMais do que 3 episódios por ano de Insuficiência de Insuficiência

Respiratória Aguda HipercápnicaRespiratória Aguda Hipercápnica Intolerância a oxigênioIntolerância a oxigênio - retenção de CO2 - retenção de CO2 Síndrome de Superposição:Síndrome de Superposição: DPOC / FPI / FC + DPOC / FPI / FC +

SAHOS / Sind. de Hipoventilação-ObesidadeSAHOS / Sind. de Hipoventilação-Obesidade

BTS – Guideline BTS – Guideline

Box 4: Indicações para avaliação de VNI de longo prazo

Thorax 2002; 57: 192-211

Proc Am Thorac Soc vol 5. pp 237–241, 2008

• A presença de DPOC não favorece a ocorrência de SAHOS• Não é rara pela elevada incidência de ambas as condições

• DPOC 10% da população acima de 40 anos• SAHOS 5% da população acima de 40 anos• Síndrome de Superposição(SS) = 0,5 % acima de 40 anos

• Severa hipoxemia e hipercapnia com DVO leve a moderado • Pacientes com SS tem dessaturações mais severas e risco aumentado de I Resp Hipercapnica que pacientes com DPOC de mesmo grau de obstrução brônquica

• CPAP ou VNI associado a O2 se PaO2 < 55-60 mmHg

Critérios para Retirada da VNI após Critérios para Retirada da VNI após EA DPOC ou Manutenção a Longo prazoEA DPOC ou Manutenção a Longo prazo

