1. Plausibilidade

biológica da relação da periodontite

com outras doenças

2.Modulação na resposta do

hospedeiro no tratamento periodontal

Carlos Marcelo S Figueredo, PhD

Prof. Adjunto de Periodontia e Procientista da UERJ

Pesquisador bolsista da FAPERJ e CNPq

O Impacto da doença

periodontal na saúde do seu

paciente

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

8

CONSULTA INICIAL

Carlos Marcelo Figueredo

9Carlos Marcelo Figueredo

10Carlos Marcelo Figueredo

Doença Periodontal

Fatores de risco

Homeostasia sistêmica

Fumo

Diabetes

Fatores

genéticos

Síndrome de Down

Osteoporose AIDS

Doenças coronarianas

DII

Artrite reumatóide

Prematuros de baixo peso

Carlos Marcelo Figueredo

Gengivite

agressiva crônica

Periodontite

Doença periodontalSobre qual doença periodontal

estamos falando??????

Carlos Marcelo Figueredo

Classificação nova

Periodontite como manifestação de doenças

sistêmicas

Associada a discrasias sanguíneas: Neutropenia adquirida, leucemia

Desordens genéticas: neutropenia cíclica,

Síndrome de Down, Síndrome de Papillon-Lefèvre

Não específicas

Carlos Marcelo Figueredo

Periodontite faz mal para a saúde?

Microbiologia

Carlos Marcelo Figueredo

“Bactérias ficam juntas quando estão ameaçadas. Quando se enfrenta uma

situação onde as bactérias são tratadas com antibióticos... Que

pode matá-las! Ou quando um sistema imunológico forte responde as bactérias através da produção de

citocinas, quimiocinas, ou outros agentes capazes de destruir bactérias

e eliminá-las do corpo... Essas bactérias têm uma escolha... Elas podem se manter como bactérias

individuais e morrer ou elas podem mudar suas formas, e ao invés de ser

uma bactéria planctônica, formar biofilmes..."

Wilmore Webley, PhDProfessor de Microbiologia da

Universidade de Massachusetts

Carlos Marcelo Figueredo

“O que sabemos sobre essas

comunidades (biofilmes) é que

seria necessária uma

concentração tão grande de

antibióticos para se livrar delas

que não seria indicado... você

está falando sobre algo entre 500

e 5000 vezes a concentração que

normalmente é a concentração

inibitória mínima para matar as

bactérias do biofilme...”

Wilmore Webley, PhD

Professor de Microbiologia da

Universidade de Massachusetts Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

COMPLEXOS MICROBIANOS

(Socransky et al., 1998)

P. gingivalis

T. denticola

B.forsythusP. intermedia

P. nigrescens

P. micros

F. nuc vincentii

F. nuc nucleatum

F. nuc polymorphum

F. periodonticum

C. C. rectusrectusC. C. gracilisgracilis

S. S. constellatusconstellatus E.E.nodatumnodatum

C. C. showaeshowae

S. S. noxianoxiaA. A. actinoactino bb

A. A. naeslundiinaeslundii 22

V.parvula

A.odontolyticus

S.mitis

S.sanguis

S.oralis

S. gordonii

S.intermedius

Streptococcus sp.

A.actino a

E.corrodens

C.concisus

Capnocytophaga sp

P. gingivalis

T. denticola

B.forsythus

P. gingivalis

T. denticola

B.forsythusP. intermedia

P. nigrescens

P. micros

F. nuc vincentii

F. nuc nucleatum

F. nuc polymorphum

F. periodonticum

C. C. rectusrectusC. C. gracilisgracilis

S. S. constellatusconstellatus E.E.nodatumnodatum

C. C. showaeshowae

S. S. noxianoxiaS. S. noxianoxiaA. A. actinoactino bbA. A. actinoactino bb

A. A. naeslundiinaeslundii 22A. A. naeslundiinaeslundii 22

V.parvula

A.odontolyticus

V.parvula

A.odontolyticus

S.mitis

S.sanguis

S.oralis

S. gordonii

S.intermedius

Streptococcus sp.

