Minicurso de doenças vasculares

MINICURSO DE

DOENÇAS

VASCULARES

Doença Arterial Periférica

António Pereira Neves

IFE de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro

Hospitalar Universitário de São João

Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto

Doença arterial periférica:• Claudicação intermitente• Dor em repouso• Úlcera isquémica > Necrose

Angina:• Estável• Instável

Enfarte de

miocárdio• Sem supra ST• Com supra ST

AVC isquémico

Acidente IsquémicoTransitório

ATER

OS

CLER

OS

EDoença Arterial Periférica


Doença arterial periférica (DAP) tem uma

incidência de 3-10% na população em geral; 15-

20% acima dos 70 anos

10-50% dos doentes nunca consultaram um médico por causa dos seus sintomas

!


QUESTÃO 1

Acerca dos fatores de risco para doença arterial periférica (DAP) escolha

a falsa:

1 – A diabetes e o tabagismo são os mais importantes fatores de risco

para DAP, aliados ao envelhecimento;

2 – A HTA também está envolvida mas com um papel de menor dimensão;

3 - A associação entre o tabaco e a DAP parece ser menor do que a

associação do tabaco com a doença arterial coronária;

4 - Nos diabéticos a DAP é mais agressiva, um dos fatores que contribui

para maior probabilidade de amputação neste subgrupo de doentes.


QUESTÃO 1

Acerca dos fatores de risco para doença arterial periférica (DAP) escolha

a falsa:

1 – A diabetes e o tabagismo são os mais importantes fatores de risco

para DAP, aliados ao envelhecimento;

2 – A HTA também está envolvida mas com um papel de menor dimensão;

3 - A associação entre o tabaco e a DAP parece ser menor do que a

associação do tabaco com a doença arterial coronária;

4 - Nos diabéticos a DAP é mais agressiva, um dos fatores que contribui

para maior probabilidade de amputação neste subgrupo de doentes.

HISTÓRIA

NATURAL

DA DOENÇA



Apesar da natureza progressiva da DAP, a clínica relativamente à perna é

surpreendentemente estável – apenas ¼ vai deteriorar significativamente

(principalmente no 1º ano 7-9% e depois 2-3% anualmente)

A estabilização sintomática deve-se ao desenvolvimento

de colaterais, adaptação metabólica dos músculos

isquemiados e ao paciente adaptar-se a favorecer o uso

de outros grupos musculares menos isquemiados

!


CASO CLÍNICO 1

Doente sexo masculino de 65,

AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)

Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro

inferior direito aquando da marcha.


Diagnósticos diferenciais de claudicação intermitente/ DAP:

-Doença venosa (crónica, claudicação venosa, etc)

-Patologia osteoarticular (anca, ciatalgia, gonalgia, quisto Baker, etc)

-Patologia muscular (displasia fibromuscular, miopatia, rotura muscular,

etc)

-Etc


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 2

Qual das seguintes não é característica de claudicação

intermitente?

1 - Dor no membro inferior despertado pelo esforço (geralmente

na barriga da perna);

2 - Não reprodutível;

3 - Rapidamente aliviada com o repouso;

4 - Não típica do diabético.


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 2

Qual das seguintes não é característica de claudicação

intermitente?

1 - Dor no membro inferior despertado pelo esforço (geralmente

na barriga da perna);

2 - Não reprodutível;

3 - Rapidamente aliviada com o repouso;

4 - Não típica do diabético.


CASO CLÍNICO 1




inferior direito aquando da marcha

Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de

repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados

outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com

inclinação, rampas, escadas, etc).


História clínica- História de claudicação intermitente sobestima a prevalência de

DAP

Exame objectivo- Pulsos distais presentes têm valor preditivo negativo superior a

90%, podendo excluir o diagnóstico em muitas situações

- No entanto, pulsos distais ausentes ou diminuidos sobrestima a verdadeira prevalência de DAP


CASO CLÍNICO 1









Ao EO apresenta pulso pedioso e TP à esquerda sendo que à esquerda só

apresenta pulso femoral sem mais pulsos distais.


