Ulceras vasculares CARLOS MATOS

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HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ

HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ ULCERAS VASCULARESSERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA Y QUEMADOS MR2 CARLOS MATOS CARRASCO23 de Mayo del 2015

DEFINICIONEs una lesin con el deterioro de la solucin de continuidad con prdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patolgico de origen vascular, tienen una evolucin crnica y escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea.

PREVALENCIALa prevalencia de lceras venosas: suponen entre un 80-90% de las lceras vasculares, tienen una mayor incidencia en mujeres (de 1 a 3), en mayores de 65 aos supone un 5.6%.

La prevalencia de lceras arteriales: suponen entre un 10-20% de las lceras vasculares, en una poblacin mayor de 65 aos supone entre 8 al 10%, en pacientes menores de 60 aos un 2%. Mayor incidencia en varones.

ETIOLOGIA

La lcera se origina por un deterioro de la micro circulacin cutnea. Segn su etiologa se clasifica en:LCERAS VENOSAS: insuficiencia venosa crnica, antecedentes de varices, trombosis venosa profunda y superficial.LCERAS ARTERIALES: arterioesclerosis obliterante 90%, vasculitis, tromboangeitis obliterante, enfermedad de Raynand, tabaquismo discreto, dislipemia, hipertensin arterial

LOCALIZACIONSegn el lugar en el que se produce:

VENOSAS: se sitan en el tercio inferior de la pierna y en el rea supramaleolar interna.

ARTERIAL: se sitan en el tercio inferior de la pierna sobre prominencia sea, dedos, malolo externo y tibias

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CLASIFICACION

lceras venosas o de xtasis; se definen como lceras que se producen por una prdida de sustancia que asientan sobre una piel daada por una dermatitis secundaria a una hipertensin venosa.

lceras arteriales o isqumicas; son secundarias a un dficit de aporte sanguneo en la extremidad afecta, secundaria a una arteriopata generalmente crnica.

lceras mixtas; suelen combinar caractersticas tanto de las lceras venosas como de las arteriales.

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ULCERAS VENOSAS

ULCERAS VENOSASEl sistema venoso es el responsable del transporte de la sangre de la periferia al corazn, para que este, a travs de los pulmones la oxigene. En las extremidades inferiores podemos distinguir dos sistemas venosos: el profundo, situado bajo la musculatura, conduce el 90% del flujo venoso y el superficial, subcutneo, lleva el 10% restante. Estos sistemas estn unidos por venas llamadas "perforantes o "comunicantes".

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS VENOSASEl sistema venoso profundo esta compuesto desde el pie: por la vena tibial anterior, tibial posterior y vena peronea. A partir de la rodilla tenemos la vena popltea que desemboca en vena femoral superficial y femoral comn. Desde la ingle pasamos a la vena ilaca y vena cava inferior y superior.

ULCERAS VENOSASEl sistema venoso superficial tiene dos venas: La safena interna que va por la cara interna desde el pie hasta la ingle. La vena safena externa que circula por la parte posterior desde el pie hasta la rodilla.

ULCERAS VENOSASLa lcera, se origina por un deterioro de la microcirculacin cutnea, debida a la hipertensin venosa producida por una incompetencia en el sistema de retorno venoso, ya sea:Del sistema venoso profundo: episodio de trombosis venosa profunda.Del sistema venoso superficial: varices tronculares dependientes de una insuficiencia de safena o de una insuficiencia de perforantes.

ULCERAS VENOSASFISIOPATOLOGIA

La evidencia disponible sita a la Hipertensin Venosa Ambulatoria (HTVA), secundaria a su vez a la disfuncin en el cierre de las vlvulas, como el eslabn inicial de la fisiopatologa de la lcera de etiologa venosa .

En los segmentos venosos alterados de la extremidad inferior, existe una incapacidad para mantener un flujo centrpeto adecuado de retorno en situacin de bipedestacin.

ULCERAS VENOSASFISIOPATOLOGIALa HTVA secundaria al flujo venoso y capilar enlentecido, hace que los leucocitos se adhieran al endotelio capilar, cerrando cada vez ms su luz. Cuando esta adherencia es estable e irreversible, se produce la lisis del endotelio capilar y la salida al espacio intersticial de macrfagos, sustancias mediadoras de la inflamacin, y la consecuencia final es el infarto cutneo y la lcera

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS VENOSASMANIFESTACIONES CLINICAS:Pulsos presentes. Tamao variable, desde pequeas a muy extensas, a veces rodean toda la pierna. Pueden ser nicas o mltiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre sern ms llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.

ULCERAS VENOSASMANIFESTACIONES CLINICAS:De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares. Sus bordes son suaves, algo excavados, de color rojo violceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse crnicas los bordes se vuelven ms plidos y duros. El fondo de la lcera depende del estado en que se encuentre y de su antigedad, generalmente es rojo por la congestin, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secrecin purulenta como evidencia de una infeccin secundaria.

