P Diabtico Consenso Internacional2003

Classificao e Tratamento das lceras

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P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lceras

lcera do p uma ferida atingindo toda a espessura da pele, abaixo do tornozelo, independentemente da durao, em pacientes diabticos. Necrose de pele e gangrenas so tambm classificadas como lceras. Gangrena a necrose da pele e das estruturas abaixo dela ( msculo, tendo, 2 osso, articulao etc.)

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasNa classificao geral as lceras podem ser: 1.Neuropticas 2.Isqumicas 3.Neuro-isqumicas As neuropticas so geralmente plantares. As neuro-isqumicas so geralmente na pontas dos dedos e extremo lateral do p. 3

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasCinco tens importantes foram avaliados na classificao das lceras do p diabtico:

Perfusion Extent Depth Infection Sensation

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P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto PerfusoGru 1- Sem sinais ou sintomas de isquemia no p afetado, ou seja: Pulso pedioso e tibial posterior palpveis ndice tornozelo/brao = 0.9 -1.10 ou ndice hallux/brao > 0.6 ou Presso de oxignio transcutneo (tcpo2)>60mmHg 5

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto PerfusoGru 2 com sinais e sintomas de isquemia do membro, porm, no crtica.Presena de claudicao intermitente ou ndice tornozelo/brao < 0.9, mas com presso sistlica do tornozelo > 50mmHg ou ndice hallux/brao < 0.6, mas com presso sistlica do hallux > 30mmHg ou Presso transcutanea de oxignio=30-60mmHg ou 6 Outras anormalidades em testes no invasivos compatveis com isquemia no crtica

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto Perfusogru 3 isquemia crtica do membro, definida como: Presso sistlica do tornozelo < 50mmHg Presso sistlica do hallux < 30mmHg Presso de oxignio transcutneo < 30mmHg7

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto Extenso As lceras so medidas em centmetros quadrados que devero ser medidas se possvel, aps debridamento. para isso pode-se multiplicar os valores dos maiores dimetros perpendicularmente ou usar uma transparncia em rede milimetrada que mais precisa para a mensurao. 8

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto Profundidade Gru 1 lcera superficial no atinge estruturas alm da derme. Gru 2 lcera profunda, passa da derme para estruturas subcutneas, fscia, msculo ou tendo. Gru 3 Involve todas as camadas do p, incluindo osso e/ou articulao (ossoexposto, toca-se com estilete)9

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto InfecoGru 1 sem sinais ou sintomas de infeco

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P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto InfecoGru 2 Infeco limitada pele e subcutneo. (poupa os tecidos profundos e sem sinais sistmicos) pelo menos 2 dos tens abaixo devem estar presentes: Edema ou Indurao local Eritema > 0,5-2cm ao redor da lcera Flutuao ou Dor local Calor local e/ou Secreo purulenta 11

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto InfecoGru 3 Eritema > 2 cm mais um dos tens descritos anteriormente ( edema, flutuao, calor ou pus) ou Infeco involvendo estruturas mais profundas do que a pele e subcutneo tais como, abscesso, osteomielite, artrite sptica ou fasciite. Sem sinais de resposta inflamatria 12 sistmica.

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto InfecoGru 4 Infeco do p associada a dois ou mais dos seguintes sinais resposta sistmica: Temperatura > 38 ou < 36 grus Celsius Frequncia cardaca > 90 bpm Frequncia respiratria > 20/min Paco2 < 32 mmHg Leucocitos >12.000 ou < 4.000/mm3 13 10% de formas imaturas

P Diabtico Consenso InternacionalClassificao das lcerasQuanto SensaoGru 1 Sem perda da sensao protetora do p Gru 2 Perda da sensao protetora definida como a falta de percepo de um dos seguintes testes no p afetado: Toque com o monofilamento de 10g em 2 de 3 locais da regio plantar. Sensao vibratria no hallux com o diapaso de 128Hz. 14

P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoA transformao de feridas agudas em crnicas nos indivduos diabticos, influenciada por fatores extrnsecos e intrnsecos.