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 3

Qual o exame de 1ª linha para (rastreio e) confirmar diagnóstico de DAP?

1 – Índice tornozelo-braço;

2 – AngioTC;

3 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores;

4 – Angiografia dos membros inferiores.


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 3

Qual o exame de 1ª linha para (rastreio e) confirmar diagnóstico de DAP?

1 – Índice tornozelo-braço;

2 – AngioTC;

3 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores;

4 – Angiografia dos membros inferiores.


ITB- O ITB confirma o diagnóstico de DAP;- Útil no diagnóstico diferencial de sintomas da perna;- A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasive;- ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco CV;- O risco de morte CV é tanto maior quanto menor for o seu valor;- ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para mortalidade cardiovascular (aumento de 3-6x).


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 4

Como calcularia o ITB do MID?

1 – Pressão sistólica braquial direita/ Pressão sistólica mais elevada entre

ATA e ATP direita;

2 –Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica

braquial direita;

3 – Pressão sistólica mais baixa braquial (direita ou esquerda)/ Pressão

sistólica mais baixa entre ATA e ATP direita;

4 – Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica

mais elevada braquial (direita ou esquerda).


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 4

Como calcularia o ITB do MID?

1 – Pressão sistólica braquial direita/ Pressão sistólica mais elevada entre

ATA e ATP direita;

2 –Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica

braquial direita;

3 – Pressão sistólica mais baixa braquial (direita ou esquerda)/ Pressão

sistólica mais baixa entre ATA e ATP direita;

4 – Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica

mais elevada braquial (direita ou esquerda).




CASO CLÍNICO 1









Ao EO apresenta pulso pedioso e TP à esquerda sendo que à direita só

apresenta pulso femoral sem mais pulsos distais.

ITB de 0,75 D e 0,91 E


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 4

Confirmado diagnóstico de DAP. Que atitude terapêutica não tomaria neste?

1 – Intervenção cirúrgica;

2 – Iniciar anti-agregante;

3 – Iniciar estatina independentemente do perfil lipídico;

4 – Recomendar suspensão tabágica e plano de marcha.


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 4

Confirmado diagnóstico de DAP. Que atitude terapêutica não tomaria neste?

1 – Intervenção cirúrgica;

2 – Iniciar anti-agregante;

3 – Iniciar estatina independentemente do perfil lipídico;

4 – Recomendar suspensão tabágica e plano de marcha.




CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 5

O doente refere que quer andar mais metros para não ter que parar tantas

vezes nas caminhadas com a mulher e amigos. Não o consideramos para

cirurgia de revascularização. Que atitude terapêutica com o intuito de lhe

aumentar a distância de claudicação?

1 – Prescrever Pentoxifilina;

2 – Prescrever anti-agregante;

3 – Prescrever Cilostazol;

4 – Recomendar plano de marcha forçando aquando do aparecimento da dor.


CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 5

O doente refere que quer andar mais metros para não ter que parar tantas

vezes nas caminhadas com a mulher e amigos. Não o consideramos para

cirurgia de revascularização. Que atitude terapêutica com o intuito de lhe

aumentar a distância de claudicação?

1 – Prescrever Pentoxifilina;

2 – Prescrever anti-agregante;

3 – Prescrever Cilostazol;

4 – Recomendar plano de marcha forçando aquando do aparecimento da dor.

Supervisionado vs não supervisionado MFR

ISQUEMIA

AMEAÇADORA

DE MEMBRO



CASO CLÍNICO 2

Doente sexo masculino de 70, autónomo AVDs

AP: DM, Dislipidemia e HTA

Recorre à consulta aberta por úlcera na face lateral

do 5º metatarso do pé direito com 2 semanas de

evolução;

Ao EO:

Pulso femorais +, poplíteos -, pulsos distais -


CASO CLÍNICO 2

QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?


• Isquémica/Neuroisquémica

• Venosa

• Neuropática

95% úlceras da perna e do pé

•Vasculite

•Hipertensão

•Malignidade

•Linfedema

•Infeção

•Imobilidade

•Pressão

•Trauma

•Osteomielite

•Pioderma gangrenosum

•Fármacos

•Queimaduras

•Distúrbios hematológicos

Outras causas


CASO CLÍNICO 2

COMO ORIENTAR?