ULCERAS VENOSASMANIFESTACIONES CLINICAS:

Tejido periulceroso significado por alteraciones cutneas previas (dermatitis ocre, hiperqueratosis, atrofia blanca)

En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clnica se pueden observar lceras indoloras, pero tambin otras muy dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas y acompaarse de mltiples lesiones periulcerosas.

ULCERAS VENOSASMANIFESTACIONES CLINICAS:

Su asiento habitual es el rea paramaleolar media, pero su localizacin preferente es la regin lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la zona Supramaleolar interna.

ULCERAS VENOSASSntomas: Pesadez y dolor en las piernas al final del da, que vara segn las profesiones y puede ceder o mejorar con la deambulacin. Calambres de aparicin preferentemente nocturna. Prurito que puede ser intenso dando lugar a lesiones de rascado. Edema. Es de localizacin distal y al inicio puede ceder en reposo y mejoran con el reposo y el fro.

ULCERAS VENOSASDIAGNOSTICO:ECO DOPPLER VENOSO: Actualmente es la herramienta de trabajo ms precisa y necesaria en el estudio diagnstico de la patologa venosa

FLEBOGRAFA:Es una tcnica radiolgica invasiva.

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS ARTERIALES

ULCERAS ARTERIALESSon fruto de un dficit de aporte sanguneo. La isquemia supone una presin de perfusin capilar, provocando una de la actividad metablica de la clula. Esto a su vez provoca que la piel de este territorio se haga vulnerable a la ulceracin, y que, ante pequeos traumatismos, aparezca una lesin

ULCERAS ARTERIALESCAUSAS: ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE (90% DE LOS CASOS)TROMBOANGEITIS OBLITERANTE O ENFERMEDAD DE BUERGERVASCULITISENFERMEDAD DE RAYNAUDTABAQUISMODIABETESDISLIPEMIASHIPERTENSIN ARTERIAL

ULCERAS ARTERIALESDa lugar a 2 tipos caractersticos de dolor: la claudicacin intermitente y el dolor isqumico en reposo.

ULCERAS ARTERIALES

La claudicacin intermitente consiste en una molestia o incapacidad asociada al ejercicio. Dependiendo del nivel y extensin de la enfermedad arterial oclusiva, el paciente puede presentar claudicacin en el pie, pantorrilla, muslo y gluteo, bien por separado o en zonas contiguas. La presentacin ms comn (claudicacin en la pantorrilla) se reconoce fcilmente como un dolor tipo calambre en la pantorrilla que puede reproducirse siempre con el mismo nivel de ejercicio y que el reposo alivia rpida y completamente

ULCERAS ARTERIALES

Suele ser un dolor nocturno de gran dolor isqumico en reposo intensidad que afecta de forma difusa al pie en la zona distal a los huesos del tarso, aunque el dolor puede estar muy localizado en la vecindad de una lcera isqumica o dedo gangrenoso

ULCERAS ARTERIALES

ULCERAS ARTERIALES

MTODOS DIAGNSTICOS 1. No invasivos Foto pletismografa (FPG). Indice Tobillo Brazo (ITB). Ergometra o prueba de esfuerzo. Eco-Doppler arterial. 2. Invasivos Arteriografa. Angio tomografa computerizada (AngioTC). Angio resonancia nuclear magntica (RNM).

ULCERAS ARTERIALESITB La tcnica consiste en obtener la presin braquial bilateral. Posteriormente se coloca el manguito a nivel supramaleolar y se obtiene la presin a nivel del tobillo en la arteria pedia y tibial posterior. El ITB se calcula dividiendo la presin de valor ms alto en el tobillo entre la mayor presin braquial obtenida

ULCERAS ARTERIALES

ULCERAS ARTERIALESEl manejo de las lceras vasculares suele ser complicado y precisar semanas o meses de tratamiento, incluyendo tcnicas generales de control de la enfermedad de base, control de la infeccin y tratamientos mdicos sistmicos y tpicos, con la participacin en ocasiones de tcnicas quirrgicas para la limpieza y desbridamiento de la lcera, o incluso para la amputacin, llegado el caso

ULCERAS ARTERIALESEn el tratamiento general de las lceras vasculares es de gran importancia el control de las patologas asociadas (diabetes, hipertensin arterial, dislipemia, obesidad, etc.) y de los factores de riesgo tratables que el paciente presente, especialmente el control metablico (grado de recomendacin A) y evitar la malnutricin (grado de recomendacin C).

ULCERAS ARTERIALESEn algunos casos de lceras que no presentan la evolucin esperada o que presentan caractersticas atpicas puede ser necesaria la realizacin de una biopsia para descartar la existencia de una neoplasia o metstasis neoplsica.

GRACIAS.