Caso clínico 1

Aula de História Clínica Laboratório de Aprendizagem Clínica

2013/14

Dados pessoais

Nome: MAS

Sexo: Feminino

Data de nascimento: 01-03-1990 (23 anos)

Raça: Caucasiana

Estado Civil: Solteira

Profissão: Estudante Universitária Engenharia Quimica

Local de Nascimento: Lisboa

Local de Residência: Odivelas

Data de internamento: __ / __ / __

Data de colheira de história: __ / __ / __

Motivo de Internamento / Consulta

• Dor na Fossa ilíaca direita, com um dia de evolução

DOR Sintoma principal Características + relevantes

História de Doença Actual

• Assintomático até há 1 dia…

• Início de quadro de dor abdominal

• Tipo moinha

• Inicialmente localizada ao epigastro/região umbilical

• Progrediu ao longo de horas, incluindo durante a noite para fossa ilíaca direita, tornando-se fixa

• Intensidade crescente

• Sem factores de alivio ou agravamento

• Acompanhada de naúseas e anorexia

Características da Dor

História de Doença Actual

• Última menstruação há cerca de 1 mês

• Recorreu ao SU por agravamento da intensidade da dor

História de Doença Actual

• Nega: • Febre

• Vómitos

• Alterações do trânsito intestinal (diarreia, obstipação ou hemorragias digestivas)

• Alterações do trânsito genito-urinário (disuria, poliaquiuria, corrimentos vaginais, prurido, meno ou metrorragias

• Anticoncepção oral

• Cirurgias prévias

• Episódios prévios semelhantes

Antecedentes Pessoais

• Amigdalite na infância

• Fractura do antebraço direito aos 7 anos

• Internamentos prévios: nega

• Cirurgias prévias: nega

• Alergias conhecidas: nega

• Medicação habitual: nega

• Transfusões de sangue: nega

• Plano Nacional de Vacinação: actualizado

Antecedentes Pessoais

• Hábitos :

– Tabágicos: 5-6 cig/ dia desde há 7 anos (2 UMA)

– Alcoólicos: nega

• Exercício fisico: irregular (“às vezes vai correr com os amigos”)

Nivel educacional: Estudante Universitária Agregado familiar: pais e irmã de 17 anos Casa com saneamento Viagens: Viagem de finalistas ao Brasil há 2 anos

História Social

Contexto Epidemiológico

Antecedentes Familiares

Sem doenças heredofamiliares conhecidas

Revisão de sistemas

• Sem alterações

História ginecológica:

– Menarca aos 12 anos, ciclos regulares

– Não toma anticonceptivos orais

– Actualmente sem vida sexual activa (relação estável até há 6 meses)

Exame objectivo

• Vigil, orientada temporo-espacialmente

• Corada e hidratada

• Febril: TT 38ºC

• TA 120/60 mmHg FC 75 bpm FR 20 cpm

• AC: S1 e S2 taquicardicos, sem sopros ou extrasons

• AP: MV mantido bilateralmente sem ruidos adventicios

Exame objectivo

• Membros inferiores: sem edemas, alterações cutâneas ou empastamento gemelar

• RHA+

• Timpanismo à percussão

• Dor à palpação e principalmente à descompressão na fossa ilíaca direita (ponto McBurney)

• Sem massas palpáveis

Exame objectivo Ponto de McBurney

Sinal do Psoas

Exame objectivo

Sinal de Rovsig

Sinal do Obturador

REVISÃO

SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL

• limitação da mobilidade respiratória

• hiperestesia cutânea

• dor e defesa à palpação abdominal

• percussão abdominal dolorosa

• dor abdominal com a marcha

• ausência de RHA (silêncio abdominal)

• rigidez muscular

• sinais de Blumberg, Rovsing, psoas e obturador

• “ventre em tábua”

• toques rectal e vaginal dolorosos

• dor à descompressão

• Doente do sexo feminino, 23 anos

• Saudável…

• Aparentemente bem até à véspera do internamento quando inicia…

• Nega (só importantes)

• Ao EO destaca-se…

Resumo

Hipóteses de Diagnóstico

1. Apendicite aguda

2. Infecção urinária

3. Torsão de quisto ovário

4. Gravidez

5. Doença inflamatória pélvica

6. Doença de Crohn

7. ...

• Exames Auxiliares de Diagnóstico – Ecografia abdominal e pélvica

– Estudo laboratorial

• Diagnóstico definitivo

• Proposta Terapêutica

• Prognóstico