Melhora clínica / Estabilidade respiratóriaMelhora clínica / Estabilidade respiratória

````Desmame`` da VNIDesmame`` da VNI Inicialmente reduzir os períodos diurnosInicialmente reduzir os períodos diurnos Posteriormente reduzir os períodos noturnosPosteriormente reduzir os períodos noturnos Critérios clínicos para retirada:Critérios clínicos para retirada:

FR < 24 irpmFR < 24 irpm FC < 110 bpmFC < 110 bpm PH > 7,35PH > 7,35 SpOSpO22 > 90% (O > 90% (O22 < 4 Litros / min) < 4 Litros / min)

Thorax 2002; 57: 192-211

XXXIII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia - SBPT 2006

Preditores precocesPreditores precoces Melhora significativa dos valores de Melhora significativa dos valores de

pH e PCO2 medidos em ar ambiente após 24 e pH e PCO2 medidos em ar ambiente após 24 e 48hs de VNI48hs de VNI

Preditores independentesPreditores independentes pH basal baixo < 7,38pH basal baixo < 7,38 Causas não infecciosasCausas não infecciosas

Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):289-97.

Fatores preditivos para dependência de VNI Fatores preditivos para dependência de VNI à longo prazo em I Resp aguda hipercápnicaà longo prazo em I Resp aguda hipercápnica

Estudo Retrospectivo de 1992 a 2003Estudo Retrospectivo de 1992 a 2003

67 casos de EADPOC sob VMI / TQT após I Resp Hipercápnica transferidos de várias UTIs para o:

Centro de Referência em Suporte Ventilatório Programa de Desmame Difícil da VM Abordagem Multiprofissional

Em 95% dos casos houve sucesso no desmame5% dos casos houve sucesso no desmame Sobrevida média: 2.5 anos (IR , 0.7 a 4.6 a)Sobrevida média: 2.5 anos (IR , 0.7 a 4.6 a)

CHEST 2006; 129: 133-139

Inicialmente VMI / TQT = PSV + PEEPInicialmente VMI / TQT = PSV + PEEP Testes de Respiração Espontânea (30’ . . .)Testes de Respiração Espontânea (30’ . . .) Se I Resp ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHg = VNISe I Resp ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHg = VNI VNI por Máscara Facial ou NasalVNI por Máscara Facial ou Nasal Cânula de TQT tampada, Balonete desinsufladoCânula de TQT tampada, Balonete desinsuflado Pressão Inspiratória titulada por SpO2 e PtCO2

contínuos. Objetivo: normalizar PaCO2 diurna. Pressão Inspiratória média = 28 cmH2O

VNI foi utilizada no desmame em VNI foi utilizada no desmame em 40 casos40 casos 25 casos25 casos ficaram com VNI a longo prazo ficaram com VNI a longo prazo

I RespI Resp ou ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHgPa/Pt CO2 > 56 mmHg ou ou O2 = PaCO2 > 56O2 = PaCO2 > 56

VNI a longo prazo aumentou sobrevida em subgrupo de pacientes com DPOC e história de desmame difícil da VM

Paciente com cânula de traqueostomia Paciente com cânula de traqueostomia

tampada / balonete desinsuflado e tampada / balonete desinsuflado e adaptado a ventilação não invasiva adaptado a ventilação não invasiva por máscara nasalpor máscara nasal

Sobrevida média:• Sem VNI 1.6 a ( 0.48 a 4.2 a )• Com VNI 3.3 a (1.3 a 7.9a)

John R BachJohn R Bach MD, and MD, and

Lou SaporitoLou Saporito, RRT, BS., RRT, BS.

Chest 1996; 110: 1566-71Chest 1996; 110: 1566-71

49 tentativas realizadas em 37 pacientes49 tentativas realizadas em 37 pacientes

DiagnósticosDiagnósticos: 22 TRM alto, 15 com hipoventilação alveolar: 22 TRM alto, 15 com hipoventilação alveolar

11ªª tentativa - sucesso em 25 (12 falharam) tentativa - sucesso em 25 (12 falharam)

22ª tentativa - sucesso em 7 ª tentativa - sucesso em 7 ( 5 falharam)( 5 falharam)

Conclusão: Só é possível extubação / decanulação na insuficiência Conclusão: Só é possível extubação / decanulação na insuficiência ventilatória se o Pico de Fluxo da Tosse assistido for > 160 Litros/minventilatória se o Pico de Fluxo da Tosse assistido for > 160 Litros/min

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente E.S.V., de 57 anos, casado, impressor, nascido Paciente E.S.V., de 57 anos, casado, impressor, nascido

em Caratinga-MG, residente em Contagem-MG, com em Caratinga-MG, residente em Contagem-MG, com

histórico de exposição a gases industriais, tabagista 50 histórico de exposição a gases industriais, tabagista 50

anos/maço, portador de DPOC estadio IV, usuário de anos/maço, portador de DPOC estadio IV, usuário de

O2 domiciliar, em acompanhamento junto ao O2 domiciliar, em acompanhamento junto ao

Ambulatório de Pneumologia do Hospital Julia Ambulatório de Pneumologia do Hospital Julia

Kubitschek (FHEMIG) desde abril de 1993. Kubitschek (FHEMIG) desde abril de 1993.

Espirometria (27/08/1993):Espirometria (27/08/1993): CVF : 1,62L (47%) – pós PBD = 2,33L (68%)CVF : 1,62L (47%) – pós PBD = 2,33L (68%) VEF1: 0,53L (18%) – pós PBD = 0,84L (29%)VEF1: 0,53L (18%) – pós PBD = 0,84L (29%) VEF1/CVF: 0,33 – pós PBD = 0,29.VEF1/CVF: 0,33 – pós PBD = 0,29.

