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HISTÓRIA CLÍNICA

Identificação:

Nome:

Sexo:

Idade:

Data de nascimento:

Raça:

Estado civil:

Profissão:

Naturalidade:

Residência:

Sala:

Cama:

Data de internamento:

(data por extenso)

Data de colheita da história clínica:

(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc…); especialidade; hospital;

piso; serviço; sala/quarto; cama)

História fornecida pelo(a) doente com carácter fidedigno.

Motivo de internamento:

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ANAMNESE

1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Doente aparentemente bem até há cerca de … dias/semanas/meses/anos, altura em

que notou a presença de/apresentou queixas de/refere um quadro de…

2. HISTÓRIA PREGRESSA

Antecedentes pessoais

1. História pessoal e social

(iniciais do nome) é natural de…, mas reside actualmente em… com (referir que

parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as condições

sanitárias da habitação)

Concluiu o(a) 12º ano(4ª classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a profissão/está

empregado(a) como…(profissão).

Refere… (por exemplo: uma vida sedentária, sem nunca ter praticado qualquer tipo de

desporto).

Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a

países tropicais, e contactos com animais.

Refere ou nega história de consanguinidade na família.

(religião: por exemplo: …é católica não praticante/etc)

2. Doenças de infância

Em relação às doenças típicas da infância refere/nega (lista de doenças: sarampo,

varicela, rubéola, parotidite, tosse convulsa, febre reumática sem complicações aos 11 ),

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com/sem complicações. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor normal e

saudável.

Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinação / Refere não possuir

o boletim de vacinação actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas na época

escolar.

3. Intervenções cirúrgicas / Internamentos

Foi submetido(a) a (listar as cirurgias, referindo o nome da cirurgia, local onde se

realizou, idade com que se realizou e, se possível , quantos dias de internamento).

Nega outras intervenções cirúrgicas ou internamentos, para além das já descritas.

Nega ter sido submetido(a) a transfusões sanguíneas.

4. Acidentes

Nega acidentes ou traumatismos.

5. Hábitos

Nega hábitos alcoólicos (g/dia), tabágicos (UMA - unidades maço/ano), toxicómanos,

ingestão de café e qualquer tipo de automedicação, cumprindo apenas a medicação prescrita

(alternativa: em ambulatório encontrava-se medicada com… (nome do medicamento, dose e

posologia)).

Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeições /dia, sem

restrição salina (alternativa para algumas doenças com restrições alimentares: com ingestão

moderada de fibras alimentares e restrição de gorduras, alguns condimentos (ex: pimenta) e

citrinos). Nega intolerância ao leite.

6. Alergias

Desconhece alergias medicamentosas, alimentares ou outras.

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7. Doenças

Nega história de outras doenças nomeadamente do foro cardiológico, pneumológico,

nefrológico e urológico, endocrinológico, metabólico e doenças do foro psiquiátrico (alternativa:

listar algumas doenças, como por exemplo: anemia, tuberculose pulmonar, diabetes ou outras

metabolopatias, HTA, sífilis ou outras DSTs, epilepsia, reumatismo, gota, etc).

Antecedentes Familiares:

Pai: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi

submetida a … (referir cirurgias)

Mãe: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi

submetida a … (referir cirurgias)

Avó materna/Avó paterna/Filhos(as)/Irmãos/Tios: (referir se os dados forem

relevantes)

A doente desconhece o estado de saúde dos restantes familiares, nomeadamente… e

desconhece também as idades e as causas de morte dos restantes familiares.

Nega outro tipo de doenças heredo-familiares, nomeadamente neoplasias, nega

também antecedentes de patologia mamária, patologia cardiovascular, nomeadamente

hipertensão arterial, patologia valvular; diabetes mellitus ou outras doenças endócrinas,

patologia do aparelho urinário, como litíase ou infecção urinária; doenças hematológicas,

dislipémias, gota, tuberculose pulmonar, asma e outras doenças alérgicas. Desconhece (ou

não) familiares com sintomatologia semelhante à sua.

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REVISÃO POR ÓRGÃOS E SISTEMAS

Aspectos Gerais

Refere ou nega astenia e adinamia, assim como anorexia ou perda de peso

significativa. Nega febre, alterações do sono ou suores nocturnos.

Peso habitual para a altura (ou não).

Pele e Faneras/Anexos

Nega equimoses ou alterações localizadas ou generalizadas da cor e/ou hidratação da

pele, bem como exantemas, prurido, tumefacções, petéquias, telangiectasias, aranhas

vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do cabelo e/ou pêlos e alterações das

unhas (cor, brilho, estrias, deformações, etc). Nega também alterações das mucosas.

Cabeça e Pescoço

Nega/refere cefaleias, vertigens, tonturas, traumatismos, síncope ou lipotímia.