CASO CLÍNICO 2

COMO ORIENTAR?

Classificação PEDIS


CASO CLÍNICO 2


AP: DM, Dislipidemia e HTA

Recorre à consulta aberta por úlcera na face lateral

do 5º metatarso do pé direito com 2 semanas de

evolução

Lesão aparentemente abrangendo apenas tecido

celular subcutâneo e com halo inflamatório de

aproximadamente 1,5cm

Ao EO:

Pulso femorais +, poplíteos -, pulsos distais -


CASO CLÍNICO 2

QUESTÃO 5

Face ao exame objetivo como classificaria esta lesão

pela classificação PEDIS?

1 – PEDIS 1

2 – PEDIS 2

3 – PEDIS 3

4 – PEDIS 4


CASO CLÍNICO 2

QUESTÃO 5

Face ao exame objetivo como classificaria esta lesão

pela classificação PEDIS?

1 – PEDIS 1

2 – PEDIS 2

3 – PEDIS 3

4 – PEDIS 4


CASO CLÍNICO 2

COMO ORIENTAR?



CASO CLÍNICO 2

COMO ORIENTAR?



CASO CLÍNICO 3


AP: DM com lesão de órgão alvo, Dislipidemia e HTA

Recorre à consulta aberta por alteração da coloração do 5º dedo do pé

esquerdo e sinais inflamatórios associados no antepé, quer na planta quer no

dorso do pé, com 5 semanas de evolução; nega dor associada; refere febre

na noite anterior.

Ao EO:

Pulsos femorais +, poplíteos -, pulsos distais -; sinais de flutuação na base

do 5º dedo


CASO CLÍNICO 3

REFERENCIAÇÃO PARA SU


CASO CLÍNICO 4

Doente sexo feminino de 71 anos, autónoma AVDs

AP: Dislipidemia, HTA e ex-fumadora (30 UMAs)

Recorre à consulta aberta por dor do MIE em repouso (pior

de noite) com início súbito há 6 dias alteração da coloração

do 2º e 3º dedo do pé esquerdo desde então. Quando

questionada refere sintomas compatíveis com claudicação

para 200 metros no MIE previamente a este quadro agudo.

Ao EO:

MIE: Pulso femoral +, poplíteos -, pulsos distais –

MID: Pulso femoral +, poplíteo +, pulsos distais +


CASO CLÍNICO 4

Doente sexo feminino de 71 anos, autónoma AVDs

AP: Dislipidemia, HTA e ex-fumadora (30 UMAs)

Recorre à consulta aberta por dor do MIE em repouso (pior

de noite) com início súbito há 6 dias alteração da coloração

do 2º e 3º dedo do pé esquerdo desde então. Quando

questionada refere sintomas compatíveis com claudicação

para 200 metros no MIE previamente a este quadro agudo.

Ao EO:

MIE: Pulso femoral +, poplíteos -, pulsos distais –

MID: Pulso femoral +, poplíteo +, pulsos distais +

REFERENCIAÇÃO PARA SU

DOR ISQUÉMICA EM REPOUSO COM MENOS DE 2 SEMANAS DE EVOLUÇÃO


Em suma...

REFERENCIAÇÃO PARA SUBEST MEDICAL TREATMENT

• PEDIS 3 / 4• Dor isquémica em repouso com

<2 semanas de evolução


Avaliação Cardíaca objetiva e da possibilidade eventual

de compromisso coronário silencioso, constituindo a

principal causa de morte ( 60% );

Avaliação Cerebrovascular objetiva extensão eventual da

doença arterial nos territórios carotídeo

Rastreio AAA ???

65% dos doentes com DAP têm evidência clínica de outra doença

vascular !

RA

STR

EIO

S

OBRIGADO

António Pereira Neves

IFE de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro

Hospitalar Universitário de São João

Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto

Documents

Minicurso de doenças vasculares