Evolução do caso 1993-2004Evolução do caso 1993-2004 Encaminhado para transplante de pulmão.Encaminhado para transplante de pulmão. Recusou a proposta, optou por broncodilatadores e Recusou a proposta, optou por broncodilatadores e

oxigenoterapia suplementar em domicílio.oxigenoterapia suplementar em domicílio. Permaneceu sem intercorrências até 2004.Permaneceu sem intercorrências até 2004.

Em maio de 2004:Em maio de 2004: Exarcebação aguda da DPOC com acidose Exarcebação aguda da DPOC com acidose

respitatória progressiva. Foi entubado, adaptado a respitatória progressiva. Foi entubado, adaptado a ventilação mecânica e transferido ao CTI. ventilação mecânica e transferido ao CTI.

Evolução do caso 2005-2006Evolução do caso 2005-2006 12 meses 12 meses Dependente de VMI / TQT por Dependente de VMI / TQT por

período sempre superior a 20 horas por dia.período sempre superior a 20 horas por dia. Passou a receber acompanhamento Passou a receber acompanhamento

domiciliar por equipe multiprofissional domiciliar por equipe multiprofissional quando eram realizados períodos diários de quando eram realizados períodos diários de ventilação não-invasiva com interface nasal ventilação não-invasiva com interface nasal através da cânula de traqueostomia através da cânula de traqueostomia tampada com balonete desinsuflado tampada com balonete desinsuflado durante durante 8 meses8 meses

Total = 20 meses em VMI / TQTTotal = 20 meses em VMI / TQT

Discussão prévia do protocolo com a equipe de Discussão prévia do protocolo com a equipe de médicos e fisioterapeutasmédicos e fisioterapeutas

Internação do paciente na Unidade Semi Intensiva Internação do paciente na Unidade Semi Intensiva (16/02/2006).(16/02/2006).

Trocada da cânula traqueal plástica convencional por Trocada da cânula traqueal plástica convencional por cânula fenestrada (Shiley) nº 08.cânula fenestrada (Shiley) nº 08.

Após fibrobroncoscopia (normal) ESL foi decanulado e Após fibrobroncoscopia (normal) ESL foi decanulado e adaptado a VNI em dois níveis de pressão através de adaptado a VNI em dois níveis de pressão através de máscara nasal intercalada com interface oral. máscara nasal intercalada com interface oral.

Bach JR e Saporito L Bach JR e Saporito L Chest 1996; 110: 1566-71Chest 1996; 110: 1566-71

DecanulaçãoDecanulação

Desmame da Ventilação Não Desmame da Ventilação Não invasiva invasiva

IPAP=28 EPAP= 8 no modo S/T (BIPAP)IPAP=28 EPAP= 8 no modo S/T (BIPAP)Data Data Períodos livre de VNIPeríodos livre de VNI

01/03/200601/03/2006 30 + 30 + 30 min 30 + 30 + 30 min

02/03/200602/03/2006 1h e 15min + 2 h 1h e 15min + 2 h

03/03/200603/03/2006 2h + 2h +2 h 2h + 2h +2 h

04/03/200604/03/2006 3h + 3h 3h + 3h

05/03/200605/03/2006 3h e 30 min + 3h e 30min 3h e 30 min + 3h e 30min

06/03/200606/03/2006 2h + 2h + 2h e 30 min 2h + 2h + 2h e 30 min

07/03/200607/03/2006 5 h + 4 h 5 h + 4 h

08/03/200608/03/2006 3h + 3h + 3 h 3h + 3h + 3 h

10/03/200610/03/2006 18 horas livre de VNI por interface 18 horas livre de VNI por interface oraloral

Não retornou mais para VNINão retornou mais para VNI

21/03/200621/03/2006 Alta hospitalar - O2 por a 0,5 L/minAlta hospitalar - O2 por a 0,5 L/min

Retorno semanalRetorno semanal

pH

7,25

7,3

7,35

7,4

7,45

7,5

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

pH

Linear (pH)

PaCO2

30

40

50

60

70

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

PaCO2

Linear (PaCO2)

PaO2

40

60

80

100

120

140

160

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

PaO2

Linear (PaO2)

HCO3

20

25

30

35

40

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

HCO3

Linear (HCO3)

Evolução Gasométrica em 30 dias na Unidade Semi-intensiva

Desmame da VNI

A sobrevida foi de 2 anos e 5 meses pós-decanulação.A sobrevida foi de 2 anos e 5 meses pós-decanulação. Neste período utilizou O2 domiciliar em baixos fluxos por Neste período utilizou O2 domiciliar em baixos fluxos por

cateter nasal e VNI apenas nas intercorrênciascateter nasal e VNI apenas nas intercorrências Permaneceu com uma pequena fístula traqueo-cutânea.Permaneceu com uma pequena fístula traqueo-cutânea.

No período de 2 anos e 5 meses o paciente fez uso de No período de 2 anos e 5 meses o paciente fez uso de

3 cursos de agentes antimicrobianos3 cursos de agentes antimicrobianos Em uma das vezes foi necessário o uso de VNI (BIPAP) por Em uma das vezes foi necessário o uso de VNI (BIPAP) por

curto período de tempo, sem necessitar internação em CTI.curto período de tempo, sem necessitar internação em CTI.

Faleceu em Julho de 2008 após mal estar súbito em casa.Faleceu em Julho de 2008 após mal estar súbito em casa.