A.actino a

E.corrodens

C.concisus

Capnocytophaga sp

A.actino a

E.corrodens

C.concisus

Capnocytophaga sp

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

0 4 8 12 16

Actinos

Roxo

Amarelo

Verde

Laranja

Vermelho

Outros

Saudáveis Periodontite

0 4 8 12 16

Periodontite

Gengivite

Saudável

Níveis x 105

F, nucleatum ss polymorphum

A, gerencseriaeA, israeliiA, naeslundii 1A, naeslundii 2A, odontolyticusV, parvulaS, gordoniiS, intermediusS, mitisS, oralisS, sanguisA, actinomycetemcomitansC, gingivalisC, ochraceaC, sputigenaE, corrodensC, gracilisC, rectus C, showaeE, nodatumF, nucleatum ss nucleatum

F, nucleatum ss vincentiiF, periodonticumP, microsP, intermediaP, nigrescensS, constellatusT, forsythensisP, gingivalisT, denticolaE, saburreumG, morbillorumL, buccalisN, mucosaP, acnesP, melaninogenicaS, anginosusS, noxiaT, socranskii

*

*

***

******

***

***

******

******

***

***

***

**

*

*

Perfis Microbianos Médios (níveis x 105) das 40 Espécies Testadas nas 2

Categorias de Sítios do Grupo Saudável e nas 3 Categorias de Sítios do Grupo

Periodontite

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

10/07/2013 27

Carlos Marcelo Figueredo

Os recentes avanços no campo da pesquisa periodontal são consistentes com

um novo modelo de patogênese, segundo o qual a periodontite é iniciada por

uma comunidade microbiana sinérgica e disbiótica (estado alterado da ecologia

microbiana) ao invés "periodontopatógenos“ selecionados, como o "complexo

vermelho".

Carlos Marcelo Figueredo

O modelo da sinergia polimicrobiana e disbiose (PSD)

Um dos requisitos fundamentais para uma comunidade

potencialmente patogênica surgir envolve a capacidade de

certas espécies, chamadas de "patógenos fundamentais ',

em modular a resposta do hospedeiro de forma a prejudicar

a vigilância imunológica e pender o equilíbrio da

homeostase para a disbiose”.

Na base dos conceitos fundamentais subjacentes a este

modelo de patogênese periodontal, isto é, sinergia

polimicrobiana e disbiose, temos o modelo de expressão da

PSD.

Carlos Marcelo Figueredo

PROBIÓTICOS NA TERAPIA

PERIODONTAL

Probióticos são alimentos funcionais, ricos em microorganismos vivos capazes de promover saúde quando administrados em quantidades adequadas (Guarner et al, 2005).

O mecanismo de ação parece estar relacionado à interferência de bactérias na resposta imunológica, através da inibição de colagenases, da modulação de caminhos pró-inflamatórios induzidos por patógenos e prevenção da apoptose induzida por citocinas (Bonifait & Chandad, 2009).

Carlos Marcelo Figueredo

Lactobacillus reuteri modulates the secretion of pro-

inflammatory cytokines by human macrophage-like cell

line U-937

Aim:

To assess the cytokine response patterns observed following stimulation of

the L. reuteri with human macrophage-like cell line U-937.

Results:E. coli induced the production of higher quantities of cytokines, whereas both negative control

and L. reuteri induced similar productions of IL-6, IL-8, INFg and TNF-α by human

macrophage-like U937. Pre-incubation of U937 cells with L. reuteri and subsequent incubation

with E. coli, induced lower concentrations of cytokines, when compared to negative control.

Conclusion:

Lactobacillus reuteri is a probiotic that downregulates the

production of pro-inflammatory cytokines by human

macrophage-like cell line U-937.

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Reação a infecção Periodontal:

Efeito apenas local ou sistêmico?

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Diminuição da

Eritropoietina

Medula óssea

Efeito supressor

de citoquinas

pró-inflamatórias

Anemia

Carlos Marcelo Figueredo

Sistema Hematopoiético

Efeito ativador

de citoquinas

pró-inflamatórias

CFU - Meg

Trombocitose

Carlos Marcelo Figueredo

CFU - GM

Neutrofilia

Efeito ativador

de citoquinas

pró-inflamatórias

Carlos Marcelo Figueredo

Modulação hepática

IL-6 IFN- IL-11 TGF-

Proteínas

da fase aguda

Carlos Marcelo Figueredo

Resposta de fase aguda

Modulação hepática pela doença

periodontal

Resposta de fase aguda

Citocinas, como IL-1, IL-6, TNF-α, LIF

(leukemia inhibitory factor) e oncostatina M

(OSM) são produzidas no local de

inflamação e desempenham papel crucial na

resposta de fase aguda, induzindo a

produção de proteínas de fase aguda pelos

hepatócitos.

Carlos Marcelo Figueredo

Proteínas da fase aguda

Proteína Principal: Proteína C-reativa

Complemento: C2, C3, C5, fator B, C4-

binding protein

Coagulação: Fibrinogênio

Inibidores de protease: A1AT, A2MG, A1-

antiquimotripsia, Inibidor I do ativador

plasminogênico

Carlos Marcelo Figueredo

Apresenta ligeira

especificidade

Opsoniza células cobertas

por C- polissacarídeos

Considerado uma forma

primitiva de anticorpo

Pode ativar o complemento

Proteína C-reativa

Carlos Marcelo Figueredo

PROTEÍNA C REATIVA - Ultra-sensível

Inferior a 0,80 mg/dL: são interpretados

como proteína de fase aguda (avaliação de

processos inflamatórios e ou infecciosos)

Inferior a 0,21 mg/dL: são interpretados

como indicador de risco de doença

vascular.

