REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLINICA

Fecha (POR FAVOR, ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA)

Paciente Apellido Primer Nombre Inicial Nombre Prefendo

Direccidn - Calle . _ C i u d a d Estado Codigo Postal

Sexo; • M • F Edad Fecha de Nac imiento • Soltero(a) • Casado(a) • Viudo(a) • Separado(a) • Divorciado(a)

Te le fono de casa: Te le fono celu lar : Te le fono de t raba jo :

Di recc ion de correo e lec t ron ico :

En caso de emergencia, is. quien se deber^ noti f icar? Telefono

i A qui6n podemos agradecer por habernos referido a U d . ? _ _

INFORMACION DEL SEGURO DENTAL

Nombre de la Compania del Seguro D e n t a l _ _ _ _ Grupo Numero_

N o m b r e del Suscrlptor del seguro : Relacion con el pac ien te :

Fecha de Nacimiento del suscr lp tor : No. De Seguro Social del Suscr lp to r :

Suscr lptor empleado por : ^Telefono de l E m p l e a d o r

Nombres de otras personas cub ier tas po r este p lan :

M o t i v e de la consul ta de h o y .

Dent ista anter ior:

HISTORIAL ODONTOLOGICO

Fecha de la u l t ima consu l ta odon to l6g i ca :_

. Fecha de las ul t imas radiograf ias denta les :_

M a r c a r (X) si ha ten ido a lguno de los s igu ientes p rob lemas :

• M a i al iento

• Dientes flojos

Q C o r o n a s flojas

QJSangrado de encias

• Rechlnar de dientes

• T r a t a m i e n t o Per iodonto log ico

• Sens ib i l idad al calor

• S e n s i b i l i d a d al frio

Q S e n s i b i l i d a d al dulce

• S e n s i b i l i d a d al morde r

(iCon que frecuencia uti l iza el h i lo den ta l?_

• A c u m u l a c i o n de com ida ent re los dientes

• Chasqu ido o cru j ido mand ibu la r

• Rel lenos quebrados /co ronas

• Uagas 0 c rec im ien tos en la boca

dCon que frecuencia se cepi l la los d ien tes?_

^Hay alguna otra cosa que nosotros deb ie ramos saber sobre su historia cl inica?_

La informacion de arriba es correcta y completa, a mi leal saber y entender, y se proporciona con el unico objeto de que se use en mi tratamiento, facturacion, y para procesamiento ante el seguro de los beneficios a los que tengo derectio. Yo no har6 responsable a mi dentista ni a

su personal por errores u omisiones que yo pueda haber cometido al llenar este formulario.

F e c h a _ _ F i rma (SIGUE AL DORSO)

N o m b r e del Med ico ,

HISTORIAL MEDICO

Fecha de la u l t ima consu l ta ;

A u n q u e el personal dental trata so lamente el area del diente y a su alrededor, su boca es parte de su cuerpo. Prob lemas de la salud que

usted pueda tener, med icamentos que pueda estar tomando, puede tener gran impacto en el t ratamiento denta l .Grac ias por contestar

las siguientes preguntas.

Esla usted bajo tratamiento medico en este momcnlo? A side alguna vcz hospitalizado u operado? A tenido algun trauma en la cabeza 0 cuello?

S .N Si marco SI c.\pliquc:_ S N Si marco SI e.xplique: S N Si marco SI explique:

Usted loma u a tornado, Phen-Fen o Redux? S .N A tomado el medicamento:Fosamax,Boniva, o Actonel S .N Esta usled el alguna dieta especial? S N

Usa tabaco? S .N Usa subslancias controladas? S N

Solo para Mujeres:

Esta usted embarazada S N I'omando anticonceptivos S N Lactando S N

Es alereico a los siguientes medicamentos: Marque en forma de X los que apliquen a usted.

Aspirina 0 Penicil ina O Codina O Ancslesia Local 0 Acryl ico O Alguna otra, porfavor explique:

Metal O Latex O Drogas Sulfas 0

Usted tiene u a tenido cualquier de las siguientes condiciones?