Olhos: (várias opções: “refere diminuição da acuidade visual para curtas distâncias

desde há cerca de… anos, não sendo seguida na especialidade e sem visão corrigida”, “tem

presbiopia, recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde os… anos de idade”,

etc). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia, dores, inflamação, prurido,

edema palpebral ou lacrimejo excessivo.

Ouvidos: nega hipoacúsia (ou “diminuição da acuidade auditiva”) ou uso de prótese

auditiva, otalgia, otorreia, otorragia, otorráquia, acufenos, vertigens ou otites de repetição.

Nariz: nega anosmia, obstrução nasal, epistáxis, rinorreia anterior ou outras alterações.

Sem dor localizada, esternutos/crises esternutatórias frequentes ou prurido nasal. Sem sinusite

e rinite. Nega alterações do olfacto (hipoosmia, parosmia e cacosmia).

Cavidade Oral: ausência de… peças dentárias (ou não). Nega halitose, sialorreia,

estomatites ou outras ulcerações, xerostomia, glossite, gengivite, gengivorragias ou alterações

no paladar. Nega uso de prótese dentária.

Orofaringe: nega disfagia, odinofagia, disfonia (rouquidão), rinorreia posterior ou outras

alterações. Nega também amigdalites, faringites ou laringites.

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Pescoço: nega alterações da conformação do pescoço, adenopatias cervicais,

tumefacções ou dores.

Mama

Nega a presença de tumefacções, nódulos, retracções e/ou espessamentos cutâneos,

assimetria, corrimento mamilar, desconforto, dor ou sensibilidade aumentada e alterações

inflamatórias.

Afirma realizar (ou não) frequentemente o auto-exame mamário.

(Se história de nódulo da mama, descrever na história actual: o nódulo tinha uma forma…, com cerca de… cm

de diâmetro, de consistência firme/pétrea/etc, móvel/aderente aos planos profundos/etc, de superfície lisa/rugosa/etc,

não sabendo precisar outras características; relacionar com a altura do ciclo menstrual e possíveis alterações durante

ou no pós-menstruação; acompanhando o nódulo, a doente refere ainda, o aparecimento de… (ardor) e dor tipo… ;

agravamento ou não com a palpação e o decúbito lateral, alívio com o decúbito…; referir ou negar corrimento mamilar;

referir ou negar alterações da mama contralateral; referir ou negar o aparecimento de outros nódulos mamários ipsi ou

contralaterais, e/ou nódulos na axila e região supra-clavicular, alterações no aspecto e textura da pele da região

nomeadamente alterações de coloração e temperatura, retracção cutânea, ulcerações, desvios do mamilo, ou

alterações da morfologia mamária; referir ou negar também diminuição do peso, emagrecimento, febre, astenia,

palidez, icterícia, alterações do comportamento ou queixas neurológicas; referir ou negar dor torácica, dispneia,

hemoptises; referir se a doente fez ou não contracepção e durante quanto tempo; referir ou negar conhecimento de

patologia mamária prévia, história de traumatismos mamários, etc)

Aparelho Respiratório

Refere/nega tosse (especificar padrão, intensidade, frequência, etc), com/sem

expectoração (características: cor, cheiro, consistência, etc), dispneia, pieira, hemoptises,

toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose. (referir as doenças

deste foro de que sofre/já sofreu; referir a propensão para infecções respiratórias frequentes)

Aparelho Cardiovascular

Nega pré-cordialgia, palpitações, dispneia de esforço ou em repouso, ortopneia,

dispneia paroxística nocturna, alterações do ritmo, nictúria, edemas maleolares, cianose síncope

ou outras queixas.

Nega hipertensão arterial, desconhecendo (ou não) outra patologias do aparelho

cardiovascular.

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Sistema Vascular Periférico

Nega varizes, tromboflebites, dor, sensação de pernas cansadas, parestesias, cãimbras,

restless legs, claudicação intermitente, extremidades frias, edemas ou outros sinais

inflamatórios nos membros inferiores, bem como alterações do aspecto da pele, úlceras e

hipersensibilidades.

Aparelho Digestivo

Nega odinofagia, disfagia para sólidos ou líquidos, halitose, regurgitação do conteúdo

alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquidão, anorexia, náuseas, vómitos ou intolerância

alimentar. Nega também flatulência, hematemeses, melenas, tenesmo, falsas vontades,

alteração da motilidade intestinal e alteração do aspecto das fezes, nomeadamente a presença

de sangue, muco ou pus.

Desconhece ter hemorróidas ou hérnias.

Aparelho Urinário

Nega poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, disúria, nictúria, urgência miccional,

alterações do jacto urinário, sensação de micção incompleta, incontinência urinária, infecções

urinárias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alterações do aspecto da urina,

nomeadamente hematúria ou colúria. Nega dor nos flancos lombares ou supra-púbica,

conhecimento de litíase renal ou outras patologias.

Aparelho Genital

Menarca aos… anos, mantendo ciclos regulares (ou não) e fluxo abundante (ou não)

com duração de… dias, datando a última menstruação de … (data). Refere/nega tensão

mamária pré-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.