Limite de detecção da técnica : 0,01 mg/dL

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Patil et al.2013

“Dentro das limitações do presente estudo,

pode ser concluído que o nível de PCR

aumenta progressivamente desde a saúde à

doença periodontal. Também foi observada

uma diminuição nos níveis de PCR com o

tratamento periodontal.”

Carlos Marcelo Figueredo

D'Aiuto. 2013

“A terapia periodontal desencadeia uma resposta

inflamatória a curto prazo seguida de (a) uma

redução progressiva e consistente de inflamação

sistêmica e (b) uma melhora na função endotelial.

Há, porém, evidências limitadas de que essas

mudanças agudas e crônicas irão aumentar ou

reduzir a longo prazo a doença cardiovascular de

indivíduos que sofrem de periodontite.”

Carlos Marcelo Figueredo

“A terapia periodontal

reduziu significativamente

os níveis de Proteína C-

Reativa, IL-6,

fibrinogênio, pressão

arterial, massa ventricular

esquerda e rigidez arterial,

reduzindo o risco

cardiovascular em

pacientes hipertensos

refratários.”

Vidal F, Cordovil I, Figueredo CM, Fischer RG. Non-surgical periodontal treatment

reduces cardiovascular risk in refractory hypertensive patients: a pilot study. J Clin

Periodontol. 2013 Apr 18. Epub ahead of print

Carlos Marcelo Figueredo

Seria a periodontite uma doença crônico

inflamatória de manifestação oral?

“O objetivo primário do tratamento

desses pacientes é o controle da

atividade da doença, preservando-se os

danos físicos, sociais e emocionais, e

minimizando-se as possíveis seqüelas”.

Sztajnbok et al. 2001

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

•IL-18 parece estar envolvida na ocorrência de perda de inserção

precoce nesses pacientes.

• Os resultados de uma flora similar sugerem que

parece haver alguma alteração na resposta imune desses pacientes,

tornando-os mais suscetíveis a perda de inserção.

Carlos Marcelo Figueredo

Doença inflamatória intestinal

Carlos Marcelo Figueredo

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Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

Conclusões

A periodontite parece ser uma doença

crônico-inflamatória ativada localmente por

bactérias gram negativas.

Dependendo da carga local de citoquinas,

pode haver a ativação sistêmica e,

consequente, quebra de homeostasia.

Carlos Marcelo Figueredo

Modulação do hospedeiro no tratamento

da periodontite: como e quando utilizar

antipropeolíticos, anti-oxidantes e

derivados do omega-3

Carlos Marcelo Figueredo

Carlos Marcelo Figueredo

REPARO DEGRADAÇÃO

Gingivite

Bacteria

Carlos Marcelo Figueredo

Periopatógenos

Reparo Degradação

Gingivite

Carlos Marcelo Figueredo

Periopatógenos

Fator genéticodesconhecido

Destruição tecidual

Periodontite

Carlos Marcelo Figueredo

Reparo

Diabetes

Fumo

Reparo

Periopatógenos

Fator genéticodesconhecido

Destruição tecidualCarlos Marcelo Figueredo

Polimorfismode citoquinas

Stress

Diabetes

Fumo

Reparo

Periopatógenos

Fator genéticodesconhecido

Destruição tecidualCarlos Marcelo Figueredo

Cytokine-genepolymorphism

Tra

tam

ento

Per

iod

on

tal

Stress

Diabetes

FumoPeriopatógenos

Fator genéticodesconhecido

Carlos Marcelo Figueredo

Modulação da resposta do

hospedeiro:

O futuro para o tratamento das Periodontites

severas?

Carlos Marcelo Figueredo

Anti-proteolíticosE seu impacto na terapia periodontal

Anti-protease

São substâncias que inibem a ação de enzimas

proteolíticas.

Na periodontite, são fundamentais para a redução do dano

tecidual causado pela hiper-resposta inflamatória.

Os mais conhecidos são:

Alpha – 1 – Antitripsina: A1AT

Alpha – 2 – Macroglobulina: A2MG

TIMP

Tetraciclina de baixa dose

Carlos Marcelo Figueredo

Periostat® www.periostat.com

Doxiciclina 20 mg em comprimidos.

Não possui atividade antibiótica.

Inibidor da metaloproteinase 8 (colagenase).

Posologia: 2 vezes ao dia durante 3 meses, porém é segura em até 1 ano de uso contínuo.