SIDA/HIV Positivo S .\ Medic ina de cortizona S N Mcmofi l ia S N Tratamiento de radiacion S .\ Alzheimer s N Diabetis S N Hepatitis A S .\ Perdida de peso S N Anafi laxia s .\ Addicc ion dc drogas s .N Hepatitis B,C s .\ Dialisis Renalcs S N Anemia s .\ Falta de aire s .\ Herpes s N Fiebre reumatica S .\ Anginas (de pecho) S N Emfisema s N Aha Prcsion s N Reumatismo S N Artritis/Reumas s N Epilepsia s N Colesterol A l to s N Fiebre Escarlantina S .\ Valvula artificial del corazon S N Sangrado Excesivo S N Urticaria/SalpudilloS N Varicela S N Conjonturas Artificiales s N Sed Excesiva s .N Hipoglucemia s N Anemia dc celulas falciformesS N Asma s \ Desmayos/Mareos s N Sinusitis s N Latido Irregular del corazon S N Hnfermcdades dc la sangre s .\ Tos Cronica s N Espina bifida s N EnTermedades renales S N

Transfusiones de sangre s N Diarrea Frecuentc s N Lcucemia s N Problemas estomacales S N

Problemas respiratorios s iN Dolores de cabeza s .\ Infarto s N Enfermedades del Rinon S N Se moretea Facilmente s N Herpes Gcnitalcs s .\ Haja Presion s N Hinchazon dc extremidadcn S N

Cancer s N Glaucoma s N Amigdali t is s N Enfermedad del tiroides S .N

Quimoterapia s N Fiebre del heno s N Paro cardiaco s N Enfermedad Pulmunar S N

Dolores del pecho s N Enlermedad Valvula mitral s N Osteoporosis s N 'I'uberculosis S N

Ampollas de fiebre s N Soplo en el corazon s N Dolor de la quijada S N Tumores S .N

Enfermedad congenital s N Marcapasos s .\ Ulceras s N Enfermedad Paratiroide S N

Convulsiones s N Enfcrmedadcs dc! corazon s . \ .Mctcricia Amari l la S .N Tratamienlo Siquialrico S N

A tenido alguna otra enfermedad que no este en esta lista? S .\

Si esta t omando algun m e d i c a m e n t o , por favor enumere los aqu i :

INFORMACION DE SU FARMACIA

N o m b r e : Te le fono:

D i recc ion: C iudad : Estado: Codigo Posta l :

Al mejor de mi conoc lm ien to , las preguntas en este fo rmu la r io fueron co r rec tamente con tes tadas . Ent iendo que cualquier pregunta

con tes tada e r roneamente puede ser pe l igroso para mi sa lud . Es mi responsab i l idad de dejar le saber a la of ic ina de Family Dental Center

de cualqu ier cambio en mi sa lud .

F i rma del Paciente/Responsable de la cuenta : . Fecha:

240 Westchester Avenue

Port Chester, NY 10573

(914)939-5555

DENTAL CENTER Nilesh C. Patel, DDS Milap Patel, DDS

POLITICA FINANCIERA

TODOS LOS PAGOS SE TIENEN QUE HACER EL MISMO DIA QUE SU TRATAMIENTO SE

TERMINE. Si usted tiene seguro, su co-pago tambien debe de ser pagado en el mismo

dia de su cita. Si la compania del seguro no ha mandado el pago en 45 dias, usted es

responsable por su balance.

POLITICA DE LAS CITAS

Debido a que hemos recibido una gran cantidad de cancelaciones ultimamente, nuestra

oficina tiene una nueva poliza en el cual cada paciente que cancela sin previo aviso o

no se presenta a su cita. sera responsable de un cargo de $50.00 que sera agregado a

su cuenta por cada cita reservada. Si usted quiere evitar este cargo de cancelacion y

desea mover su cita para otra fecha, solo llamenos por lo menos 24 horas antes de su

cita y con gusto lo ayudaremos.

Yo acepto los terminos de esta poliza despues de haberia recibido, leido y entendido.