Teve… partos eutócicos/distócicos(comentar se a gravidez foi ou não planeada e

vigiada; se parto distócico, dizer a causa), cujo(s) puerpério(s) decorreu sem intercorrências.

Refere ainda… abortos espontâneos (ou não), de causa desconhecida (ou especificar a causa)

mas sem sequelas aparentes ou realização de curetagem.

Como métodos contraceptivos utilizou até à data/iniciou aos… anos … (dizer qual o

método e se mudou ou não de método e, caso a resposta seja afirmativa, porquê).

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Nega leucorreia, corrimento vaginal anómalo, prurido, edema, deformação, cicatrizes,

ulcerações, nódulos ou dor nos orgãos genitais. Nega igualmente dispareunia, vaginismo ou

frigidez. (pode-se acrescentar que a(o) doente é heterossexual com/sem actividade sexual).

Nega conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis ou outra patologia

ginecológica.

Aparelho Endócrino e Alterações metabólicas

Nega poliúria, polifagia e polidipsia. Nega intolerância ao frio ou ao calor, sudorese

profusa, tremores, alterações do facies (ex: fácies troncular), eritrose facial, exoftalmia,

seborreia, acne ou secura da pele (xerose cutânea) e do cabelo, adeposidade com

adelgaçamento dos membros, estrias purpúricas, aumento da espessura do mento, mãos ou

pés bem como aumento da espessura da pele. Nega alterações do desenvolvimento e da

distribuição pilosa (ex: hirsutismo) e alterações da pigmentação cutânea.

Aparelho Musculo-Esquelético

Queixas de … (ex: cervicalgia e lombalgia, esporádicas e de intensidade moderada, sem

irradiação, que não condicionam impotência funcional; se grandes articulações, referir

acompanhamento ou não de edema, eritema, rigidez, fraqueza e “gelling” matinal).

Refere/nega exacerbação da dor com a mobilização. Faz (ou não) medicação (referir

medicamentos e posologia) para alívio sintomático.

Nega fracturas, deformidades, luxações, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra

patologia do foro reumatológico.

Sistema Hematológico

Nega ter anemia, adenopatias, petéquias, equimoses fáceis, dificuldade em parar

pequenas hemorragias, esplenomegália ou transfusão de produtos sanguíneos.

Sistema Imunitário

Nega infecções de repetição e adenopatias.

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Sistema Nervoso

Pares cranianos: Nega alterações do olfacto, da visão, parestesias orofaciais e dificuldade na

mastigação, parésias da mimíca e alterações do paladar. Nega alterações do equilíbrio e da

acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutição e paladar e limitações na

mobilidade do pescoço.

Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntários, convulsões, alterações da

postura e descoordenação motora.

Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alterações da dor superficial e profunda e

da sensibilidade térmica.

Sistema autónomo: Nega incapacidade de controlo dos esfíncteres, sudação, eritema, cianose,

palidez e reacção anormal ao calor e ao frio.

Nega cefaleias, perdas da consciência ou de memória ou outra patologia deste foro.

História Psiquiátrica

Refere ser calma/ansiosa, dormindo bem à noite/tendo insónias iniciais/terminais desde

há… anos. Nega astenia.

Nega estados confusionais, alucinações, delírios, episódios depressivos, instabilidade

emocional ou outros sintomas relacionados com perturbações psiquiátricas.

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EXAME OBJECTIVO

1. ESTADO GERAL

Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrição (ou: aparentemente

saudável….), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso fluente

e estruturado. Idade aparente coincidente (ou não) com a idade real, tipo constitucional

brevilíneo/normolíneo/etc, tomando qualquer posição no leito, embora adoptando

preferencialmente a posição de decúbito dorsal (ou: não adoptando qualquer posição

preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas (mucosa

conjuntival discretamente descorada). Escleróticas anictéricas. Ausência de cianose central ou

periférica. Ausência de lesões cutâneas generalizadas ou tumorações evidentes. Sem

adenomegálias ou edema generalizado.

Sinais Vitais

Temperatura timpânica: …ºC

Pressão Arterial: …mmHg, braço direito/esquerdo, doente sentado. Sem alterações

significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em pé e sem assimetrias esquerda/direita.

Pulso radial: … ppm, regular, rítmico, amplo e simétrico.

Frequência Respiratória – … ciclos/minuto, com movimentos tóraco-abdominais síncronos e

regulares, sem período expiratório prolongado.

Parâmetros Biométricos

Altura: …m Peso: …Kg (IMC …)

PELE E FANERAS

Sistema piloso de implantação adequada ao sexo e à idade. Textura, turgor e

motilidade cutâneos mantidos, concordantes com a idade. Sem alterações do tecido celular

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subcutâneo. Ausência de lesões cutâneas generalizadas. (se houver, descrever nevus,

cicatrizes, escoriações/escaras de pressão, lesões de coceira/dermografismo, etc)

Unhas e leitos ungueais sem alterações.