Carlos Marcelo Figueredo

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Drogas anti-inflamatórias

E sua aplicação na doença periodontal

Anti-inflamatórios

Esteróides

Não-esteróides

Carlos Marcelo Figueredo

Antiinflamatórios não-esteróides

(AINEs)

É um grupo variado de fármacos que têm em

comum a capacidade de controlar a inflamação,

causar analgesia, e de combater a hipertermia.

Carlos Marcelo Figueredo

Mecanismo de ação

Os AINEs são inibidores específicos da enzima

ciclooxigenase (COX).

A COX possui duas formas ligeiramente

diferentes, designadas COX-1 e COX-2.

Estas transformam o ácido araquidônico, uma

substância formada a partir de lípidos presentes na

membrana celular pela ação da fosfolípase A2, em

dois tipos de compostos, as prostaglandinas e os

tromboxanos.

Carlos Marcelo Figueredo

Inibidores não seletivos da COX-2

Aspirina: ácido acetilssalicílico.

Ibuprofeno: Derivados dos ácidos propiônico, sendo naproxeno, fenoprofeno, cetoprofeno, flurbiprofeno, fembufeno, indoprofeno, suprofeno e oxaprozin.

Paracetamol: pouca atividade antiinflamatória, mas alto poder analgésico. Atua por inibição da síntese das prostaglandinas.

Diclofenac: comercializado como Voltarem® e Cataflam® entre outros

Piroxicam: Inflamene ®

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Nimesulida

A nimesulida é um inibidor selectivo da enzima que

sintetiza as prostaglandinas na cascata do ácido

araquidónico, a ciclooxigenase (COX).

A nimesulida é um inibidor preferencial da COX-2,

dado que não é totalmente semelhante aos inibidores

selectivos da COX-2, pois tem muito menos afinidade

para esta enzima.

Após a administração única de 100 mg de nimesulida

atinge-se o nível plasmático máximo de 3–4 mg/L no

adulto, após 2-3 horas.

Carlos Marcelo Figueredo

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Um dos problemas dos inibidores de COX-2 seria

a consequente inibição de mediadores lipídicos,

como a PGE2, reduzindo a produção de lipoxinas

necessárias para a homeostasia tecidual. (Levy et al. 2001)

Uma inflamação de baixa intensidade resultante da

inibição poderia explicar um aumento do risco de

infarto do miocardio em pacientes recebendo

inibidores de COX-2 por longo períodos. (FitzGerald et al. 2007)

Carlos Marcelo Figueredo

Mediadores lipídicos pró-

resolução da inflamação

Mediadores lipídicos pró-resolução da inflamação:

A principal idéia seria utilizar drogas que agiriam

na restauração da homeostasia e não apenas como

anti-inflamatórios.

LIPOXINA:

Molécula endógena produzida a partir do acido

araquidônico.

Age como agonista na fase aguda da inflamação e

promove cicatrização.Van Dyke et al. 2008

Carlos Marcelo Figueredo

Moduladores lipídicos pró-resolução

Resolvina e protectina:

Derivados do ácido graxo ômega-3, possuem

propriedades similares a lipoxina.

São proteínas descobertas recentemente, e com

grande potencial na resolução da inflamação.

Podem não possuir os efeitos co-laterais dos

AINEs.

Carlos Marcelo Figueredo

Moduladores lipídicos pró-resolução

Resolvina e protectina:

Mecanismos de ação:

Limitação da migração de neutrófilos para o

sítio da inflamação

Ativação de macrófagos sem a produção de

superóxido.

Carlos Marcelo Figueredo

Moduladores lipídicos pró-resolução

Resolvina e protectina:

A administração de aspirina aumenta a

estabilidade e duração da ação de resolvinas

e protectinas.

Carlos Marcelo Figueredo

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As melhores fontes de omega 3 são os

peixes, algumas espécies possuem maior

quantidade. Peixes com maior quantidade

de omega 3:

Cavala

Arenque

Sardinha

Salmão

Atum

Bacalhau

Outras importantes fontes de omega 3:

Semente de linhaça

Castanhas e nozes

Óleos vegetais (azeite, óleo de soja,

canola)

Vegetais de folhas verdes escuro.

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OMEGA-3 SOURCE ANTI-INFLAMMATORY VALUE

MOXXOR Mussel Oil 79.0 Potency

Fish Oil 0.50 Potency

Salmon Oil 0.32 Potency

Evening Primrose Oil 0.25 Potency

Flax Oil 0.2 Potency

MOXXOR MUSSEL OIL HAS AN ANTI-INFLAMMATORY VALUE THAT IS

158 times more effective than Fish Oil

247 times more effective than Salmon Oil

316 times more effective than Evening Primrose Oil

395 times more effective than Flax Oil

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Stress oxidativo

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Oxidantes x anti-oxidantes

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Fontes de anti-oxidantes

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Conclusão

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E nossa última dica...

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