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P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrizao Extrnsecos, so os traumas repetitivos (devido neuropatia), isquemia e infeco. Intrnsecos, deficincia de fatores de crescimento, formao anormal dos componentes da matriz extra-celular com reduzida atividade fibroblstica e produo excessiva de protease

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P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Extrnsecos: Papel da neuropatia A perda da sensibilidade dolorosa, e a vasoplegia permanente provocadas pela neuropatia, produzem uma diminuio da vasodilatao neurognica em resposta ao trauma e a estmulos qumicos que resulta numa diminuida resposta inflamatria e consequente retardo na cicatrizao.17

P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Extrnsecos: Papel da neuropatia O reflexo simptico veno-arteriolar regula o fluxo nos capilares e nas comunicaes arteriovenosas. A perda deste reflexo nos diabticos, leva a uma dilatao pr-capilar com aumento do fluxo nas comunicaes arterio-venosas.18

P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Extrnsecos: Papel da neuropatia Que vo provocar aumento da presso venosa, diminuio do fluxo capilar na pele e formao de edema, que aumenta o risco de infeco e isquemia. A doena microvascular est muito mais relacionada denervao simptica do que s alteraes arteriosclerticas propriamente ditas.19

P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Extrnsecos: Papel da infeco O diabetes est associado com deficincia na produo de radicais livres do tipo superxido, que so os ativadores da funo anti-microbiana dos neutrofilos. Tambm esto diminuidas a capacidade quimiotxica, a fagocitose e a lise das bactrias no interior destes neutrofilos.20

P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Extrnsecos: Papel da infeco A infeco responsvel por necrose tecidual no p diabtico. Esta necrose raramente causada por uma microangiopatia. E sim, por uma vasculite neutroflica secundria infeco de tecidos moles. Dai a importncia do diagnstico precoce da infeco, e uma antibioticoterapia eficaz. 21

P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Intrnsecos: Fatores de crescimento

H um retardo na cicatrizao das feridas nos diabticos devido diminuio na produo da maioria dos fatores de crescimento.

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P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Intrnsecos: Matriz extra celular A cicatrizao por segunda inteno das feridas drmicas nos pacientes no diabticos, se d muito mais pela contrao da pele e aproximao natural dos bordos, do que pela epitelizao.

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P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Intrnsecos: Matriz extra celular J nos diabticos, a cicatrizao se d predominantemente por granulao e epitelizao, quase no h contrao dos bordos da ferida.

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P Diabtico Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na CicatrizaoFatores Intrnsecos: Matriz extra celular A epitelizao superficial normal, porm a cicatrizao prufunda que necessita da produo de colgeno, est seriamente comprometida devido ao excesso de protease e uma reduzida atividade fibroblstica.

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasAs lceras neuropticas com calo e necrose, devem ser debridadas de imediato, anestesia quase sempre desnecessrio. Este debridamento no deve ser realizado nas lceras isqumicas ou neuro-isqumicas sem sinais de infeco.26

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO debridamento cirrgico fundamental para a remoo da maior quantidade possvel de debris e material necrtico. Outros mtodos podem ser utilizados para complementar a limpeza da lcera tais como:

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasDebridamento Autoltico Seria o uso das enzimas do prprio corpo para separar o tecido desvitalizado do tecido sadio. Isto obtido mantendo-se o ambiente mido da lcera com curativos oclusivos de hidrogis e hidrocoloides.28

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasDebridamento Qumico Agentes qumicos usados, tais como clorexidina, permanganato de potssio, iodine, pomadas contendo prata e cobre, cidos fracos (ltico, actico e mlico), hipoclorito, gua oxigenada etc. podem ter um efeito txico sobre as clulas da cicatrizao e no so usados largamente por insuficinte 29 embasamento cientfico.

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasDebridamento Enzimtico Agentes enzimticos como colagenase, sutilans, papaina. uma combinao de estreptoquinase e estreptodornase, podem ser usados no leito da lcera, ou injetados no tecido desvitalizado. O tratamento caro, requer experincia na 30 aplicao, porm seu uso tem base cientfica.

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasDebridamento biolgico o resurgimento de tcnica secular, para a limpeza de feridas necrticas incluindo as dos ps diabticos. o uso de larvas da mosca verde (Lucilia Sericata) que se alimentam apenas de tecido necrtico e bactrias, incluindo Stafilo-Meticilin-Resistentes 31 poupando sempre os tecidos sadios.