CABEÇA

Crânio

Normocéfalo, simétrico, sem deformações ou tumefacções evidentes ou palpáveis.

Relação perímetro cefálico–corpo mantida.

Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem alopécia.

Sem lesões aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas, descamativas,

cicatriciais ou inflamatórias. Sem tumefacções ou áreas dolorosas. Sem sopros vasculares no

trajecto das artérias temporais.

Face

Facies incaracterístico, supracílios e pestanas normalmente implantadas, com mímica

facial mantida e simétrica. Sem zonas de ressaltos ósseos ou crepitação. Seios frontais e

maxilares não dolorosos.

Olhos – correcta implantação dos globos oculares, com dimensões, posicionamento e

alinhamento mantidos (mantém o paralelismo ocular), sem evidência de exoftalmia, enoftalmia

ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simétricos, sem edema ou ptose palpebral, ou

alterações inflamatórias da fenda palpebral. Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema, eritema

(sinais de congestão vascular) ou sinais inflamatórios. Escleróticas anictéricas. Não se observa

opacificação da córnea ou do cristalino.pupilas redondas, centradas, isocóricas e isorreactivas.

Reflexos fotomotores directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo

de acomodação mantido. Região dos sacos lacrimais sem sinais inflamatórios, tumefacções,

sem saída de muco ou pús à compressão. Fundoscopia não realizada.

Acuidade visual… (ex: não testada/grosseiramente mantida em ambos os campos

visuais/diminuída para curtas distâncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem alterações

aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares mantidos e simétricos

em todos os planos, sem evidência de estrabismo, diplopia ou nistagmo.

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Ouvidos – pavilhões auriculares de implantação adequada no maciço facial, simétricos e

sem deformações, sinais inflamatórios, ou lesões cutâneas visíveis. Ausência de fossetas ou

tubérculos pré-auriculares. Orifício do canal auditivo externo permeável até onde foi possível

realizar o exame sem otoscópio e sem alterações (otoscopia não realizada). Sem otalgia,

otorreia, otorragia ou otorráquia. Pavilhões auriculares com consistência cartilagínea, sem

nódulos, tofos gotosos ou outras massas. Região mastoideia sem tumefacções aparentes,

indolor à palpação e percussão. Sem adenopatias palpáveis.

Acuidade auditiva grosseiramente mantida bilateralmente/mantida. Não foram

realizados testes de Weber ou de Rinne.

Nariz – pirâmide nasal de conformação e implantação normal (central), sem desvio do

septo ou outras malformações. Coanes (fossas nasais) permeáveis, sem evidência de edema da

mucosa e sem rinorreia, epistáxis ou rinorráquia. Seios perinasais (frontais e maxilares)

indolores à palpação e percussão. Olfacto mantido.

Boca e Orofaringe – fenda labial simétrica. Lábios corados e hidratados/ligeiramente

desidratados, sem fissuras, úlceras, lesões hemorrágicas ou massas, não cianosados.

Comissuras labiais sem desvios (simétricas). Ausência de lesões cutâneas ou pigmentação peri-

bucal. Mucosas jugal e faríngea coradas e hidratadas, sem ulcerações, placas esbranquiçadas

ou nódulos. Língua centrada (sem desvios em relação à linha média), com mobilidade

conservada, húmida (não saburrosa), sem alterações da coloração, bem papilada, sem

fasciculações, glossite, zonas ulceradas, esbranquiçadas ou nódulos. Ausência de … peças

dentárias (referir se há cáries extensas muito evidentes, gengivite, etc). gengivas e sulcos

gengivais de coloração normal, sem sinais inflamatórios, edema, hemorragia, retracções ou

outras lesões. Orifícios dos canais de Wharton e Stenon com localização e aspecto normais.

Hálito incaracterístico. Abóbada palatina simátrica, sem deformações ou alteração da coloração.

Palato mole simétrico e móvel, com ligeiro desvio da úvula para a direita/com úvula centrada.

Amígdalas palatinas e pilares faríngeos de volume normal, sem exsudado ou lesões do tipo

ulcerativo, hiperémia ou hipertrofia. Não se observa rinorreia posterior.

PESCOÇO

Inspecção – conformação e dimensões anatómicas mantidas. Postura da cabeça sobre o

pescoço e do pescoço sobre o tronco normais. Mobilidade activa conservadas, não limitada e

indolor. Panículo adiposo com desenvolvimento regular. Sem alterações da pele, tumefacções

localizadas ou pulsos visíveis(pulsos carotídeos ou pulsos anormais). Sem ingurgitamento

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jugular a 45º nem refluxo hepato-jugular. Eixo laringo-traqueal centrado. Traqueia móvel com a

deglutição.