Escriba en letra imprenta su nombre aqui

X Firma del paciente Fecha:

FAMILY DENTAL CENTER 240 Westchester Ave. Port Chester, NY 10573 Tel: (9i4)-939-6555

FORMA DE AUTORIZACION DE PAGO CON TARJETA DE CREDITO/DEBITO

Porfavor llene esta forma, independientemente del metodo que va a utilizar para el pago. La

informacion de su tarjeta de credito se requiere para reservar su cita inicial, asi como para que

el pago se puede hacer para las citas que se pierden 0 se cancelen sin un aviso de 24 horas.

Por la presente, autorizo a Family Dental Center que registre y mantenga mi firma en archivo y

que cargue mi cuenta de tarjeta de credito para servicios dentales, citas perdidas y gastos de

cancelacion tardia, cuando sea aplicable. Para estos servicios acepto que Family Dental Center

cargue la tarjeta de credito a continuacion en el importe de la cantidad requerida en el contrato.

Yo entiendo que si decide terminar cualquiera de los servicios y mi cuenta se paga en su

totalidad, puedo retirar la autorizacion para cargar mi tarjeta de credito en el future, siempre y

cuando yo comunico revocacion de la autorizacion por escrito a Family Dental Center.

Porfavor escriba legiblemente:

Nombre del Paciente:

Nombre del titular de la tarjeta (como aparece en la tarjeta):

Tipo de Tarjeta : Visa MasterCard AMEX Discover

# de Tarjeta de Credito:

Fecha de Expiracion: Codigo de Seguridad (3 0 4 digitos):

Direccion de facturacion de la tarjeta de Credito (la direccion a la que se envia por correo):

Direccion;

Ciudad, Estado: Codigo Postal:

Firma del Titular: x Fecha de hoy:

240 Westchester Avenue

Port Chester, NY 10573

(914)939-6555

DENTAL CENTER Niiesh c. Patei, DDS

Milap Patel, DDS

ACUERDO FINANCIERO

Estimado paciente:

En un esfuerzo para proporcionar arreglos de pago flexibles, hemos ampliado nuestra politica de pago. Cualquier reclamacion de seguro que no se paga dentro de los 45 di'as se convertira en la responsabilidad del paciente.

LOS ACUERDOS DE PAGO SE SOLICITAN EN EL MOMENTO DE SU VISITA.

Ahora ofrecemos las siguientes opciones de pago:

Pago en efectivo

Pago con cheque

Pago con tarjeta de credito (Visa, Mastercard, Discover, AMEX, Debito)

Financiacion mensual (CARE CREDIT)*

*Sujeto a aprobacion de credito. Pregunte a la recepcion para mas detalles.

Por favor, haga su eleccion arriba, firme abajo y devuelva este formulario antes de su tratamiento. Si ningunas de estas opciones aplican, o si tiene preguntas adicionales, por favor consulte a la recepcion. Gracias.

Escriba su nombre aqui y firme abajo

240 Westchester A v e n u e

Port Chester, NY 10573

(914)939-5555

DENTAL CENTER N i i e s h c. Pa te i , DDS

Milap Patel, DDS

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Entiendo que, bajo la ley de the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996

(HIPPA), tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi informacion de salud.

Entiendo que esta informacion puede y sera usado para:

o Realizar, planear y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre los multiples

proveedores de salud que pueden estar implicados en ese tratamiento

directamente e indirectamente.

o Obtener el pago de una tercera entidad.

o Llevar a cabo operaciones de cuidados de salud, tales como evaluaciones de

calidad y certificacion del medico.

He recibido, lefdo y entendido el Aviso de Practicas de Privacidad que contiene una

descripcion mas completa de los uses y revelaciones de mi informacion de salud. (SI EL PACIENTE ES MENOR DE 18, PADRE 0 PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA DEBE FIRMAR)

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: FIRMA:

S t : * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

USO DE OFICINA SOLAMENTE

I attempted to obtain the patient's signature in acknowledgement on this Notice of

Privacy Practices Acknowledgement, but was unable to do so as documented below.

DATE: INITIAL:

REASON:

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