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasPreparaes com Antibiticos Tpicos Os conceitos sobre sensibilizao dos pacientes e desenvolvimento de cepas resistentes, desaconselham o uso destes agentes na lcera do p diabtico.

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO curativo ideal deveria: 1. Promover a cicatrizao da ferida 2. Proporcionar isolamento trmico 3. Criar e manter um ambiente mido 4. Proporcionar proteo mecnica 5. Ser seguro, atxico, no sensibilizante 6. Livre de partculas contaminantes 7. No aderente ferida

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO curativo ideal deveria: 8. No requerer trocas frequentes 9. Permitir a remoo sem dor ou truma 10. Absorver o excesso de exsudato 11. Permitir a monitorizao do ferimento 12. Permitir as trocas gasosas 13. Amoldvel 14. Impermevel aos microorganismos

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO curativo ideal deveria: 15. Ser aceitvel para o paciente 16. Ser fcil de usar 17. Ter boa relao custo-benefcio

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasMateriais modernos para curativo

Pelculas Espumas Hidrogis Hidrocolides Alginatos Curativos com medicamentos Curativos com cido hialurnico e inibidores de 36 proteinase ( novos experimentos)

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasOutras modalidades de tratamento Estimulao Eletromagntica Laserterapia Ultrasonoterapia Presso negativa tpica

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia Nos pacientes com doena isqumica a revascularizao dever ser feita sempre que as condies clnicas permitirem e for vivel tecnicamente.

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia Nos pacientes no isqumicos, os procedimentos cirrgicos esto indicados principalmente em: lceras plantares do ante-p Ulceraco na ponta do dedo em garra Ulcerao extensa do calcanhar Deformidades do p de charcot

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia Nas lceras plantares do ante-p e do hallux, o uso do gesso de contato total e outros procedimentos no invasivos, so efetivos na maioria dos casos, com at 90% de cicatrizao em 12 semanas. Porisso devem ser considerados como a primeira escolha no 40 tratamento destas lceras.

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia Na falha do tratamento conservador, vrios procedimentos para restaurar a arquitetura do p esto indicados: 1. Artroplastia 2. sesamoidectomia 3. condilectomia 4. osteotomia de metatarso

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia Na falha do tratamento conservador, vrios procedimentos para restaurar a arquitetura do p esto indicados: 5. Resseco da artic. metatarso-falangeana 6. Fuso da articulao interfalangeana 7. Resseco ssea 42 8. Cirurgia plstica reconstrutora

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia

80% das lceras plantares do ante-p cicatrizam em 12 semanas aps resseco da cabea do metatarso correspondente.

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P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia 10% dos diabticos tm encurtamento do tendo de aquiles, causando um aumento da presso no ante-p. O alongamento deste tendo pode ser o procedimento mais promissor, pois transfere cerca de 27% da presso do ante-p para o 44 calcanhar. (Pode ser realizado sob anestesia local)

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia A ulcerao dos dedos em garra nos diabticos, pode se complicar com osteomielite da falange distal A exciso desta falange e da cartilagem da falange medial pode ser realizada. A seco dos tendes flexores poder ser 45 feita para alongamento dos dedos.

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia As ulceraes extensas do calcanhar, so de grande risco para o membro. O objetivo ser obter uma ferida limpa granulando sem exposio do calcneo ou necrose do coxim, que poder cicatrizar por segunda inteno ou com enxerto de pele.46

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia A exposio do calcneo, poder necessitar de resseco parcial ou da poro posterior do mesmo inclundo o tendo de Aquiles. Em situaes extremas de salvamento do membro uma calcanectomia total poder ser realizada, exigindo o uso posterior de rtese em 47 arco.

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia Muitas destas lceras, em pacientes debilitados, onde h irreversvel perda tecidual so melhor tratadas com amputao do membro. Algumas leses complexas podem ser tratadas com transferncia de retalho total 48 atravs de microcirurgia.

P Diabtico Consenso InternacionalTratamento das lcerasO papel da cirurgia As deformidades do p de charcot, podem ser corrigidas cirurgicamente com fixadores internos ou externos. Porm o tratamento conservador efetivo na maioria dos casos, sendo o p acomodado em sapatos ou botas especificamente 49 confeccionados para cada paciente.