Palpação – tónus muscular e mobilidade passiva conservados. Confirma-se a posição centrada

da traqueia, indolor à palpação. Não se palpam adenomegálias occipitais, retro e pré-

auriculares, parotídeas, submaxilares, submentonianas, e supra-hioideias (cadeias superficiais e

profundas). Glândula tiroideia (não palpável ou…) com localização, forma, superfície e

dimensões normais, com consistência homogénea e sem pontos dolorosos, móvel com os

movimentos de deglutição, sem frémitos. Pulsos carotídeos simétricos, amplos, rítmicos e

regulares, síncronos com o pulso radial.

Auscultação – áreas carotídea e tiroideia sem sopros audíveis.

TÓRAX

INSPECÇÃO

Conformação e dimensões mantidas e simétricas (ou, por exemplo, alguma assimetria, com

hemitórax direito mais insuflado…), sem deformações aparentes. Tórax equimóvel e

equiexpansível com os movimentos respiratórios e sem deformidades da grelha costal

(afundamento) com os mesmos. Movimentos respiratórios amplos, simétricos, sem sinais de

tiragem (supra-clavicular, intercostal e infracostal) ou de hiperinsuflação. Existe sincronismo

tóraco-abdominal, sem tempo expiratório prolongado.

Não se verificam desvios das costelas, clavículas, omoplatas ou esterno. Sem tumefacções ou

deformações localizadas, nomeadamente do precórdio, cicatrizes, erupções cutâneas,

exantemas, equimoses ou petéquias. Sem rede venosa superficial visível, aranhas vasculares ou

telangiectasias (circulação colateral). Não se observa o choque da ponta ou outras pulsações.

PALPAÇÃO

Equirresistência antero-posterior e lateral., com expansão torácica simétrica. Transmissão das

vibrações vocais mantida e simétrica. Não se palpam pontos dolorosos, massas, deformações

ou gânglios linfáticos supraclaviculares ou axilares.

Choque da ponta (área de impulsão máxima) palpável/dificilmente palpável, perceptível no 5.º

espaço intercostal esquerdo, cerca de 1 cm para fora da linha médio-clavicular, sem frémitos.

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PERCUSSÃO

Tom claro pulmonar em ambos os hemitóraces, simétrico e homogéneo. A percussão na região

pré-cordial revela área de macicez cardíaca dentro dos limites da normalidade.

AUSCULTAÇÃO

Murmúrio vesicular mantido e simétrico (diminuído à esq/dta), sem ruídos adventícios ou

alteração dos tempos inspiratório ou expiratório (podem estar aumentados/diminuídos) em toda

a extensão de ambos os campos pulmonares. Voz ciciada e falada sem alterações.

Primeiro e segundo tons cardíacos audíveis, puros e bem batidos (rítmicos e com intensidade,

amplitude e timbre normais) em todos os focos (mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar), sem

desdobramentos. Terceiro e quarto sons não audíveis. Não se auscultam sopros, atritos ou

quaisquer outros ruídos adventícios.

EXAME MAMÁRIO

Inspecção

A inspecção, com a doente na posição sentada, despida da cintura para cima, revela simetria

mamária em dimensão, forma (e volume), cor e posição. Pele com aspecto e coloração

normais, sem nódulos, retracções ou rede venosa superficial visíveis. Mamilos de implantação

adequada, simétricos, centrados na aréola, evertidos, com coloração igual à da aréola mamária,

sem sinais fissura ou de corrimento espontâneo. Não se observam mamilos supranumerários.

Palpação

Mamas de consistência normal, com textura granular em todos os quadrantes, indolores à

palpação. Não se palpam massas nem nódulos axilares aumentados. A expressão dos mamilos

não provoca corrimento.

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ABDÓMEN

INSPECÇÃO

Abdómen ligeiramente globoso (de configuração plana…), simétrico e móvel com os

movimentos respiratórios, com sincronismo tóraco-abdominal. Pele com coloração normal, sem

estrias (ou: algumas estrias de cor…) ou lesões de coceira. Apresentado uma cicatriz… (ex:

cicatriz na fossa ilíaca direita, oblíqua para baixo e para dentro, com 4 cm de comprimento,

passando no ponto de McBurney, atrófica, sem sinais inflamatórios, deiscência ou sinais de

herniação… ou…. Sem outras cicatrizes para além da cicatriz umbilical). Sem deformações

localizadas ou generalizadas, pulsações ou circulação colateral visível ou outras alterações da

pele. Cicatriz umbilical centrada e normalmente deprimida/retraída (sem herniação), móvel,

sem sinais inflamatórios, exsudados, protuberâncias ou granulações associadas. Diastase dos

rectos o nível supra-umbilical (ou não). Não se observam movimentos de reptação intestinal

(ondas peristálticas). Sem tumefacções ou pulsações visíveis nos pontos herniários em posição

de decúbito dorsal, em ortostatismo, com a tosse ou com a contracção da musculatura

abdominal. Parede muscular continente nos pontos fracos.

PALPAÇÃO

Palpação Superficial – indolor, com sensibilidade mantida. Panículo adiposo desenvolvido/pouco

desenvolvido, com prega cutânea de… cm. Elasticidade da pele conservada. Não se detectam

massas na espessura da parede abdominal. Sem contractura.

Palpação Profunda – abdómen livre e depressível, indolor em todos os quadrantes, sem

resistência, defesa ou reacção peritoneal. Sem organomegálias ou outras massas palpáveis (ou

então: palpa-se fígado com… cm (2 cm) abaixo do rebordo costal, na linha médio-clavicular, de

superfície lisa, com rebordo rombo e consistência elástica (ou com outras características; baço

e rins não aumentados de volume/não palpáveis; sem outras massas(se houver uma massa

palpável, descrever: dimensão, em cm, dos eixos (maior e menor), superfície, consistência,

mobilidade, aderência aos planos superficiais e profundos, dor à palpação, pulsatilidade e

expansibilidade)). Sinais de Murphy vesicular e de Blumberg (dor à descompressão) ausentes.

Na palpação bimanual não há contacto lombar. Palpa-se pulsação na área da aorta abdominal,

síncrona com o pulso radial. Pontos herniários indolores e continentes com o doente em

ortostatismo, com o impulso tossígeno e com a contracção da musculatura da parede

abdominal. Ausência de semiologia de ascite (pesquisa de onda líquida negativa). Ausência de

adenomegálias inguinais. Sem pulsações anormais.

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PERCUSSÃO

Som timpânico normal em todo o abdómen (outro exemplo: timpanismo nos flancos e

submacicez no restante abdómen). Área de macicez hepática (estendendo-se desde… até…)

limitada superiormente pelo 6ºespaço intercostal, inferiormente pelo rebordo costal ao nível da

linha médio-clavicular e medialmente não ultrapassa a linha médio-esternal. Não se conseguiu

percutir a área de macicez esplénica. Sinal de Murphy renal ausente.

AUSCULTAÇÃO

Ruídos hidroaéreos mantidos, de timbre, intensidade e frequência com características normais,

em todos os quadrantes do abdómen.

Não se auscultam sopros nas áreas das artérias hepática, aorta, renais, ilíacas ou femurais. Sem

atritos sobre a área esplénica, ruídos de murmúrio venoso ou quaisquer outras alterações.

EXAME PELVICO

Exame Ano-Rectal: Doente em decúbito lateral esquerdo/posição genupeitoral.

À inspecção não se observam lesões das regiões sacrococcígea, perineal ou anal (não se

observam hemorróidas, fissuras, zonas escoriadas ou ulceradas, massas anormais, corrimentos

ou sinais inflamatórios).

Palpação indolor.

Toque rectal

Introdução fácil e indolor do dedo indicador, com esfíncter anal normotónico (tonicidade

esfincteriana mantida), sem massas palpáveis. Ampola rectal livre (sem fezes), paredes rectais

com elasticidade mantida, sem irregularidades ou nódulos palpáveis e fundo de saco de

Douglas e parede posterior do útero normais. Dedo da luva sem fezes, sangue, muco ou pús.

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Exame Genital: Doente em posição de litotomia.

Homem

Escroto sem lesões, testículos nas bolsas, palpáveis e indolores, de consistência, forma

e volume normais. Epidídimo e cordões espermáticos palpáveis e indolores. Pénis sem

deformações ou retracções, sem ulcerações ou lesões tumorais. Prepúcio móvel, sem lesões,

glande e meato urinário sem ulcerações ou tumorações.

Mulher

Períneo e vulva sem alterações à inspecção, sinais inflamatórios, corrimento, prolapsos

ou ulcerações.

Observação ginecológica: introdução fácil do espéculo lubrificado. As paredes da vagina

apresentam-se rosadas e húmidas, sem sinais inflamatórios, tumores ou ulcerações. Colo do

útero arredondado, mucosa lisa, brilhante e rosada com orifício circular/trasversal, sem

corrimento. Toque vaginal com introdução fácil de 2 dedos (médio e indicador da mão dta).

Vagina de consistência elástica e superfície rugosa. Colo do útero de consistência elástica,

indolor à mobilização. À palpação bimanual, útero de dimensões normais, de superfície lisa, em

anteflexão/retroflexão, com/sem laterodesvio. Fundos de saco laterais livres e indolores. Anexos

(ovários) não palpáveis.

SISTEMA OSTEOARTICULAR

Ombros - A inspecção não revela deformidades (ombros alinhados e simétricos), alterações da

coloração cutânea, atrofias musculares, tumefacções e alterações inflamatórias aparentes. Boa

função articular (movimentos de abdução, adução, flexão, extensão, rotação interna e externa

sem alterações). A palpação revela (ou não) crepitações durante a mobilidade passiva. Não se

palpam deformações ósseas, pontos dolorosos e alterações da temperatura.

Cotovelos - Sem deformações, tumefacções ou lesões cutâneas. A palpação não provoca dor.

Mobilidade activa e passiva sem alterações.

Punhos e mão - Função articular conservada. Não se observam deformidades, alterações

cutâneas, atrofias, tumefacções, eritema ou outros sinais inflamatórios. A palpação não revela

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pontos dolorosos, relevos ósseos anormais, alterações de temperatura cutânea ou sensação de

crepitação durante a mobilização passiva.

Coluna Vertebral - curvaturas mantidas nos planos sagital e frontal, com mobilidade articular

mantida (sem alterações nos movimentos activos de flexão, extensão, rotação e inclinação

lateral) em todos os eixos. Ausência de pontos dolorosos (ou: … o doente refere como pontos

particularmente dolorosos a região lombo-sagrada (L5-S5) e a região cervical, principalmente

C5-C7). Apófises espinhosas alinhadas, palpáveis, individualizadas e indolores. Musculatura

paravertebral indolor à palpação e sem contracturas ou deformações localizadas. Não se

observam anomalias cutâneas, tumefacções ou sinais de atrofia muscular. Mobilidade activa e

passiva indolores e mantidas para a faixa etária.

Ancas - Função articular conservada (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e

externa activas sem alterações). Sem assimetrias (cristas ilíacas alinhadas e simétricas),

deformações ou sinais inflamatórios. A marcha é normal. Movimentos passivos indolores.

Joelho - Função articular normal. (movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação

interna e externa sem alterações). À inspecção não se identificam assimetrias, deformações ou

sinais inflamatórios. A palpação é indolor. Pesquisa de choque da rótula negativo.

Tibio-társicas e pés - Função articular globalmente mantida. Pés com configuração normal e

simétrica. À palpação não se identificam tumefacções. Mobilidade passiva e activa conservada.

Ou…

Membros superiores

Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do número

normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da coloração, textura e

temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação das saliências ósseas

indolor. Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Tónus muscular

mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor, simétrica e com boa amplitude de

movimentos.

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Articulação escapulo-umeral, do cotovelo, do punho e mão com função articular

mantida; à inspecção não revelou alterações cutâneas, atrofias ou tumefacções; a palpação não

revelou pontos dolorosos, relevos ósseos anómalos, alterações da temperatura cutânea,

sensações tácteis de crepitação durante a mobilização; exploração de movimentos revelou-se

normal.

Não se palpam massas nem adenomegálias axilares ou epitrocleares.

Pulsos arteriais umerais, radiais e cubitais simétricos, rítmicos, regulares e amplos.

Não se auscultam sopros.

Membros inferiores

Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do número

normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da coloração, textura e

temperatura da pele. Palpação das saliências ósseas indolor. (ex: …cicatrizes bilaterais por

cirurgia antiga às varizes. Dilatações varicosas exuberantes na face antero-externa da perna

direita) Sinal de Godet ausente. (ex: lesões de pressão (calos) dos 4º e 5ª dedos de ambos os

pés) Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Sinal de Homans

ausente. Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor, simétrica e

com boa amplitude de movimentos.

Não se palpam massas nem inguinais ou popliteias.

Pulsos arteriais femurais, popliteus, tibiais posteriores e pediosos simétricos, rítmicos,

regulares e amplos. Não se auscultam sopros.

Ancas: função articular mantida; à inspecção não revelou assimetrias das espinhas

ilíacas, atrofias ou deformações em rotação; a análise da marcha revelou-se normal; não

revelou dor com a mobilização da articulação.

Joelhos: Sem sinais inflamatórios, sem deformações ósseas ou musculares, sem

sinais de edema. Palpação sem pontos dolorosos. Sem alterações dos movimentos.

Tibio-társicas e pés: função articular mantida, pés com conformação normal e

simétrica; a palpação não revelou tumefacções; a mobilidade apresentava-se mantida e não

dolorosa.

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SISTEMA LINFÁTICO

Tal como documentado anteriormente:

Sem edema generalizado ou localizado.

Cabeça e pescoço - não se palpam gânglios pré-auriculares, auriculares posteriores,

occipitais, amigdalinos, submaxilares, submentonianos, cervicais superficiais, cervicais

posteriores, cervicais profundos e supra-claviculares.

Região axilar- não se palpam gânglios centrais.

Não se palpam gânglios inguinais, epitroceares ou popliteus.

SISTEMA VASCULAR

Sem edemas e pulsações anormais visíveis. Pulsos carotídeos palpáveis, simétricos,

rítmicos e de amplitude normal. Pulsos umeral, radial, cubital, femural, popliteu, tibial posterior,

pedioso também palpáveis, sem alterações.

Sem ingurgitamento jugular a 45º ou refluxo hepato-jugular, sem sopros audíveis nas

regiões de auscultação electivas.

As extremidades dos membros apresentam-se com temperatura e coloração normal,

sem alterações da textura e pigmentação cutâneas.

(em caso de patologia, por ex: …De referir a existência de cicatrizes da cirurgia

vascular efectuada em ambos os membros inferiores. Salientam-se, dilatações varicosas no

membro inferior direito, tendo-se encontrado nas provas de Trendlenburg e Schwartz

alterações compatíveis com insuficiência da crossa da safena externa.)

EXAME NEUROLÓGICO:

Estado de consciência:

Doente vigil, lúcido, consciente, orientado no espaço e no tempo, alo e

autopsiquicamente, com discurso coerente, fluente, com timbre e volume de voz adequados.

Colaborante, com atenção e concentração mantidas.

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Memória a raciocínio

Memória imediata, recente e remota, verbal e visual presentes. Raciocínio não testado.

Marcha

Sem alterações da marcha.

Sistema motor

Tónus muscular conservado, sem atrofias ou hipertrofias, sem sinais de rigidez e espasticidade.

Força muscular de grau 5. Boa coordenação motora (Coordenação: sem disdiadocinésia; prova

dedo-nariz e calcanhar-joelho sem dismetrias). Movimentos alternados rápidos e movimentos

conjugados normais. Não se verificam movimentos coreicos, atetósicos, descoordenados ou

involuntários (tremores, tiques). Teste de Romberg normal.

Marcha sem alterações patológicas evidentes.

Sensibilidade

Sensibilidade táctil, álgica e postural mantidas e simétricas. Sensibilidades térmica, vibratória e

de pressão não pesquisadas. Testes discriminatórios entre dois pontos não efectuados,

estereognosia e grafestesia normais.

Pares Cranianos

I (olfactivo) – Olfacto mantido/não testado.

II (óptico) – Acuidade visual mantida (ou: …diminuída/presbiopia, com queixas para

curtas distâncias, etc). Campimetria normal/não efectuada (ou: … campos visuais mantidos).

III (motor ocular comum), IV (patético), VI (motor ocular externo) – movimentos

oculares mantidos em todos os campos (olhar simétrico, com movimentos extra-oculares

mantidos nas 6 direcções cardinais) e coordenados. Pupilas redondas, de dimensões adequadas

e simétricas. Reflexos fotomotor directo e consensual conservados bilateralmente (pupilas

isocóricas e isorreactivas). Reflexo da acomodação presente; capacidade de convergência

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ocular mantida. Sem estrabismo ou diplopia. Pálpebras com movimentos e tónus mantidos, sem

ptose.

V (trigémio) – sensitivo: sensibilidades táctil e dolorosa da face mantidas e reflexo

corneano conservado bilateralmente;

- motor: força dos músculos masséteres, temporais e pterigoideus (músculos da

mastigação) mantida e simétrica.

VII (facial) – mímica facial (movimentos faciais e prega nasolabial) mantida, sem

desvios (simétrica); pesquisa do paladar não efectuada/sem alterações do paladar.

VIII (estato-acústico) – componente auditivo: acuidade auditiva grosseiramente

mantida.

- componente vestibular: não foi detectado nistagmo nem alterações do equilíbrio (na

prova dos braços estendidos) ou da marcha.

IX (glossofaríngeo), X (pneumogástrico) – sem alterações da voz (disfonia, disartria),

movimentos de deglutição mantidos; língua e úvula centradas. Reflexos palatino e faríngeo não

executados.

XI (espinhal) – rotação da cabeça e elevação dos ombros mantida e simétrica (força

mantida dos músculos trapézio e esternocleidomastoideu).

XII (grande hipoglosso) – língua sem desvios da linha média, e sem atrofias ou

fasciculações. Força muscular mantida e simétrica. Coordenação motora fina e movimentos

alternados rápidos mantidos.

Reflexos

Arcaicos – não pesquisados.

Osteo-tendinosos – bicipitais, tricipitais, rotulianos e aquilianos mantidos e simétricos.

Cutâneos – reflexos abdominais (superior, médio e inferior) presentes (ou não

pesquisados); reflexo cutâneo-plantar em flexão, simétrico.

Sinais meníngeos

Sem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos.

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RESUMO

História da doença atual mais dados positivos do resto.

DISCUSSÃO E HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO

Colocar hipóteses antes de iniciar a discussão e ir depois descartando até chegar à hipótese final.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Inclui pedidos e também os resultados dos pedidos.

Ex.:

CURVA FEBRIL, PARÂMETROS VITAIS, ELIMINAÇÃO INTESTINAL E URINÁRIA.

[ ANÁLISES DE SANGUE ]

[ ECOGRAFIA ]

[ TAC ]

……

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL E SECUNDÁRIOS (incluindo as doenças já conhecidas que estejam activas)

TERAPÊUTICA

MEDIDAS GERAIS

TERAPÊUTICA AO DIAG PRINCIPAL

TERAPÊUTICA AO DIAG(s) SECUNDÁRIO(s)

PROGNÓSTICO

Dos vários diagnósticos…